1 2 0 1 2 / 0 7 / 0 2 Do / to / à WOJEWODA MAZOWIECKI

...........WARSZAWA........................................
2 0 1 2 / 0 7 / 0 2
.....................................................................
(pieczęć organu przyjmującego wniosek) /
(stamp of the authority accepting the application) / (cachet de
l’organe qui reçoit la demande)
rok / year / année
miesiąc / month / mois
dzień /
day /jour
(miejsce i data złożenia wniosku) /
(place and date of filing the application) / (lieu et date du dépôt de la demande)
Fotografia
Photo / Photo
(35 x 45 mm)
Przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać się z pouczeniem zamieszczonym na stronie 11
Prior to completing the application please familiarise yourself with the notes on page 11
Avant de remplir la demande consultez l’instruction sur la page 11
Wniosek wypełnia się w języku polskim
The application should be completed in Polish language
La demande doit être remplie en langue polonaise
WNIOSEK
O UDZIELENIE ZEZWOLENIA NA ZAMIESZKANIE NA CZAS OZNACZONY
APPLICATION FOR THE RESIDENCE PERMIT FOR A DEFINED PERIOD OF TIME
DEMANDE D’AUTORISATION DE RÉSIDENCE POUR UNE PÉRIODE DÉTERMINÉE
Do / to / à
Komentarz [r3]: Вам треба долучити
4 фотокартки, непошкоджені, кольорові,
розміром 35 x 45 мм, фотокартки мають
бути актуальні, виконані протягом 6
місяців, виразні та хорошої якості, в
анфас, зроблені на світлому однорідному
фоні, щоб було видно очі та обличчя з
верхньої частини голови до верхньої
частини плечей, щоб обличчя становило
70 – 80 % фотографії; без головного
убору та окулярів з темними склами, з
розплющеними очима, якіх не прикриває
волосся, з природним виразом обличчя і
закритими вустами.
Komentarz [r2]: Заяву слід заповнити
польською мовою, друкованими
літерами, також заповнити всі поля.
Якщо якесь поле не стосується Вас,
напишіть: NIE DOTYCZY (не
стосується).
WOJEWODA MAZOWIECKI
Komentarz [r4]: Заяву складіть у
воєводському управлінні, в місті в якому
Ви перебуваєте. Адреси управлінь
знайдете на сайті www.abolicja.gov.pl
(nazwa organu, do którego składany jest wniosek) /
(name of the authority the application is filed to) / (dénomination de l’organe où la demande est déposée)
A.
Komentarz [r1]: Якщо Ви хочете
скористатися аболіцією, заповніть заяву
про надання дозволу
на тимчасове проживання. Останній
день, в якому Ви можете скласти заяву
або переслати поштою це – 2 липня
2012р.
DANE OSOBOWE CUDZOZIEMCA / PERSONAL DATA OF THE FOREIGNER / COORDONNÉES
DE L’ÉTRANGER
wypełnia wnioskodawca / completed by the applicant / à remplir par le demandeur
1. Nazwisko / Surname / Nom:
K O W A L C Z U K
2. Nazwiska poprzednie / Previous surnames /
B R A K
Noms précédents:
3. Nazwisko rodowe / Family name / Nom de
N I
E
D O T Y C Z Y
famille:
4. Imię (imiona) / Name (names) / Prénom
O L E G
(prénoms):
5. Imię ojca / Father’s name/ Prénom du père:
O L E G
6. Imię matki / Mother’s name / Prénom de la
M A R I
A
mère:
7. Nazwisko rodowe matki / Mother’s maiden
F I
O D O R O W
name / Nom de famille de la mère:
8. Data urodzenia / Date of birth / Date de
naissance:
1 9 7 1
rok / year / année
/
0 1
/
miesiąc / month / mois
1
0 1
dzień / day /
jour
9. Płeć / Sex / Sexe:
M
Komentarz [r5]: Напишіть M, якщо
Ви чоловік або K, якщо жінка.
10. Miejsce urodzenia / Place of birth / Lieu de
M O S K W A
Komentarz [r6]: Напишіть, чим Ви
актуально займаєтеся, навіть якщо це
нелегальна робота. Це не вплине
негативно на розгляд заяви. Якщо в
даний час не працюєте, напишіть NIE
PRACUJĘ (не працюю).
naissance:
11. Kraj urodzenia (nazwa państwa) / Country
R O S J A
of birth (name of the country) / Pays de
naissance (appellation du pays):
12. Narodowość / Nationality / Origine:
R O S Y J S K A
13. Obywatelstwo / Citizenship / Nationalité:
R O S Y J S K I
14. Stan cywilny / Marital status / État civil:
Ż O N A T Y
15. Wykształcenie / Education / Niveau d’études:
Ś R E D N I
16. Zawód wykonywany / Practised
T Ł U M A C Z
Komentarz [r7]: В цьому пункті
назвіть особи, які вписані у Вашому
паспортному документі і також
стараються про аболіцію. Якщо не
стараються – не пишіть.
