Zespół wzmożonego oporu górnych dróg oddechowych
Transkrypt
Zespół wzmożonego oporu górnych dróg oddechowych
PRACA POGLĄDOWA Zespół wzmożonego oporu górnych dróg oddechowych Upper airway resistance syndrome Mirosława Pietniczka-Załęska1, Justyna Dąbrowska-Bień1, Antoni Krzeski2 1Oddział 2Katedra Otolaryngologii Międzyleskiego Szpitala Specjalistycznego w Warszawie i Klinika Otorynolaryngologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego t Abstract Upper airway resistance syndrome The term “upper airway resistance syndrome” (UARS) was coined to describe a group of patients who did not meet the criteria for diagnosis of obstructive apnea-hypopnea syndrome and thus were left untreated. Today, most of the patients with UARS remain undiagnosed and are left untreated. Upper airway resistance syndrome (UARS) is a sleep-disordered breathing syndrome characterized by complaints of daytime fatigue and/or sleepiness, increased upper airway resistance during sleep, frequent transient arousals, and no significant hypoxemia. However, controversies exist regarding the syndrome. Some have rejected it as a distinct clinical entity or even doubted its existence, others have considered it part of a spectrum that includes benign snoring, UARS, obstructive hypopnea syndrome, OSAS, and hypoventilation. Adres do korespondencji: dr hab. med. Mirosława Pietniczka-Załęska Oddział Otolaryngologii, Międzyleski Szpital Specjalistyczny, Warszawa, ul. Bursztynowa 2 tel.:+48 22 473 53 83 faks: +48 22 815 67 39 e-mail: [email protected] ISSN 1641–6007 Sen 2008, Tom 8, Nr 1, 47–56 Copyright © 2008 Via Medica This review is aimed at coverage of recognision and symptomatology of the syndrome, diagnostic methods and treatment possibilities in contest to other sleep related breathing disorders. Sleep 2008, 8 (1), 47–56 Key words: sleep, breathing disorders, excessive daytime sleepiness, upper airway resistance syndrome (UARS), obstructive sleep apnea syndrome, polysomnography, uvulopalatopharyngoplasty (UPPP), multiple sleep latency test (MSLT), Epworth Sleepiness Scale (ESS) t Wstęp Pierwsze doniesienie o obturacyjnych bezdechach podczas snu u pacjenta z Zespołem Pickwicka pochodzi z 1965 roku [1, 2]. Przez ponad 40 lat możliwości rozpoznawania, leczenia i określenia śmiertelności w zaburzeniach oddychania podczas snu znacząco się poprawiły. W związku z nowszymi i czulszymi metodami diagnostycznymi oraz większą wiedzą na temat EEG (electroencephalography) coraz częściej rozpoznaje się zaburzenia oddychania podczas snu. Przykładem zmian, jakie dokonały się w rozumieniu tych zaburzeń, jest wyodrębnienie nowego zespołu zwiększonego oporu w górnych drogach oddechowych (UARS, upper airway resistance syndrome). Autorzy niniejszej pracy postarają się pokazać z perspektywy czasu, jak ewoluowała wiedza o UARS, a także przedstawią aktualne stanowisko dotyczące patofizjologii, rozpoznawania i leczenia tego zespołu. Po raz pierwszy terminu upper airway resistance syndrome użyli Guilleminault i wsp. [3] w 1993 roku w odniesieniu do podgrupy pacjentów, u których wcześniej zdiagnozowano idiopatyczną lub ośrodkową hypersomnię. Chorzy zgłaszali nadmierną senność w ciągu dnia, która była następnie potwierdzana metodami obiektywnymi — polisomnografią lub wielokrotnym testem latencji snu (MSLT, multiple sleep latency test) [4]. Pacjenci z UARS prezentowali powtarzające się zwyżki oporu w górnych drogach oddechowych, określone jako wzrost www.sen.viamedica.pl 47 SEN 2008, Tom 8, Nr 1 ujemnego ciśnienia w przełyku (Pes, esophageal pressure) na wdechu, jednocześnie ze zmniejszonym przepływem powietrza przez usta i nos przy nieobecności bezdechów i desaturacji. Wzrost oporu trwający zazwyczaj 1–3 wdechów skutkował chwilowym przebudzeniem widocznym w EEG (2–14 s), a następnie spadkiem oporu w górnych drogach oddechowych. t Tło historyczne W celu lepszego zrozumienia etiologii UARS konieczna jest analiza bazy medline, począwszy od słów kluczowych „idiopatyczna nadmierna senność”, następnie chrapanie i senność, aż do obecnej definicji. W 1982 roku Guilleminault i wsp. [5] opublikowali wyniki inwazyjnej polisomnografii (pomiar Pes wykonano u 80% badanych) przeprowadzonej u 25 dzieci, które przyjęto z powodu chrapania, EDS (excessive daytime sleepiness), zaburzeń zachowania, oraz w grupie kontrolnej zdrowych dzieci. Mimo że obie grupy nie różniły się podczas czuwania, polisomnografia w grupie chorych dzieci wykazała znacznie większe wahania Pes podczas snu niż w grupie kontrolnej, odpowiednio: najniższe ciśnienia na wdechu od –30 do –53 cm H2O vs. –11 do –20 cm H2O. Ponadto pacjenci częściej demonstrowali tachypnoe, arytmię, chrapanie, mimo że u żadnego z nich nie występował spadek saturacji poniżej 90% i nie spełniali oni kryteriów OSAS (obstructive sleep apnea syndrome). Parametry te oraz wyniki MSLT i testu Wilkinsona uległy klinicznej i statystycznej poprawie u wszystkich 25 pacjentów po wykonaniu tonsillektomii i/lub adenoidektomii. W następnym roku Lugaresi i wsp. [6] zasugerowali, że zespół zaburzeń oddychania podczas snu ewoluuje od chrapania, przez OSAS, do poważnej senności w ciągu dnia i hypowentylacji. Wzięli oni pod uwagę wyniki polisomnografii, w tym ciężkość chrapania, wachania Pes, desaturację hemoglobiny i senność w ciągu dnia. Chrapanie było istotnym składnikiem każdego etapu w tej sekwencji zmian. Autorzy włączyli do badania pacjentów mających najłagodniejszą postać zaburzeń (stadium 0 lub faza przedkliniczna). Najdłuższy okres z największym spadkiem ciśnienia w przełyku (–25–35 cm H2O) w polisomnografii wykazał jedynie nieznaczny spadek saturacji oxyhemoglobiny, sugerując, że pacjenci mogli cierpieć na UARS. W 1990 roku w podsumowującym artykule Stoohs i Guilleminault [7] postulowali, że istnieje progresja ciężkości od częściowej do całkowitej obturacji dróg oddechowych. Ich materiał obejmował pacjentów po palatofaryngoplastyce, którzy już nie chrapali, ale mimo zmniejszonej wiotkości podniebienia miękkiego nadal manifestowali bezdechy. Najprawdopodobniej było to wynikiem zapadania się nasady języka. Autorzy stawiali hipotezę, że częściowa obturacja dróg oddechowych wywołuje różny efekt w zależności od wieku pacjenta. I tak — pacjenci w podeszłym wieku reagowaliby gorzej niż młodzi, czę- 48 ściowo kompensując obturację zwiększoną pracą oddechową. Autorzy konkludują, że gdyby nie zastosowane we wczesnym etapie choroby leczenie chirurgiczne obturacja dróg oddechowych najprawdopodobniej pogłębiłaby się, prowadząc w końcu do bezdechów i OSAS. W 1991 roku Hoffstein i wsp. [8] zbadali zależność między natężeniem i częstością chrapania a architekturą snu. Wszyscy z 15 badanych chrapali, ale tylko dwóch miało AHI (apnea/hypopnea index) > 10, a ich średni wskaźnik masy ciała (BMI, body mass index) wynosił tylko 25 kg/m2. Badacze