KARTA ZGŁOSZENIA UCZESTNICTWA W KONFERENCJI 8
Transkrypt
KARTA ZGŁOSZENIA UCZESTNICTWA W KONFERENCJI 8
Okręgowa Izba Pielęgniarek i Położnych w Gdańsku KARTA ZGŁOSZENIA UCZESTNICTWA W KONFERENCJI 8 MARCA 2017r Pielęgniarstwo w opiece długoterminowej dzieci i dorosłych w aspekcie szerokiego spektrum działania Miejsce: URZĄD MARSZAŁKOWSKI w Gdańsku , ul. Okopowa 21/22 Nazwisko i imię Zawód wykonywany Pielęgniarka Pielęgniarz Położna Położny Inne Zawody E-mail Nr telefonu. Stanowisko Miejsce pracy Nazwisko i imię (Nazwa instytucji) Dane do wystawienia rachunku Nr domu Ulica Kod pocztowy Miejscowość Nr telefonu / fax NIP / Regon Opłatę konferencyjną uczestnictwa w wysokości 20zł, należy uiścić najpóźniej do dn. 28.02. 2017 r. na Okręgowa Izba Pielęgniarek i Położnych w Gdańsku , ul.Wyczółkowskiego 17A nr konta: ING Bank Śląski SA Nr 93 1050 1764 1000 0090 3024 7622 z dopiskiem: Imię i nazwisko, Konferencja 8.03.2017r Oświadczam, iż wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Okręgową Izbę Pielęgniarek i Położnych w Gdańsk w celach wwm. Konferencji, z zachowaniem wymogów wynikających z ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r Nr 101, poz. 926 z późniejszymi zmianami). ................................ miejscowość, data .................................... podpis Kartę zgłoszeniową należy przesłać drogą elektroniczną na adres: [email protected] lub faxem58/322- 33- 12