Kichner

llbwua.-cŁ.
P
...
,
w ł a ś c i w y u r z ą d skarbowy
Oświadczenie o stanie majątkowym
Ja, niżej podpisany(a)
(imiona i nazwisko)
Mdp. A/v
y c
.
(w przypadku kobiet podać nazwisko panieńskie)
urodzony(a)
ĄH :Ą
zatrudniony(a)
w ..
w ź ? | > ? f c | A / S ^ / t d .
fy
{¿^
k CC
]
./J* .& / V < M t v l . C u £ _ r r . ^ Á . O
> ¿o J A J Y>c*y ^T/ V< ^ ^/ v^ d< rV d L_
i
Ą
t j d e j s c e zatrudritLenia, a tijn a w isk od u b fu n k cja )
4¿4^^ii^OyO
I
U
zamieszkały(a)
po zapoznaniu się z prż^b^sami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o
prowadzenia działalności (gospodarczej przez osoby pełniące funkcje
(Dz.U. z 2006 r. Nr 216, ptJz. 1584, z późn. zm.), zgodnie z art. 10
oświadczam,
że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności ustawowej lub
mój
majątek odrębny:
[A . . m2 , położony, (s K lA^O-r
1. Dom o powierzchni:
stanowiące
/£_, ./)> IbiL
a d r e s :.
^
.............1. .
tytuł p r aw nyu:
2.
ograniczeniu
publiczne
tej ustawy
Mieszkanie
Yp
f
'
. s . p ? . V / d i.
L'
r(
A -v P . > . c .
1
k
k C
(własnościowe, spółdzielcze własnościowe lub inna) : ,/L\\ ?vS>/YvP./S.cVv'(^
adres:
powierzchnia całkowita: . .. .TTA”". . . . m2
tytuł prawny (własność, współwłasność, wielkość
gdziału):
ść udzi.
ń") S n o
O-Af
w i i s c . . . n.
jVyjQ!
1
3.
*/ .£
.Q Y :
V
Gospodarstwo rolne:
rodzaj gospodarstwa:
powierzchnia
m2
a d r e s : .........
rodzaj zabudowy:
tytuł prawny (własność, współwłasność, użytkowanie wieczyste,
dzierżawa, inny tytuł, podać jaki):
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam)
w wysokości:
w roku ubiegłym przychód i dochód
.....................
4. Inne nieruchomości
(place, działki): powierzchnia:
^
.
5 0 Ó ) . .........
/ w > Jij/wo--'
(adres, tytuł prawny: własność, współwłasność, inny tytuł - podać jaki
^
oraz inne dane)^
dane)
I
(
A
i
S
c _ ^ - V y c W . ^ V 1.
j
,
/
.
V /» _
5. Zasoby pieniężne:
„_ .
f, r\<Q.
,r
- środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej : . /(V. u . A: r.■?. ,j. t . . . .¿Ał
/ & « ¡Zk .¿tu «tt /Vv<?Ti <>t4. e4v.. X).6...02?.
jtu^.o4.cp..
¡dJdLm,■Łx>^o».CoC'A~^-' P °
Y Środkr preTSrężne zgromadzone w wal(ucie obcej: A
papiery wartościowe:
.j/w<ą-r'./
A
U-^t.XXK^ *.
I . . . . k . . . . yy>
. . p.Q
<-
j
V w _-c_, __ V) ,\9 j >. 9y Q^
t
na k w o t ę :
II
Nabyłem(am) (nabył mój małżonek) mienie od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby
prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby
prawnej, które podlegało zbyciu w drodze przetargu:
1. a* Nie jestem członkiem zarządu ani rady nadzorczej, komisji rewizyjnej spółki
prawa handlowego, ani też członkiem zarządu fundacji prowadzącej działalność
gospodarczą.
b* Jestem członkiem zarządu-;— rady nadrorczej-druŁr-k-ufflisji~ rewizyjn e j spółki pr aw a
handle wege-;— członkiem zarządu- fundacji p rowadzącej— działalność gospuda r c z ą r
2. a* Nie jestem zatrudniony(a) ani też nie wykonuję innych zajęć w spółkach
prawa handlowego, które mogłyby wywołać podejrzenie o moją stronniczość
lub interesowność.
2
3. a* Nie jestem członkiem zarządu, rady nadzorczej ani komisji rewizyjnej
s półdzi el ni .[1]
b* Job bom ggłonkiem— zarządu-;— gady-nadz«reze j— łuto— komis ji Trawi zyjn e-j spółdzielni :
4. W następujących spółkach prawa handlowego posiadam niżej podane udziały lub
W pozostałych spółkach prawa handlowego posiadane udziały lub akcje nie
stanowią
10% kapitału.
IV
1. Nie prowadzę działalności gospodarczej na własny rachunek ani wspólnie z innymi
osobami, nie zarządzam również taką działalnością ani nie jestem
przedstawicielem czy też pełnomocnikiem w prowadzeniu takiej działalności.[2]
Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam) w roku ubiegłym dochód w
wysokości: . .n-TTTTT-rrrrT-n—
3
V
Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10.000 złotych (w przypadku
pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji)
... .fi>AoU/O.k?
..
pL
9.V^P. 9 Y -\^...
r ^ r ..
7.
...........
VI
Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10 000 złotych, w tym zaciągnięte
kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo,
w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości):
.. ftf. .(u h a
. Aoo . .Oop.
.•. 1afU>.. / p ą p J L y . .
k k ,. J ą .I> , ¿¡o ¿ Z
./ U M A * . ..
-
d
VII
Inne dodatkowe dane o stanie majątkowym:
Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości :
Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 14 ustawy z dnia
21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia działalności gospodarczej przez
osoby pełniące funkcje publiczne (Dz.U. z 2006 r. Nr 216, p o z . 1584, z późn. zm.)
za podanie nieprawdy grozi kara pozbawienia wolności.
scowosc, data)
[1] Nie dotyczy rad nadzorczych spółdzielni mieszkaniowych.
[2] Nie dotyczy działalności wytwórczej w rolnictwie.
* Niewłaściwe skreślić i uzupełnić, wpisując w poszczególnych punktach odpowiednie dane.
4