Pobierz bezpłatnie artykuł w formie PDF

Transkrypt

Janusz Pieczyński1, Elżbieta Bandurska-Stankiewicz2,
Dorota Wiatr-Bykowska2, Joanna Rutkowska2
PRACA POGLĄDOWA
1
Oddział Okulistyki Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Olsztynie
Katedra Chorób Wewnętrznych, Klinika Endokrynologii, Diabetologii i Chorób Wewnętrznych, Wydział Nauk Medycznych
Uniwersytetu Warmińsko-Mazurskiego
2
Cukrzycowa choroba oczu
Diabetic eye disease
Lek. Janusz Pieczyński
Wydział Lekarski Akademii Medycznej w Gdańsku ukończył w 1999 r. Specjalista chorób oczu od 2006 r. Przewód
doktorski otwarty w 2005 r.: „Cukrzycowe powikłania narządu wzroku u chorych na cukrzycę typu 1 z czasem trwania od
1 do 10 lat, wśród populacji województwa warmińsko-mazurskiego” pod przewodnictwem prof. Elżbiety BandurskiejStankiewicz. Od początku działalności związany z Oddziałem Okulistyki Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego
w Olsztynie, gdzie specjalizuje się głównie w chirurgii okulistycznej ze specjalnością chirurgii witreo-retinalnej. Prowadzi
szkolenie lekarzy okulistów jako kierownik specjalizacji.
Prof. dr hab. n. med. Elżbieta Bandurska-Stankiewicz
Absolwentka Wydziału Lekarskiego Akademii Medycznej w Gdańsku. Specjalista chorób wewnętrznych, diabetologii
i endokrynologii. Od zawsze jest związana z Olsztynem i Wojewódzkim Szpitalem Specjalistycznym. Z jej inicjatywy
w 1999 roku w Szpitalu Wojewódzkim w Olsztynie powstał Oddział Endokrynologii i Diabetologii, którego ordynatorem
jest do chwili obecnej. Profesor dr hab. n. med. Elżbieta Bandurska-Stankiewicz jest również od 2008 roku kierownikiem
Katedry Chorób Wewnętrznych Wydziału Nauk Medycznych Uniwersytetu Warmińsko-Mazurskiego i zajmuje się edukacją studentów, a także szkoleniem podyplomowym lekarzy, pielęgniarek oraz dietetyczek.
Organizatorka Wojewódzkiej Poradni Endokrynologiczno-Diabetologicznej, Poradni Diabetologicznej dla Chorych Niewidomych z powodu cukrzycy, Poradni Laseroterapii dla Chorych na Cukrzycę oraz inicjatorka utworzenia Pracowni Medycyny
Nuklearnej przy Szpitalu Wojewódzkim w Olsztynie. Na bazie doświadczeń zdobytych w klinikach diabetologicznych
i endokrynologicznych w Polsce i za granicą zorganizowała Olsztyński Ośrodek Diabetologii i Zaburzeń Metabolizmu, który
należy do wzorcowych ośrodków w Polsce i jest wysoko oceniany przez konsultanta krajowego w dziedzinie diabetologii.
Działalność naukową i społeczną najlepiej odzwierciedla jej członkostwo w wielu polskich i zagranicznych towarzystwach.
Istotnymi elementami w pracy prof. dr hab. n. med. Elżbiety Bandurskiej-Stankiewicz są profilaktyka i diagnostyka
chorób cywilizacyjnych, czyli cukrzycy lub otyłości, w różnych grupach społecznych. Przykładem tego jest tworzenie
i udział w wielu grantach MZ, KBN i MNiSW.
Dr n. med. Dorota Wiatr-Bykowska
Absolwentka Wydziału Lekarskiego Akademii Medycznej w Gdańsku (1999 r.). Specjalista chorób wewnętrznych,
w trakcie odbywania specjalizacji z endokrynologii. Tytuł doktora nauk medycznych uzyskała w 2006 roku. Od początku
działalności zawodowej jest związana z Oddziałem Diabetologii i Endokrynologii Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Olsztynie, od 2008 roku z Kliniką Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Endokrynologii Katedry Chorób Wewnętrznych Wydziału Nauk Medycznych Uniwersytetu Warmińsko-Mazurskiego. W 2007 roku otrzymała nagrodę Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego dla młodych diabetologów za dorobek naukowy w latach 2003–2006. Sekretarz
Oddziału Warmińsko-Mazurskiego Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego.
Dr n. med. Joanna Rutkowska
Absolwentka Wydziału Lekarskiego Akademii Medycznej w Gdańsku (1989 r.). Specjalista chorób wewnętrznych, diabetologii i endokrynologii. Tytuł doktora nauk medycznych uzyskała w 2006 roku. Od początku działalności zawodowej
jest związana z Wojewódzkim Szpitalem Specjalistycznym w Olsztynie. Początkowo pracowała na Oddziale Gastroenterologii. Od 2000 roku jest związana z Oddziałem Diabetologii i Endokrynologii, od 2008 roku — z Kliniką Chorób
Wewnętrznych, Diabetologii i Endokrynologii Katedry Chorób Wewnętrznych Wydziału Nauk Medycznych Uniwersytetu
Warmińsko-Mazurskiego.
Adres do korespondencji:
prof. dr hab. n. med. Elżbieta Bandurska-Stankiewicz
Katedra Chorób Wewnętrznych, Klinika Endokrynologii, Diabetologii
i Chorób Wewnętrzych
Wydział Nauk Medycznych Uniwersytetu Warmińsko-Mazurskiego
ul. Żołnierska 18, 10–561 Olsztyn
tel./faks (89) 538 62 66
e-mail: [email protected]
Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna 2010, 10, 1, 1–10
Copyright © 2010 Via Medica, ISSN 1643–3165
www.ddk.viamedica.pl
1
Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna 2010, Vol. 10, No. 1
Abstract
Eye complications due to diabetes are called diabetic
eye disease (DED). DED means not only vascular eye
complications, but also non vascular ones like cataract,
uveitis, palpebral inflammations, conjunctivitis and neuropathies. The most important diabetic eye complication
is diabetic retinopathy (DR) which may causes blindness
even in 80% of diabetics. In our article we present the
clinical picture of the DED and used polish and world
classifications of DR. We present also pathogenesis of
DR as a combination of connected mechanisms: biochemical, anatomical and functional caused by persistent
hyperglycemia. All mechanisms are controlled by the genetic influence.
Diabet Dośw Klin 2010; 10, 1: 1–10
key words: diabetes, eye complications retinopathy,
maculopathy, cataract, neovascularization glaucoma,
blindness
Wstęp
Powikłania narządu wzroku spowodowane cukrzycą
określa się mianem cukrzycowej choroby oczu. Pojęcie
to obejmuje oprócz zmian o podłożu naczyniowym
wszystkie inne rodzaje powikłań narządu wzroku wywołane przez cukrzycę.