Якщо заява охоплює, крім Вас, інші
особи (напр. Ваші діти), заповніть
додатково для кожної з них частини A i
D окремих заяв. Діти заповнюють
частину H (взірець підпису), у випадках,
коли їм виповнилось 13 років.
Якщо у Вашому паспортному документі
немає вписаних додаткових осіб,
напишіть NIE DOTYCZY (не
стосується).
E
E
profession / Profession exercée:
17. Rysopis / Description / Signalement:
Wzrost / Height / Taille:
1 8 0
Kolor oczu / Colour of eyes / Couleur des yeux:
cm
N I
Znaki szczególne / Special marks / Signes
B R A K
E B I
E S K I
E
Komentarz [r8]: Кількість осіб
охоплених заявою = кількість осіб, які
Ви назвали в частині B плюс Ви.
particuliers:
18. Numer telefonu do kontaktu (nie
wymagane) / Contact phone Number (not
required) / Numéro de téléphone pour le contact
(facultatif)
1
1
1
1
1
1
1
1
1
OBJĘTE WNIOSKIEM DZIECI I INNE OSOBY WPISANE DO DOKUMENTU PODRÓŻY
CUDZOZIEMCA / CHILDREN AND OTHER INDIVIDUALS ENTERED INTO THE
FOREIGNER’S TRAVEL DOCUMENT / ENFANTS ET AUTRES PERSONNES ENGLOBÉES PAR
LA DEMANDE ET INSCRITES AU DOCUMENT DE VOYAGE DE L’ÉTRANGER
B.
Imię (imiona) i nazwisko / Name (names) and surname / Prénom (prénoms) et nom
1. ANNA
KOWALCZUK
Płeć / Sex /
Sexe
Rok urodzenia / Year of
birth/ Année de
naissance
K
1995.01.01
Stopień pokrewieństwa / Degree of
kin / Degré de parenté
CÓRKA
2.
3.
4.
5.
Liczba osób objętych wnioskiem /
2
Number of people covered under the application /
Nombre de personnes englobées par la demande:
C.
DOKUMENT PODRÓŻY / TRAVEL DOCUMENT / DOCUMENT DE
VOYAGE BRAK WAŻNEGO PASZPORTU, AMBASADA MOJEGO KRAJU NIE
CHCIAŁA PRZYJĄĆ ODE MNIE WNIOSKU PASZPORTOWEGO
Seria /
Numer / Number /
Series / Série:
Numéro:
Data wydania / Date
of issue / Délivré le:
/
rok / year / année
Data upływu
/
miesiąc / month / mois
dzień / day
/ jour
ważności / Expiry
date/ Expire le:
Organ wydający / Issuing authority /
/
rok / year/ année
/
miesiąc / month / mois
dzień / day
/ jour
Komentarz [r9]: В цьому пункті
напишіть дані актуального паспортного
документу.
У виняткових ситуаціях (якщо немає
можливостей отримати нового
паспортного документу) можна, замість
актуального паспортного документу,
долучити до заяви інший документ, який
посвідчує особу (документ мусить мати
фотографією), напр. старий паспортний
документ, стара польська карта
перебування, актуальне або старе
тимчасове посвідчення особи (TZTC),
польські водійські права (актуальні або
старі), студентський або шкільний
квиток (актуальний або старий) ітд.
Такий документ долучіть до заяви як
додаток – в 3 копіях.
Якщо Ви не маєте актуального
паспортного документу та немає
можливостей отримання його, напишіть
тут таку інформацію разом з
поясненням, чому Ви не можете його
отримати, напр. тому, що посольство
Вашого краю не хоче прийняти від Вас
заяви про надання паспортного
документу. Якщо Ви маєте будь-який
документ, що підтверджує неможливість
отримання актуального паспортного
документу (напр. писмову відмову із
посольства), долучіть його до заяви.
Якщо Ваш актуальний паспортний
документ знаходиться в депозиті
Департаменту у Справах Іноземців тому,
що в даному моменті ведеться процес
про надання статусу біженця – напишіть
тут таку інформацію. Підтвердження, що
Ви склали паспортний документ у
депозит, долучіть до заяви як додаток.
Необхідне: внесення скарги щодо
рішення Департаменту у Справах
Іноземців або Ради у Справах Біженців
до Головного адміністраціцного суду –
не означає продовження процедури про
надання статусу біженця.
Komentarz [r10]: Кількість вписаних
осіб означає кількість додаткових осіб,
які вписані у Вашому паспортному
документі (якщо у Вашому паспортному
документі немає вписаних додаткових
осіб, напишіть в цьому місці 0).
Délivré par:
Liczba wpisanych osób / Number of
2
D.
