Nazwa i adres szkoły słownie: - lbn-huta

I
N
FORMACJA ORGAN IZATORA WYPOCZYN KU
1. Forma placówki wypoczynku
2.
Adres placówki
3. Czas trwania
od
..........,..,..,..............
do
Trasa obozu wędrownego .....'.......
(miejscowośĆ idata)
il.
(podpis organizatora wypoczynku)
wNtosEK RoDzrcow (oPIEKUNow) o sKtERowANrE DzrEcKA NA
PLAooWKĘ WYPoczYNKU
1.
lmię i nazwisko dziecka
2.
Data urodzenia
3.
Adres
4.
Nazwa i adres
5.
Ad1esryĘĘó1ry(opler9nów)-*--":gg!9_pq![g!rĘgKawplgcówcewypo9zy1!g1
o.
zamieszkania
..... telefon
szkoły
Liczba osób na utzymaniu rodziców
..'..''.....'.. klasa
(opiekunów)
telefon
......
W
tym
...........
dzieci
uczęszczających do szkół i na wyzsze uczelnie.
7-
lobowięuję się do uiszczenia kosztów pobytu dziecka
słownie:
(miejscowośĆ' data)
w wysokości .'............ ...'..''..''... zł
.'....'....''.. zł
(podpis ojca, matki lub opiekuna)