Wśród powikłań narządu wzroku spowodowanych
cukrzycą wyróżnia się:
— powikłania o podłożu naczyniowym:
∑ retinopatia cukrzycowa z makulopatią cukrzycową,
∑ mikroangiopatia spojówek,
∑ rubeoza tęczówki (rozplem patologicznych naczyń
na tęczówce);
— inne rodzaje powikłań:
∑ jaskra pierwotna i wtórna,
∑ zaćma,
∑ zapalenia błony naczyniowej i aparatu ochronnego oka,
∑ neuropatie nerwu wzrokowego i nerwów okoruchowych,
∑ proliferacje witreo-retinalne (PVR, proliferatio vitreo-retinalis) i odwarstwienia siatkówki,
∑ zmiany ciała szklistego
∑ przemijające zaburzenia refrakcji [1];
— schyłkową chorobę cukrzycową oczu prowadzącą do
utraty widzenia — końcowe, sumaryczne stadium wszystkich powikłań cukrzycowych narządu wzroku [2, 3].
∑
∑
∑
∑
Powikłania cukrzycowe
o podłożu naczyniowym
Retinopatia cukrzycowa
Retinopatia cukrzycowa jest najpoważniejszym powikłaniem narządu wzroku, powodowanym przez cukrzycę. Jest ona główną przyczyną ślepoty wśród chorych
na cukrzycę i stanowi 80% przyczyn utraty wzroku [1].
Rozwój retinopatii cukrzycowej następuje etapami,
dając zróżnicowany obraz kliniczny:
∑ mikrotętniaki (mikrowłośniaki) należą do zmian pojawiających się najwcześniej; są to małe, czerwone
2
∑
∑
punkty pojawiające się początkowo skroniowo od
plamki, zawsze w sąsiedztwie naczyń, zlokalizowane
zazwyczaj w warstwie wewnętrznej jądrowej siatkówki; powstają poprzez uwypuklanie się osłabionej ściany włośniczek siatkówki; w obrazie angiografii fluoresceinowej są widoczne jako drobne ogniska hiperfluorescencyjne, w ilości zazwyczaj znacznie większej
niż w obrazie makroskopowym;
wysięki twarde: woskowo-żółte, ostro ograniczone,
drobne plamki zlokalizowane w warstwie splotowatej
zewnętrznej siatkówki; są efektem przewlekłego
przecieku składników niemorfotycznych krwi; mogą
się układać w pierścienie zawierające wewnątrz skupiska mikrotętniaków, a ich obecność świadczy
o obecności obrzęku siatkówki; w angiografii fluoresceinowej dają punktową blokadę fluorescencji;
obrzęk siatkówki: pogrubienie siatkówki, początkowo zlokalizowane w warstwach splotowatej zewnętrznej i wewnętrznej jądrowej, mogące w końcowym
stadium obejmować całą grubość siatkówki; w badaniu angiografii fluoresceinowej obrzęk siatkówki
jest widoczny jako rozległy, nasilony przeciek kontrastu poza naczynia;
„ogniska kłębków waty” lub wysięki miękkie: to białawe, puszyste ogniska przesłaniające siatkówkę leżącą poniżej; wysięki miękkie są efektem niedokrwienia warstwy włókien nerwowych siatkówki, co powoduje w nich zastój aksoplazmy; w angiografii fluoresceinowej są widoczne jako ogniska hipofluorescencji z towarzyszącym obszarem braku perfuzji w ich sąsiedztwie;
śródsiatkówkowe nieprawidłowości drobnonaczyniowe (IRMA, intraretinal microvascular abnormalities): drobne naczynia przebiegające między tętniczkami a żyłkami, w poziomie dna, nieprzechodzące
ponad dużymi naczyniami; w angiografii fluoresceinowej wykazują niewielki przeciek kontrastu;
zmiany żylne charakteryzuje nieregularny kaliber
naczyń żylnych, dający objaw „paciorkowatych”
przewężeń, czasem o pętelkowatym przebiegu; są
one skutkiem utraty pericytów ściany naczyń;
zmiany tętnicze charakteryzują zwężenia światła tętnic („objaw srebrnego drutu”) aż do zamknięcia ich
światła włącznie;
Janusz Pieczyński i wsp. Cukrzycowa choroba oczu
∑ zawały krwotoczne siatkówki: ciemne, plamkowate
krwotoczki zlokalizowane w warstwach środkowych
siatkówki;
∑ krwotoczki płomykowate: drobne wylewy zlokalizowane w warstwie włókien nerwowych (opisywane
czasem jako krwotoczki typu „drzazgi”) [2–4].
Kliniczne klasyfikacje
retinopatii cukrzycowej
W piśmiennictwie światowym występują różne rodzaje klasyfikacji retinopatii cukrzycowej w zależności od
stopnia dokładności opisu zmian siatkówkowych. Wyróżnia się podziały opisane poniżej.
Klasyfikacja według systemu wypracowanego
przez Early Treatment Diabetic Retinopathy Study
Research Group (ETDRS):
— łagodna i umiarkowana retinopatia nieproliferacyjna (NPDR, non-proliferative diabetic retinopathy),
która charakteryzuje się obecnością: mikrowłośniaków (< 4 kwadrantów), wysięków twardych, obrzęku
plamki, nieprawidłowości dołeczkowej strefy beznaczyniowej (FAZ, foveal avascular zone);
— umiarkowana i zaawansowana retinopatia nieproliferacyjna (NPDR), w której pojawiają się: krwotoczki śródsiatkówkowe (drobne do średnio umiarkowanych w 4 kwadrantach), odcinkowe, paciorkowate
poszerzenia żył (venous beading), śródsiatkówkowe
nieprawidłowości mikronaczyniowe (IRMA), czyli połączenia tętniczo-żylne leżące w poziomie siatkówki
(łatwe do pomylenia z proliferacjami — te ostatnie
wykazują intensywny przeciek kontrastu w angiografii fluoresceinowej); ogniska wysięków miękkich (cotton wool spots), czyli białawe, puszyste ogniska
w warstwie włókien nerwowych powstające w wyniku niedokrwienia tej warstwy i zastoju aksoplazmy
we włóknach nerwowych;
— zaawansowana retinopatia nieproliferacyjna (NPDR)
charakteryzuje się obecnością jednej z poniższych cech:
ciężkie, śródsiatkówkowe krwotoczki w 4 kwadrantach,
paciorkowate poszerzenia żył w 2 kwadrantach, umiarkowanie ciężkie IRMA w 1 kwadrancie;
— bardzo zaawansowana retinopatia nieproliferacyjna (NPDR) oznacza obecność dwóch z poniższych cech: ciężkie śródsiatkówkowe krwotoczki w
4 kwadrantach, paciorkowate poszerzenia żył w 2
kwadrantach, umiarkowanie ciężkie IRMA w 1 kwadrancie;
— retinopatia cukrzycowa proliferacyjna (PDR, proliferative diabetic retinopathy) to: neowaskularyzacje
siatkówki poza tarczą nerwu wzrokowego (NVE, new
vessels elsvere), neowaskularyzacja na tarczy nerwu
wzrokowego (NVD, new vessels et disc), neowaskularyzacja tęczówki (NVI, new vessels et iris), kąta
przesączania lub obu, krwotoki przedsiatkówkowe
(między korą ciała szklistego a błoną graniczną we-
wnętrzną siatkówki, dające objaw tzw. gniazda jaskółczego), krwotoki do ciała szklistego, obecność
trakcyjnego odwarstwienia siatkówki;
— retinopatia wysokiego ryzyka występuje, gdy
stwierdza się następujące cechy: obecność nowych naczyń siatkówki na przestrzeni równej lub
większej niż pół średnicy tarczy nerwu wzrokowego, lokalizacja naczyń na tarczy nerwu wzrokowego (o powierzchni większej niż 1/3 średnicy tarczy
nerwu wzrokowego) i obecność łącznie NVE i NVD;
obecność krwotoku przedsiatkówkowego lub do
ciała szklistego [5].
