Przebieg ciąży i porodu w ciążach między 23. a 30. tygodniem ciąży

Kliniczna Perinatologia i Ginekologia, tom 43, zeszyt 3, 65-67, 2007
Przebieg ciąży i porodu w ciążach między 23. a 30. tygodniem ciąży.
Wyniki położnicze i noworodkowe. Analiza przeżyciowa
S
TANISŁAW SOBANTKA , MARCIN BAUM , MAREK JACASZEK , LIDIA BIESIADA
ZBIGNIEW PIETRZAK
, GRZEGORZ KRASOMSKI
1, 2
2
1, 2
1, 2
2
1,2
Pregnancies and deliveries between 23rd and 30th week of gestation. Obstetric and neonatal outcome. Survival analysis
127 premature deliveries between the 23rd and 30th week of gestation were recorded at the Department of Obstetrics and Gynecology
– Polish Mother’s Memorial Hospital during the period 2003-2005. The material was divided into four groups: 23 -24, 25-26, 27-28 and
29-30 weeks of gestation. We analyzed: mode of delivery, indications to cesarean section, neonatal body mass, Apgar score, causes
of preterm labor and newborn’s survival. Very low percentage of neonatal survivals was observed in labors between 23rd and 25th
week of gestation. Major cause of preterm deliveries was premature rupture of the membranes. Cesarean section gives much better
chances for newborn’s survival than vaginal delivery.
Key words: preterm delivery, cesarean section, vaginal birth, premature rupture of membranes, newborn’s survival
Wstęp
Poród przedwczesny jest od dawna ważnym zagadnieniem w położnictwie i neonatologii. Znaczący udział
wcześniactwa w umieralności okołoporodowej stanowi, iż
ta patologia ciążowa jest poważnym problemem klinicznym. Czynniki powodujące wystąpienie porodu przedwczesnego są powszechnie znane i tylko częstość ich
występowania jest przedmiotem naukowych dyskusji.
Tematem wielu doniesień jest zagadnienie profilaktyki porodu przedwczesnego, hamowania czynności skurczowej
oraz zasadność podejmowania działań ratunkowych
u noworodków skrajnie niedojrzałych. Niejednoznaczne są
stanowiska badaczy dotyczące sposobu porodu w aspekcie urazowości noworodków [1-3, 5, 6].
Cel pracy
Celem niniejszej pracy była ocena przeżywalności
noworodków urodzonych z porodów przedwczesnych
oraz określenie, jakie czynniki miały decydujący wpływ
zarówno na ich wystąpienie, jak i sposób zakończenia
porodu.
Materiał i metody
Materiał obejmuje 127 ciężarnych, w tym 9 ciąż bliźniaczych, których wiek ciążowy w momencie porodu zawierał
się w przedziale 23-30 tygodni. Wyżej wymieniony przedział został podzielony na cztery grupy wiekowe: I od 23
do 24 tygodni, II od 25 do 26 tygodni, III od 27 do 28 tygodni oraz grupa IV od 29 do 30 tygodnia ciąży. Wszystkie
były pacjentkami Kliniki Położnictwa i Ginekologii Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki w latach 2003-2005.
W tym czasie odbyło się 4625 porodów, z czego badana
grupa stanowiła 2,75%. Wzięto pod uwagę wielkość ciąży,
sposób jej ukończenia wraz ze wskazaniami do cięć ce1
2
sarskich, masę i Apgar noworodka, przyczyny wystąpienia
porodu przedwczesnego oraz przeżywalność noworodków. Do obliczeń statystycznych użyto testu chi2. Przyjęto
poziom istotności statystycznej p < 0,05.
Wyniki
Średni wiek kobiet w badaniu wynosił 29,1 lat, najmłodsza pacjentka miała 18, a najstarsza 48 lat.
W badanym materiale 52 ciężarne, czyli 40,95%, to pierworódki, przedwczesne odpływanie płynu owodniowego
rozpoznano u 51 pacjentek (40%). Przedwczesne odpływanie płynu owodniowego było główną przyczyną porodu
przedwczesnego w grupie II, III i IV (tabela 1). Nie stwierdzono zależności statystycznej pomiędzy częstością występowania przyczyn porodu przedwczesnego a zaawansowaniem ciąży. U 64 (50%) wykonano cięcia cesarskie,
w wyniku których urodzono 69 noworodków, z czego
zmarło 10. Odbyły się 63 porody naturalne, z których urodzono 50 żywych noworodków. Wśród nich odnotowano
22 zgony noworodkowe. Znacząco statystycznie mniej
zgonów stwierdzono wśród noworodków urodzonych
drogą cięcia cesarskiego (tab. 2). W grupie I było 27 (21 %)
porodów. Przeżyły dwa noworodki (1,58%). W grupie II
odbyło się 19 porodów (7%). Przeżyło 10 (7,87%). W III
grupie odbyły się 42 porody (33%), przeżyły 33 noworodki
(26%). W IV grupie odbyło się 39 porodów (30,71%), zgonów nie odnotowano. Ogółem urodziło się 119 żywych i 17
martwych noworodków. Spośród żywo urodzonych przeżyło 84 (61,77%). Troje dzieci zmarło po okresie noworodkowym (tab. 3). Badania nasze potwierdziły znaną zależność statystyczną między zwiększoną przeżywalnością
noworodków z bardziej zaawansowanych ciąż. Ciąże
obumarłe w całym materiale stanowiły 12,5% [17].
II Katedra Położnictwa i Ginekologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
Klinika Położnictwa i Ginekologii Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi
S. Sobantka, M. Baum, M. Jacaszek, L Biesiada, Z. Pietrzak, G. Krasomski
66
Tabela 1. Przyczyny wystąpienia porodu przedwczesnego w zależności od wieku ciążowego
Wiek ciążowy
Przedwczesne
Rozpoczęta
Przedwczesne Porody z innych
Razem
w momencie porodu odpływanie płynu
czynność
oddzielenie
przyczyn
w tygodniach
owodniowego
skurczowa
łożyska
23-24
25-26
27-28
29-30
Razem
n
9
8
19
15
51
%
33,4
42
45
38,5
n
10
7
10
5
32
Tabela 2. Liczba zgonów noworodkowych w zależności
od sposobu rozwiązania porodu
Liczba noworodków
(urodzenia żywe)
n
%
Poród drogami natury
50
42
Cięcie cesarskie
69
58
Razem
119
Sposób
zakończenia ciąży
Liczba
zgonów
n
%
22
44
10
14,5
32
p < 0,05
Tabela 3. Liczba porodów żywych oraz przeżywalność okresu
noworodkowego w zależności od wieku ciążowego
Urodzenia Liczba dzieci, które przeżyły
Wiek ciążowy
żywe
okres noworodkowy
w tygodniach
n
%
n
%
23-24
19 13,97
2
10,53
25-26
20 14,71
10
50
27-28
38 27,94
33
86,84
29-30
42 30,88
39
92,86
Razem
119
84
p < 0,05
Największą umieralność noworodków odnotowano w przedziale masy urodzeniowej 500-749 g (tab. 4). Stwierdzono
zależność statystyczną liczby zgonów noworodków w zależności od masy urodzeniowej.
Tabela 4. Liczba żywych urodzeń i zgonów w zależności
od masy urodzeniowej
Masa płodu w gramach
< 500
500-749
750-999
1000-1249
1250-1499
> 1500
Razem
Liczba żywych
urodzeń
n
%
4
3,4
27
22,7
30
25,2
26
21,8
16
13,4
16
13,4
119
Liczba zgonów
n
4
19
5
4
2
1
35
%
100
70,4
16,7
15,4
12,5
6,2
p < 0,05
%
37
36,8
23,9
12,8
n
0
1
4
4
%
9
5,3
9,6
10,2
n
8
3
9
15
35
%
29,6
15,7
21,5
38,5
27
19
42
39
127
p > 0,05
Dyskusja
Na podstawie zgromadzonej literatury możemy stwierdzić, że odsetek porodów przedwczesnych w naszym
badaniu oraz w badaniach innych ośrodków światowych
jest zbliżony [1-3, 5, 6]. Najczęstszą przyczyną wystąpienia
porodu przedwczesnego jest przedwczesne odpływanie
płynu owodniowego [1, 2, 5, 11]. Na drugim miejscu wśród
przyczyn skrócenia czasu trwania ciąży wymienić należy
czynniki jatrogenne [3, 11]. Pod pojęciem czynników jatrogennych rozumiemy przedwczesne ukończenie ciąży ze
wskazań matczynych (np.: preeklampsja, cholestaza ciążowa) i(lub) płodowych (np.: wady rozwojowe płodu, ciąża
obumarła). W naszej analizie możemy stwierdzić, że większą przeżywalność wykazują noworodki urodzone drogą
cięcia cesarskiego w stosunku do porodów naturalnych.
