Formularz zgłoszeniowy na wyjazd nauczyciela akademickiego w

Formularz zgłoszeniowy na wyjazd nauczyciela akademickiego w celu prowadzenia zajęć dydaktycznych
w ramach programu Erasmus+ w roku akademickim 2016/2017
Nazwisko:
Imię:
Obywatelstwo:
PESEL:
Adres stałego miejsca zamieszkania:
Telefon:
E-mail:
Instytut:
Stanowisko:
Tytuł/stopień naukowy:
Dziedzina akademicka (kod ISCED):
Doświadczenie dydaktyczne (zaznaczyć właściwe):
J – junior (mniej niż 10 lat doświadczenia), I – intermediate (od 10 do 20 lat doświadczenia), S – senior (powyżej 20 lat)
Nazwa uczelni, do której kandydat się wybiera:
Tematyka planowanych zajęć dla studentów:
Forma planowanych zajęć (np. wykład, ćwiczenia, seminarium):
Planowana liczba godzin zajęć dydaktycznych (nie mniej niż 8):
Planowany okres pobytu:
- z podróżą: data rozpoczęcia ..................................................................... data zakończenia .............................................
- bez podróży: liczba dni pobytu ..........................................................................................................................................
- gdy termin jeszcze nieznany - wnioskowana liczba dni pobytu bez podróży: ..................................................................
Czy jest to pierwszy wyjazd ze stypendium w programie Erasmus?:
Główny język zajęć dydaktycznych:
Oświadczam, że znam w/w język w stopniu pozwalającym na przeprowadzenie zajęć.
W załączeniu przedkładam indywidualny program nauczania (tzw. Mobility Agreement for Teaching).
Data i podpis Kandydata:
Decyzja Prorektora:
Poparcie Dyrektora Instytutu: