pobierz

Acta Haematologica Polonica 2007, 38, Nr 4, str. 463–471
PRACA ORYGINALNA – Original Article
NATALIA ADRIANOWSKA, AGATA PASTORCZAK, WOJCIECH MŁYNARSKI, BEATA ZALEWSKA-SZEWCZYK, MAŁGORZATA STOLARSKA,
JERZY BODALSKI
Analiza wybranych czynników ryzyka mielotoksyczności
u dzieci z chorobami limfoproliferacyjnymi leczonych z zastosowaniem duŜych dawek metotreksatu
Analysis of chosen risk factors for high-dose methotrexate-induced
myelotoxicity in children with lymphoproliferative disorders
Klinika Chorób Dzieci I Katedry Pediatrii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
Kierownik: Prof. dr hab. n. med. Jerzy Bodalski
STRESZCZENIE
Celem badania była analiza wybranych czynników ryzyka wystąpienia mielosupresji po zastosowaniu duŜych dawek metotreksatu (HD-MTX) u dzieci z chorobami limfoproliferacyjnymi.
Analizą objęto 212 cykli konsolidacji remisji z uŜyciem HD-MTX w grupie 53 dzieci z ostrą białaczką limfoblastyczną i 8 pacjentów z chłoniakiem nieziarniczym T-komórkowym. Mielotoksyczność III stopnia wg skali WHO obserwowano po 59 cyklach, a IV stopnia po 30 cyklach. W
grupie 34 dzieci, u których stwierdzono nieprawidłową eliminację metotreksatu, zanotowano
istotnie niŜsze wartości mediany hemoglobiny oraz płytek krwi w porównaniu z wartościami obserwowanymi u pacjentów prawidłowo eliminujących lek. Obserwowano równieŜ narastanie
efektu mielosupresyjnego w zakresie liczby leukocytów oraz granulocytów w kolejnych cyklach
konsolidacyjnych. Podsumowując, wydaje się, Ŝe ryzyko mielosupresji po kolejnych cyklach
konsolidacyjnych jest większe w zakresie układu białokrwinkowego i szeregu granulocytarnego
aniŜeli w obrębie układu erytrocytarnego i płytkotwórczego. Jednym z czynników ryzyka wystąpienia objawów mielotoksycznych po chemioterapii z udziałem HD-MTX, moŜe być nieprawidłowa eliminacja tego cytostatyku. Ponadto stwierdzono, Ŝe u dzieci powyŜej 12,5 roku Ŝycia
istnieje większe ryzyko wydłuŜonej eliminacji MTX.
SŁOWA KLUCZOWE: Metotreksat – Mielotoksyczność – Ostra białaczka limfoblastyczna – Chłoniak nieziarniczy – Dzieci
SUMMARY
The aim of the study was to perform an analysis of putative risk factors for high-dose methotrexate (HD-MTX) induced myelosuppression in children with lymphoproliferative disorders.
212 consolidation courses with use of HD-MTX in 53 children with acute lymphoblastic leukemia and in 8 patients with non-Hodgkin’s lymphoma were analysed. The WHO grade 3 – myelotoxicity and WHO grade 4 – myelotoxicity were observed after 59 courses and 30 courses, respectively. In 34 children with delayed methotrexate clearance, significant lower hemoglobin
level and platelets count were noted as compared to the levels observed in patients with normal
drug clearance. Growing myelosuppression effect on the WBC and granulocytes count in the
next consolidation courses was observed. In conclusion, it seems that the risk of myelosuppres-
464 N. ADRIANOWSKA i wsp.
sion after subsequent consolidation courses is higher in white blood cells and granulocytes than
erytrocytes and platelets. One of the risk factors for myelotoxicity signs after chemotherapy with
the use of HD-MTX might be a delayed cytostatic elimination. Moreover, older children (>12.5
years) are at higher risk of development of delayed MTX clearance.
KEY WORDS: Methotrexate – Myelotoxicity – Acute lymphoblastic leukemia – non-Hodgkin’s
lymphoma – Children
WSTĘP
Mimo licznych modyfikacji wprowadzanych do programów terapeutycznych chorób limfoproliferacyjnych u dzieci, metotreksat podawany w duŜych dawkach (HDMTX) pozostaje jednym z podstawowych cytostatyków stosowanych w leczeniu ostrej
białaczki limfoblastycznej (ALL) i nieziarniczych chłoniaków złośliwych (NHL) [1,2].
