Oświadczenie Kierownika Budowy
Transkrypt
Oświadczenie Kierownika Budowy
……………….., dnia……………….. Oświadczenie Kierownika Budowy (robót) o podjęciu obowiązków kierownika budowy (robót budowlanych) oraz dotyczące - Planu bezpieczeństwa i ochrony zdrowia Ja niżej podpisany .................................................................................................................................................... (imię i nazwisko) zamieszkały w ............................................. przy ul................................................................... zgodnie z wymaganiem przepisu art. 12 ust. l i 2, art. 22 – art.. 24 oraz art. 42 ust. 2 ustawy z dnia 07.07.1994 r. – ustawy Prawo budowlane (tekst jednolity: Dz.U. z 2013 r., poz. 1409 z pózn. zm.) zawiadamiam niniejszym o podjęciu obowiązków kierownika budowy (rozbiórki) obiektu....................................................................................................................... ………………………………………………………………………………………………………….. (określić obiekt) na nieruchomości stanowiącej własność ……………………....................................................................................................................... (wymienić właściciela) położonej w ............................................. przy ul. ..................................................................... pod nr .................................................... nr ewid. runtu.............................................................. Oświadczam, że znane mi są przepisy obowiązujące przy wykonywaniu robót budowlanych i rozbiórkowych "oraz rygory dotyczące odpowiedzialności karnej i zawodowej określone w art. 90 - art. 94 cytowanego wyżej Prawa budowlanego. Jednocześnie przedkładam oświadczenie stwierdzające sporządzenie planu bezpieczeństwa i ochrony zdrowia wymaganego na podstawie art. 2 w związku z art. 41 ust. 4 pkt 1 wyżej wymienionej ustawy. Informuje, że posiadam uprawnienia budowlane w zakresie: .................................................... ………………………………………………………………………………………………………….. Uprawnienie budowlane zostało mi udzielone decyzja (stwierdzone pismem) .................................................................................................................................................... ………………………………………………………………………………………………………….. (wymienić organ, który udzielił lub stwierdził posiadane uprawnienia) z dnia………………………………………….. nr……………………………………………….…... oraz, że jestem wpisany na listę właściwej izby samorządu zawodowego co zostało potwierdzone zaświadczeniem z określonym w nim terminem ważności , - które załączam.. Jednocześnie oświadczam, że : - Stosownie do art. 21a ust. 1 Prawa budowlanego sporządzony został plan bezpieczeństwa i ochrony zdrowia dla wyżej określonych robót* - w świetle art. 21a ust. 1a i 2. Prawa budowlanego sporządzenie planu bezpieczeństwa i ochrony zdrowia nie jest wymagane*. * niepotrzebne skreślić ………………………….. (podpis)