ci odkryli korelację między indeksem chrapania (liczba chrapnięć na godzinę) (SI, snoring index) a jakością snu i długością fazy czuwania następującej po przebudzeniu. Nie było natomiast zależności między chrapaniem a architekturą snu. Mimo że ich analiza skupiła się bardziej na chrapaniu jako takim, na podstawie danych z diagramów pokazano, że większość badanych miała znaczącą liczbę wybudzeń w ciągu nocy (średnio 57, zakres 14–178), a mniej niż połowie z nich towarzyszyły niezidentyfikowane zaburzenia oddychania. Dlatego prawdopodobne jest, że większość z tych chorych miała UARS chociaż w badaniu nie uwzględniono senności w ciągu dnia. W tym samym roku Guilleminault i wsp. [9] opublikowali dane dotyczące 15 ciężkich przypadków chrapania bez występowania bezdechów, z których przeważająca część charakteryzowała się umiarkowaną sennością w ciągu dnia. Większość z badanych miała krótkie wybudzenia 2–10 s, które były przyczyną zwiększonego oporu w górnych drogach oddechowych (IUAR, increased upper airway resistance), jak wykazywał pomiar Pes i pneumotachografia. Co więcej, wykazywali oni znaczącą poprawę w wynikach MSLT po terapii (nCPAP, nasal continuous positive airway pressure). Co interesujące, trzech spośród badanych miała niski SI (1–3/h) i nie było u nich poprawy po terapii nCPAP. To może sugerować, że nie wszyscy głośno chrapiący mają UARS i odwrotnie; Guilleminault i wsp. [4] w 1992 roku donosili, że nie wszyscy pacjenci z UARS chrapali. W pracy opublikowanej w 1993 roku [3] prospektywnie przez 6 miesięcy zbierali wszystkich pacjentow skierowanych z powodu nadmiernej senności i, opierając się na wynikach polisomnografii, manometrii przełykowej i pneumotachografii, wyodrębnili 15 spośród nich, którzy spełniali ściśle kryteria UARS. Dwóch spośród 15 pacjentów nigdy nie chrapało, a 3 z 15 chrapało sporadycznie. Naukowcy konkludują, że chrapanie nie jest ani wystarczające, ani konieczne do diagnozy UARS. Interesujące jest, że wszyscy pacjenci w badaniu cefalometrycznym mieli wąską część gardła na wysokości nasady języka. W 1994 roku, Braver i Block [10] donosili, że terapia behawioralna i stosowanie środków udrażniających górne drogi oddechowe nie miały wpływu na chrapanie, ale znacząco obniżały AHI u asymtomatycznych chrapiących. Woodson [11] opublikował opis przypadku pacjenta, www.sen.viamedica.pl Mirosława Pietniczka-Załęska i wsp., Zespół wzmożonego oporu górnych dróg oddechowych u którego 3 lata po uvulopalatopharyngoplastyce (UPPP, uvulopalatopharyngoplasty) z powodu OSAS wystąpił UARS. Autor potwierdzał diagnozę UARS manometrią przełykową i wykazał, że 89 wybudzeń/godz. wiązało się ze zmniejszonym ciśnieniem w przełyku. Mimo tych danych w literaturze pokutuje pogląd, że chrapanie jest najłagodniejszą postacią zaburzeń oddychania podczas snu. Na przykład w 1998 roku Friberg i wsp. [12] zbadali preparaty histologiczne mięśni podniebiennogardłowych u 10 asymptomatycznych, niechrapiącyh osób, 10 pacjentów z OSAS, którzy chrapali, i 11 chrapiących, którzy nie spełniali kryteriów OSAS. U wszystkich 21 chrapiących występowała senność w ciągu dnia. Biopsje wykazały zmiany podobne do występujących w pierwotnie neurogennych schorzeniach (przerost włókien mięśniowych, atrofia i typowe ugrupowanie), których nasilenie korelowało z nasileniem obturacji podczas snu. Badacze postulowali, że przyczyną tych zmian miejcowych mógł być uraz lub chrapanie. Mimo to nie udało się im zdefiniować rodzaju patologii w górnych drogach oddechowych u chrapiącyh pacjentów, którzy nie mieli OSAS. Ponieważ w tej grupie pacjenci zgłaszali nadmierną senność w ciągu dnia, możliwe jest, że część z nich raczej miała UARS niż cierpiała z powodu chrapania, jednak teza, że chrapanie wywołuje neurogenne uszkodzenie mięśni, jest słabo udokumentowana. Mając zatem na względzie, że u niektórych pacjentów z UARS i OSAS nie występuje chrapanie oraz brakuje dostatecznych danych o istnieniu progresji zmian od chrapania, przez UARS, do OSAS, a także o tym, że chirurgia podniebienia wpływa na poprawę chrapania, ale nie OSAS, autorzy artykułu konkludują, że chrapanie jest raczej oddzielną jednostką chorobową, która często towarzyszy innym zaburzeniom oddychania podczas snu. t Patofizjologia objawów dziennych Kluczem do zidentyfikowania epizodów zwiększonego oporu w górnych drogach oddechowych było występowanie wybudzeń przy nieobecności desaturacji oxyhemoglobiny [3, 9]. W 1993 roku Strollo i Sanders [13] postanowili zbadać, jak niekorzystny wpływ na zdrowie ma samo chrapanie bez towarzyszących bezdechów, powodujące jednak nadmierną senność w ciągu dnia. Niestety z powodu zbyt małej grupy badanej nie zebrali wystarczających dowodów. Poprzednia praca wykazała korelację między zmęczeniem za dnia a złą jakością snu w nocy, zwykle z powodu wybudzeń dłuższych niż te typowe dla UARS. Za pomocą MSLT Philip i wsp. [14] zaobserwowali znaczący spadek średniej latencji snu u 8 młodych ludzi po śnie przerywanym powtarzającymi się krótkimi wybudzeniami (średnio 11 s) prowokowanymi bodźcami słuchowymi. Średnie (± OS) wyniki MSLT obniżyły się od 15 ± 4 do 8,8 ± 5 s (p = 0,009). Co ciekawe, autorzy odkryli wyższy próg wybudzeń podczas snu wolnofalowego oraz fazy snu REM. Martin i wsp. [15] doszli do po- SEN dobnych obserwacji, używając bodźców słuchowych podawanych podczas snu. Pacjenci mieli krótkie przebudzenia, zdefiniowane jako przynajmniej 3-sekundowe „przełączenie” na rytm alfa lub theta w badaniu EEG. W ciągu dnia pacjenci ci mieli zmienny nastrój oraz zaburzone funkcje poznawcze (w testach stosowanych przez psychiatrów) już po jednej nocy przerywanego snu. Przyczyną dziennych objawów w tym zespole wydają się być zatem liczne krótkie przebudzenia, szczególnie przy nieobecności desaturacji hemoglobiny. Następnym krokiem w celu zrozumienia patogenezy UARS jest wyjaśnienie mechanizmów prowadzących do wybudzenia. Stoohs i Guilleminault [16] w 1991 roku zaproponowali hipotezę, że wybudzenia były wynikiem zmniejszonego przepływu powietrza przez drogi oddechowe i bardziej ujemnego ciśnienia w przełyku (Pes). Już wcześniej Gleeson i wsp. [17] zademonstrowali korelację między wybudzeniem (zdefiniowanym jako wzrost aktywności w EMG i rytm alfa w EEG) a spadkiem Pes poprzedzającym wybudzenie w grupie zdrowych mężczyzn. Dowiedli oni, że wybudzenie następowało przy prawie tym samym ciśnieniu w przełyku (ok. –15 cm H2O), niezależnie od bodźców użytych do wywołania przebudzenia — jak na przykład zwiększony ucisk z zewnątrz, hypoxia czy hyperkapnia. Do podobnych wniosków doszli Berry i Light [18], badając 6 młodych mężczyzn. Po zamknięciu dróg oddechowych za pomocą specjalnej maski twarzowej, wybudzenia występowaly przy podobnym poziomie Pes u wszystkich badanych, niezależnie od poziomu saturacji. Te odkrycia potwierdzają przypuszczenie, że zmiana