urodzony ( a ) . . ¿6.,. [o.,.[.9qb. r."li l. lil]l`]".dńifflio"u,hocr

urodzony ( a ) . . ¿6.,. [o.,.[.9qb. r."li l. lil]l`]".dńifflio"u,hocr

l¡'RegnoYtie
U.tld
- tekst
D2.U.03.34.282
oswraDczENrE
MAJATKOWE
.adnegogminy
'
\
^^
^^^^
"^
{.tAbl,".
J,\IAV,., ¿-i"ü41!,r
J1P..".
thiejscowoqj)
Uwaga:
jeÉt do zgrodreqro z
1. osoba 6kladaj4ca
oésiadczenie
oboriazara
plawda,
stalannego
i zupelnego
Ft?élDienia
ka¿dej z lubryk.
2 . Je¿eli. poszczeqólne
rubryki
nie znajdúje
w konkletñyr
prztT>adku z¿stosowañia,
nate¿y ¡|tr)isaó trñi6 dótyczyn.
jest
3 . osoba st ladajaca
oáwiadczenio
obosi4zana
okleéIié
poszczególnych
skladnikóv
bajatkosych,
Plzr.¡ale¿¡oéó
dochodó{ i zobosi4za¡i
do ¡ajatku
odlebnego
i najqtku
objeteso
llal¿eáska
lrspólr¡oécie
roaj 4tkoa4.
¿. oér¡iadczeüíé
o stanié
Daj4tkoFjd
dotyczy
najatku '¡ kraju i
za 9ran1c4.
5. oéwiadczenie
o stanie
najatkor!¡¡r
obojDuj€
sierzyte]noéci
pienie¿n€.
jawñe,
6. w czeáci A oéDiadczenia
zasarte
s4 infornacj€
czeéci B zaé infolEcje
niejaÍne
dotyczece
adlesu
zdieszkania
skladajeceqo
oéaiadczenié
o¡az Diejsca
polo¿enia
nieruchoüoéci.
czqseA
Ja.nizeipodpisany(a),
.kmnO,..0"r-9.b0-' Ilr0O.feL-,
(iniona
i
nazwisko
(a) ..¿6.,.
urodzony
[o.,.[.9qb.
r."lil.lil]l']".dñifflio"u,hocr
l m
éi s . c
?- l ,
' r l .
éñi :
<l ) ññdi sL^
po zapoznaniu sie z przepisani
ustawy z dnia I na¡ca 1990 r. o
samorzadzie qninnlm (Dz. rJ. z 2OA1 r. Nr 142, poz. L597 orc¿ z
2002 r. Nr 23, poz. 22At Nt 62, paz.558, Nr 113, poz. 984,
\ ' l 5 r , D o ? . . I 2 7 . Ii N r 2 4 , p a ? . t 8 0 6 1 , z g o o n . ? d t t
¿¿l
rej ustawy oéniadczan,
2e posiadan nchódzace w sklad
natzeúskiej
wspólnoéci najatkowej
lub stanowi4ce mój najarek
I.
zgromadzone w walucie polskiej:
érodli
p
"1ie¿i-
/9ron.d?one
* *"
system hromacj¡ PrawnejLex (LexGAMMA)42005
rcre obcej:
- tekstP¡e.wotny
D2.U.03.34.282
II.
1 . D o f r io p o w a e i z c n
o p
2 . Mies zkanie
3 . Gospodarstwo r.
t0
rodzaj
qospoda
rodzaj
zabudowy
z tego tytulu
:dé:üo"dl;'db-tiffi
dochód w wysoko
Inne nie¡uchom
Dowierzchnia: -
:;i,qbü
.........dü/¡ol.
o wartoÉci:
powierzcnnia
: N,b?nu
. .
. . ' . . . .?
tytu¿ prawny:
1II.
