Wniosek Flexi Bolero

Wniosek o wykup jednostek zgromadzonych
Nr polisy
na indywidualnym rachunku jednostek uczestnictwa
(codzienna wycena funduszy)
WNIOSEK WYPE¸NIĆ GRANATOWYM LUB CZARNYM D¸UGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM „X“
I. UPRAWNIONY
Ubezpieczony
Imię i
nazwisko
Data urodzenia
Adres sta∏y
D D
M M
R
R
R
R
Seria i numer dokumentu tożsamości
PESEL
Nr domu
Ulica
Nr telefonu
Poczta
Nr mieszkania
Kod pocztowy
Miejscowość
Województwo
Adres do korespondencji
Nr domu
Ulica
Nr telefonu
Poczta
Nr mieszkania
Kod pocztowy
Miejscowość
Województwo
Adres e-mail
II. OŚWIADCZENIE UPRAWNIONEGO
Niniejszym wnioskuję o wykup jednostek uczestnictwa zgromadzonych na indywidualnym rachunku jednostek uczestnictwa. Proszę o dokonanie:
częściowego wykupu jednostek zakupionych z wpłat
składki regularnej/jednorazowej
całkowitego wykupu
składki dodatkowej
1. Poprzez umorzenie takiej liczby jednostek* z mojego rachunku, abym po uwzględnieniu opłat, o ile są należne, otrzymał/ła kwotę
PLN/USD/EUR**.
Przyjmuję do wiadomości, że wskazana kwota może być pomniejszona o podatek dochodowy od osób fizycznych z tytułu przychodu z kapitałów pieniężnych w przypadku umów ubezpieczenia
związanych z ubezpieczeniowymi funduszami kapitałowymi.
* Umorzenie jednostek następuje proporcjonalnie do ilości zgromadzonych jednostek poszczególnych funduszy.
** Wypłata realizowana jest w walucie polisy.
LUB
2. Według wskazań w poniższej tabeli
W tabeli należy podać ile procent aktywów danego funduszu należy umorzyć lub jaką kwotę.
L.p. Nazwa funduszu
1.
UFK Gwarantowany Compensa
2.
UFK Ekspert
3.
UFK Zrównoważony Skarbiec Waga
4.
UFK Skarbiec Akcja
5.
UFK CŻ/A Stabilnego Wzrostu
6.
UFK CŻ/A Akcji
7.
UFK CŻ/A Zrównoważony
8.
UFK ING Budownictwa i Nieruchomości Plus
9.
UFK Investor Top 50 Małych i Średnich Spółek
% aktywów
(sk∏adka regularna)
% aktywów
Kwota
(sk∏adka dodatkowa) (sk∏adka regularna)
Kwota
(sk∏adka dodatkowa)
(wcześniej: UFK DWS Top 50 Małych i Średnich Spółek Plus)
10. UFK ARTS Best Momentum
11. UFK ARTS Total Return Balanced
12. UFK ARTS Total Return Dynamic
13. UFK Compensa/HSBC GIF BRIC Equity
(wcześniej: UFK Compensa/ HSBC GIF BRIC Freestyle)
14. UFK Compensa/HSBC BRIC GIF Market Equity
15. UFK Legg Mason Akcji
16. UFK Legg Mason Zrównoważony Środkowoeuropejski
17. Fundusz Dynamiczny z Gwarancją Rosnącą 2015
18. Fundusz Horyzont PLUS 2017
Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group
KRS 43309, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydzia∏ Gospodarczy KRS,
NIP 527 20 52 806, Kapita∏ zak∏adowy: 195.207.800,00 z∏ - op∏acony w ca∏ości
CL/DRI/01-I/2010
1/2
Al. Jerozolimskie 162, 02-342 Warszawa
Compensa Kontakt: +48 22 501 61 00, 801 120 000
19. Fundusz Nowe Horyzonty z Gwarancją Rosnącą
20. UFK Fundusz Wschodzących Zysków
21. UFK ARTS Best Momentum EUR
22. UFK ARTS Total Return Dynamic EUR
23. UFK ARTS Total Return Garant EUR
24. UFK Złoty Fundusz
25. UFK 21 Krajów
Uwaga! W przypadku całkowitego wykupu umowa ubezpieczenia ulega rozwiązaniu z dniem wyceny, na którą zostało zlecone umorzenie jednostek.
Należną mi kwotę wykupu proszę przes∏ać na rachunek bankowy:
Nr rachunku
Nazwa banku
Imię i nazwisko właściciela rachunku*
* W przypadku gdy właścicielem rachunku nie jest Uprawniony należy podpisać poniższe oświadczenie.
Oświadczam, że podany powyżej numer rachunku bankowego nie należy do mnie.
Oświadczam, że przekazanie kwoty wykupu/świadczenia na tenże rachunek bankowy jest spełnieniem zobowiązania Towarzystwa z tytułu całkowitego/częściowego wykupu/świadczenia
w wynikającego z w/w umowy ubezpieczenia i z tego tytułu nie będę zgłaszać wobec Towarzystwa żadnych roszczeń.
III. ZAŁĄCZONO DOKUMENTY
dowód osobisty**
paszport**
prawo jazdy
legitymacja ubezpieczeniowa
książeczka wojskowa
inne
Podstawą dokonania wypłaty jest przedstawienie Towarzystwu niniejszego wniosku w oryginale wraz z kopiami dwóch dokumentów potwierdzających tożsamość osoby uprawnionej.
** Dokumentem potwierdzającym tożsamość i obywatelstwo jest dowód osobisty lub paszport. Pozostałe dokumenty należy traktować jako dodatkowy drugi dokument.
Zgodnie z art. 8b ust. 5 ustawy o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu (Dz.U. z 2003r nr 153 poz.1505) niemożność stwierdzenia tożsamości na podstawie
dowodu osobistego lub paszportu uniemożliwia dokonanie wykupu polisy. W myśl art. 9a ust. 3 powołanej ustawy, weryfikacja tożsamości ubezpieczonego lub uprawnionego z tytułu polisy
może nastąpić w chwili wypłaty lub przed jej dokonaniem albo w chwili gdy uposażony lub uprawniony zamierza wykonać prawa wynikające z umowy ubezpieczenia.
Prawdziwość powyższych danych potwierdzam w∏asnoręcznym podpisem.
data
miejscowość
Produkt
Bolero
Super Fundusz / Super Fundusz Plus
podpis Ubezpieczonego (zgodny ze wzorcem)
Minimalna kwota częściowego wykupu
---
podpis Ubezpieczającego (zgodny ze wzorcem)
Minimalna wartość rachunku
po dokonaniu częściowego wykupu
500,00 PLN
1 000,00 PLN
2 000,00 PLN
Flexi Plus PLN
---
3 000,00 PLN
Flexi EURO
---
1 000,00 Euro
Flexi USD
---
1 000,00 USD
Fundusz Dynamiczny z Gwarancją Rosnącą 2015
2 000,00 Euro
2 000,00 Euro
Fundusz Horyzont Plus 2017
1 500,00 USD
1 500,00 USD
Fundusz Nowe Horyzonty z Gwarancją Rosnącą
1 000,00 Euro
1 000,00 Euro
Fundusz Wschodzących Zysków
3 000,00 PLN
8 000,00 PLN
Złoty Fundusz
3 000,00 PLN
8 000,00 PLN
Fundusz 21 Krajów
3 000,00 PLN
8 000,00 PLN
CL/DRI/01-I/2010
2/2