7 Załącznik nr 1 Oświadczenie Ja, niżej podpisany/na

Załącznik nr 1
Oświadczenie
Ja, niżej podpisany/na
Imię i nazwisko: …………………………………………………………………………………………………………….
Nazwa i adres firmy zatrudnienia (ulica, numer domu, numer mieszkania, kod pocztowy miasto):
……………………………………………………………..…………………………………………………………………………..…………
Nr telefonu (zgodny ze zgłoszeniem)…………………………………………………..
Adres e-mail (zgodny ze zgłoszeniem)…………………………………………………………………………………….……
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach związanych z udziałem w loterii „Loteria TNT” w tym do
ogłoszenia wyników i wydania nagród w loterii przez Organizatora – TNT Express Worldwide (Poland) Sp. z o.o. z siedzibą w
Warszawie, ul. Annopol 19, który jest administratorem danych osobowych w rozumieniu ustawy o ochronie danych osobowych
(Dz.U. z 2016 poz.922). Zostałem/łam poinformowany/a o prawie wglądu do swoich danych osobowych oraz ich poprawiania i
żądania ich usunięcia. Zostałem poinformowany, ze moje dane osobowe dla celów związanych z techniczną obsługą Loterii na czas
jej trwania będą przetwarzane przez stronę trzecią, z którą Organizator zawarł umowę na piśmie.
…………………………………………….……
Data i czytelny podpis Zwycięzcy
Oświadczam, że nie jestem żadną z osób wymienioną w rozdz. IV punkt 4.3. Regulaminu Loterii organizowanej pod nazwą „Loteria
TNT” przez TNT Express Worldwide (Poland) Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie, ul. Annopol 19. Pełne brzmienie zapisu:
„4.3. W Loterii nie mogą brać udziału pracownicy TNT i niezależni podwykonawcy zatrudnieni przez TNT oraz pracownicy innych
podmiotów związanych z techniczną realizacją Loterii, a także ich małżonkowie i krewni w linii prostej.”
…………………………………………….……
Data i czytelny podpis Zwycięzcy
Jednocześnie dobrowolnie wyrażam zgodę na potrącenie i odprowadzenie do właściwego Urzędu Skarbowego zryczałtowanego
podatku od nagrody przez Organizatora - zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa podatkowego - ustawa z dnia 26 lipca 1991r.
o podatku dochodowym od osób fizycznych ( Dz.U. z 2012 r. poz 361.). Zgoda jest równoznaczna z potrąceniem przyznanej do
nagrody premii pieniężnej odpowiadającej wysokości należnego zryczałtowanego podatku od nagrody w loterii
…………………………………………….……
Data i czytelny podpis Zwycięzcy
*)Wyrażam zgodę na kontakt telefoniczny mailowy przedstawiciela handlowego Organizatora – TNT Express Worldwide (Poland)
Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie, ul. Annopol 19 w celu przedstawienia oferty handlowej
…………………………………………….……
Data i czytelny podpis Zwycięzcy
*) zgoda opcjonalna
7