MIEJSCE POBYTU / PLACE OF RESIDENCE / LIEU DE SÉJOUR
I. Miejsce zamierzonego pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / Place of intended stay in the Republic of Poland
/ Lieu de séjour envisagé sur le territoire de la République de Pologne
1. Województwo / Voivodship / Voïvodie:
M A Z O W I
2. Gmina / Municipality / Commune:
W A R S Z A W A
3. Miejscowość / City / Localité:
W A R S Z A W A
4. Ulica / Street / Rue:
W I
5. Numer domu / House Number / Numéro
5
E C K I
E
Komentarz [r11]: В пункті I напишіть
домашню адресу, де Ви плануєте
проживати після отримання карти
перебування.
L C Z A
6. Numer mieszkania /
du bâtiment:
6
Apartment Number / Numéro
d’appartement
7. Kod pocztowy / Postal code / Code postal:
0 0
– 4 1 0
8. Nazwa miejsca zamieszkania / Name of
M I
E S Z K A N I
E
W Y N A J Ę T E
the place of residence / Type d’habitation:
(np. mieszkanie prywatne, spółdzielcze, hotel, dom studencki) / (such as private, co-operative flat, hotel, student’s hostel) / (ex. appartement privé, appartement de coopérative, hôtel, maison d’étudiants)
Komentarz [r12]: В пункті II
напишіть актуальну адресу проживання.
Листи надсилаються на вказану адресу.
У ході розгляду справи Ви зобов’язані
повідомити орган державної
адміністрації про будь-які зміни місця
проживання.
II. Miejsce aktualnego pobytu / Place of the current residence / Domicile actuel:
1. Miejscowość / Town / Localité:
W A R S Z A W A
2. Ulica / Street / Rue:
W I
3. Numer domu / House Number / Numéro
5
L C Z A
4. Numer mieszkania /
du bâtiment:
6
Apartment Number / Numéro
d’appartement:
– 4 1 0
5. Kod pocztowy / Postal code / Code postal:
0 0
6. Kraj (nazwa państwa) / Country (name
P O L S K A
of the country) / Pays (appellation du pays):
E.
UZASADNIENIE WNIOSKU / JUSTIFICATION OF THE APPLICATION/
JUSTIFICATION DE LA DEMANDE
I. Umotywowanie wniosku / Rationale of the application / Motivation de la demande:
Komentarz [r13]: В цьому місці
вистачить написати ABOLICJA
(аболіція)
Якщо Ви стараєтесь про аболіцію тому,
що 1 січня 2010р. у Вашій справі тривав
наступний процес про надання статусу
біженця, напишіть інформацію в цьому
місці. Це означає, що органy державної
адміністрації не будуть потрібні
документи, які підтверджують
безперервне перебування у Полщі. Якщо
Ви у минулому користувались іншими
персональними даними, напишіть таку
інформацію в цьому місці.
ABOLICJA
3
II. Dane dotyczące małżonka / Data of the spouse / Données du conjoint:
1. Nazwisko / Surname / Nom:
K O W A L C Z U K
2. Imię (imiona) / Name(s) / Prénom (prénoms):
W I
3. Data urodzenia / Date of birth/ Date de
1 9 7
K T O R I
2
/
rok / year/ année
naissance:
0
1
Komentarz [r15]: В цьому місці
напишіть дані Вашого чоловіка або
дружини. Якщо у Вас немає подруга,
напишіть NIE DOTYCZY (не
стосується).
A
/
0
miesiąc / month / mois
1
4. Płeć / Sex / Sexe:
K
dzień / day / jour
5. Miejsce zamieszkania / Place of residence /
Domicile:
Miejscowość / Town / Localité:
W A R S Z A W A
Ulica / Street / Rue:
W I
Numer domu / House Number / Numéro
5
L C Z A
Numer mieszkania /
du bâtiment:
6
Apartment Number / Numéro
d’appartement:
– 4
Kod pocztowy / Postal code / Code postal:
0
Kraj (nazwa państwa) / Country (name of
P O L S K A
0
1
0
the country) / Pays (appellation du pays):
6. Czy ubiega się o udzielenie zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony? / Is she or he applying for a residence permit for a defined period of
time? / Est-ce qu’il (elle) demande une autorisation de résidence pour une période déterminée?
(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with “X”) / (mettre un “X “dans la case adéquate)
X
Tak / Yes / Oui
Nie / No / Non
III. Członkowie rodziny cudzoziemca zamieszkujący na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / Members of the foreigner’s family living
in the territory of the Republic of Poland / Membres de la famille de l’étranger qui habitent sur le territoire de la République de
Pologne:
Imię i nazwisko / Name and surname / Nom et prénom
1.
