załącznik nr 2

Załącznik nr 2
Data wpływu
Numer zbiórki
zgłoszenia
Ministerstwo
Administracji
Zgłoszenie zbiórki publicznej
i Cyfryzacji
V Formularz należy wypełnić W języku polskim, drukowanymi literami
V Wypełnić należy tylko białe pola
We wszystkich polach, w których nie będą wpisane odpowiednie informacje, należy wstawić
pojedynczy znak myślnika
(-)
Przewidywany czas wypełnienia formularza:
dla postaci elektronicznej 15 min.,
= dla postaci papierowej —20 mln.
—
Zgłoszenie pierwotne
EJ
Aktualizacja zgłoszenia
Nazwa zbiórki
I Dane dotyczące organizatora zbiórki publicznej
Organizacje, o któ,ych mowa wart. 3 pkt 112 ustawy o zasadach prowadzenia zbiórek publicznych (Dz. U.
yyypelniają formularz cz. lpkt 1-7;
... poz. ...)
komitety społeczne, o któtych mowa w art. 3pkt 3 ustawy o zasadach prowadzenia zbiórek publicznych (Dz. U.
wypełniają formularz oz. lpkt 7-10.
1.
... poz. ...)
Nazwa organizacji
2. Adres siedziby
i dane kontaktowe
.
.
Kraj
Miejscowosc
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Kod pocztowy
Poczta
Nr telefonu
Nr faksu
(pole nieobowiązkowe)
e-mail
(pole nieobowiązkowe)
Strona WWW
(pole nieobowiązkowe)
3. Numer REGON
4. Numer KRS
(należy wpisać, jeśli
organizacja posiada)
(należy wpisać, jeśli
organizacja posiada)
5.
Numer
NIP
(Należy wpisać, jeśli organizacja posiada. Pole wypełniają
organizacje, które nie posiadają numerów REGON i KRS)
6. Dzień
7.
zakończenia roku obrotowego
Osoba uprawniona do reprezentowania organizatora zbiórki
(w przypadku reprezentowania na podstawie pełnomocnictwa należy dołączyć kopię pełnomocnictwa)
Imię i nazwisko
PESEL
(w przypadku braku seria i nr
dokumentu potwierdzającego
tożsamość)
Kraj
Miejscowość
Ulica
Nr lokalu
Nr domu
Kod pocztowy
Poczta
Nr telefonu
Nr faksu
(pole nieobowiązkowe)
e-mail
(pole nieobowiązkowe)
Kraj
Miejscowość
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Kod pocztowy
Poczta
Nr telefonu
Nr faksu
(pole nieobowiązkowe)
e-mail
(pole nieobowiązkowe)
WWW
(pole nieobowiązkowe)
Imię i nazwisko
PESEL
(w przypadku braku seria i nr
dokumentu potwierdzającego
tożsamość)
Kraj
Miejscowość
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Kod pocztowy
Poczta
Dodatkowe informacje ułatwiające kontakt (telefon, e-mail)
(pole nieobowiązkowe)
8. Nazwa komitetu
społecznego
9. Siedziba komitetu
i dane kontaktowe
10.
Członkowie komitetu społecznego
10.1.
Przewodniczący komitetu społecznego
(Dane osobowe i adres zamieszkania)
10 2
Pozostali członkowie komitetu społecznego
(Dane osobowe i adres zamieszkania)
Imię i nazwisko
PESEL
(w przypadku braku seria i nr
dokumentu potwierdzającego
tożsamość)
Kraj
Miejscowość
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Kod pocztowy
Poczta
Dodatkowe informacje ułatwiające kontakt (telefon, e-mail)
(pole nieobowiązkowe)
Imię i nazwisko
PESEL
(w przypadku braku seria i nr
dokumentu potwierdzającego
tożsamość)
Kraj
Miejscowość
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Kod pocztowy
Poczta
Dodatkowe informacje ułatwiające kontakt (telefon, e-mail)
pole nieobowiązkowe
Imię i nazwisko
PESEL
(w przypadku braku seria i nr
dokumentu potwierdzającego
tożsamość)
Kraj
Miejscowość
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Kod pocztowy
Poczta
Dodatkowe informacje ułatwiające kontakt (telefon, e-mail)
(pole nieobowiązkowe)
II Dane dotyczące zbiórki publicznej
1. Sposób
przeprowadzenia
zbiórki publicznej: np.
zbiórka do puszek,
skarbon itp.
2. Miejsce
przeprowadzenia
zbiórki publicznej
3. Termin
przeprowadzenia
.
.. .
