Burmistrz Miasta Nowy Dwór Mazowiecki Drzewa/krzewy1*rosną na

…………………………………………….
Nowy Dwór Mazowiecki, dnia……………………………
Imię i nazwisko
……………………………………………..
Adres zamieszkania
..............................................................................
Nr telefonu
Burmistrz Miasta Nowy Dwór Mazowiecki
Dane Wnioskodawcy
Wniosek
o wydanie zezwolenia na usunięcie drzew lub/i krzewów*
Proszę o wydanie zezwolenia na usuniecie drzew(a) / krzewów 1*:
Lp.
Gatunek drzewa/krzewu
Obwód pnia drzewa (cm)/powierzchnia (m2)2*
Drzewa/krzewy1*rosną na terenie działki nr………………….. obręb ew………………….. położonej
przy ul……………………………… w Nowym Dworze Mazowieckim.
Przyczyna usunięcia………………………………………………………………………………………………………….......
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………….…………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Czy usunięcie drzew wynika z celu związanego z prowadzeniem działalności gospodarczej
TAK / NIE 3*
Termin zamierzonego usunięcia drzew………………………
……………………………………………………
Podpis Wnioskodawcy
Załączniki:
1. Oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością (z podaniem
nr księgi wieczystej lub nr aktu notarialnego)- oświadczenie składane jest pod
rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.
2. Zgodę właściciela nieruchomości na usuniecie drzew, jeśli jej posiadacz nie jest
właścicielem lub użytkownikiem wieczystym.
3. Zgodę współwłaściciela nieruchomości w przypadku współwłasności nieruchomości
4. Rysunek lub mapę określające usytuowanie drzewa lub krzewu w odniesieniu do
granic nieruchomości i obiektów budowlanych istniejących
5. Wykonany przez projektanta posiadającego odpowiednie uprawnienia budowlane
projekt zagospodarowania działki lub terenu w przypadku realizacji inwestycji,
dla której jest on wymagany zgodnie z ustawą z dnia 07 lipca 1994r. – Prawo
budowlane- określające usytuowanie drzewa lub krzewu w odniesieniu do granic
nieruchomości i obiektów budowlanych istniejących lub projektowanych na tej
nieruchomości.
6. Oświadczenie o poinformowaniu członków spółdzielni, członków wspólnoty w
sposób zwyczajowo przyjęty o zamiarze złożenia wniosku o wydanie zezwolenia na
usuniecie
drzew
lub
krzewów
(dotyczy
Spółdzielni
i
Wspólnot
Mieszkaniowych)
7. Projekt planu nasadzeń zastępczych, rozumianych jako posadzenie drzew lub
krzewów, w liczbie nie mniejszej niż liczba usuwanych drzew lub o powierzchni nie
mniejszej niż powierzchnia usuwanych krzewów, stanowiących kompensację
przyrodniczą za usuwane drzewa i krzewy w rozumieniu art. 3 ust. 8 ustawy z
dnia 27 kwietnia 2001r. – Prawo ochrony środowiska lub projekt planu
przesadzenia drzewa lub krzewu – jeżeli są planowane, wykonany w formie
rysunku, mapy lub projektu zagospodarowania działki lub terenu, oraz informację
o liczbie, gatunku lub odmianie drzew lub krzewów oraz miejscu i planowanym
terminie ich wykonania.
Uwagi
1* Niepotrzebne skreślić
2* obwód pnia drzewa mierzony na wyrskości 130 cm od powierzchni ziemi, powierzchnia
zajmowana przez krzewy w m3
3* Niepotrzebne skreślić
Zezwolenie na usunięcie nie jest wymagane dla:
1. krzewów, których wiek nie przekracza 10 lat;
2. krzewów na terenach pokrytych roślinnością pełniącą funkcje ozdobne, urządzoną
pod względem rozmieszczenia i doboru gatunków posadzonych roślin, z
wyłączeniem krzewów w pasie drogowym drogi publicznej, na terenie
nieruchomości wpisanej do rejestru zabytków oraz na terenach zieleni;
3. drzew, których obwód pnia na wysokości 5 cm nie przekracza:
a) 35 cm – w przypadku topoli, wierzb, kasztanowca zwyczajnego, klonu
jesionolistnego, klonu srebrzystego, robinii akacjowej oraz platanu
klonolistnego,
b) 25 cm – w przypadku pozostałych gatunków drzew;
4. drzew lub krzewów owocowych, z wyłączeniem rosnących na terenie
nieruchomości wpisanej do rejestru zabytków lub na terenach zieleni;
Pozostałe przypadki w których nie jest koniecznym uzyskanie zezwolenia na usunięcie
drzew i krzewów wymienione są w ustawie z dnia 16 kwietnia 2004r. o ochronie przyrody
(Dz.U. z 2013r. poz. 627 z póżn. zm.)