3.PAWEŁ
Data urodzenia / Date of
birth / Date de naissance
Stopień pokrewieństwa
/
Degree of kin / Degré
de parenté
Obywatelstwo /
Citizenship /
Nationalité
Miejsce zamieszkania /
Place of residence /
Domicile
K
1995.01.01
CÓRKA
ROSYJSKIE WARSZAWA
KOWALCZUK K
1972.01.01
ŻONA
ROSYJSKIE WARSZAWA
1974.01.01
BRAT
ROSYJSKIE WARSZAWA
ANNA KOWALCZUK
2.WIKTORIA
Płeć / Sex
/
Sexe
KOWALCZUK
M
4.
5
IV. Pobyt na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / Stay in the territory of the Republic of Poland / Séjour sur le territoire de la
République de Pologne:
a)
poprzednie pobyty na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / previous visits to the territory of the Republic of Poland / séjours précédents
sur le territoire de la République de Pologne:
(okresy i podstawa pobytu) / (periods and grounds of the stay) / (périodes et base de séjour)
20 MARCA 2005 – 10 KWIETNIA 2005 – WIZA
OD 15 LIPCA 2006 – WIZA
4
Komentarz [r14]: Якщо Ваш чоловік
або дружина стараються про аболіцію,
або надання дозволу на тимчасове
перебування на інших умовах, напишіть
X в квадраті TAK. Якщо не намагаються,
в квадраті NIE (ні).
Komentarz [r16]: В цьому місці
напишіть дані членів Вашої сім’ї, які
перебувають у Польщі. Якщо у
попередніх полях Ви написали дані
дружини, чоловіка або дітей, напишіть
ще раз в цьому місці. Напишіть також
дані інших осіб сім’ї, які перебувають у
Польщі: мати, батько, брат і сестра.
Якщо у Польщі не проживають члени
Вашої сім’ї, напишіть NIE DOTYCZY
(не стосується).
Komentarz [r17]: В цьому місці
напишіть всі попередні перебування у
Польщі – період тирвання та підстави
(наприклад віза, процес про надання
статусу біженця, толероване
перебування, тимчасове перебування
ітд.).
Якщо Ви не пам’ятаєте детально всіх
перебувань у Польщі тому, що були
зазначені в Вашому старому
паспортному документі, якого Ви вже
не маєте, напишіть те, що пам’ятаєте,
напр.: багаторазові візити, які тирвали
кілька днів у Польщі в роках 2003 –
2004, на підставі різних віз.
При останньому перебуванні (тобто
нинішньому) у Польщі вистачить
написати дату та підставу останнього
виїзду – як на взірці: OD 15 LIPCA 2006
– WIZA (від 15 липня 2006 –ВІЗА).
aktualny pobyt na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / current stay in to the territory of the Republic of Poland / séjour actuel sur le territoire de
la République de Pologne:
b)
(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with “X”) / (mettre un “X” dans la case adéquate)
Tak / Yes / Oui
1. Czy przebywa Pan(i) na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej? / Are you staying in the
territory of the Republic of Poland? / Êtes-vous sur le territoire de la République de
Pologne ?
X
2. Proszę podać datę ostatniego wjazdu / What is the date of your last entry into the
territory of the Republic of Poland? / Indiquez-vous la daté du dernier entrée sur le
territoire de la République de Pologne?
2 0 0 6
3. W jakim celu? / What is the purpose
rok / year/ année
/
/
0 7
miesiąc / month / mois
Nie / No / Non
Komentarz [r18]: Напишіть X в
квадраті TAK.
1 5
Komentarz [r19]: Подайте дату
останнього в’їзду до Польщі.
dzień / day / jour
Komentarz [r20]: Напишіть причуну
актуального перебування, тобто
наприклад: PRACA (робота) або
STUDIA (навчання). Увага: не йдеться
про підставу отримання останньої візи.
P R A C A
of your stay? / Dans quel but ?
4. Na jakiej podstawie? / What are the grounds of your stay? / Sur quelle base?
(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with “X”) / (mettre un “X” dans la case adéquate)
Komentarz [r21]: Цього пункту Ви не
заповнюєте – заповнюють тільки особи,
які легально перебувають у Польщі. У
випадку осіб, які стараються про
аболіцію, це можуть бути тільки особи, у
справі яких ведеться наступний процес
про надання статусу біженця і мають
актуальне тимчасове посвідчення особи
(TZTC). Такі особи заповнюють пункти
3. і 4. згідно зі зразком з наступної
сторінки.