.
zbiorki publicznej
(ogoinopolska/woiewodztwo/powiat/gm na)
DD/MM/RRRR
DD/MM/RRRR
Data rozpoczęcia
Data zakonczenia
W przypadku zbiórki permanentnej należy
wstawić pojedynczy znak myślnika (-)
4. Liczba osób
zaangażowanych
w zbiórkę, w tym
wolontariuszy
5. Cel zlórki
cel pierwotny
LI cel zmieniony
El pomocy społecznej, w tym
pomocy rodzinom i osobom w trudnej
sytuacji życiowej oraz wyrównywania szans tych rodzin i osób
wspierania rodziny i systemu pieczy zastępczej
fl działalności na rzecz integracji i
reintegracji zawodowej i społecznej
osób zagrożonych wykluczeniem społecznym
5.1 Cel pozostaje
w sferze zadań
publicznych
w zakresie:
El działalności charytatywnej
LI podtrzymywania i upowszechniania tradycji narodowej,
pielęgnowania
polskości oraz rozwoju świadomości narodowej, obywatelskiej
i kulturowej
LI działalności na rzecz mniejszości narodowych
regionalnego
El ochrony
promocji zdrowia
i etnicznych oraz języka
i:i działalności na rzecz osób niepełnosprawnych
El promocji zatrudnienia
aktywizacji zawodowej osób pozostających bez
pracy i zagrożonych zwolnieniem z pracy
El działalności na rzecz równych praw kobiet i mężczyzn
El działalnosci na rzecz osob w wieku emerytalnym
El działalności wspomagającej rozwój gospodarczy, w tym
rozwój
przedsiębiorczosci
El działalności wspomagającej rozwój techniki, wynatazczości
i innowacyjności oraz rozpowszechnianie i wdrażanie nowych rozwiązań
technicznych w praktyce gospodarczej
El działalności wspomagającej rozwój wspólnot i społeczności lokalnych
El nauki, szkolnictwa wyższego, edukacji,
oświaty i wychowania
El wypoczynku dzieci i młodziezy
El
kultury, sztuki, ochrony dóbr kultury i dziedzictwa narodowego
El wspierania i
El ekologii
upowszechniania kultury fizycznej
i ochrony zwierząt oraz ochrony dziedzictwa przyrodniczego
El turystyki i
krajoznawstwa
El porządku i bezpieczeństwa publicznego
El ratownictwa i ochrony ludności
El obronności państwa i działalności Sił Zbrojnych
Rzeczypospolitej
Polskiej
El upowszechniania i ochrony wolności i praw człowieka oraz swobód
obywatelskich a takze działan wspomagających rozwoj demokracji
El pomocy ofiarom
katastrof, klęsk żywiołowych, konfliktów zbrojnych
i wojen w kraju i za granicą
El upowszechniania i ochrony praw konsumentów
El działalności na rzecz integracji europejskiej oraz rozwijania kontaktów
i współpracy między społeczeństwami
El promocji i organizacji wolontariatu
El pomocy Polonu
i Polakom za granicą
El działalności na rzecz kombatantów i osób represjonowanych
El promocji
Rzeczypospolitej Polskiej za granicą
El działalności na rzecz rodziny,
macierzyństwa, rodzicielstwa,
upowszechniania ochrony praw dziecka
El przeciwdziałania uzależnieniom
i patologiom społecznym
fl działalności na rzecz organizacji pozarządowych oraz podmiotów
wymienionych w art. 3 ust. 3 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r.
o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie, w zakresie
określonym w ww. zadaniach
5.2 Cele religijne
EJ
6. Opis celu
(pole nieobowiązkowe,
umozliwia podanie dokładnego
opisu celu zbiórki)
7. Dodatkowe
informacje o zbiórce
(pole nieobowiqzkowe)
III. Przewidywane koszty zorganizowania I przeprowadzenia zbiórki, które zostaną pokryte
z zebranych ofiar
1. Koszty organizacji zbiórki publicznej ogółem
(Koszty ogółem muszą być sumą kosztów podanych w pkt 2-6)
PLN
2. Koszty związane z organizacją zbiórki: koszty skarbon, identyfikatorów,
wykorzystanie sprzętu itp.
PLN
3. Koszty kampanii informacyjnej lub reklamowej związanej z
przeprowadzeniem zbiórki
PLN
4. Koszty administracyjne
„
PLN
5. Wynagrodzenia
„
PLN
6. Pozostałe koszty ogółem
„
PLN
IV. Podpis osoby zgłaszaJącejlpodpisy osób zgłaszających zbiórkę
imię i nazwisko
Podpis
imię nazwisko
Podpis
imię i nazwisko
Podpis
imię nazwisko
Podpis