ujemnego ciśnienia w górnych drogach oddechowych (oceniana na podstawie pomiaru Pes) jest najważniejszym czynnikiem indukującym przebudzenie. Inne czynniki, takie jak: zmiany w utlenowaniu krwi, hyperkapnia, czas od poprzedniego wybudzenia, całkowity czas snu (TST, total sleep time) oraz bliskość fazy REM, mają drugorzędne znaczenie. Należy lepiej poznać mechanizm wybudzeń oraz odpowiedzieć na pytanie, co jest receptorem i jak biegną drogi aferentne odpowiedzialne za nie. Jako potencjalne źródło generujące wybudzenie zaproponowano mechanoreceptory w mięśniach oddechowych, w ścianie klatki piersiowej oraz w górnych i dolnych drogach oddechowych. Dane te pochodzą jednak tylko z badań na zwierzętach [19] i budzą wiele kontrowersji. Basner i wsp. [20] zauważyli zwiększony czas reakcji od całkowitego zamknięcia dróg oddechowych (za pomocą maski twarzowej) do przebudzenia po znieczuleniu śluzówki nosa i gardła 4-procentową lignokainą. Podobnie Berry i wsp. [21] zauważyli obniżoną aktywność mięśnia bródkowojęzykowego podczas obturacyjnych bezdechów, dłuższy czas trwania bezdechu i większą wartość bezwzględną Pes po znieczuleniu górnych dróg oddechowych 4-procentową lignokainą. Podsumowując, przyczyną nadmiernej senności w ciągu dnia w UARS jest najprawdopodobniej wybicie ze snu www.sen.viamedica.pl 49 SEN 2008, Tom 8, Nr 1 przez bardzo liczne krótkie wybudzenia. Są one spowodowane wzrastającym ujemnym ciśnieniem w klatce piersiowej i w drogach oddechowych, a mediatorami tej odpowiedzi są zapewne mechanoreceptory górnych dróg oddechowych. Oczywiście trzeba jeszcze wiele znacznie dokładniejszych badań, by udowodnić tę tezę. t Badania diagnostyczne Badania nad UARS, a także rozpoznawanie tego zespołu, nastręczają niemałych trudności w związku z brakiem wystandaryzowanej nomenklatury, kryteriów i metod diagnostycznych. Większość publikacji opisuje pacjentów, którzy nie spełniają kryteriów OSAS, nie dochodzi u nich do spadku saturacji < 92%, występuje natomiast nadmierna senność w ciągu dnia. W 1991 roku Guilleminault i wsp. [9] za pomocą pomiaru Pes i pneumotachografii u „ciężkich chrapaczy” wykryli prowadzące do krótkich wybudzeń (2–10 s rytm alfa lub theta w EEG) powtarzające się zwyżki oporu w górnych drogach oddechowych. Epizod zwiększonego oporu uznawano, gdy wartość Pes poprzedzająca wybudzenie była najniższa od czasu ostatniego wybudzenia z jednoczesnym spadkiem przepływu powietrza w pneumotachografii. Dodatkowe kryteria stanowił wzrost Pes i wzrost przepływu powietrza podczas wybudzenia i dwa wdechy po nim, przy braku innych przyczyn wybudzeń. Wartości najniższych ciśnień wahały się od –29 do –68 cm H20. Rok później badacze ze Stanford opublikowali wyniki badań, do których włączono pacjentów niespełniający kryteriów OSAS, u których występowało chrapanie przez > 10% całkowitego czasu snu. Pacjenci ci demonstrowali Pes nadir mniejszy o 1 odchylenie standardowe od średniego po 30-minutowym spoczynku. Najniższa początkowa wartość ciśnienia wynosiła –7 cm H20. Wybudzenie było uznawane za związane ze zwiększonym oporem w drogach oddechowych, jeżeli poprzedzająca je wartość ciśnienia była niższa niż podczas spoczynku oraz najniższa w trakcie okresu chrapania. Wymagany był także wzrost Pes po wybudzeniu. Rok później grupa ze Stanford dołączyła kolejne kryterium — ilość wybudzeń > > 10/godz. snu [3]. Był to zarazem punkt odcięcia do zastosowania terapii nCPAP, która redukowała objawy dzienne (np. senność). W 1997 roku Berg i wsp. [22] zdefiniowali zespół w zupełnie inny sposób. Epizody zwiększonego oporu były uznawane, jeżeli amplituda Pes rosła o 20% w porównaniu z poziomem podstawowego przez minimum 15 s oraz występował spadek przepływu powietrza o < 50% (pomiar z maski twarzowej lub pneumotachografu). Średni pomiar Pes wynosił –15 cm H20. W większości przypadków nie występował spadek saturacji. Uznawano to za niepełny bezdech, jeżeli obserwowano spadek przepływu > 50% przez ponad 10 s oraz miała miejsce desaturacja > 4%. Nieco później Lofaso 50 i wsp. [23] zbadali, jak zmiania się ciśnienie tętnicze w odpowiedzi na trwałe wybudzenia w EEG u pacjentów bez bezdechów, ale chrapiących. Pacjenci mieli AHI < 5 oraz > 10 wybudzeń na godz. snu według kryteriów ASDA, wynik > 10 w Skali Epworth, > 10 incydentów zaburzeń oddychania/godz. Te ostatnie zdefiniowano jako ograniczony przepływ powietrza wraz ze spadkiem Pes, który po epizodzie wracał do normy. Reasumując, pacjenci ci mieli zespół zwiększonego oporu w drogach oddechowych, chociaż termin UARS nie był użyty. W pracy dotyczącej leczenia chirurgicznego UARS użyto nazbyt uproszczonych kryteriów diagnostycznych, czyli liczby incydentów zaburzeń oddychania (RDI, respiratory disturbances index) < 5 oraz spadki Pes < 10 cm H2O podczas polisomnografii i nadmierną senność w ciągu dnia [24]. Guilleminault [9] zwraca w swej ostatniej pracy uwagę na zgłaszane często przez pacjentów zaburzenia czynnościowo-somatyczne oraz na nieprawidłowości anatomiczne w obrębie twarzoczaszki; być może któryś z tych symptomów czy objawów będzie kiedyś jednym z kryteriów diagnostycznych? t Techniki pomiarowe W badaniach nad chrapaniem i sennością u dorosłych Guilleminault i wsp. [9] w celu pomiaru Pes używali balonu (5 mm ¥ 3,2 mm) połączonego z cewnikiem podłączonym do przetwornika zmiennych ciśnień. Balon umieszczano w środkowej części przełyku (najpierw wprowadzano go do żołądka, a następnie wycofywano go o ok. 10 cm). Chartrand i wsp. [25] mierzyli Pes za pomocą cewnika 5F z umieszczonym na koniuszku urządzeniem pomiarowym. W 1997 roku Berg i wsp. [22] użyli do pomiaru oporu w drogach oddechowych mikrochipa zamocowanego na końcu cewnika. Nastepnie dane były przekazywane do komputera, a specjalny program służył do ich opracowywania. Chervin i Aldrich [26] w celu zbadania wpływu manometrii przełykowej na architekturę i jakość snu zastosowali wypełniony wodą cewnik nosowo-żołądkowy 6F połączony z przetwornikiem ciśnień. Okazało się, że 155 monitorowanych pacjentów miało znamiennie krótszy statystycznie całkowity czas snu (TST), obniżoną jakość snu w porównaniu ze 155 zdrowymi osobami dobranymi pod względem wieku, płci, AHI i SaO2. Pacjenci z UARS mieli też skróconą fazę REM i wydłużony sen wolnofalowy. Basner i wsp. [20] zaobserwowali, że znieczulenie górnych dróg oddechowych 4-procentową lignokainą, często stosowane przed manometrią przełykową, wydłużało czas do wystąpienia pierwszego wybudzenia. Sugeruje to, że stosowanie urządzeń pomiarowych, które ograniczają przepływ powietrza w drogach oddechowych, może zwiększać próg wybudzenia przez pierwsze godziny polisomnografii, zanim znieczulenie miejscowe nie przestanie działać. Hosselet i wsp. [27] zbadali za pomocą cewnika nosowo-przełykowego i przetwornika ciśnień 10 osób z obja- www.sen.viamedica.pl Mirosława Pietniczka-Załęska