Ankieta oceny adekwatności
Transkrypt
Ankieta oceny adekwatności
ZAŁĄCZNIK NR 1 …………………………………………………. (miejscowość, data) ANKIETA OCENY ADEKWATNOŚCI - osoba fizyczna Dom Maklerski IDMSA zwraca się do Klienta z prośbą o przedstawienie informacji niezbędnych do dokonania oceny poziomu wiedzy i doświadczenia Klienta w zakresie inwestowania w instrumenty finansowe. Ocena dotyczy podmiotu, który zawiera umowę o świadczenie usługi maklerskiej. W przypadku zawierania umowy przez pełnomocnika, Ankieta Oceny Adekwatności powinna zostać wypełniona przez Klienta. Informacje przedstawione przez Klienta mają charakter informacyjny stanowiący element ochrony interesów Klientów. Wraz z pozostałymi informacjami przekazywanymi przez DM IDMSA Klientom przed zawarciem umowy o świadczenie usług maklerskich ma na celu umożliwić Klientom świadome podejmowanie decyzji w zakresie inwestowania w instrumenty finansowe oferowane przez DM IDMSA. Imię i Nazwisko ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… Seria i Numer dokumentu tożsamości …………………………………………………………….…………………………………………. PESEL (data urodzenia w przypadku cudzoziemców) ………………………………………………………………………………………. 1. 2. Czy posiada Pan/Pani wiedzę w zakresie inwestowania w instrumenty finansowe (rozumie mechanizm działania i ryzyko z nim związane)? A. TAK B. NIE Jakie zna Pan/Pani instrumenty finansowe? A. B. C. D. E. 3. Czy jest Pan/Pani świadomy/-a możliwości spadku wartości instrumentów finansowych poniżej wpłaconej pierwotnie kwoty oraz różnych poziomów ryzyk związanych z poszczególnymi instrumentami finansowymi? A. B. 4. 5. obligacje/jednostki uczestnictwa akcje instrumenty pochodne (np. kontrakty terminowe, opcje) inne……………………………………….……… nie dotyczy TAK NIE Z jakiego rodzaju usług maklerskich korzystał Pan/Pani do tej pory? A. Samodzielne inwestowanie na Giełdzie B. Doradztwo inwestycyjne / Zarządzanie portfelem C. Nie korzystałem/-am do tej pory z żadnych usług maklerskich Na jakich instrumentach finansowych zawierał Pan/Pani transakcję w ciągu ostatnich 12 miesięcy? A. B. C. D. E. obligacje/jednostki uczestnictwa akcje instrumenty pochodne (np. kontrakty terminowe, opcje) inne………………………………………………………………………………………………………………………………….………… Nie zawierałem/-am transakcji w ciągu ostatnich 12 miesięcy. 6. Jaka była średnia wielkość dokonywanych przez Pana/Panią transakcji w instrumenty wskazane w pkt.3? 7. A. poniżej 5 000 zł B. 5 000 – 10 000 zł C. powyżej 10 000 zł D. nie dotyczy Jak często dokonywał Pan/Pani transakcji na wskazanych w pkt. 3 instrumentach? 8. 9. A. sporadycznie B. częściej niż raz w miesiącu C. częściej niż raz w tygodniu D. nie dotyczy Jaki charakter miały podejmowane przez Pana/Panią decyzje inwestycyjne? A. Długookresowy inwestycyjny (inwestowanie bieżących nadwyżek w bezpieczne instrumenty finansowe) B. Zabezpieczający (zabezpieczanie transakcji handlowych lub innych przepływów pieniężnych) C. Spekulacyjny (wykorzystanie przyszłych ruchów cen instrumentów finansowych w celu osiągnięcia korzyści) D. Nie dotyczy Jakie posiada Pan/Pani wykształcenie? A. Podstawowe B. Średnie C. Wyższe D. Wyższe ekonomiczne 10. Czy wykonywany przez Pana/Panią obecnie lub w przeszłości zawód lub prowadzona działalność były związane z podejmowaniem decyzji w zakresie inwestowania w instrumenty finansowe? A. B. TAK NIE Odmawiam udzielenia odpowiedzi na powyższe pytania OŚWIADCZENIE KLIENTA Potwierdzam rzetelność powyższych informacji. Oświadczam, że otrzymałem/-łam informacje dotyczące usług, które mają być świadczone na podstawie zawieranej umowy. Zapoznano mnie z ryzykiem inwestycyjnym związanym z ww. usługami. Zostałem/-łam poinformowany/-a, że na skutek nieudzielenia przeze mnie odpowiedzi na powyższe pytania DM IDMSA nie jest w stanie dokonać stosownej oceny. ______________________ (data) _______________________________________________ (data i podpis pracownika DM IDMSA przyjmującego formularz) (podpis Klienta) Ilość punktów uzyskana przez Pana/Panią na podstawie testu: ……………………………………………. Wynik testu jest pozytywny Wynik testu jest negatywny Na podstawie informacji przekazanych przez Pana/Panią w „Ankiecie Oceny Adekwatności” Dom Maklerski stwierdza, że w ocenie Domu Maklerskiego usługi i produkty oferowane przez Dom Maklerski są adekwatne: Na podstawie informacji przekazanych przez Pana/Panią w „Ankiecie Oceny Adekwatności” Dom Maklerski stwierdza, że w ocenie Domu Maklerskiego usługi i produkty oferowane przez Dom Maklerski są nieadekwatne w zakresie wszystkich instrumentów finansowych ze względu na zbyt duże ryzyko inwestycyjne w stosunku do zadeklarowanej wiedzy i doświadczenia inwestycyjnego w zakresie instrumentów rynku kasowego w zakresie instrumentów rynku terminowego Oświadczam, że zostałem/-am poinformowana, iż usługa świadczona na podstawie umowy świadczenia usług maklerskich jest dla mnie odpowiednia ……………………………………………………….. (podpis Klienta) Oświadczam, że zostałem/-am ostrzeżony, iż w świetle przekazanych informacji dotyczących wiedzy i doświadczenia Klienta w dziedzinie inwestycji, w ocenie Domu Maklerskiego IDM S.A., usługa świadczona na podstawie zawartej umowy świadczenia usług maklerskich niesie ze sobą zbyt duże ryzyko inwestycyjne i jest nieodpowiednią dla mnie inwestycją Klient nie udzielił wymaganych informacji Dom Maklerski IDMSA S.A. pragnie poinformować, że w związku z faktem, iż nie udzielił Pan/Pani wyczerpujących informacji na temat swojej wiedzy i doświadczenia w zakresie inwestowania w instrumenty finansowe, Dom Maklerski IDMSA S.A. nie jest w stanie dokonać oceny, czy posiada Pan/Pani wiedzę i doświadczenie inwestycyjne pozwalające na samodzielną właściwą ocenę ryzyka związanego z inwestowaniem w instrumenty finansowe będące w ofercie DM IDMSA ……………………………………………………….. (podpis Klienta) ……………………………………………………….. (podpis Klienta) ………………………………………………………. (podpis pracownika DM IDMSA) ………………………………………………………. (podpis pracownika DM IDMSA) ………………………………………………………. (podpis pracownika DM IDMSA) Dom Maklerski IDM S.A. nie ponosi odpowiedzialności za wybór przez Klienta usługi, która w ocenie Domu Maklerskiego IDM S.A. jest nieodpowiednia dla Klienta ze względu na zbyt duże ryzyko inwestycyjne.