ruchu bezwizowego / visa free traffic / circulation sans visa
wizy /visa /visa
Rodzaj wizy / Type of visa / Type de visa:
Seria / Series/
Numer / Number / Numéro:
Série:
Data wydania / Date of
issue / Délivré le :
/
rok / year / année
Data upływu
/
miesiąc / month / mois
Okres pobytu / Period of stay / Période de séjour
dzień /
day / jour
ważności / Exipry
date/ Expire le:
/
rok / year / année
/
miesiąc / month / mois
dzień /
day / jour
dni / days / jours
Organ wydający / Issuing authority / Délivré par:
zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony / residence permit for the defined period of time / autorisation de résidence pour une
période déterminée
dokument uprawniający do wjazdu i pobytu wydany przez inne państwo obszaru Schengen / document entitling to entry and stay issued by
other Schengen Member State / le document authorisant l`entrée ou le séjour delivré par un État membre de l`espace Schengen
Wydanego przez / Issued by / Délivrée par:
(nazwa organu) / (name of the authority) / (organe)
Data wydania / Date of
issue / Délivré le:
/
rok / year/ année
/
miesiąc / month/ mois
dzień / day / jour
Karta pobytu lub dokument uprawniający do wjazdu i pobytu / Residence card or document entitling to entry and stay / Carte de séjour ou document
authorisant l`entrée ou le séjour:
Seria / Series/
Numer / Number /
Série:
Numéro:
Data wydania / Date of
issue / Délivré le:
/
rok / year / année
Data upływu
/
miesiąc / month / mois
ważności / Exipry
date / Expire le:
dzień / day
/ jour
Organ wydający / Issuing authority / Délivré par:
5
/
rok / year / année
miesiąc / month / mois
/
dzień / day
/ jour
3. W jakim celu? / What is the purpose
U D Z I
E L E N I
E
O C H R O N Y
of your stay? / Dans quel but ?
4. Na jakiej podstawie? / What are the grounds of your stay? / Sur quelle base?
(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with “X”) / (mettre un “X” dans la case adéquate)
ruchu bezwizowego / visa free traffic / circulation sans visa
X
wizy /visa /visa
Rodzaj wizy / Type of visa / Type de visa:
T Z T C
Seria / Series/
1 1
TZ
Numer / Number /
Numéro:
1
1
2
/
1
Série:
Data wydania / Date of
issue / Délivré le :
2
0
1
1
rok / year / année
Okres pobytu / Period of stay / Période de séjour
Organ wydający / Issuing authority / Délivré par:
/
1
miesiąc / month / mois
6
0
S Z E F
2
Data upływu
8
ważności / Exipry
dzień /
day / jour
date/ Expire le:
2
0
1
rok / year / année
2
/
0
2
/
miesiąc / month / mois
2
5
dzień /
day / jour
dni / days / jours
U D S C
V. Podróże i pobyty zagraniczne w okresie ostatnich 5 lat (kraj, okres pobytu) / Foreign trips and stays during the last 5 years (country,
period of stay) / Voyages et séjours à l’étranger durant les 5 dernières années (pays, période de séjour):
NIE PODRÓŻOWAŁEM.
Komentarz [r22]: В цьому місці
напишіть всі перебування за межами
Польщі в періоді останніх 5 років (також
візити в в країні походження). Якщо Ви
не виїжджали в цьому періоді із Польщі,
напишіть NIE PODRÓŻOWAŁEM (я не
виїжджав). Якщо Ви не пам’ятаєте
детальних дат виїздів, вистачить
написати, напр. W OKRESIE
POSIADANIA KARTY POBYTU nr
XXX WYJECHAŁEM NA TYDZIEŃ
DO AUSTRII. DOKŁADNEJ DATY
PODRÓŻY NIE PAMIĘTAM (у періоді,
коли я мав карту перебування номер
XXX, я виїхав на тиждень до Австрії,
докладної дати не пам’ятаю).
6
VI. Środki zapewniające utrzymanie (w tym informacja o ubezpieczeniu zdrowotnym) / Funds for living (including the information on
medical insurance) / Moyens de subsistance (y compris l’information sur une assurance-maladie):
ŚRODKI WŁASNE
BRAK UBEZPIECZENIA
VII. Czy był(a) Pan(i) karany(a) sądownie na terytorium Rzeczpospolitej Polskiej lub za granicą? / Have you been punished by the
courts in the territory of the Republic of Poland or abroad? / Avez-vous été condamné(e) par un tribunal sur le territoire de la
République de Pologne ou à l’étranger?
(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with “X”) / (mettre un “X” dans la case adéquate)
X
Tak / Yes / Oui
Kiedy, za jaki czyn, jaki zapadł wyrok i czy został wykonany? / When, for what act, what was the sentence and whether it was executed? / Quand ? Pour quel
acte ? Quel était le jugement ? A-t-il été exécuté?
W 2008 ROKU BYŁEM ZATRZYMANY PRZEZ STRAŻ GRANICZNĄ I OSADZONY NA TYDZIEŃ W
ARESZCIE. PODEJRZEWANO, ŻE MAM PODROBIONY PASZPORT. ZOSTAŁEM
WYPUSZCZONY, KIEDY STWIERDZONO, ŻE PASZPORT JEST AUTENTYCZNY. NIE MAM
ŻADNYCH DOKUMENTÓW W TEJ SPRAWIE I NIE WIEM, CZY MIAŁA ONA KONTYNUACJĘ W
SĄDZIE.
Nie / No / Non
7
Komentarz [r23]: В цьому місті
вистачить написати: ŚRODKI
WŁASNE, BRAK UBEZPIECZENIA
(власні засоби, немає страхування).