i wsp., Zespół wzmożonego oporu górnych dróg oddechowych wami (1 chrapiący, 5 z OSAS, 4 z UARS) i 4 osoby bezobjawowe. Istniała znamienna statystycznie korelacja między wyliczonym oporem w górnych drogach oddechowych a kształtem krzywej przepływu wdechowego. I tak — zwiększony opór korelował ze spłaszczoną krzywą, czyli zmniejszonym przepływem. Grupa osób z objawami miała częściej oddechy o zmniejszonym przepływie powietrza. Co więcej, osoby z UARS miały niezwykle dużo (> 30) incydentów zmniejszonego przepływu/godz. Wydaje się więc, że w przyszłości będziemy diagnozować UARS za pomocą analizy przepływu powietrza w połączeniu z wynikami Pes. Mimo że za pomocą pletysmografii, pneumotachografii i cewnika nosowego/przetwornika ciśnień można wykryć subtelne zmiany w drogach oddechowych, Pes pozostaje złotym standardem [28, 30]. Zastąpienie balonu przełykowego cewnikiem do żywienia dzieci sprawiło, że procedura ta jest lepiej tolerowana zarówno przez dorosłych, jak i przez dzieci [29, 30]. Do tej pory opisano trzy nieprawidłowości w zapisie Pes [30, 31]. Pierwsza — Pes crescendo — to progresywnie malejące ciśnienie wdechowe zakończone wybudzeniem i falą alfa lub gamma w EEG, przy czym saturacja nie spada o więcej niż 3%, nie dochodzi zatem do hypoksji. Drugi rodzaj zapisu to ustawiczny wysiłek oddechowy. Wykres Pes przedstawia relatywnie stałe przedłużające się ujemne ciśnienie wdechowe (wartości bezwzględne większe niż w prawidłowych pomiarach). Trwa to dłużej niż cztery oddechy. Trzecia forma zapisu to Pes reversal, nagły spadek wysiłku oddechowego spowodowany mniej ujemnym ciśnieniem wdechowym po zwiększonym wysiłku oddechowym. Niedogodnością związaną z pomiarem Pes jest konieczność założenia cewnika przez nos do przełyku, co utrudnia pacjentom spokojne zasypianie. Dlatego opracowano ostatnio nowy algorytm wykrywania zaburzeń oddychania, stosując międzyżebrowe EMG — resultaty są obiecujące [32]. Inną technikę — analizowanie fali tętna — opracowano w Japonii i ostatnio opatentowano w Stanach Zjednoczonych [33]. Zapewne w niedalekiej przyszłości pojawią się nowe techniki rozpoznawania zaburzeń oddychania bez narażania pacjenta na zakładanie cewnika przeznosowego. t Obraz kliniczny Mimo że UARS ma podobną do OSAS symptomatologię, naukowcy ostatnio odkryli istotne różnice między tymi zespołami [34]. Pacjenci z UARS częściej niż osoby z OSAS cierpią na bezsenność. Ponadto po wybudzeniu mają problemy z zaśnięciem. Dorośli z UARS skarżą się raczej na chroniczne zmęczenie niż na nadmierną senność w ciągu dnia. Częściej manifestują parasomnie, jak na przykład somnambulizm, koszmary senne [35], mialgię, depresję czy zaburzenia lękowe. Gold i wsp. [36] podkreślają w niedawno opublikowanym doniesieniu, że pacjenci z UARS rozpoznanym na podstawie polisomnografii mieli głównie problemy somatyczne, na przykład bóle SEN głowy, bezsenność, zespół jelita wrażliwego. Nierzadko UARS jest mylony z zespołem chronicznego zmęczenia, fibromialgią, zespołem deficytu uwagi lub zespołem hyperaktywności i deficytu uwagi (ADHD, attention deficit hyperactivity disorder) [37]. Pacjenci z UARS często skarżą się na zimne dłonie i stopy, 25% z nich miewa migrenowe bóle głowy oraz skłonność do omdleń podczas dłuższej pionizacji spowodowaną być może niskim ciśnieniem systemowym (SBP [systemic blood pressure] < 100 mm Hg) występującym u pacjentów z UARS [38, 39]; natomiast pacjenci z OSAS częściej mają nadciśnienie [40]. W odróżnieniu od „osasowców” pacjenci ze zwiększonym oporem w drogach oddechowych nie są otyli i mają średnie BMI < 25 kg/m2 [3, 9, 11]. Średnia wieku chorych jest niska — 37,5 roku. Co więcej, pacjenci z UARS mają często niewielkie odmienności w anatomii górnych dróg oddechowych — głównie widoczne w badaniu cefalometrycznym zwężenie na poziomie nasady języka. Chrapanie, mimo że może występować w UARS, nie musi być warunkiem do rozpoznania tego zespołu. Obraz kliniczny UARS jest ponadto zbliżony do obrazu astmy nocnej [41]. Mimo przedstawionych różnic trudno czasem postawić diagnozę — czy mamy do czynienia z łagodnymi bezdechami (OSAHS, obstructive sleep apnoea/hypopnoea syndrome), czy z UARS. W obu zespołach pacjenci mogą bowiem chrapać, cierpieć z powodu nadmiernej senności w czasie dnia, a także demonstrować nieprawidłowości anatomiczne — znacznie zwężone, wysoko wysklepione „gotyckie” podniebienie twarde, nisko opadające podniebienie miękkie, długi języczek, małą i cofniętą żuchwę. t Polisomnografia Typowe dla UARS zmiany w badaniu polisomnograficznym (PSG) to AHI < 5, minimalna saturacja oxyhemoglobiny > 92%, więcej rytmu alfa i relatywnie więcej snu theta, który dominuje w końcowych fazach snu. Cechą charakterystyczną UARS jest wzrost różnicy ciśnień w górnych drogach oddechowych z powodu częściowej obturacji górnych dróg oddechowych przy stałym lub zmniejszonym przepływie powietrza. Bezpośrednie potwierdzenie tego wymaga dość uciążliwych dla pacjenta metod pomiarowych, dlatego naukowcy próbują ustalić, czy istnieją w PSG jakieś dodatkowe „wskaźniki” świadczące o epizodzie zwiększonego oporu. Guilleminault i wsp. [9] wspominają o notowanych w zapisie EEG krótkich wybudzeniach bez innej uchwytnej przyczyny, zmianie wzoru chrapania czy zmianie czasu trwania oddechu (mierzonego za pomocą pletysmografii impedancyjnej). W swej pracy z 1993 roku przyjęli za kryterium UARS występowanie > 10 wybudzeń/godz. bez innej uchwytnej przyczyny, jednocześnie ostrzegają, że rozpoznawanie zespołu na podstawie nasilającego się chrapania zakończonego wybudzeniem w zapisie EEG spowoduje znaczącą liczbę wyników fałszywie ujemnych. Nie ma jednolitego sta- www.sen.viamedica.pl 51 SEN 2008, Tom 8, Nr 1 nowiska oceny wybudzeń — w badaniu dotyczącym tej problematyki [42]. Czternastu naukowców, którzy brali udział w badaniu, zaproponowało ocenianie wybudzeń podczas snu wolnofalowego — fazy najbardziej skróconej w UARS. Niedawno dowiedziano się, że znacząca liczba krótkich wybudzeń występuje również w populacji zdrowych osób. Mathur i Douglas [43] poddali badaniu polisomnograficznemu 55 zdrowych dorosłych i średni indeks wybudzeń (AI, apnea index) według kryteriów ASDA (American Sleep Disorders Association) wynosił 21. Woodson [11] uznał za kryterium UARS wzorzec rosnącego chrapania poprzedzającego trwałe wybudzenie w EEG przy braku desaturacji hemoglobiny. Wypunktował też inne kryteria u pacjentów cierpiących na bezsenność, mianowicie niską masę ciała i wąską przestrzeń za nasadą języka. Poprawa objawów dziennych i wydłużony sen wolnofalowy po terapii nCPAP też są cytowane w wielu publikacjach [3, 9, 11, 24]. Lofaso i wsp. [23] zaproponowali, jako czulszy wskaźnik zwiększonego oporu w drogach oddechowych, pomiar ciśnienia krwi za pomocą podczerwieni i platysmografii zamiast liczenia krótkich wybudzeń. Wykonali oni badanie