formularz zgłoszeniowy - USK-WAM

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
WYPEŁNIAĆ DRUKOWANYMI LITERAMI.
Data:
Osoba wypełniająca zgłoszenie:
1. Sponsor Badania
Nazwa firmy: __________________________________________________________________________
Ulica: ________________________________________________________________________________
Miejscowość: ______________________________________________ Kod pocztowy: ______________
Telefon: __________________________________________________ Fax: ______________________
2. Firma reprezentująca Sponsora
Nazwa firmy: __________________________________________________________________________
Ulica: ________________________________________________________________________________
Miejscowość: ______________________________________________ Kod pocztowy: ______________
Telefon: __________________________________________________ Fax: ______________________
Osoba do kontaktu: ____________________________________________________________________
Nr telefonu: ___________________________________________________________________________
E-mail: _______________________________________________________________________________
3. Główny Badacz
Imię i nazwisko: _______________________________________________________________________
Klinika: _______________________________________________________________________________
Zespół Badawczy
i personel pomocniczy
: 1. ____________________________ 6. _____________________________
2. ____________________________ 7. _____________________________
3. ____________________________ 8. _____________________________
4. ____________________________ 9. _____________________________
5. ___________________________ 10. ____________________________
Osoba do kontaktu ze strony zespołu badawczego
Nazwisko i imię: _______________________________________________________________
Nr telefonu: ___________________________________________________________________
e-mail: _______________________________________________________________________
4. Badanie
Tytuł badania:
Produkt Badany: _______________________________________________________________
Nr protokołu badania: ___________________________________________________________
Okres trwania badania: __________________________________________________________
Przewidywana liczba uczestników: _________________________________________________
Faza badania: _________________________________________________________________
5. Szczegółowy opis badania klinicznego
Wykaz wszystkich procedur wykonywanych w Ośrodku.
LP.
PROCEDURY
Wykaz wyrobów medycznych i materiałów niezbędnych do przeprowadzenia badania, które
będą dostarczane przez Sponsora.
LP.
SPIS
6. Opis produktu badanego
Badany produkt leczniczy
Nazwa substancji czynnej w badaniu: ____________________________________________
Czy jest to substancja cytotoksyczna ?.
TAK
NIE
Czy jest to substancja narkotyczna lub psychotropowa ?.
TAK
NIE
Czy wymagane są komparatory ?.
TAK
NIE
Jeśli tak, to jakie: ____________________________________________________________
Jakie inne leki wymagane są w badaniu ?.
___________________________________________________________________________
Czy lek wymaga przygotowania w aptece ?.
TAK
NIE
Badany wyrób medyczny
Opis badania:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
______________________________
(podpis osoby wypełniającej zgłoszenie)