Якщо 1 січня 2010р. тирвав у Вашій
справі процес про надання статусу
біженця і актуально також Ви
намагаєтеся про статус біженця,
напишіть ŚRODKI I UBEZPIECZENIE
W RAMACH PROCEDURY
UCHODŹCZEJ (засоби і страхування в
рамках процедури про надання статусу
біженця).
Komentarz [r24]: В цьому місці
напишіть, чи Вам призначено в
судовому засіданні покарання в Польщі
або іншій країні. Якщо так, напишіть за
який злочин, який охолошено вирок і чи
його виконано.
Якщо Ви невпевнені, напишіть X у
квадраті TAK і опишіть свою ситуацію.
Наприклад:
– Ви невпевнені чи Ваша опозіційна
діяльність в країні походження не
закінчилася охолошенням вироку і Ви не
маєте можливостей, щоб це провірити.
– У періоді перебування у Польщі Вас
затримала поліція або прикордонні
війська і посадили Вас в арешті, але не
пам’ятаєте докладних обставин цієї
події.
– Ви нав’язали контакт з поліцією, судом
або прикордоннимі військами, але Ви не
зрозуміли про що йдеться тому, що не
знали польської мови і Ви не впевнені
про що йшлося.
– Інші ситуації.
Якщо у ході намагання про статус
біженця, затримано Вас у закритому
закладі для іноземців або арешті з метою
депортації, напишіть X в квадраті NIE і
опишіть свою ситуацію в цьому місці.
Документи, які підтверджують
перебування в закладі або арешті,
додайте до заяви як додатки.
VIII. Czy toczy się przeciwko Pani (Panu) postępowanie karne lub postępowanie w sprawach o wykroczenia na terytorium
Rzeczpospolitej Polskiej lub za granicą? / Are any penal proceedings or minor offence proceedings under way against you in the
territory of the Republic of Poland or abroad? / Actuellement, faites-vous l’objet d’une procedure judiciaire ou d’une procédure pour
un délit, sur le territoire de la République de Pologne ou à l’étranger ?
(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with “X”) / (mettre un “X” dans la case adéquate)
X
Tak / Yes / Oui
Jakie? / What? / Lesquelles?
SYTUACJA OPISANA W CZĘŚCI E, PUNKT VII WNIOSKU MOGŁA MIEĆ SWOJĄ
KONTYNUACJĘ, NIE OTRZYMAŁEM JEDNAK ŻADNYCH INFORMACJI W TEJ SPRAWIE.
Nie / No / Non
IX. Czy ciążą na Pani (Panu) zobowiązania wynikające z orzeczeń sądowych, postanowień i decyzji administracyjnych, w tym, np.
zobowiązania alimentacyjne, na terytorium Rzeczpospolitej Polskiej lub za granicą? / Do you have any liabilities resulting from court
verdicts, administrative decisions and verdicts, such as alimonies in the territory of the Republic of Poland or abroad? / Y a-t-il des
obligations qui pèsent sur vous et qui résultent des arrêtés des tribunaux, des dispositions et des decisions administratives, comme
pension alimentaire, sur le territoire de la République de Pologne ou à l’étranger?
(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with “X”) / (mettre un “X” dans la case adéquate)
X
Tak / Yes / Oui
Jakie? / What? / Lesquelles?
SYTUACJA OPISANA W CZĘŚCI E, PUNKT VII WNIOSKU MOGŁA MIEĆ SWOJĄ
KONTYNUACJĘ, NIE OTRZYMAŁEM JEDNAK ŻADNYCH INFORMACJI W TEJ SPRAWIE.
Nie / No / Non
Komentarz [r25]: В цьому місці
напишіть, чи ведеться проти Вас карний
процес або у справах про
правопорушення у Польщі або іншій
країні. Якщо так, напишіть яке.
Якщо Ви невпевнені, напишіть X в
квадраті „TAK” і опишіть свою ситуацію
нав’язуючи до інформації, яку Ви
подали в попередньому пункті (E VII)
напр.: SYTUACJA OPISANA W
CZĘŚCI E, PUNKT VII WNIOSKU
MOGŁA MIEĆ SWOJĄ
KONTYNUACJĘ, NIE
OTRZYMAŁEM JEDNAK ŻADNYCH
INFORMACJI W TEJ SPRAWIE
(ситуація описана в частині E пункт VII
заяви могла мати продовження, однак я
не отримав жодної інформації в цій
справі).
В цьому місці напишіть чи Ви маєте
зобов’язання, які є результатом судових
або адміністраційних рішень – у Польщі
або іншій країні. Наприклад якщо Ви:
– платите аліменти
– маєте несплачені штрафи
– несплачені судові витрати
– зобов’язання перед судовим
виконавцем
– несплачені витрати на депортацію, у
випадку виконаного рішення про
депортацію.