Klasyfikacja ta jest bardzo szczegółowa i stosowana
głównie w badaniach naukowych.
Na podstawie Klasyfikacji Amerykańskiej Akademii Okulistyki wyróżnia się 5 stopni retinopatii:
— brak retinopatii;
— łagodna retinopatia nieproliferacyjna: tylko 1 mikrotętniak;
— umiarkowana retinopatia nieproliferacyjna: więcej niż
1 mikrotętniak, ale zmiany mniej nasilone niż w ciężkiej
retinopatii nieproliferacyjnej;
— ciężka retinopatia nieproliferacyjna: więcej niż 20 wewnątrzsiatkówkowych wybroczyn w każdym z 4 kwadrantów, wyraźna paciorkowatość żył w 2 lub więcej
kwadrantach, znaczne IRMA w jednym lub więcej
kwadratach bez objawów retinopatii proliferacyjnej;
— retinopatia proliferacyjna: nowotwórstwo naczyń
w ciele szklistym i/lub przedsiatkówkowe [6].
Klasyfikacja retinopatii cukrzycowej według Kańskiego (stosowana w Polsce w codziennej praktyce
okulistycznej):
— retinopatia cukrzycowa prosta [nieproliferacyjna
(RDS, retinopathia diabetica simplex)], w której stwierdza się: mikrotętniaki, krwotoki śródsiatkówkowe, wysięki twarde oraz obrzęk siatkówki;
— retinopatia cukrzycowa przedproliferacyjna
(PPDR, pre-proliferative diabetic retinopathy): objawy jak w przypadku retinopatii cukrzycowej prostej oraz nierówny kaliber naczyń, ciemne, plackowate wybroczyny, ogniska „waty”, czyli wysięki
miękkie, IRMA (śródsiatkówkowe nieprawidłowości naczyniowe);
— retinopatia cukrzycowa proliferacyjna (PDR, proliferative diabetic retinopathy): występują tu zmiany jak
w poprzednich kategoriach wraz z nowo tworzącymi
się naczyniami;
— zaawansowana cukrzycowa choroba oczu — późne konsekwencje PDR w postaci: niewchłaniających
się wylewów krwi do ciała szklistego, odwarstwienia
trakcyjnego siatkówki, rubeozy tęczówki z jaskrą neowaskularną [3];
— makulopatia cukrzycowa, czyli zwyrodnienie cukrzycowe plamki żółtej.
3
4
Makulopatia cukrzycowa
Mikroangiopatia spojówek
Plamka żółta może ulegać uszkodzeniu na każdym
etapie zaawansowania retinopatii cukrzycowej. Makulopatia powoduje znaczne upośledzenie widzenia centralnego, najszybciej dające objawy zauważalne przez
chorego (nawet gdy makroskopowo plamka wydaje się
bez zmian, np. w makulopatii niedokrwiennej, widocznej tylko w angiografii fluoresceinowej). Obszar plamkowy siatkówki daje obraz o najlepszej jakości pod względem ostrości i wysycenia barw i dlatego jest tak ważny
dla prawidłowego funkcjonowania narządu wzroku.
Makulopatia cukrzycowa często na początkowych
etapach daje niewielkie poczucie dyskomfortu widzenia
w postaci niewielkiego zmniejszenia jego ostrości oraz
zniekształcenia obrazu (mikropsje — zmniejszenie wielkości obrazu, makropsje — powiększenie obrazu czy też
metamorfopsje — zmiany kształtu obrazu). Bardziej zaawansowane zmiany plamki powodują pogorszenie
ostrości widzenia (często bardzo duże, nawet do poziomu poniżej 0,1 wg Snellena), zaburzenia poczucia kontrastu, powstanie mroczka centralnego pozytywnego
— „coś” zasłania widzenie centralne. Na podstawie morfologii obrazu angiograficznego makulopatię cukrzycową
dzieli się na:
— postać obrzękową ogniskową lub rozlaną, w której
klinicznie stwierdza się wzrost grubości siatkówki,
akumulację wysięków twardych;
— postać niedokrwienną, która wziernikowo daje prawidłowy obraz plamki przy jednocześnie niskiej
ostrości widzenia;
— postać mieszaną: obrzękowo-niedokrwienną, czyli kombinację obu wyżej wymienionych form makulopatii.
Rozpoznanie makulopatii zawsze powinno być potwierdzone w badaniu angiografii fluoresceinowej,
w której stwierdza się przeciek (obrzęk) i/lub niedokrwienie plamki. Wyróżnia się nieznamienny i znamienny
obrzęk plamki.
Obrzęk siatkówki określa się jako znamienny, jeśli
występuje w obszarze 500 µm od centrum dołeczka
siatkówki lub poza obszarem 500 µm od dołeczka, ale
przylega do wysięków twardych, które są w obszarze
500 µm od centrum dołka; mianem tym określa się też
obrzęk dużego obszaru siatkówki, co najmniej 1 średnicy tarczy nerwu wzrokowego z jego częścią znajdującą
się w obszarze 1500 µm od centrum dołka [3].
W 2003 roku Amerykańska Akademia Okulistyki zaproponowała klasyfikację makulopatii, w której wyróżnia się następujące możliwości:
— wyraźny brak makulopatii cukrzycowej: bez pogrubienia siatkówki i bez „twardych wysięków” w tylnym
biegunie;
— obecna makulopatia cukrzycowa: obecne pogrubienie siatkówki lub „wysięki twarde” w tylnym biegunie
(objawy łagodne, umiarkowane, ciężkie) [6].
Mikroangiopatia spojówek objawia się jako poszerzenie i krętość naczyń spojówkowych, często dających
objaw „czerwonych oczu” u chorych na cukrzycę [3].
Rubeoza tęczówki (czerwienica)
Rubeoza jest to rozplem nowych, patologicznych
naczyń na tęczówce oka, w którym doszło do rozległego niedotlenienia siatkówki. Klinicznie jest widoczna
początkowo tylko w kącie rogówkowo-twardówkowym
(podczas gonioskopii), w późnych fazach — w postaci
sieci naczyń wokół brzegu źrenicznego, a w końcowych etapach pokrywa całą powierzchnię tęczówki.
Nowo tworzące się naczynia powodują zamknięcie
kąta przesączania i powstanie jaskry wtórnej, neowaskularnej [3].
Inne rodzaje powikłań cukrzycowych
Jaskra
Jaskra to zespół chorób, w przebiegu których dochodzi do uszkodzenia włókien nerwowych, a w konsekwencji nerwu wzrokowego. Jaskra klinicznie objawia
się charakterystycznymi ubytkami w polu widzenia oraz
zmianami konfiguracji tarczy nerwu wzrokowego. Procesom tym najczęściej towarzyszy podwyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe. Jaskra jest najczęściej chorobą
bezobjawową, wykrywaną przypadkowo i dlatego nazywaną cichym zabójcą (silent killer), prowadzącą do
ślepoty.
W cukrzycy częściej pojawia się jaskra wtórna na tle
rubeozy tęczówki (jaskra neowaskularna), czyli rozplemu naczyń na tęczówce oka, często z wywinięciem
listka barwnikowego tęczówki. Ten typ jaskry powoduje najczęściej dolegliwości bólowe ze znacznym pogorszeniem widzenia, niereagującym na tradycyjne
metody terapii (leczenie hipotensyjne). Jaskra neowaskularna powstaje w wyniku rozległego niedotlenienia
siatkówki; uważa się, że do zapoczątkowania rozplemu naczyń wystarczy obszar niedokrwienia siatkówki
wielkości 1 kwadrantu. Ten rodzaj jaskry źle odpowiada na leczenie zachowawcze i jest zazwyczaj skazany
na terapię chirurgiczną, niestety często ograniczoną
do zabiegów przetokowych czy zabiegów z użyciem
zastawek filtrujących (typu Molteno, Ahmeda i innych).
W cukrzycy występuje także jaskra pokrwotoczna, która powstaje w wyniku zaczopowania beleczkowania
kąta rogówkowo-twardówkowego przez krwinki pozostałe po wylewach krwi do komory przedniej oraz do
ciała szklistego [3].
Cukrzyca sprzyja też powstawaniu jaskry o nieznanej etiologii, czyli tak zwanej jaskry pierwotnej otwartego kąta, która odpowiednio wcześnie wykryta i leczona
może być kontrolowana [3].
Zaćma
Zaćma to pojęcie obejmujące zespół chorób prowadzących do obniżenia ostrości widzenia w wyniku zmętnienia soczewki oka. Soczewka zdrowego oka jest dwuwypukłą, przejrzystą strukturą zawieszoną na włókienkach
rzęskowych ciała rzęskowego, powodującą skupianie obrazu docierającego do siatkówki. Zmętnienia powstające
w jakiejkolwiek części soczewki powodują powstanie nieostrego obrazu na siatkówce oka i obniżenie ostrości widzenia. Zmętnienia powstają w warstwach korowych, jądrowych, podtorebkowych i w torebce soczewki [3].
U chorych na cukrzycę obserwuje się zwiększoną
częstość występowania zaćmy. Jest to najczęściej zaćma starcza, która rozwija się znacznie wcześniej niż w
ogólnej populacji. Wyrównanie stanu metabolicznego
cukrzycy nie zapobiega wystąpieniu jaskry, ale może
spowolnić proces jej powstawania [7].
Cukrzyca typu 1 często prowadzi do rozwoju ostrej
zaćmy, powstającej wskutek zmian osmotyczności wnętrza soczewki i wzrostu jej uwodnienia [3].
Typowa zaćma cukrzycowa powstająca u młodych
chorych na cukrzycę ma formę drobnych zmętnień korowych i podtorebkowych, tak zwanych płatków śniegu, która może przejść w zaćmę ostrą. Oprócz zaćmy
ostrej obserwuje się także zmiany mocy soczewki, najczęściej w kierunku krótkowzroczności [3].
Zapalenia błony naczyniowej
i aparatu ochronnego oka
Stany zapalne błony naczyniowej również występują
częściej u chorych na cukrzycę. Przyjmuje się, że przyczynami tych stanów jest zmiana pH w kierunku kwaśnego, co sprzyja rozwojowi oportunistycznych drobnoustrojów. Ponadto, w kwaśnym pH działanie niektórych antybiotyków jest obniżone. Najczęściej stany zapalne obejmują osłabione spojówki, rogówki, tęczówki
i ciała rzęskowe, a także obszary naczyniówki.
Objawy stanu zapalnego błony naczyniowej w przednim odcinku oka to:
— zaczerwienienie oka;
— bóle;
— pogorszenie widzenia;
— zaburzenia widzenia w postaci widzianych w osi widzenia tak zwanych mętów.
Zapalenia błony naczyniowej tylnego odcinka gałki
ocznej często nie dają żadnych objawów lub powodują
jedynie niewielki dyskomfort widzenia (wzrost ilości „mętów”) i często są rozpoznawane przypadkowo [3].
Stany zapalne narządu ochronnego oka to głównie
zapalenia powiek (np. jęczmienie mnogie, zapalenia
brzegów powiek). Stany zapalne spojówek mogą być
pierwszym objawem świeżo rozpoznanej cukrzycy.
W cukrzycy częściej stwierdza się zakażenia rogówki
i dróg łzowych, wirusowe oraz grzybicze. W rogówce
dochodzi do osłabienia połączeń pomiędzy nabłonkiem a błoną podstawną, co prowadzi do powstawania erozji nabłonka oraz przedłużania się procesów
gojenia [8].
Neuropatia cukrzycowa narządu wzroku
Neuropatia w cukrzycy powstaje głównie w wyniku
zaburzeń krążenia w naczyniach zaopatrujących nerwy
(vasa nervorum) oraz z powodu nagromadzenia się
w pochewkach nerwowych sorbitolu, co zwiększa ciśnienie w ich obrębie i powoduje objawy uszkodzenia nerwu.
Neuropatia cukrzycowa w obrębie narządu wzroku
występuje w postaci:
— neuropatii autonomicznej, której objawem jest słaba
odpowiedź źrenicy na mydriatyki (nadczynność zwieracza źrenicy); często stwierdza się ją przy okazji
badania dna oka, ale istotne znaczenie ma podczas
operacji wewnątrzgałkowych, w których dobry wgląd
poza źrenicę ma ogromne znaczenie (operacje zaćmy i witrektomii);
— mononeuropatii nerwów czaszkowych dających objawy zeza porażennego (nerwów III, IV, VI); w cukrzycy obserwuje się także mononeuropatie nerwu wzrokowego, prowadzące do stanu zapalnego w części
wewnątrzgałkowej i pozagałkowej, a następnie do
obrzęku tarczy, teleangiektazji naczyń na tarczy oraz
zaniku nerwu wzrokowego (ubytki w polu widzenia,
zaburzenia widzenia barw, obniżenie ostrości wzroku, aż do całkowitej ślepoty) [3, 9].
Proliferacje szklistkowo-siatkówkowe
i odwarstwienia siatkówki
Proliferacje szklistkowo-siatkówkowe (PVR, proliferatio
vitreo-retinalis) są rozplemem tkanki łącznej włóknistej na
wewnętrznej i/lub zewnętrznej powierzchni siatkówki oraz
w przestrzeni podsiatkówkowej. Rozplem ten porównuje
się do procesu gojenia się rany wywołanej urazem
— w tym przypadku urazem siatkówki, na przykład nadmierną kriopeksją, stanami zapalnymi, wylewami krwi. Proliferacje szklistkowo-siatkówkowe prowadzą z reguły do
powstania samoistnego otworu siatkówki z jego wszystkimi konsekwencjami.
Odwarstwienie siatkówki jest to odłączenie części
sensorycznej siatkówki od nabłonka barwnikowego dające w konsekwencji pogorszenie ostrości widzenia. Odwarstwienie może wystąpić w mechanizmie:
— pociągania (odwarstwienie trakcyjne — najczęstsze;
jeśli nie obejmuje plamki, zaleca się obserwację, natomiast w przypadku objawów zajmowania plamki
należy niezwłocznie operować);
— pociągania z jednoczesnym przedarciem (trakcyjno-przedarciowe); stanowi pilne wskazanie do interwencji chirurgicznej, gdyż szybko może doprowadzić do
odwarstwienia okolicy plamki.
5
Efekty leczenia operacyjnego odwarstwionej siatkówki
zależą od rozległości odwarstwienia (czy obejmują rejon
plamki), mechanizmu powstania oraz czasu trwania [5].
Zmiany ciała szklistego
U chorych ze złym wyrównaniem metabolicznym cukrzycy dochodzi do odwodnienia ciała szklistego i jego
całkowitego, tylnego odłączenia. Odwodnienie powoduje także hipotonię gałek ocznych [3].
Przemijające zaburzenia refrakcji
Zaburzenia refrakcji mogą być pierwszym objawem
cukrzycy [1]. Zaburzenia refrakcji pojawiają się też w czasie kilku tygodni po rozpoczęciu leczenia hipoglikemizującego. Wahania stężenia glukozy we krwi powodują
zmiany stężenia glukozy w cieczy wodnistej, a to prowadzi do wzrostu uwodnienia soczewki i rogówki. Te procesy zmieniają współczynnik refrakcji soczewki, cieczy
wodnistej i rogówki, co powoduje zmianę ich mocy
optycznej i zmianę ostrości widzenia.
Cukrzyca najczęściej wywołuje zmianę refrakcji w kierunku krótkowzroczności, dlatego w pewnym odsetku
cukrzycę rozpoznają okuliści. Szybkie, częste zmiany
mocy „minusowych” okularów powinny budzić czujność
lekarza okulisty, który powinien zbadać u chorego stężenie glukozy [8].
Wśród osób chorych na cukrzycę częściej stwierdza
się także zaburzenia widzenia barwnego w osi żółto-niebieskiej, a także obniżenie poczucia kontrastu (tablice Pelli-Robson) [3].
Patogeneza retinopatii cukrzycowej
Retinopatia cukrzycowa zależy bezpośrednio od
stopnia wzrostu glikemii i glikacji ponad przedziały fizjologiczne oraz aktywacji torów metabolicznych, które w stanie normoglikemii nie mają istotnego znaczenia. Zaburzenia zależne od hiperglikemii dotyczą szlaków metabolicznych — poliowego, heksozamiowego
— i tworzenia późnych produktów glikacji. Elementem
łączącym te wszystkie powikłania jest stres oksydacyjny, którego mechanizm powstawania jest bardzo złożony. Warunkiem wystąpienia i rozwoju retinopatii cukrzycowej oprócz zaburzeń metabolicznych jest także
predyspozycja genetyczna [8, 10, 11].
Stres oksydacyjny
Wolne rodniki to wysoce reaktywne związki, które są
produktami ubocznymi wielu reakcji biochemicznych.
Organizm jest wyposażony w system ochrony przed wolnymi rodnikami. System ochrony to tak zwana sieć antyoksydacyjna, w skład której wchodzą glutation i jego enzymy: peroksydaza i dysmutaza, dysmutaza ponadtlen-
6
kowa, witamina C, witamina E i koenzym Q10. Przyczyn
zwiększonej produkcji wolnych rodników u chorych na
cukrzycę jest wiele i jest to proces bardzo złożony. Do
nadmiernego tworzenia wolnych rodników dochodzi
w wyniku aktywacji szlaku poliowego, tworzenia późnych
produktów glikacji (AGE, advanced glycation end-products) i aktywacji prozapalnego czynnika transkrypcyjnego (NFkB, nuclear factor kappa B). Z drugiej strony zmniejsza się liczba mechanizmów obronnych, a więc maleje
aktywność enzymów utylizujących wiele rodników i zmniejsza się stężenie zredukowanego glutationu. W podsumowaniu należy podkreślić, że stres oksydacyjny odpowiada
za bardzo niekorzystne przemiany glikooksydacji, lipooksydacji i uszkodzenia DNA.
Wolne rodniki powodują:
— wzrost przepuszczalności naczyń siatkówki;
— spadek zdolności rozszerzania się naczyń;
— aktywację czynników wzrostowych oraz płytek krwi
powodujących skurcz naczynia po uszkodzeniu
śródbłonka [12].
Szlak poliowy
Hiperglikemia uaktywnia szlak poliowy. W procesie
tym następuje przemiana glukozy do sorbitolu, a następnie fruktozy z jednoczesnym zmniejszeniem
NADPH. Aktywacja sorbitolu według niektórych badaczy powoduje stres osmotyczny, którego następstwem
jest nie tylko uszkodzenie soczewki oka i neuropatia
cukrzycowa, ale także uszkodzenie innych tkanek [13].
Obecnie przyjmuje się, że zaburzenia przemian
NADPH i NAD+ i zubożenie w glutation przyczyniają się
do rozwoju stresu oksydacyjnego, a zaburzenia równowagi współczynnika NADH i NAD mogą powodować
zwiększoną produkcję AGE oraz aktywację diacyloglicerolu (DAG) i kinazy białkowej C (PKC, protein kinase C).
Pod ich wpływem dochodzi do proliferacji naczyń
w siatkówce oka [14].
Aktywacja kinazy białkowej C
Hiperglikemia nasila produkcję DAG. Wzrost stężenia
DAG aktywuje kinazę białkową C i fosfolipazę A2 (PLA2).
Przypuszcza się, że aktywacja PKC może być także stymulowana przez stres oksydacyjny. Nadmierna aktywacja
PKC powoduje wzmożoną produkcję macierzy pozakomórkowej, nasila proliferację komórek ściany, zwiększa jej
przepuszczalność oraz kurczliwość. Pod wpływem PKC
zwiększa się synteza cytokinin. Kinaza białkowa C powoduje zachwianie równowagi między czynnikami konstrykcyjnymi (endotelina, angiotensyna II) a dylatacyjnymi (tlenek azotu, prostacyklina) na korzyść tych pierwszych. Wynikami tych zaburzeń są uszkodzenie śródbłonka i upośledzenie mikrokrążenia. Wyżej wymienione mechanizmy
aktywacji PKC mogą odgrywać istotną rolę w patogenezie
retinopatii cukrzycowej [10, 14].
Tworzenie późnych produktów glikacji
Późne produkty glikacji to tworzenie połączeń kowalencyjnych między resztą aldehydową glukozy a wolnymi grupami aminowymi. Reakcja ta zachodzi bez udziału enzymów, a jej natężenie zależy od stężenia glukozy.
Późne produkty glikacji aktywują makrofagi, wydzielanie czynników wzrostowych i łączą się ze swoistym receptorem R-AGE, stymulując czynne NFkB; nasilają również odpowiedzi zapalne oraz generują wolne rodniki.
Obniżają także stężenia tlenku azotu, głównego czynnika naczyniowo-rozszerzającego. Glikacja białek, zdaniem większości autorów, również odgrywa kluczową
rolę w rozwoju retinopatii cukrzycowej, w wyniku uszkodzenia błony podstawnej włośniczek siatkówki i gorszej
przejrzystości soczewki [13, 15, 16].
Zaburzenia metabolizmu proteoglikanów
Proteoglikany są kompleksami, których osnowę stanowi białko powiązane z łańcuchami węglowodanowymi zwane glikozaminoglikanami (GAG). Do grupy
GAG znajdującej się w głównym proteinoglikanie błony podstawnej naczyń należy siarczan heparanu. Dzięki obecności grup siarczanowych ma on ujemny ładunek elektryczny, zapobiegający przenikaniu przez błonę podstawną cząsteczek, także elektroujemnych, na
przykład albumin. W biosyntezie GAG, w tym także
siarczanu heparanu uczestniczą swoiste enzymy, jak
na przykład N-deacetylozo/N-sulfataza. W cukrzycy
występuje obniżenie biosyntezy siarczanu heparanu,
a zwłaszcza jego sulfatacji [17]. Na podstawie tych
obserwacji Deckert sformułował interesującą hipotezę,
że u chorych na cukrzycę, u których występuje mało
aktywna forma N-deacetylazo/N-sulfatazy, dochodzi do
biosyntezy błony podstawnej naczyń zubożonej w siarczan heparanu i pojawia się złośliwa (szybka) forma
mikroangiopatii. Zaburzenie to jest, więc uwarunkowane występowaniem odpowiedniego allela powyższego
enzymu. Zauważono, że lecznicze podawanie niektórych proteoglikanów (sulodeksyd) może poprawić
szczelność włośniczek [18, 19].
Czynniki wzrostowe
i przewlekły stan zapalny
Do istotnych czynników, które niekorzystnie wpływają na rozwój patogenezy retinopatii cukrzycowej,
należą czynniki wzrostowe oraz nasilony proces zapalny [20].
Badania histochemiczne siatkówki, naczyniówki
i ciała szklistego wykazały podwyższone stężenie śródbłonkowego naczyniowego czynnika wzrostu (VEGF,
vascular endothelial growth factor), który jest jednym
z głównych czynników angiogennych organizmu człowieka. Ekspresja VEGF wzrasta w warunkach niedotlenienia tkanki, na przykład w retinopatii i makulopatii
cukrzycowej, niedrożności naczyń siatkówki, starczym
zwyrodnieniu plamki. Zablokowanie ekspresji VEGF
może spowolnić lub nawet cofnąć rozwój wyżej wymienionych uszkodzeń naczyniowych oka [21–26].
Oprócz VEGF w rozwoju proliferacji dużą rolę odgrywa
insulinopodobny czynnik wzrostu (IGF-1, insulin-like,
growth factor), którego podwyższone stężenie stwierdzono w ciele szklistym u osób z PDR. Niektóre z najnowszych doniesień wskazują na być może istotne
znaczenie proangiogenne erytropoetyny [27]. Z innych
badań wynika, że u osób z powikłaniami mikronaczyniowymi stwierdza się także podwyższone stężenie
adiponektyny [28]. Inne czynniki proangiogenne wymieniane w literaturze to czynnik wzrostu hepatocytów
(HGF, hepatocyte growth factor), czynnik indukowany
przez hipoksję 1 (HIF-1, hypoxia inducible factor-1) oraz
czynnik wzrostu fibroblastów b (FGF-b, fibroblast
growth factor-b) [29].
Przewlekły, słabo nasilony proces zapalny, toczący
się w cukrzycy głównie w obrębie śródbłonka naczyń
włosowatych, uważa się za jeden z kluczowych czynników w patogenezie retinopatii cukrzycowej [30, 31].
Wśród czynników zapalnych wymienia się cytokininy
uwalniane przez granulocyty obojętnochłonne, stymulowane przez hiperglikemię a także wysokie ciśnienie
tętnicze [32]. Trwają badania nad związkiem przylegania leukocytów do śródbłonka włośniczek ze specyficznymi molekułami adhezyjnymi (CAM, cellular adhesion
molecule) [33]. Stwierdzono, że w cukrzycy dochodzi
do powstawania patologicznych granulocytów obojętnochłonych (PMN, polymorphonuclear neutrophils), które prowadzą do powstania zatorów w naczyniach
o średnicy poniżej 1 mm, czyli powodują powstanie stref
niedotlenienia w mikrokrążeniu (leukostasis), na przykład siatkówki oka. [34]. Indukowane hiperglikemią szlaki: poliowy, wzrostu aktywności kinazy proteinowej C,
wzrostu tworzenia końcowych zaawansowanych produktów glikacji, jak również powstanie nasilonego stresu metabolicznego mogą inicjować kolejne szlaki metaboliczne o charakterze prozapalnym i stymulującym
apoptozę [35].
Zaburzenia układu
krzepnięcia i fibrynolizy
W cukrzycy dochodzi do wzmożenia tworzenia skrzepu i osłabienia fibrynolizy, co prowadzi do powikłań
zakrzepowych. Wielu badaczy potwierdziło wzrost stężenia fibrynogenu, czynnika VII i X krzepnięcia, wzrost
aktywności protrombiny (zwiększenie ilości we krwi
kompleksu trombina–antytrombina–TAT i obecność we
krwi fragmentu protrombiny 1 + 2) oraz zmniejszenie
aktywności antytrombiny III i inhibitorów tkankowych aktywatorów plazminogenu (PAI-1 i PAI-2; plasminogen
activator inhibitor) [1, 2, 8, 36, 37].
7
Najbardziej stałym objawem zaburzeń hemostatycznych w cukrzycy jest wzrost stężenia fibrynogenu.
Zwiększone są także stężenia czynnika VII i X. Równocześnie stwierdza się obniżoną aktywność biologiczną antytrombiny III (AT III), która jest naturalnym
inhibitorem czynnika X. Maleje aktywność kofaktora II
heparyny — proteazy, która hamuje trombinę. Zmniejsza się poza tym stężenie białka C, które jest inhibitorem procesu krzepnięcia. Wzmożenie adhezji i agregacji płytek krwi, obserwowane w cukrzycy, może być
spowodowane zwiększoną syntezą tromboksanu A2
i zmniejszoną syntezą prostacykliny. Wykazano także, że płytki chorych na cukrzycę mają krótszy okres
przeżycia; młode płytki są bardziej aktywne metabolicznie i łatwiej podlegają agregacji. W czasie agregacji płytki uwalniają wiele substancji, które przyspieszają krzepnięcie, na przykład b-tromboglobulinę
i czynnik płytkowy 4 [1, 2, 8, 36, 37].
W cukrzycy uszkodzone są także erytrocyty. Glikacja, która dotyczy białek erytrocytów, jest przyczyną ich
sztywności. Erytrocyty mają skrócony okres przeżycia,
zwiększoną objętość i zmniejszoną zdolność do zmiany
kształtu, co może powodować zwiększoną lepkość krwi
i ryzyko tworzenia zakrzepu [10].
Czynniki genetyczne
Wieloletnie obserwacje chorych na cukrzycę wskazują, że u części z nich nawet po 30 latach trwania
cukrzycy nie dochodzi do rozwoju retinopatii, w przeciwieństwie do niektórych osób, u których rozpoznano
zaawansowaną retinopatię chorych na cukrzycę typu
1 trwającą krócej niż 5 lat. Szczególną uwagę zwraca
się na różne konfiguracje alleli HLA: DR3, DR4 i DQ,
które stwierdza się częściej u osób mających retinopatię w porównaniu z osobami bez tych alleli [38, 39].
Tezy te nie są jednoznacznie potwierdzone, gdyż
w początkowych wynikach badania Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy (WESDR) wykazano większą częstość występowania alleli DR3 i DR4
u chorych, u których rozpoznano retinopatię proliferacyjną, natomiast po dalszej kilkuletniej obserwacji związek ten nie był już tak jednoznaczny [11, 40].
Patogenezę powikłań naczyniowych przedstawiono
na rycinie 1.
Rycina 1. Patogeneza powikłań naczyniowych; NFkB (nuclear factor kappa B) — czynnik transkrypcyjny kappa B; ERK (extracellular
signal-regulated kinase) — kinaza regulowana przez sygnał pozakomórkowy; PKC (protein kinase C) — kinaza białowa C; MAPK (nitrogenactivated protein kinases) — kinazy aktywowane mitogenami; AGE (advanced glycation end-products) — późne producty glikacji
8
Główne mechanizmy rozwoju
retinopatii cukrzycowej
Do uszkodzenia naczyń siatkówki oka i rozwoju retinopatii cukrzycowej dochodzi w mechanizmie trzech
podstawowych zaburzeń:
— biochemicznych:
∑ PKC,
∑ nieenzymatyczna glikacja,
∑ reduktaza aldozy,
∑ czynniki wazoaktywne,
∑ wolne rodniki,
∑ czynniki wzrostu,
∑ czynniki prozapalne;
— anatomicznych:
∑ utrata komórek śródbłonka,
∑ proliferacja błony podstawnej naczyń,
∑ uszkodzenie pericytów,
∑ zamknięcie naczyń,
∑ mikroaneuryzmaty,
∑ nowotworzenie naczyń;
— czynnościowych [2, 15, 41] (ryc. 2):
∑ ograniczenie przepływu krwi i niedotlenienie,
∑ wzrost przepuszczalności mikronaczyń dla albumin i innych substancji osocza,
∑ defekty elektrofizjologiczne (elektroretinogram).
Analizując przedstawione dane z piśmiennictwa,
należy podkreślić, że prawidłowa kontrola metabolicz-
na cukrzycy to podstawowe działania zapobiegające
rozwojowi retinopatii cukrzycy. Okuliści powinni być
równorzędnymi partnerami diabetologów w procesie zapobiegania cukrzycowej chorobie oczu.
Streszczenie
Powikłania narządu wzroku spowodowane cukrzycą
określa się mianem cukrzycowej choroby oczu. Pojęcie to
obejmuje oprócz zmian o podłożu naczyniowym (retinopatia, makulopatia, rubeoza tęczówki, jaskra wtórna)
wszystkie inne rodzaje powikłań narządu wzroku
wywołane przez cukrzycę (jaskra pierwotna, zaćma, zapalenie błony naczyniowej, stany zapalne aparatu ochronnego oka oraz neuropatie).
Najpoważniejszym powikłaniem narządu wzroku powodowanym przez cukrzycę jest retinopatia cukrzycowa, która
stanowi główną przyczynę ślepoty wśród chorych na
cukrzycę oraz 80% przyczyn utraty wzroku. W niniejszej
pracy przedstawiono obraz kliniczny oraz obowiązujące
w Polsce i na świecie klasyfikacje retinopatii cukrzycowej.
Patogenezę retinopatii wyrażono w postaci wzajemnie
powiązanych mechanizmów: biochemicznego, anatomicznego i czynnościowego — wywołanych przewlekłą hiperglikemią. Istotnym elementem powstania i rozwoju retinopatii cukrzycowej są także uwarunkowania genetyczne.
Diabet. Dośw. Klin. 2010; 10, 1: 1–10
słowa kluczowe: cukrzyca, powikłania oczne, retinopatia,
makulopatia, zaćma, neowaskularyzacja, jaskra, ślepota
Piśmiennictwo
1.
Rycina 2. Mechanizm powstania retinopatii cukrzycowej
American Diabetes Association. Diabetic retinopathy. Diabetes Care 2004; 27: 84–87.
2. Sieradzki J. (red.). Cukrzyca, t. 1 i 2. Via Medica, Gdańsk
2006.
3. Kański J.J. Okulistyka kliniczna. Wyd. 2. Wydawnictwo Medyczne Górnicki, Wrocław 2005.
4. Shaw K.M. Retinopatia cukrzycowa. Powikłania cukrzycy. Via
Medica, Gdańsk 1998; I: 1–29.
5. Classification of diabetic retinopathy from fluorescein angiograms: ETDRS Report 11. Ophthalmology 1991; 9: 807.
6. Wilkinson C.P., Ferris F.L.3rd, Klein R.E. i wsp. The Global Diabetic Retinopathy Project Group: proposed international clinical diabetic retinopathy and diabetic macular edema disease
severity scales. Ophthalmology 2003; 110: 1677–1682.
7. Nowak I. Ocena przydatności wszczepów wewnątrzgałkowych
po operacji usunięcia zaćmy u chorych na cukrzycę. Praca
doktorska. Akademia Medyczna w Łodzi, 1999.
8. Tatoń J., Czech A. (red.). Diabetologia, t. 1 i 2. PZWL, Warszawa 2001.
9. Green D.A., Lattimer S.A., Sima A.F. Pathogenesis and prevention of diabetic neuropathy. Diab. Metab. Rev. 1998; 4:
2024–2026.
10. Tatoń J. Patofizjologia retinopatii cukrzycowej — płaszczyzny
współdziałania diabetologa i okulisty w prewencji i leczeniu.
Przew. Lek. 2003; 4: 117–130.