Wiąże się to ze zwiększoną podatnością na urazy okołoporodowe oraz zwiększoną wrażliwością na niedotlenienie
płodów niedonoszonych. Wnioski te znajdują potwierdzenie w niektórych pracach [3, 4, 10]. W wyniku postępów w
neonatologii dokonanych na przełomie ostatnich dziesięciu lat możemy zaobserwować zwiększoną przeżywalność
noworodków z masą poniżej 1000 g [8, 12]. W naszym badaniu stwierdzono niską przeżywalność noworodków
w grupie I i II, zaś względnie wysoką, biorąc pod uwagę
wiek ciążowy, w III i IV. W ośrodkach holenderskich odchodzi się od ratowania noworodków urodzonych między
23. a 25. tygodniem ciąży, zaś granicę wagową niepodejmowania resuscytacji stanowi masa 700 g [9]. Sukcesem nie
jest samo przeżycie noworodka, bowiem wiele z tych
dzieci, szczególnie z bardzo niską masą urodzeniową, wykazuje poważne zaburzenia w dalszym rozwoju [7, 9, 12].
Wnioski
1. Niski procent przeżywalności noworodków zaobserwowano między 23. a 25. tygodniem zakończenia ciąży. W przypadku wydłużenia czasu trwania ciąży obserwuje się wprost proporcjonalny wzrost przeżycia
dzieci.
2. Najczęstszą przyczyną wystąpienia czynności skurczowej i rozpoczęcia porodu przed 30. tygodniem ciąży
było przedwczesne odpłynięcie wód płodowych.
Przebieg ciąży i porodu w ciążach między 23. a 30. tygodniem ciąży
3. Sposób rozwiązania ciężarnej z porodem przedwczesnym poniżej 30. t.c. zwiększa przeżywalność noworodków. Większe szanse przeżycia mają dzieci urodzone
drogą cięcia cesarskiego niż urodzone drogami natury.
Piśmiennictwo
[1] Iams J.D. (2003) The epidemiology of preterm birth. Clin.
Perinatal. 30: 651-664.
[2] Challis J.R.G. (2000) Mechanism of parturition and preterm
labor. Obstet. Gynecol. Surv. 85: 650-660.
[3] Steer P., Flint C. (1999) Preterm labour and premature rupture of membranes. BMJ 318: 1059-1062.
[4] Rowan Ch.A. (2002) Fetal infants. Hot Topics in Neonatology
2002, Waszyngton, 27-30.
[5] Mercer B.M. (2003) Preterm premature rupture of membranes. Obstet. Gynecol. 101: 178-193.
[6] Mercer B.M., Goldenberg R.L., Moawad R.L. i wsp. (1999)
The preterm prediction study: effect of gestational age and
cause of preterm birth on subsequent obstetrical outcome.
Am. J. Obstet. Gynecol. 181: 1216-1221.
67
[7] Rijken M., Stoelhorst G.M.S.J., Martens S.E. i wsp. (2003)
Mortality and neurologic, mental and psychomotor development at 2 years in infants born less than 27 weeks gestation.
The Leiden follow-up project on prematurity. Pediatrics 112:
351-357.
[8] Sauve R. (2002) A Canadian Experience. Hot Topics in Neonatology 2002, Waszyngton 42-52.
[9] Walther F.J. (2002) Marginal viable, fetal infants: A Dutch experience and viewpoint. Hot Topics in Neonatology 2002,
Waszyngton 38-41.
[10] Krasomski G., Broniarczyk D., Wojcierowska-Trzcińska I.,
Gładysiak A. (1992) Sposób zakończenia ciąży a wyniki położnicze w porodach przedwczesnych w materiale Centrum
Zdrowia Matki Polki. Gin. Pol. 63(9): 451- 454.
[11] Ronin-Walknowska E. (2004) Diagnostyka i leczenie porodu
przedwczesnego. Med. Prak. 6(34): 22-29.
[12] Kornacka M.K. (2004) Aktualne problemy w neonatologii.
Med. Prak. 6(34): 30-37.
J Stanisław Sobantka
II Katedra Położnictwa i Ginekologii
Klinika Położnictwa i Ginekologii
Uniwersytet Medyczny w Łodzi
93-338 Łódź, ul. Rzgowska 281/289