Якщо Ви невпевнені напишіть X у
квадраті TAK і опишіть свою ситуацію,
нав’язуючи до інформації, яку Ви
подали в пункті E VII напр. SYTUACJA
OPISANA W CZĘŚCI E, PUNKT VII
WNIOSKU MOGŁA MIEĆ SWOJĄ
KONTYNUACJĘ, NIE
OTRZYMAŁEM JEDNAK ŻADNYCH
INFORMACJI W TEJ SPRAWIE
(ситуація описана в частині E пункт VII
заяви могла мати продовження, однак я
не отримав жодної інформації в цій
справі).
Komentarz [r26]: В цьому місці
напишіть чи Ви маєте зобов’язання, які є
результатом судових або
адміністраційних рішень – у Польщі або
іншій країні. Наприклад якщо Ви:
– платите аліменти
– маєте несплачені штрафи
– несплачені судові витрати
– зобов’язання перед судовим
виконавцем
– несплачені витрати на депортацію, у
випадку виконаного рішення про
депортацію.
Якщо Ви невпевнені напишіть X у
квадраті TAK і опишіть свою ситуацію,
нав’язуючи до інформації, яку Ви
подали в пункті E VII напр. SYTUACJA
OPISANA W CZĘŚCI E, PUNKT VII
WNIOSKU MOGŁA MIEĆ SWOJĄ
KONTYNUACJĘ, NIE
OTRZYMAŁEM JEDNAK ŻADNYCH
INFORMACJI W TEJ SPRAWIE
(ситуація описана в частині E пункт VII
заяви могла мати продовження, однак я
не отримав жодної інформації в цій
справі).
8
Załączniki do wniosku / Attachments to the application / Annexes à la demande:
(załącza wnioskodawca) / (attached by the applicant) / (à joindre par le demandeur)
1. 3
KOPIE PASZPORTU
ZDJĘCIA
3.OPŁATA SKARBOWA
4.WSZELKIE DOKUMENTY, KTÓRE MOGĄ POTWIERDZIĆ INFORMACJE PODANE WE
2.4
WNIOSKU
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Jestem świadomy, że złożenie wniosku lub dołączenie dokumentów zawierających nieprawdziwe dane osobowe lub
fałszywe informacje, a także zeznanie w postępowaniu o udzielenie zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony
nieprawdy, zatajenie prawdy, podrobienie, przerobienie dokumentu w celu użycia za autentyczny lub używanie takiego
dokumentu jako autentycznego spowoduje odmowę udzielenia zezwolenia lub jego cofnięcie.
I am aware that the submission of the application or attachment of documents containing untrue personal data or false information
as well as stating the untrue, concealing the truth, forging, processing document for the purpose of using as authentic one or using
such document as an authentic one in the proceedings for granting the residence permit shall result in the refusal or cancellation of
the permit.
Je déclare être conscient que le dépôt d’une demande ou des documents en annexe contenant des coordonnées ou informations
fausses, ainsi qu’une fausse déclaration lors de la procédure de la délivrance de l’autorisation de résidence pour une durée
déterminée, la dissimulation des faits, falsification ou rectification d’un document dans le but de l’utiliser comme authentique
ou l’utilisation d’un tel document comme authentique causera le refus ou l’annulation de l’autorisation.
Data i podpis (imię i nazwisko) wnioskodawcy / Date and signature (name and surname) of the applicant / Date
et signature (prénom et nom) du demandeur:
2 0 1 2
rok / year / année
/
0 7
/
miesiąc / month / mois
0 2
dzień / day
/ jour
OLEG KOWALCZUK
(podpis - imię i nazwisko) / (signature - name and
surname) / (signature - prénom et nom)
Частину F i G заяви заповнює управління. Зробіть 3 копії заповненої заяави.
Komentarz [r27]: В цьому місці
випишіть всі документи, які Ви додаєте
до заяви.
Необхідні додатки:
1. Актуальний паспортний документ або,
у особливих випадках, інший документ,
який посвідчує особу – 3 копії.
2. 4 фотокартки, непошкоджені,
кольорові, розміром 35 x 45 мм,
фотокартки мають бути актуальні,
виконані протягом 6 місяців, виразні та
хорошої якості, в анфас, зроблені на
світлому однорідному фоні, щоб було
видно очі та обличчя з верхньої частини
голови до верхньої частини плечей, щоб
обличчя становило 70 – 80% фотографії;
без головного убору та окулярів з
темними склами, з розплющеними
очима, якіх не прикриває волосся, з
природним виразом обличчя і закритими
вустами.
3. Гербовий збір – 340 злотих вплатити
на рахунок:
Управління Столичного Міста Варшави
Дільниця Центр
Вул. Новогродзка 43, 00- 950 Варшава
(Urząd Miasta Stołecznego Warszawy
Dzielnica Środmieście
Ul. Nowogrodzka 43, 00- 950 Warszawa)
60 1030 1508 0000 0005 5001 0038
з поміткою WYDANIE ZEZWOLENIA
NA CZAS OZNACZONY (надання
дозволу на перебування)
Варто додати всі документи, які можуть
підтвердити дані у заяві – прискорює
розгляд справи.