11. Frank R.N. Diabetic retinopathy. N. Eng. J. Med. 2004; 350:
48–58.
12. Taguchi T., Brownlee M. The biochemical mechanisms of
diabetes tissue damage. W: Pickup J.C., Williams G. (red.).
Textbook of diabetes. Selected chapters. Blackwell Publ.
Ltd., Oxford 2005; 47: 1.
9
13. Tatoń J. Patofizjologia retinopatii cukrzycowej jako podstawa i postulat planowej, „łączonej” opieki diabetologiczno-okulistycznej — czego okulista powinien oczekiwać od diabetologa? Med. Metabol. 2007; 11: 92–100.
14. King G.L. The role of protein kinase C activation in the development of vascular disease in diabetes. Curr. Opin. Endocrinol. Diabetes 1996; 3: 285–290.
15. Brownlee M. Glycation and diabetic complications. Diabetes 1994; 43: 836–841.
16. Vlassara H. Recent progress in advanced glycation and products and diabetic complications. Diabetes 1997; 46 (supl.
2): 19–24.
17. Jensen T. Pathogenesis of diabetic vascular disease: evidence for the role of reduced heparan sulfate proteoglycan.
Diabetes 1997; 46 (supl. 2): 98–100.
18. Szaflik J., Kamińska A. Przydatność Vessel Due F (sulodeksydu) w leczeniu pacjentów z retinopatią cukrzycową, zwyrodnieniem plamki związanym z wiekiem oraz w zakrzepicy
żył siatkówki. Okulistyka 2000; 3: 49–51.
19. Deckert T., Feldt-Rasmussen B. Borch-Johnsen K. i wsp.,
Albuminuria reflects wide-spread vascular damage. The
Steno hypothesis. Diabetologia 1989; 32; 219–226.
20. Wierusz-Wysocka B., Wysocki H., Siekierka H. i wsp. Evidence
of polymorphonuclear nueutrophils (PMN) activation in patients
with diabetes mellitus. J. Leuk. Biol. 1987; 42: 519–523.
21. Kubicka-Trząska A. Skuteczna terapia nadal poszukiwana.
Nowe perspektywy leczenia wysiękowej postaci zwyrodnienia
plamki związanego z wiekiem. Przegl. Okulist. 2005; 1: 10.
22. Otani A., Takagi H., Oh H. i wsp. Vascular endothelial growth
factor family and receptor expression in human choroid
neovascular membranes. Microvasc. Res. 2002; 64: 162–169.
23. Wilkinson-Berka J.L. Vasoactive factors and diabetic retinopathy: vascular endothelial growth factor, cycoloxygenase-2
and nitric oxide. Curr. Pharm. Des. 2004; 10: 3331–3348.
24. Funatsu H., Yamashita H., Ikeda T. i wsp. Vitreous levels of
interleukin-6 and vascular endothelial growth factor are related to diabetic macular edema. Ophthalmology 2003; 110:
1690–1696.
25. Cooke R.W.I., Drury J.A., Mounford R. i wsp. Genetic polymorphisms and retinopathy of prematurity. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 2004; 45: 1712–1715.
26. Adamis A., Shima D.T., Tolentino M.J. i wsp. Inhibition of
vascular endothelial growth factor prevents retinal ischemia-associated iris neovascularization in a nonhuman primate.
Arch. Ophthalmol. 1996; 114: 66–71.
27. Watanabe D., Suzuma K., Matsui S. i wsp. Erythropoetin as
a retinal angiogenetic factor in proliferative diabetic retinopathy. N. Engl. J. Med. 2005; 353: 782–792.
10
28. Frystyk J., Tarnow L., Hansen T.K. i wsp. Increased serum
adiponectin levels in type 1 diabetic patients with microvascular complications. Diabetologia 2005; 48: 1911–1918.
29. Milkiewicz M., Ispanovic E., Doyle J.L. i wsp. Regulators of
angiogenesis and strategies for their therapeutic manipulation. Int. J. Biochem. Cell. Biol. 2006; 38: 333–357.
30. Kern T.S. Contributions of inflammatory processes to the
development of the early stages of diabetic retinopathy. Exp.
Diabetes Res. 2007; 2007: 95–103.
31. Adamis A.P., Berman A.J. Immunological mechanism in the
pathogenesis of diabetic retinopathy. Semin. Immunopathol.
2008; 30: 65–84.
32. van Hecke M.V., Dekker J.M., Nijpels G. i wsp. Inflamation
and endothelial dysfunction are associated with retinopathy: the Horn Study. Diabetologia 2005; 48: 1300–1306.
33. Olson J.A., White C.M., Mc Hardy K.C. i wsp. Soluble leukocyte adhesion molecules in diabetic retinopathy stimulate
retinal capillary endothelia cell migration. Diabetologia 2002;
40: 1166–1171.
34. Wierusz-Wysocka B., Wysocki H., Wykrętowicz A. i wsp. The
influence of increasing glucose concentrations on selected
functions of polumorphonuclear neutophils. Acta Diabetol.
Lat. 1988; 25: 283–288.
35. Brownlee M. Biochemistry and molecular cell biologyof diabetic complications. Nature 2001; 414: 813–820.
36. Tatoń J. Patofizjologia retinopatii cukrzycowej: nowe
płaszczyzny współdziałania diabetologa i okulisty w prewencji
i leczeniu. Okulistyka polska początku XXI wieku. Oftal,
Warszawa 2002: 122–135.
37. Dzięgielewski K., Nawrocki J., Pikulski Z. i wsp. Results of
vitrectomy for treatment of diabetics with proliferative diabetic retinopathy and renal insufficiency. W: Suveges I., Follmann P. (red.). Proceedings: SOE XIth Congress of European Society of Ophthalmology 1997: 281–284.
38. The UK Prospective Diabetes Study Group: intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with
conventional treatment and risk of complications in patients with
type 2 diabetes. Lancet 1999; 352: 837–853.
39. Lorenzi M., Gerhardinger C. Pathophysiology of diabetic retinopathy. W: DiMario U., Leonetti F., Pugliese G. i wsp. (red.).
Diabetes in the new millenium 2000. Willey, New York 2000:
287–296.
40. Cruickshanks K.J., Vadheim C.M., Moss S.E. i wsp. Genetic
marker associations with proliferative retinopathy in persons
diagnosed with diabetes before 30 yr of age. Diabetes 1992;
41: 879–885.
41. Storey A.M., Perry C.J., Petric J.R. Endothelial dysfunction in
type 1 diabetes. Br. J. Diabetes Vasc. Dis. 2001; 1: 22–27.

Pobierz bezpłatnie artykuł w formie PDF

Transkrypt

Podobne dokumenty

Retinopatia cukRzycowa – epiDemiologia, czynniki Ryzyka i

KURS Laseroterapia siatkówki w retinopatii cukrzycowej

Aktualne sposoby leczenia cukrzycowej choroby oczu

22. Zasady leczenia retinopatii cukrzycowej

Szczegolowy opis symulatora