FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO KONKURSU "ZBIERAJ TONY Z

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
DO KONKURSU "ZBIERAJ TONY Z PUŁAW"
(prosimy uzupełnić drukowanymi literami)
data urodzenia
imię
nazwisko
województwo
powiat
miejscowość
ulica i nr domu/lokalu
kod pocztowy
poczta
telefon
telefon komórkowy
adres e-mail
wielkość gospodarstwa w ha
zużycie nawozów azotowych
w skali roku (w tonach)
zużycie nawozów wieloskładnikowych
w skali roku (w tonach)
nazwa firmy, w której gospodarstwo zakupuje nawozy
uprawa dominująca w gospodarstwie
OŚWIADCZENIE ZGODY
.Wyrażam
. . . . .zgodę
. . . na
. .przetwarzanie
. . . . . . . moich
. . . .danych
. . osobowych przez Grupę. Azoty
. . . .Zakłady
. . . .Azotowe
. . . . .„Puławy”
. . . . . S.A.
. . .w.celu
. . przeprowadzenia
.........
konkursu oraz w celach marketingowych i statystycznych, również po zakończeniu konkursu.
[
] TAK
[
] NIE
Wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji handlowych za pośrednictwem środków komunikacji
elektronicznej, zgodnie z przepisami ustawy o świadczeniu usług drogą elektroniczną.
Data i czytelny podpis
Podane dane osobowe przetwarzane będą przez Grupę Azoty Zakłady Azotowe „Puławy” S.A. z siedzibą w Puławach (24-110),
Al. Tysiąclecia Państwa Polskiego 13, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r., Nr 101,
poz. 926 ze zm.), w celu przeprowadzenia konkursu “Zbieraj tony z Puław” oraz w celach marketingowych i statystycznych. Każdej
osobie przysługuje prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania. Podanie danych jest dobrowolne, lecz niezbędne
do udziału w w/w konkursie.
Prosimy o nadsyłanie kompletnie wypełnionych Formularzy Zgłoszeniowych wraz z dowodem
……….............…….
……………………....………….
zakupu jedną przesyłką na adres:
……………………….......
Grupa Azoty Zakłady Azotowe „Puławy” S.A., Aleja Tysiąclecia Państwa Polskiego 13,
24-110 Puławy z dopiskiem Sekcja Marketingu, Konkurs: Zbieraj Tony z Puław,
w terminie do dnia zakończenia konkursu.