polisomnografii, pneumotachografii i pomiar Pes u pacjentów z ESS (Epworth sleepiness scale) > 10, AHI < 5 i AI > 10/godz. U wszystkich badanych wzrost ciśnienia po incydencie oddechowym korelował co do wielkości z czasem trwania wybudzenia w EEG. Ruhle i wsp. [44] w swoim doniesieniu zasugerowali, że pomiar impedancji w górnych drogach oddechowych techniką wymuszonych drgań może być, obok Pes, dodatkowym kryterium diagnostycznym. Badanie to polega na założeniu pacjentowi typowej maski do nCPAP podłączonej do butli z powietrzem o przepływie 2 l/min przy częstotliwości drgań 20 Hz. Przedmiotem badania było 25 pacjentów z nadmierną sennością w ciągu dnia (EDS), BMI w normie i liczbą incydentów oddechowych (RDI, respiratory disturbance index) 3,4/godz. Mimo że większość przebudzeń nie miała uchwytnej przyczyny w tradycyjnej PSG, technika drgań wykazała zwiększony opór w drogach oddechowych w ponad połowie przebudzeń. Autorzy pracy sugerują ponadto, że czas opóźnienia pulsu (okres między załamkiem R w EKG a falą pulsu na czubku palca) korelował z niewielkimi zmianami w wartości Pes i z wybudzeniami; omawiają także zmiany w ciśnieniu krwi jako potencjalny wskaźnik zwiększonego oporu w drogach oddechowych, jako że rosnące ujemne ciśnienie w klatce piersiowej obniżałoby RR, a wybudzenie zwiększałoby je z powrotem. Przy użyciu odprowadzeń znad płatów czołowych O'Malley i wsp. [45] zademonstrowali lepsze wykrywanie wybudzeń w EEG u pacjentów z UARS i OSAS (w trakcie terapii CPAP [continuous positive airway pressure]). Posługując się kryteriami ASDA z 1992 roku [46] krótkie przebudzenia widoczne w centralnych i potylicznych odprowadzeniach występowały tylko w 73% incydentów oddechowych, rozumianych jako zmniejszenie przepływu powietrza 52 < 50% przez > 10 s lub spłaszczenie krzywej przepływu wdechowego na wykresie. Pozostałe 22% incydentów oddechowych było widoczne w odprowadzeniach EEG znad płatów czołowych, co sugeruje, że nie do końca oczywiste objawy dzienne UARS lub leczonego OSAS można tłumaczyć wcześniej nierozpoznanymi przebudzeniami. Na podstawie ostatnich badań potwierdzono, że pacjenci z UARS mogą mieć więcej częstotliwości alfa w EEG [47, 48] i większą liczbę oddechów na minutę — RERA (respiratory rate) [48] podczas snu niż pacjenci z OSAHS. Inną metodą oceny jakości snu w UARS jest ocenianie CAP (cyclic alternating pattern). Wyższa częstotliwość CAP występuje u lunatyków z UARS [35]. Porównanie zapisu EEG u pacjentów z UARS, OSAS i w grupie kontrolnej zdrowych ochotników wykazało większą ilość wysokich fal theta i niskich delta (np. pasmo 79 Hz) podczas snu NREM u pacjentów z UARS oraz więcej fal theta podczas snu REM w porównaniu z pacjentami z OSAHS i osobami zdrowymi [47]. Nowe, wynalezione przez Chervina i wsp. [49], bardziej zaawansowane techniki i urządzenia pomiarowe, które korelują zmiany w EEG w zależności od cyklu oddechowego, ułatwią być może wykrywanie bardziej subtelnych zmian w EEG w związku ze zwiększonym wysiłkiem oddechowym. Na koniec trzeba podkreślić, że nadal brakuje godnych zaufania, nieinwazyjnych metod diagnostycznych, które umożliwiłyby przeprowadzenie badań nad UARS wśród dużej populacji, a — co za tym idzie, porównanie nowych metod z tradycyjnymi metodami diagnostycznymi. t Leczenie Zachowawcze W pierwszym doniesieniu na temat UARS [9] autorzy powołują się na dobry efekt leczenia za pomocą nCPAP — mniej wybudzeń w trakcie leczenia i lepszy wynik MSLT. Wartości CPAP wahały się 3–8 cm H2O, średnia wartość 5,8 cm H2O. Co interesujące, żaden z pacjentów nie chciał kontynuować leczenia nCPAP dłużej niż obejmowała to praca badawcza, mimo że nadmierna senność w ciągu dnia nie była ich zasadniczą dolegliwością (średni wynik MSLT 11,29 min), czyli reprezentowali oni łagodną postać UARS. W 1993 roku ci sami badacze [3] zbadali pacjentów mających większe dolegliwości. Piętnastu pacjentów ze średnim wynikiem MSLT 5,3 min po miesięcznej terapii nCPAP nie demonstrowało już objawów nadmiernej senności w ciągu dnia. Średni wynik MSLT zwiększył się do 13,5 min, 1,2–9,7 wzrósł odsetek snu wolnofalowego, a liczba wybudzeń spadła z 31 do 7/godz. Nieco później ci sami autorzy [50] wskazali na skuteczność terapii nCPAP w leczeniu nadciśnienia; nCPAP stosowano u leżącego na plecach pacjenta, w ten sposób, że punkt szczytowy końcowego Pes na wdechu nie był niższy niż –7 cm H2O. Kolejne interesujące badanie dotyczące stosowania przez chrapiące osoby bez bezdechów terapii nCPAP przeprowadzili Krieger i wsp. [51]. Tylko www.sen.viamedica.pl Mirosława Pietniczka-Załęska i wsp., Zespół wzmożonego oporu górnych dróg oddechowych 34% z 98 pacjentów z AHI < 15 zgodziło się na terapię dodatnimi ciśnieniami, z czego systematycznie stosowało ją przez 3 lata > 60% osób. Używali oni aparatu średnio przez 5,6 ± 1,4 godz. dziennie. Rauscher i wsp. [52] również zbadali tolerowanie przez pacjentów nCPAP, jednak kryteria włączenia obejmowały występowanie nadmiernej senności w ciągu dnia i AHI < 5. Pacjenci ci mieli trwające 3–15 s wybudzenia w EEG, na godzinę snu 20 ± 10 wybudzeń. Tylko 19% pacjentów (n = 11) akceptowała terapię nCPAP, używając aparatu średnio przez 2,8 ± 1,5 godz. dziennie przez 6 miesięcy. Zmniejszenie objawów dziennych — senności w czasie trwania leczenia — zaobserwowało 73% osób stosujących terapię. Pacjenci mieli także zaoferowane leczenie chirurgiczne; 11 osób poddało się UPPP. Od pierwszej wzmianki o leczeniu nCPAP, mimo że mamy do dyspozycji wiele alternatywnych metod, nadal pozostaje ona skutecznie łagodzącą objawy terapią „pierwszego rzutu” [35]. Do dyspozycji pozostaje także chirurgia, aparaty nazębne oraz metody behawioralne. Ostatnie badania dowodzą, że zastosowanie metod behawioralnych razem z CPAP w leczeniu przewlekłej bezsenności lub objawów psychosomatycznych w UARS daje bardzo dobre efekty [35, 53]. Chirurgiczne W 1996 roku Pepin i wsp. [54] dokonali przeglądu piśmiennictwa na temat chirurgicznego leczenia chrapania, UARS i OSAS. Wszystkie badania obejmowały małą liczbę pacjentów i były raczej opisowe niż porównawcze. Nie znaleźli żadnego badania randomizowanego, które obejmowałoby pacjentów z UARS. Podobnie kiepsko lub wcale niezdefiniowane były kryteria włączające, charakterystyka populacji, procedury chirurgiczne, typ znieczulenia i punkty końcowe. W ocenie osób chrapiących leczonych metodą UPPP, które nie demonstrowały bezdechów podczas snu posłużono się na przykład jedynie kwestionariuszem i pulsoksymetrią. Pepin i wsp. [54] cytują też dwa inne badania nad komplikacjami po UPPP, jedno podaje, że u 10% pacjentów wystąpiła obturacja dróg oddechowych, drugie zaś, że u 15% badanych po zabiegu wystąpiło masywne krwawienie. Krespi i wsp. [55] opublikował dane na temat skuteczności uvulopalatoplastyki wykonanej przy użyciu lasera (LAUP, laser assisted uvulopalatopharyngoplasty) u