Варто додати передусім такі документи,
які можуть підтвердити безперервне
проживання у Польщі у визначеному
періоді, напр.
– неактуальне: тимчасове посвідчення
особи (TZTC), карта перебування,
паспортний документ
– підтвердження тимчасової реєстрації у
Польщі
– медична довідка
– довідка із школи або університету
– довідка з місця роботи разом з
довідкою про внески на соціальне
страхування
– трудовий договір із декларацією PIT
(податкова декларація про доходи
фізичних осіб) з підтвердженням, що Ви
склали його у Державній податковій
адміністрації
– нотаріальні акти
– польські акти цивільного стану (напр.
свідоство про народження, свідоцтво про
шлюб)
– судові документи або із поліції
– заяви свідків
– інші
Зробіть копії всіх доданих до заяви
документів. Пам’ятайте, що коли будете
складати заяву, треба передставити їх
оригінали.
Komentarz [r28]: Підпишіться під
заявою повним ім’ям і прізвищем,
друкованими літерами, вживаючи
латинського алфавіту.
9
H. WZÓR PODPISU
SIGNATURE SPECIMEN / MODÈLE DE LA SIGNATURE
МІСЦЕ НА ПІДПИС
УВАГА!
ПІДПИС НЕ МОЖЕ ВИХОДИТЬ ЗА РАМКИ!
(podpis wnioskodawcy)
(signature of the applicant) / (signature du demandeur)
Зробіть 3 копії заповненої заяави.
Всі документи складіть або відправіть пріоритетним листом за адресою воєводського
управління у воєводстві в якому перебуваєте.
10
POUCZENIE / NOTES / INSTRUCTION
1) Należy wypełnić wszystkie wymagane rubryki. W przypadku braku niezbędnych danych wniosek może być
pozostawiony bez rozpatrzenia.
All required fields should be completed. In the case of a lack of necessary data the application might not be reviewed.
Il faut remplir toutes les cases demandées. En cas d’absence des données nécessaires, la demande pourrait ne pas être
instruite.
2) Kwestionariusz należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami wpisywanymi w odpowiednie kratki.
The application should be completed eligibly, in printed letters entered into the appropriate boxes.
Le formulaire doit être remplie lisiblement, en majuscules inscrites dans les cases correspondantes.
3) Części A, B, C, D, E i H wypełnia wnioskodawca.
Parts A, B, C, D, E and H should be completed by the applicant.
Les parties A, B, C, D, E et H sont à remplir par le demandeur.
4) Część F wypełnia organ przyjmujący wniosek, jeżeli wniosek został złożony u konsula. Część G wypełnia
organ rozpatrujący sprawę.
Part F shall be completed by the authority accepting the application, if the application was filed with the consul. Part
G should be completed by the authority reviewing the case.
La partie F est à remplir par l’organe qui reçoit la demande, si la demande est déposée auprès du consul. La partie G
est à remplir par l’organe qui instruit le dossier.
5) W części A, w rubryce „płeć” wpisać M – dla mężczyzny, K – dla kobiety; w rubryce: „stan cywilny” należy
użyć sformułowań: panna, kawaler, mężatka, żonaty, rozwiedziona, rozwiedziony, wdowa, wdowiec.
In Part A in the „sex” field „M” should be entered for a male and „K” for women; in „marital status” fields the
following terms should be used: unmaried, married, divorced, widow, widower.
Dans la partie A, rubrique „sexe” – inscrire: „M” pour un homme, „K” pour une femme; rubrique „état civil”, utilisez
une des formulations suivantes: célibataire, marié, mariée, divorcée, divorcé, veuve, veuf.
6) W części H podpis nie może wychodzić poza ramki.
In Part H the signature should be within the box.
Dans la partie H, la signature ne doit pas dépasser l’encadrement.
7) W przypadku gdy wniosek ma obejmować dzieci i inne osoby wpisane do dokumentu podróży
wnioskodawcy należy dodatkowo wypełnić części A i D wniosku dla każdej z tych osób, podając stopień
pokrewieństwa, a objęte wnioskiem osoby potrafiące pisać wypełniają także dodatkowo część H.
In the case of when the application is supposed to also include children and other individuals entered into the
applicant’s travel document, in addition parts A and D should be completed for each of these individuals, stating the
degree of kin and the individuals covered under the application, those that can write should also complete part H.
Si l’invitation doit englober les enfants et autres personnes inscrites au document de voyage du demandeur, les parties
A et D doivent être remplies séparément pour chacune de ces personnes, avec l’indication du degré de parenté ; les
personnes englobées par la demande qui savent écrire remplissent aussi la partie H.
11