1.
w spólkach handlottych z udzialerL qninnvch
Posiadan udzialy
B których uczestnicza
osób prawnych lub przedsiebiorców.
p
o
d
a
ó
l
i
c
z
b
p
i
emitenta udziaiów:
n
a
r
e
z
y
o
s
o
b
y
takie
. . . . . . i . . .
r¿
udzialy
te
stanowia
z tego tytulu
Z teqo tytulu
paklet
wiekszy
ni¿
10? udzia]ólr
w
os iaqnal em( elan) w roku ubieq]]m dochód w
2 . Posiadam udzialy
pooac ]iczbe
'rr)Stü0lllll....
w innych spótkach
Ldzi ¿'afl |
handlowych
. . . . . . . u(elan)
u<..w.
osiagnalen
!r roku ubieqlym
_ nale¿y
dochód w
IV.
w spólkach handlonych z udzialem gninnych
¡t
lub pr.zedsiebio¡ców,
i enitenta
akcj i:
nalezy podaó liczbe
sr'¿..qa6\
akcje te
stanowia pakiet
wiekszy niz
sysleml ormaq P€wnejIer (LexGA[,li¡A)422005
10c akcji
w spótce:
z tego lytulu
os iaqn4lem ( etan) 'r roku ubieg])m dochód w
Posiadam akcje !¡ innYch spóIkach
liczbe i enitenta akcjÍr
2.
Z tego tytulu
osiaqn4]ern(ela¡n)
handlowych
w roku
-
ubiegll,m
nalezy
podaÓ
dochÓd w
Nabylem(an) (nabyl nój malzonek, z wy]4czenien ¡¡Lienia
odrebnego) od skarbu Paóstwa'
p¡zynalezneqo
do jeqo najatku
jednostek
samorzadu
p
r
a
n
n
e
j
,
osoby
innej paistwowej
osobv prawnej
ich zwiazków lub od konunalnej
terytorialneqo,
zbvciu w drodze przetarqu
które podlegalo
nastepujace nienie,
od kogo: .
i date nabycia'
nalezy podaé opis nienia
-
. . . , . , . . ¡ . t . .
...Ull....Orli.t\4i¿
\
\
vr.
1.
gosPodarcza
P¡olradze dzialalnoéó
i przedniot dzialalnoéci) : 1..
(naleZy
podac forne
Prawna
- osobiécie
- wspólnie
z innl,Ini
Z tego tytulu
osobani
os iagnalen ( elan) w roku ubiegll.m przvchÓd
i dochód w wysokosci:
^
. ¿aLzqdz.r dzialdlnos. i¿ qtospoda'cz4 I ub jesLea
pelnonocnikien
takiei
dzialalnoSci
przedsta!¡iciefein
dzialalnoéci):
podaé forme prawn4 i przedniot
(natezv
-';;;;,."i;':.:::...:....tt\U.
dtti\tq
- trspólnie
z innyni
Z tego tytulu
osobani
os iaqnalen ( elan) w roku ubieqrln
VII.
I¡l spólkach
-
handlowych
(nazwa,
jesten
czlonkie¡n
zarz4du
jesten
czlonkien
rady
{od
nadzorczej
(od kiedy):
dochód
- tekstDieMotnv
D2.U.03.34.282
- jesten
czlonkien
konisji
rewizyjnej
(od kiedy) :
Z ¡ e q o L y ru . L o s j e g n ¿ l e r ( e l d a ) u r o k u u b ; . 9 , ! T
w wysokoéci:
oo hod
\,1III.
Inne dochody osiagane z tytulu
zatrudnienia
lub lnnej
dzialalnoÉci
zarobkowej lub zajeó¡ z podanien kwot uzyskiwanych
z kazdega tytulu:
...
rx.
skladniki
nienia
ruchoneqo o wartoéci
powyzej 10.000 ztotych
przypadku pojazdów nechanicznych
nalezy podaé narke, nodét i
r ok p-odL\c -)
(w
. . .{u,to.
. .O\Dt+tY¿
'...0.........
Zobowi4zania pienieZne
o r.{artosci powyzej 10.000 z}otych, w t}'l]r
zacaegniete kredyty
p
oz\."ki ara¿ ho r.ki, r¿
i
( w o b e c k o q o , w zwiazku z jakin zdarzenien, w jakiej
udzielone
,irqyt
czséé B
Powyzsze oéwiadczenie skladam éwiadony(a), iz na podstawie ar¡.
233 S 1 Kodeksu ka¡neqo za podanie nieprawdy lub zatalenle
p¡avJdy qrozi kara pozbawienia wolnoÉci.
Q.'rsu.
.u9Q.6.
}.u q.a*.q1.
0
t m r ej " c " ü s ¿ ,
oatal
syrem lnfomacj¡PrawnejLe\ (LexGAMMA)422005
np,..1.,1t4.wr