Wniosek o przyjęcie ucznia do klasy I gimnazjum

Publiczne Gimnazjum im. prof. dra Józefa Dietla
ul. Szkolna 3
33-380 Krynica – Zdrój
tel.: 184715459
fax :184715553
www.pgkrynica.com
e-mail: [email protected]
WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO KLASY PIERWSZEJ (z rozszerzonym j. angielskim; sportowej)
Publiczne Gimnazjum w Krynicy – Zdroju
rok szkolny 2016/2017
Uwaga! Proszę wypełnić pismem drukowanym
1. DANE OBOWIĄZKOWE (proszę wypełnić wszystkie pola)
DANE DZIECKA
NAZWISKO:
PIERWSZE IMIĘ:
DRUGIE IMIĘ:
DATA URODZENIA:
MIEJSCE URODZENIA:
ADRES STAŁEGO ZAMELDOWANIA:
WOJEWÓDZTWO:
POWIAT:
GMINA:
ADRES ZAMIESZKANIA (wpisać jeżeli jest inny niż zameldowania):
NUMER PESEL DZIECKA
SERIA I NUMER PASZPORTU:
OBECNA SZKOŁA PODSTAWOWA:
INNY DOKUMENT POTWIERDZAJĄCY TOŻSAMOŚĆ:
RODZICE/OPIEKUNOWIE PRAWNI
IMIĘ I NAZWISKO MATKI/PRAWNEGO OPIEKUNA:
NUMER TELEFONU:
E-MAIL
ADRES ZAMIESZKANIA MATKI (wpisać jeżeli jest inny niż zameldowania):
IMIĘ I NAZWISKO OJCA/PRAWNEGO OPIEKUNA:
NUMER TELEFONU:
E-MAIL
ADRES ZAMIESZKANIA OJCA (wpisać jeżeli jest inny niż zameldowania):
DEKLARACJE
PROFILE KLAS (do wyboru):
 w każdej klasie jest kontynuacja języka angielskiego,
 drugim językiem obowiązkowym jest język
niemiecki,
 proszę zaznaczyć właściwy wybór klasy,
 przy wyborze klasy z rozszerzonym językiem
angielskim dziecko będzie zdawało egzamin wstępny
z języka angielskiego,
 przy wyborze klasy sportowej dziecko będzie
zdawało egzamin sprawnościowy.
ο klasa sportowa (egzamin sprawnościowy
16 maja 2016r. godz. 14:30)
ο klasa z rozszerzonym językiem angielskim
(egzamin wstępny z języka angielskiego
16 maja 2016r. godz.14:30)
PREFERENCJE WYBORU SZKOŁY
NAZWA SZKOŁY, ADRES
PIERWSZY WYBÓR:
DRUGI WYBÓR:
TRZECI WYBÓR:
2. ZAŁĄCZNIKI
1.
Świadectwo ukończenia szkoły.
2.
Zaświadczenie o szczegółowych wynikach sprawdzianu.
3.
Zaświadczenie o uzyskaniu tytułu laureata lub finalisty ogólnopolskich olimpiad przedmiotowych
lub tytułu laureata konkursów przedmiotowych o zasięgu wojewódzkim lub ponadwojewódzkim.
Zaświadczenie potwierdzające szczególne osiągnięcia sportowe, artystyczne oraz w konkursach
organizowanych przez inne podmioty niż Małopolski Kurator Oświaty.
Oświadczenie o wielodzietności kandydata.
4.
5.
Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz
oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka
wspólnie z jego rodzicem.
7. Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca
2011r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2013r. poz. 135, ze zm.)
8. Orzeczenie lekarskie o zdolności do uprawiania danego sportu, zgodnie z przepisami w sprawie
trybu orzekania o zdolności do uprawiania danego sportu przez dzieci i młodzież do ukończenia
21 roku życia oraz przez zawodników pomiędzy 21 a 23 rokiem życia.
9. Pisemna zgoda rodziców na uczęszczanie kandydata do oddziału sportowego w szkole
ogólnodostępnej.
10. Wniosek rodziców o przyjęcie do świetlicy.
6.
WZORY PODPISÓW
WZÓR PODPISU MATKI/PRAWNEGO OPIEKUNA:
WZÓR PODPISU OJCA/PRAWNEGO OPIEKUNA:
Na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. (tekst jednolity: Dz. U. 2002 r. Nr 101
poz. 926) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych.
UWAGA!
Do wniosku proszę dołączyć jedno (aktualne) zdjęcie legitymacyjne podpisane imieniem, nazwiskiem i datą urodzenia.
Laureaci i finaliści olimpiad i konkursów przedmiotowych o zasięgu co najmniej wojewódzkim zwolnieni są
z egzaminów wstępnych (należy tylko dostarczyć do szkoły zaświadczenia).
Data wypełniania wniosku: ……………………………
………………………………………………………
podpis matki/prawnego opiekuna
………………………………………………
podpis ojca/prawnego opiekuna