osób chrapiących, chorych z UARS i OSAS. Zespół zwiększonego oporu w górnych drogach oddechowych miało 42 spośród 423 pacjentów poddanych zabiegowi, mimo że nie podano kryteriów diagnostycznych. W grupie pacjentów z UARS i łagodną postacią OSAS znacząca poprawa jakości snu wystąpiła u 28%, zmniejszenie senności w ciągu dnia — u 24%. Niewielką poprawę jakości snu i objawów dziennych zauważyło odpowiednio 46% i 49% z tej grupy pacjentów. Czynniki te oceniano za pomocą kwestionariusza. Istotną statystycznie poprawę jakości snu, zmęczenia, poprawy koncentracji w ciagu dnia, zmniejszenia objawów nerwowo- SEN ści, obturacji nosa w czasie snu oraz subiektywnej duszności obserwowano u pacjentów z UARS i OSAS. Niestety, autorzy nie podają wyników PSG przed i po leczeniu chirurgicznym wyłącznie w grupie pacjentów z zespołem zwiększonego oporu podczas snu. Newman i wsp. [24] opublikowali wyniki badania prospektywnego oceniającego skuteczność leczenia chirurgicznego chorych z rocznym wywiadem chrapania i zmęczenia w ciągu dnia. Do badania włączono tylko pacjentów ze spadkiem Pes < –10 cm H2O i AI > 5. Wszyscy badani wyrazili zgodę na zabieg operacyjny pod postacią septoplastyki i/lub zmniejszenia małżowin nosowych, LAUP, UPPP, przemieszczenia/poszerzenia szczęki i/lub żuchwy, przemieszczenia przyczepu mięśnia bródkowego-językowego, miotomii mięśni gnykowych. Średnio (± OS) najniższa wartość Pes przed leczeniem wynosiła –36,7 ± 16,2 cm H2O; tylko u dwóch spośród wszystkich operowanych wykonano PSG i pomiar Pes po zabiegu. Po leczeniu wartość Pes wzrosła od –52 do –40 cm H2O oraz od –30 do –17, nadal jednak nie są to wartości satysfakcjonujące (norma Pes ≥ 10 cm H2O). Autorzy donoszą również o wyraźnej poprawie z 12 ± 6,6 na 3,4 ± 1,9 objawów dziennych, ocenionych na podstawie uśrednionych wyników Skali Epworth. Tak więc Newman i wsp. [24] posłużyli się w swojej pracy bardziej specyficznymi i restrykcyjnymi kryteriami włączenia pacjentów, ale jest to jednak zbyt mała grupa, by wyciągać ogólne wnioski dotyczące UARS. Ci sami autorzy [1], nieco później opublikowali wyniki retrospektywnej oceny efektów leczenia chirurgicznego pacjentów z zaburzeniami oddychania podczas snu. Do leczenia chirurgicznego zakwalifikowano 25 spośród 299 pacjentów poradni przyszpitalnej. U 11 chorych rozpoznano UARS (spadki Pes < –20 mm Hg, AI < –10, ESS > 7) i wykonano LAUP. Poprawę objawów dziennych zauważyło 81,8% tych pacjentów (średni wynik Skali Epworth zmienił się z 13,5 ± 4,4 na 8 ± 2,5. Niestety autorzy pracy nie przytaczają wyników PSG po leczeniu chirurgicznym — grupa pacjentów jest zbyt mała statystycznie. Powell i wsp. [2] opublikowali wyniki radioablacji podniebienia miękkiego. Wszyscy (n = 22) pacjenci chrapali i mieli łagodną postać zaburzeń oddychania podczas snu. U 14 osób rozpoznano UARS na podstawie pomiaru Pes. Ból po leczeniu utrzymywał się do kilku dni, występowały problemy z artykulacją wyrazów i połykaniem, a AI był większy niż przed zabiegiem. Poprawa wyników jakości snu, Skali Epworth, Pes nadir oraz wycofanie się chrapania następowały po 10–12 tygodniach. Jednakże, w podgrupie pacjentów z UARS wzrost wartości Pes wystąpił tylko u dwóch badanych, co utrudnia wyciąganie wniosków co do efektów tego typu leczenia w owym schorzeniu. Aby radioablacja stała się terapią „pierwszego rzutu” w UARS potrzebne są zatem badania na dużej grupie tychże pacjentów, potwierdzające skuteczność takiej terapii. www.sen.viamedica.pl 53 SEN 2008, Tom 8, Nr 1 Aparaty nazębne Obecnie w leczeniu OSAS mamy do dyspozycji aparaty wysuwające żuchwę i podciągające język. Urządzenia te rodzą pewne nadzieje odnośnie terapii UARS, ponieważ pacjenci dość dobrze je tolerują; niestety mało jest badań oceniających ich skuteczność. Loube i wsp. [56] udokumentował dość dobrze przypadek 40-latka z UARS leczonego z dobrym skutkiem w ten właśnie sposób. Pacjent zrezygnował po dwóch miesiącach z terapii CPAP (przy 9 cm H2O) z powodu złego tolerowania. Badania PSG poprzedzające i po dwóch tygodniach leczenia aparatem nazębnym wykazały znaczną poprawę; spadek AI z 53 na 10/godz., spadek indeksu IUAR z 44 na 2/godz. oraz poprawę wartości Pes i jakości snu. Wyniki w Skali Epworth również uległy poprawie z 17 na 6. Pacjent nie podawał żadnych efektów niepożądanych stosowania aparatu. Jest to zatem bardzo obiecujący sposób leczenia, który wymaga jednak potwierdzenia w badaniu w dużej grupie pacjentów z UARS. ścia w zespół obturacyjnych bezdechów podczas snu. Niektórzy postulują, że klasyczne leczenie chirurgiczne jest zbyt agresywne w odniesieniu do UARS. Co do jednego nie ma wątpliwości — leczenie UARS musi być przyczynowe — a więc indywidualne dla każdego pacjenta. Chirurgia języczka [58] i osteogeneza dystrakcyjna [59] są również pomocne w leczeniu wybranych pacjentów z UARS. Aparaty ortodontyczne są skuteczne u dzieci i nastolatków, natomiast ich zastosowanie u dorosłych jest ograniczone ze względu na zakończony proces kostnienia szczęki i żuchwy. U dorosłych można naciąć żuchwę i szczękę w linii pośrodkowej i wprowadzić wewnętrzne dystraktory. U pacjentów z zaburzeniami oddychania podczas snu takie leczenie okazało się obiecujące [59, 60]. Ta łączona terapia — chirurgiczna i ortodontyczna — jest znacznie mniej traumatyczna niż tradycyjne chirurgiczne poszerzanie szczęki i żuchwy. Jedynym minusem jest konieczność noszenia szyn przez około rok po zabiegu. t Wnioski Ostatnie badania W badaniu randomizowanym, przeprowadzonym u kobiet z UARS i bezsennością największą skuteczność w łagodzeniu objawów dziennych (zmęczenia) miało leczenie chirurgiczne (zmniejszenie małżowin za pomocą fal o częstotliwości radiowej lub resekcja podśluzówkowa) oraz terapia CPAP. Same metody behawioralne nie przynosiły tak znacznej poprawy [34]. Krakow i wsp. [53] donoszą, że zastosowanie CPAP już po jednej nocy zmniejszało ilość wybudzeń w EEG u pacjentów z przewlekłą bezsennością i zaburzeniami oddychania podczas snu. W badaniu retrospektywnym u małej grupy badanych wykazali oni poprawę jakości i ilości snu po zastosowaniu terapii łączonej — terapii behawioralno-poznawczej oraz CPAP. Aparaty nazębne mają także zastosowanie w UARS [57]. U niektórych pacjentów wystarczającym leczeniem jest septoplastyka i zmniejszenie przerośniętych małżowin nosowych dolnych (za pomocą RF [ablacja prądem o częstotliwości radiowej]). Często mamy jednak do czynienia z nieprawidłowościami anatomicznymi w obrębie podniebienia miękkiego, żuchwy czy szczęki. Zwlekanie z leczeniem przyczynowym, gdy stykamy się z ewidentną obturacją górnych dróg oddechowych, jak na przykład zwężenie na poziomie górnych dróg oddechowych czy wąska szczęka, może prowadzić do nasilenia się objawów oraz rozwoju powikłań na przykład polineuropatii i przej- 54 Coraz więcej lekarzy diagnozuje UARS, mając świadomość jego oddmienności od OSAS. Zespół ten musi być oczywiście lepiej poznany — nadal brakuje wystandaryzowanych kryteriów diagnostycznych, co z kolei uniemożliwia zbieranie danych epidemiologicznych. Nie znamy więc skali problemu, który dotyczy tego zespołu. Na etapie diagnostyki mamy nadal wiele do zrobienia; być może powstanie nowych, nieinwazyjnych metod diagnostycznych sprawi, że będą one lepiej akceptowane przez pacjentów. Brakuje jasno zdefiniowanych kryteriów i ocen końcowych leczenia, aby móc przeprowadzić prospektywne badanie oceniające skuteczność różnych metod leczniczych. Zwrócenie uwagi na objawy towarzyszące (np. BMI w normie) jest niezwykle ważne, by nie przeoczyć tego zespołu. Nierozpoznany we wczesnym etapie UARS prowadzi do pogłębiania się objawów, a w dalszej konsekwencji do rozwoju OSAHS. Mając coraz większą wiedzę na temat oddychania podczas snu, a także coraz lepsze techniki pomiarowe wydaje się oczywiste, że „łagodne chrapanie” nie istnieje. Powinno się zwracać uwagę na chrapanie nie tylko u dzieci, jak zaleca Amerykańska Akademia Pediatrii [61], ale również u dorosłych, ponieważ w wielu przypadkach można mieć do czynienia z UARS. Pamietając, że zapobieganie jest znacznie tańsze niż leczenie, powinno się częściej rozpoznawać i leczyć zespół zwiększonego oporu w drogach oddechowych. www.sen.viamedica.pl Mirosława Pietniczka-Załęska i wsp., Zespół wzmożonego oporu górnych dróg oddechowych SEN t Streszczenie Zespół oporu górnych dróg oddechowych Termin zespół oporu górnych dróg oddechowych (UARS, upper airway resistance syndrome) stworzono w celu scharakteryzowania pacjentów, którzy nie spełniali kryteriów zespołu obturacyjnych bezdechów podczas snu i z tego powodu pozostawali bez terapii. Nawet dziś, mimo że pierwsza wzmianka o UARS pochodzi z 1993 roku, większość pacjentów cierpiących na to schorzenie pozostaje nie zdiagnozowana i nie leczona. Zespół oporu górnych dróg oddechowych to zaburzenia oddychania podczas snu, do których zalicza się: zmęczenie w ciągu dnia i/lub senność, zwiększony opór w górnych drogach oddechowych podczas snu, częste krótkotrwałe wybudzenia oraz brak wyraźnej hipoksemii. Jednak nadal istnieje wiele kontrowersji w odniesieniu do tego zaspołu. Niektórzy zaliczają UARS do szerokiego spektrum zaburzeń oddychania podczas snu razem z łagodnym chrapaniem, obturacyjnymi niepełnymi bezdechami podczas snu (OSHS), obturacyjnymi bezdechami podczas snu (OSAS) i niedotlenieniem związanym z otyłością (hipoventilation syndrome). Celem pracy było przedstawienie kliniki, różnych metod diagnostycznych oraz sposobów leczenia UARS w kontekście innych zespołów zaburzeń oddychania podczas snu. Sen 2008, 8 (1), 47–56 Słowa kluczowe: sen, zaburzenia oddychania, nadmierna senność w ciągu dnia, zespół obturacyjnych bezdechów podczas snu, zespół zwiększonego oporu górnych dróg oddechowych, polisomnografia, uvulopalatofaryngoplastyka, test wielokrotnej latencji snu, Skala Senności Epworth t Piśmiennictwo 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Utley D.S., Shin E.J., Clerk A.A. i wsp. A cost-effective and rational surgical approach to patients with snoring, upper airway resistance syndrome, or obstructive sleep apnea syndrome. Laryngoscope 1997; 107: 726–734. Powell N.B., Riley R.W., Troell R.J. i wsp. Radiofrequency volumetric tissue reduction of the palate in subjects with sleep-disordered breathing. Chest 1998; 113: 1163–1174. Guilleminault C., Stoohs R., Clerk A. i wsp. A cause of daytime sleepiness: the upper airway resistance syndrome. Chest 1993; 104: 781–787. Guilleminault C., Stoohs R., Clerk A. i wsp. From obstructive sleep apnea syndrome to upper airway resistance syndrome: consistency of daytime sleepiness. Sleep 1992; 15 (supl. 6): S13–S16. Guilleminault C., Winkle R., Korobkin R. i wsp. Children and nocturnal snoring: evaluation of the effects of sleep related respiratory resistive load and daytime functioning. Eur. J. Pediatr. 1982; 139: 165–171. Lugaresi E., Mondini S., Zucconi M. i wsp. Staging of heavy snorers' disease: a proposal. Bull. Eur. Physiopathol. Respir. 1983; 19: 590–594. Stoohs R., Guilleminault C. Obstructive sleep apnea syndrome or abnormal upper airway resistance during sleep? J. Clin. Neurophysiol. 1990; 7: 83–92. Hoffstein V., Mateika J.H., Mateika S. Snoring and sleep architecture. Am. Rev. Respir. Dis. 1991; 143: 92–96. Guilleminault C., Stoohs R., Duncan S. Snoring (I). Daytime sleepiness in regular heavy snorers. Chest 1991; 99: 40–48. Braver H.M., Block A.J. Effect of nasal spray, positional therapy, and the combination thereof in the asymptomatic snorer. Sleep 1994; 176: 516–521. Woodson B.T. Upper airway resistance syndrome after uvulopalatopharyngoplasty for obstructive sleep apnea syndrome. Otolaryngol. Head Neck Surg. 1996; 114: 457–461. Friberg D., Ansved T., Borg K. i wsp. Histological indications of a progressive snorers disease in an upper airway muscle. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1998; 157: 586–593. Strollo P.J. Jr, Sanders M.H. Significance and treatment of nonapneic snoring. Sleep 1993; 16: 403–408. 14. Philip P., Stoohs R., Guilleminault C. Sleep fragmentation in normals: a model for sleepiness associated with upper airway resistance syndrome. Sleep 1994; 17: 242–247. 15. Martin S.E., Engleman H.M., Douglas N.J. The effect of sleep fragmentation on daytime function. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1996: 153: 1328–1332. 16. Stoohs R., Guilleminault C. Snoring during NREM sleep: respiratory timing, esophageal pressure, and EEG arousal. Respir. Physiol. 1991; 85: 151–167. 17. Gleeson K., Zwillich C.W., White D.P. The influence of increasing ventilatory effort on arousal from sleep. Am. Rev. Respir. Dis. 1990; 142: 295–300. 18. Berry R.B., Light R.W. Effect of hyperoxia on the arousal response to airway occlusion during sleep in normal subjects. Am. Rev. Respir. Dis. 1992; 146: 330–334. 19. Berry R.B., Gleeson K. Respiratory arousal from sleep: mechanisms and significance. Sleep 1997; 20: 654–675. 20. Basner R., Ringler E.J., Garpestad E. i wsp. Upper airway anesthesia delays arousal from airway occlusion induced during human NREM sleep. J. Appl. Physiol. 1992; 73: 642–648. 21. Berry R.B., McNellis M.I., Kouchi K. i wsp. Upper airway anesthesia reduces phasic genioglossus activity during sleep apnea. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1997; 156: 127–132. 22. Berg S., Nash S., Cole P. i wsp. Arousals and nocturnal respiration in symptomatic snorers and nonsnorers. Sleep 1997; 20: 1157–1161. 23. Lofaso F., Goldenberg F., d'Ortho M.P. i wsp. Arterial blood pressure response to transient arousals from NREM sleep in nonapneic snorers with sleep fragmentation. Chest 1998; 113: 985–991. 