WNIOSEK o zwrot kosztów opieki nad dzieckiem do lat 7 i/lub osobą

Załącznik nr 1
do Zasad zwrotu kosztów opieki nad dzieckiem do lat 7 i/lub osobą zależną
w ramach projektu systemowego „Lepszy Start” Nr POKL.07.01.02-14-005/12.
WNIOSEK
o zwrot kosztów opieki nad dzieckiem do lat 7 i/lub osobą zależną
w ramach projektu systemowego „Lepszy Start” Nr POKL.07.01.02-14-005/12
Ja, niżej podpisany/a, ……………...……….......................................................................................…..
(imię i nazwisko Uczestnika)
numer PESEL: …………………...……….......................................................................................…..
(numer PESEL)
zamieszkały/a: ……………………...……………...............................................................................…..
(adres zamieszkania Uczestnika)
oświadczam, że w związku z uczestnictwem w działaniach realizowanych w ramach projektu
systemowego „Lepszy Start” Nr POKL.07.01.02-14-005/12, współfinansowanego przez Unię
Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego, poniosłem/łam koszty związane
z opieką nad dzieckiem do lat 7 i/lub osobą zależną*:
……………………………………………………………………...…………………….………………
(imię i nazwisko dziecka i/lub osoby zależnej)
w okresie ………………………. dni, w wymiarze …………………………… h, tj. :
Lp.
podać termin i wymiar realizacji zajęć
podać termin i wymiar realizacji zajęć
Lp.
1. od ……..….. do ………..…, wymiar …..… h
4.
od ……..….. do ………..…, wymiar …..… h
2. od ……..….. do ………..…, wymiar …..… h
5.
od ……..….. do ………..…, wymiar …..… h
3. od ……..….. do ………..…, wymiar …..… h
6.
od ……..….. do ………..…, wymiar …..… h
które związane były z moim udziałem w następujących zajęciach/spotkaniach:
Lp.
nazwa działania projektowego, którego dotyczy poniesiony koszt opieki:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Jednocześnie oświadczam, że w wyżej wskazanym okresie nie posiadałem/łam innej możliwości
zapewnienia opieki dziecku do lat 7 i/lub osobie zależnej* wskazanej powyżej.
W związku z powyższym wnoszę o zwrot kosztów opieki nad dzieckiem do lat 7 i/lub osoba zależną
w wysokości: ……………… zł (słownie:……………..…………………..……………………..… zł)
Zwrotu kosztów proszę dokonać na rachunek bankowy:
Imię i nazwisko posiadacza rachunku: ……….………………………….……………………………...
Adres posiadacza rachunku:……………………………..……………………………………………….
Numer rachunku bankowego:
Projekt systemowy „Lepszy Start” współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
1
Powyższe oświadczenie składam świadomy/a, iż na podstawie art. 233 §1. Kodeksu Karnego za
podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności do lat 3.
W załączeniu przedkładam:
1. …………………………….………………………………………………………………………….,
2. .……………………………………………………………………………………………………….,
3. .……………………………………………………………………………………………………….,
4. …………………………….………………………………………………………………………….,
5. ………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………..
……………………………………………….
(miejscowość, data)
(czytelny podpis Uczestnika projektu)
niepotrzebne skreślić
Wypełnia Beneficjent Projektu Systemowego „Lepszy Start”
Przyznano zwrot kosztów opieki nad dzieckiem i/lub osobą zależną w wymiarze …………….. h za
okres realizacji (nazwa i termin realizacji działania):
1.
2.
3.
4.
5.
6.
………………………………………………………………………………………………………,
………………………………………………………………………………………………………,
………………………………………………………………………………………………………,
………………………………………………………………………………………………………,
………………………………………………………………………………………………………,
………………………………………………………………………………………………………,.
w wysokości: ……………………………………… zł.
Do rozliczenia przyjęto:
Koszt opłaty za pobyt w (nazwa placówki)…………………………………………………………
w wysokości : ………………………… zł.
Koszt 1h opieki wynikającej z umowy zlecenia (nie wyższy niż 15 zł/h brutto)
w wysokości: ……………………..…… zł.
liczbę godzin zajęć/spotkań (potwierdzonych podpisem na liście obecności): …..……………. h
Wyliczenie kosztów:
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Uwagi dodatkowe:
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Sporządził …………………………………
(data i podpis)
Zatwierdził …………….................................
(data i podpis)
Projekt systemowy „Lepszy Start” współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
2