Polski Model Ubezpieczenia Zdrowotnego Stan Obecny i

Polski Model Ubezpieczenia
Zdrowotnego
Stan Obecny i Perspektywy
Rozwoju
Ministerstwo Zdrowia
Departament Ubezpieczenia
Zdrowotnego
Anatol Gołąb
zastępca dyrektora Departamentu
Publiczne i Prywatne
Źródła Finansowania
30%
70%
Wydatki Publiczne
Wydatki Prywatne
Publiczne Źródła Finansowania
Ochrony Zdrowia
JST
3%
PUZ - NFZ
88%
Inne
12%
BP
8%
FUS
1%
Publiczne Źródła Finansowania
Świadczeń Opieki Zdrowotnej
JST 0,7%
PUZ - NFZ 95,5%
BP 3,5%
FUS 0,3%
PUZ – Podstawy Prawne oraz Zasady
Funkcjonowania
θ
θ
θ
θ
θ
θ
ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach
opieki zdrowotnej finansowanych ze środków
publicznych
ma charakter ubezpieczenia społecznego
(Solidaryzm społeczny)
równy dostęp do świadczeń
instytucjonalny rozdział płatnika
i świadczeniodawcy
równouprawnienie świadczeniodawców publicznych i
niepublicznych w dostępie do środków publicznych
wolny wybór świadczeniodawcy
PUZ – Podstawowy Podział
θ
ubezpieczenie obowiązkowe
θ
ubezpieczenie dobrowolne
PUZ – Ubezpieczeni
θ
θ
θ
podlegający obowiązkowi
ubezpieczenia
ubezpieczający się dobrowolnie
członkowie ich rodzin
PUZ – Ubezpieczeni c.d.
θ
θ
θ
ponad 37 mln, czyli ponad 97 % ludności
Polski
z tego podlegających obowiązkowi
ubezpieczenia jest ponad 99,9 %, w tym:
ponad 28,5 mln opłacających składkę
(bądź za których składka jest opłacana)
oraz ok. 8,5 mln członków rodzin
ubezpieczających się dobrowolnie jest
ok. 15 tys. osób, natomiast wraz z
członkami rodzin – ok. 19 tys. osób
PUZ – Składka
Wysokość składki jest powiązana z:
θ dochodem osoby:
– uzyskiwanym,
– deklarowanym,
– potencjalnym,
θ wysokością stopy składki, która wynosi
9%
θ wysokością świadczeń socjalnych
Część składki, w wysokości 7,75 %,
pomniejsza podatek dochodowy tych osób
PUZ – Składka c.d.
Osoby, których dochód jest bezpośrednio pomniejszany
o wysokość składki (np.):
θ pracownicy
θ emeryci
θ prowadzący działalność gospodarczą
Osoby, za które składki bezpośrednio lub pośrednio
opłaca budŜet państwa (np.):
θ rolnicy oraz ich domownicy
θ bezrobotni bez prawa do zasiłku
PUZ – Składka c.d.
Przykładowe miesięczne wysokości składek (zł):
θ
θ
θ
θ
θ
θ
θ
θ
pracownik ze średnim wynagrodzeniem - 181,
emeryt ze średnią emeryturą - 118,
osoba prowadząca działalność gospodarczą (tzw. działalność
pozarolniczą) - 177,
osoba ubezpieczająca się dobrowolnie - 220,
bezrobotny z prawem do zasiłku - 45,
za rolnika prowadzącego gospodarstwo rolne 10 hap. - 178,
za rolnika prowadzącego gospodarstwo rolne <=1 hap. - 40,
za bezrobotnego bez prawa do zasiłku - 26
Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ)
θ
θ
θ
θ
państwowa
jednostka
organizacyjna
posiadająca osobowość prawną
działa w imieniu własnym na rzecz
ubezpieczonych
składa się z: 16 oddziałów wojewódzkich i
Centrali
organami są: Prezes NFZ, Rada NFZ,
dyrektorzy
oraz
rady
oddziałów
wojewódzkich
NFZ – Plan Finansowy i Podział
Środków
θ
θ
θ
NFZ sporządza roczny plan finansowy
zrównowaŜony w zakresie przychodów i
kosztów
plan finansowy NFZ zawiera odrębne plany
finansowe oddziałów wojewódzkich i Centrali
podział środków pomiędzy OW odbywa się na
podstawie algorytmu alokacji środków
NFZ (kasy chorych) – Przychody ze
Składek (mld zł)
40,00
35,00
30,00
25,00
20,00
15,00
10,00
5,00
0,00
1999 r. 2000 r. 2001 r. 2002 r. 2003 r. 2004 r. 2005 r. 2006 r. 2007 r.
NFZ (kasy chorych) – Struktura
Kosztów
100%
1,00%
1,34%
1,34%
1,11%
1,01%
1,03%
1,00%
1,05%
1,06%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
1999 r. 2000 r. 2001 r. 2002 r. 2003 r. 2004 r. 2005 r. 2006 r. 2007 r.
Koszty świadczeń zdrowotnych
Koszty administracyjne
NFZ (kasy chorych) – Struktura Kosztów
Świadczeń Opieki Zdrowotnej
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
1999 r. 2000 r. 2001 r. 2002 r. 2003 r. 2004 r. 2005 r. 2006 r. 2007 r.
lecznictwo szpitalne
podstawowa opieka zdrowotna
refundacja cen leków
ambulatoryjna opieka specjalistyczna
PUZ – Zabezpieczenie Świadczeń
θ
NFZ zawiera ze świadczeniodawcami
umowy o udzielanie świadczeń opieki
zdrowotnej
θ
NFZ refunduje aptekom część kosztów
leków kupowanych przez ubezpieczonych
PUZ – Zabezpieczenie Świadczeń c.d.
θ
NFZ zawiera ze świadczeniodawcami umowy
po przeprowadzeniu konkursu ofert albo
rokowań
θ
w podstawowej opiece zdrowotnej oraz w
zakresie zaopatrzenia w środki pomocnicze i
przedmioty ortopedyczne umowy są zawierane
ze
świadczeniodawcami
spełniającymi
określone warunki
PUZ – Zabezpieczenie Świadczeń c.d.
θ
umowa o udzielanie świadczeń
zdrowotnej
zawiera
m.in.
zobowiązania
NFZ
świadczeniodawcy
opieki
kwotę
wobec
θ
łączne zobowiązania NFZ wynikające z
zawartych umów nie mogą przekroczyć
kwoty przewidzianej w planie finansowym
PUZ – Realizacja Świadczeń
POZ: kapitacyjna stawka roczna
θ Ambulatoryjne
świadczenia
specjalistyczne:
świadczenia (porady podzielone na 4 typy)
θ Leczenie szpitalne:
- świadczenia ujęte w katalogach świadczeń (katalogi:
świadczeń szpitalnych, świadczeń onkologicznych,
programów terapeutycznych),
- gotowość do udzielania świadczeń
θ
PUZ – Zakres Świadczeń Gwarantowanych
θ
θ
θ
θ
θ
negatywna
zamknięta
lista
świadczeń
niefinansowanych ze środków publicznych
pozytywna lista leków refundowanych
pozytywna lista przedmiotów ortopedycznych i
środków pomocniczych
pozytywna lista świadczeń zdrowotnych lekarza
dentysty oraz materiałów stomatologicznych
pozytywna
otwarta
lista
świadczeń
kontraktowanych i finansowanych przez NFZ
PUZ – Zakres Współpłacenia
Ubezpieczonych
θ
θ
θ
θ
leki ujęte na listach leków refundowanych
środki pomocnicze i przedmioty ortopedyczne
ujęte na liście refundacyjnej
świadczenia opieki zdrowotnej w rodzaju
leczenie uzdrowiskowe
świadczenia opieki zdrowotnej w zakładach
opiekuńczo-leczniczych,
pielęgnacyjnoopiekuńczych, rehabilitacji leczniczej
PUZ – Ograniczenia w Dostępie do
Świadczeń
θ
świadczenia w zakresie leczenia szpitalnego i
ambulatoryjnej opieki specjalistycznej są
udzielane wg kolejności zgłoszenia (listy
oczekujących)
θ
w stanach nagłych świadczenia są udzielane
niezwłocznie
PUZ a „Przepisy o Koordynacji”
θ
θ
θ
świadczenia otrzymywane podczas pobytu w
innym kraju niezbędne z powodów
medycznych
świadczenia otrzymywane w innym kraju po
otrzymaniu zezwolenia od płatnika (jeŜeli nie
moŜe ono być zapewnione w danym kraju w
terminie uzasadnionym z medycznego punktu
widzenia)
rozliczenie
na
podstawie
kosztów
rzeczywistych i ryczałtu ustalonego na
podstawie kosztów średnich
Prywatne Ubezpieczenie Zdrowotne
θ
θ
θ
system funkcjonuje na podstawie przepisów
ogólnych o działalności ubezpieczeniowej
rynek prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych
jest raczej marginalny (ok. 600 mln zł)
brak specjalnych systemowych regulacji (w
tym skutecznych zachęt finansowych), szara
strefa
Kierunki Rozwoju Systemu Ubezpieczeń
Zdrowotnych
θ

θ








θ



Realizowane:
wzmocnienie płatnika publicznego
Przygotowywane:
nowy „koszyk” świadczeń gwarantowanych
upowszechnianie kryteriów efektywności (value-for-money)
społeczne ubezpieczenie pielęgnacyjne
prywatne dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne
szczególny sposób pokrycia kosztów leczenia ofiar wypadków drogowych
„sieć” szpitali
poprawa funkcjonowania list oczekujących
zwiększenie środków publicznych na świadczenia zdrowotne
Dyskutowane:
integracja publicznych systemów ubezpieczenia zdrowotnego i chorobowego
poszerzenie zakresu współpłacenia
decentralizacja płatnika publicznego
Dziękuję za uwagę