24. Newman J.P., Clerk A.A., Moore M. i wsp. Recognition and surgical management of the upper airway resistance syndrome. Laryngoscope 1996; 106: 1089–1093. 25. Chartrand D.A., Jodoin C., Couture J. Measurement of pleural pressure with oesophageal catheter-tip micromanometer in anaesthetized humans. Can. J. Anaesth. 1991; 38: 518–521. 26. Chervin R.D., Aldrich M.S. Effects of esophageal pressure monitoring on sleep architecture. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1997; 156: 881–885. 27. Hosselet J.J., Norman R.G., Ayappa I. i wsp. Detection of flow limitation with a nasal cannula/pressure transducer system. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1998; 157: 1461–1467. www.sen.viamedica.pl 55 SEN 2008, Tom 8, Nr 1 28. Epstein M.D., Chicoine S.A., Hanumara R.C. Detection of upper airway resistance syndrome using a nasal cannula/pressure transducer. Chest 2000; 117: 1073–1077. 29. Serebrisky D., Cordero R., Mandeli J. i wsp. Assessment of inspiratory flow limitation in children with sleep-disordered breathing by a nasal cannula pressure transducer system. Pediatr. Pulmonol. 2002; 33: 380–387. 30. Guilleminault C., Poyares D., Palombini L. i wsp.Variability of respiratory effort in relationship with sleep stages in normal controls and upper airway resistance syndrome patients. Sleep Med. 2001; 2: 397–406. 31. Black J., Guilleminault C., Colrain I. i wsp. Upper airway resistance syndrome: central EEG power and changes in breathing effort. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2000; 162: 406–411. 32. Stoohs R.A., Blum H.C., Knaack L. i wsp. Non-invasive estimation of esophageal pressure based on intercostal EMG monitoring. IEEE J. 2004; in press. 33. Nanba S., Ohsaki R., Shiomi T. Apparatus and method for electronically predicting pleural pressure from pulse wave signals. United States Patent Application Publication 2002; US2002/ /0143261 A1. 34. Guilleminault C., Bassiri A. Clinical features and evaluation of obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome and the upper airway resistance syndrome. In Principles and Practice of Sleep Medicine. Edn 4. Edited by Kriger MH, Roth T, Dement WC. Philadelphia: WB Saunders; 2004. 35. Guilleminault C., Palombini L., Poyares D. i wsp. Chronic insomnia, post menopausal women, and SDB, part 2: comparison of non drug treatment trials in normal breathing and UARS post menopausal women complaining of insomnia. J. Psychosom. Res. 2002; 53: 617–623. 36. Gold A.R., Dipalo F., Gold M.S. i wsp. The symptoms and signs of upper airway resistance syndrome: a link to the functional somatic syndromes. Chest 2003; 123: 87–95. 37. Lewin D.S., Pinto M.D. Sleep disorders and ADHD: shared and common phenotypes. Sleep 2004; 27: 188–189. 38. Guilleminault C., Faul J.L., Stoohs R. Sleep-disordered breathing and hypotension. Am. J. Respir. Crit. Care. Med. 2001; 164: 1242–1247. 39. Guilleminault C., Khramtsov A., Stoohs R.A. i wsp. Abnormal blood pressure in prepubertal children with sleep-disordered breathing. Pediatr. Res. 2004; 55: 76–84. 40. Peppard P.E., Young T., Palta M. i wsp. Prospective study of the association between sleep-disordered breathing and hypertension. N. Engl. J. Med. 2000; 342: 1378–1384. 41. Guerrero M., Lepler L., Kristo D. The upper airway resistance syndrome masquerading as nocturnal asthma and successfully treated with an oral appliance. Sleep Breath 2001; 5: 93–96. 42. Drinnan M.J., Murray A., Griffiths C.J. i wsp. Interobserver variability in recognizing arousal in respiratory sleep disorders. Am. J. Respir. Crit. Care. Med. 1998; 158: 358–362. 43. Mathur R., Douglas N.J. Frequency of EEG arousals from nocturnal sleep in normal subjects. Sleep 1995; 18: 330–333. 44. Ruhle K.H., Schlenker E., Randerarh W. Upper airway resistance syndrome. Respiration 1997; 64 (supl. 1): 29–34. 56 45. O'Malley E.B., Walsleben J.A., Norman R.G. i wsp. Detection of unappreciated respiratory-related EEG arousals [abstract]. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1996; 153: A568. 46. Atlas Task Force of the American Sleep Disorders Association: EEG arousals: scoring rules and examples: a preliminary report from the Sleep Disorders Atlas Task Force of the American Sleep Disorders Association. Sleep 1992; 15: 173–184. 47. Guilleminault C., Kim Y.D., Chowdhuri S. i wsp. Sleep and daytime sleepiness in upper airway resistance syndrome compared to obstructive sleep apnea syndrome. Eur. Respir. J. 2001; 17: 110. 48. Poyares D., Guilleminault C., Rosa A., i wsp. Arousal, EEG spectral power and pulse transit time in UARS and mild OSAS subjects. Clin. Neurophysiol. 2002; 113: 1598–1606. 49. Chervin R.D., Burns J.W., Subotic N.S. i wsp. Correlates of respiratory cycle-related EEG changes in children with sleep-disordered breathing. Sleep 2004; 27: 116–121 50. Guilleminault C., Stoohs R., Shiomi T. i wsp. Upper airway resistance syndrome, nocturnal blood pressure monitoring, and borderline hypertension. Chest 1996 109: 901–908. 51. Krieger J., Kurtz D., Petiau C. i wsp. Long-term compliance with CPAP therapy in obstructive sleep apnea and in snorers. Sleep 1996; 19: S136–S143. 52. Rauscher H., Formanek D., Zwick H. Nasal continuous positive airway pressure for nonapneic snoring? Chest 1995; 107: 58–61. 53. Krakow B., Melendrez D., Lee S.A. i wsp. Refractory insomnia and sleep disordered breathing: a pilot study. Sleep Breath 2004; 8: 15–29. 54. Pepin J.L., Veale D., Mayer P. i wsp. Critical analysis of the results of surgery in the treatment of snoring, upper airway resistance syndrome (UARS), and obstructive sleep apnea (OSA). Sleep 1996; 19 (supl. 9): S90–S100. 55. Krespi Y.P., Keidar A., Khosh M.M. i wsp. The efficacy of laserassisted uvulopalatoplasty in the management of obstructive sleep apnea and upper airway resistance syndrome. Otolaryngol. Head Neck Surg. 1994; 6: 235–243. 56. Loube D.I., Andrada T., Shanmagum N. i wsp. Successful treatment of upper airway resistance syndrome with an oral appliance. Sleep and Breathing 1998; 2: 98101. 57. Yoshida K. Oral device therapy for the upper airway resistance syndrome patient. J. Prodthet. Dent. 2002; 87: 427–430. 58. Powell N., Riley R., Guilleminault C. i wsp. A reversible uvulopalatal flap for snoring and sleep apnea syndrome. Sleep 1996; 19: 593–599. 59. Pirelli P., Saponara M., Guilleminault C. Rapid maxillary expansion in children with obstructive sleep apnea syndrome. Sleep 2004; 27: 761–766. 60. Guilleminault C., Li K.K. Maxillomandibular expansion for the treatment of sleep-disordered breathing: preliminary result. Laryngoscope 2004; 114: 893–896. 61. Section on Pediatric Pulmonology: Subcommittee on Obstructive Sleep Apnea Syndrome, American Academy of Pediatrics: Clinical practice guideline: diagnosis and management of childhood obstructive sleep apnea syndrome. Pediatrics 2002; 109: 704–712. www.sen.viamedica.pl