Niestety terapii z jego udziałem niejednokrotnie towarzyszą działania uboczne leku
jak owrzodzenia błon śluzowych przewodu pokarmowego, hepatotoksyczność, nefrotoksyczność, objawy neurotoksyczne pod postacią drgawek i przejściowych niedowładów oraz mielotoksyczność [3]. Szczególnie cięŜkie są powikłania mielosupresji po
HD-MTX w postaci posocznic i/lub krwawień, które odpowiadają za blisko 5% zgonów po zastosowaniu cytostatyku [4]. Takie powikłania obserwowano u pacjentów
przed wprowadzeniem rutynowego postępowania profilaktycznego uwzględniającego
monitorowanie stęŜenia leku w surowicy, właściwe nawodnienie i alkalizację moczu
pacjenta oraz podaŜ folinianu wapnia [3]. Mimo, Ŝe wspomniane działania przyczyniły
się do spadku odsetka, jak i cięŜkości powikłań ze strony szpiku kostnego po HDMTX u dzieci leczonych z powodu chorób nowotworowych, to jednak nie wyeliminowały całkowicie ryzyka mieloaplazji [3]. W konsekwencji, powikłania mielosupresji,
w tym przede wszystkim infekcje, opóźniają podaŜ kolejnych dawek HD-MTX, co
obniŜa skuteczność stosowanego cytostatyku. Obserwacje kliniczne wskazują, Ŝe objawy uboczne występują w sposób zróŜnicowany u leczonych pacjentów i nie dotyczą
wszystkich w tym samym stopniu. Wydaje się więc konieczne wyodrębnienie grupy
pacjentów bardziej podatnych na działanie mielosupresyjne leku, mimo stosowanego
postępowania profilaktycznego, aby móc szybko rozpoznawać i skutecznie niwelować
niekorzystne skutki terapii.
Dotychczas do czynników ryzyka mielosupresji u dzieci leczonych HD-MTX zaliczono: stosowanie leku w ramach polichemioterapii, jednoczasową doustną podaŜ 6merkaptopuryny (6-MP) [5,6], polimorfizmy w zakresie genów białek szlaku folianowego m.in. reduktazy metylenotetrahydrofolianowej [7,8] i cykliny D1 [8] oraz nieprawidłową eliminację cytostatyku [9], która wydłuŜa czas ekspozycji szpiku kostnego na metotreksat.
W prezentowanej pracy podjęto próbę analizy czynników ryzyka mielotoksyczności HD-MTX u dzieci leczonych z powodu chorób limfoproliferacyjnych ze szczególnym uwzględnieniem: eliminacji leku w kontekście wieku pacjenta, wyjściowych
wskaźników morfologii krwi obwodowej oraz kolejności cyklu konsolidacyjnego.
Analiza wybranych czynników ryzyka mielotoksyczności u dzieci
465
MATERIAŁ I METODY
Grupę badaną stanowiło 61 pacjentów, 37 chłopców i 24 dziewcząt z medianą
wieku 6,1±4,9 lat, hospitalizowanych z powodu chorób limfoproliferacyjnych w Klinice Chorób Dzieci I Katedry Pediatrii UM w Łodzi między styczniem 1998 a grudniem
2006 roku. Z powodu ostrej białaczki limfoblastycznej leczono 53 pacjentów (23 wg
programu ALLIC BFM2002, 10 wg programu ALL-BFM 90, 20 wg programu ALLBFM 95), natomiast 8 pacjentów poddano terapii z powodu nieziarniczego chłoniaka
T-komórkowego (5 wg programu NB- NHL 93, 3 wg EURO-LB 02). Analizą objęto
212 cykli konsolidacji remisji z uŜyciem HD-MTX w tej grupie dzieci.
Pacjenci otrzymywali metotreksat w dawce odpowiednio dla grup ryzyka: 2-5 g/m2
w odstępach co najmniej dwutygodniowych przewidzianych programem. Czas doŜylnej infuzji cytostatyku trwał 24 godziny (wg ALLIC BFM 2002 i EURO-LB 02) lub 4
godziny wg pozostałych schematów leczniczych. Pacjenci z B-ALL w grupie niskiego
i pośredniego ryzyka otrzymywali leczenie konsolidujące wg protokołu mM (HDMTX - 2 g/m2), natomiast dzieci z T-ALL w grupie niskiego i pośredniego ryzyka - wg
protokołu M (HD-MTX - 5 g/m2), zakładającego 4 dawki doŜylne HD-MTX w 8, 22,
36 i 50 dobie protokołu z codzienną doustną dawką 6–merkaptopuryny w 1–56 dobie
(25 mg/m2) zgodnie z programem ALLIC BFM2002. Pacjenci leczeni wg pozostałych
schematów terapeutycznych zaliczeni do grupy niskiego i pośredniego ryzyka byli
leczeni wg protokołu M. Równolegle z doŜylną infuzją metotreksatu pacjentom podawano nawodnienie alkalizujące (3 L/m2) oraz folinian wapnia w dawce 15 mg/m2
w 42, 48, 54 godzinie.
Eliminację metotreksatu oceniano, oznaczając stęŜenie 7-OH metotreksatu w surowicy krwi, w 24, 36, 42, 48 oraz 54 godzinie od rozpoczęcia podaŜy doŜylnej HDMTX. StęŜenie metotreksatu (MTX) w surowicy oznaczano przy uŜyciu analizatora
TDxFLX (Abbott, USA) w oparciu o metodę immunofluorescencji polaryzacyjnej,
przy kaŜdym podaniu leku. Za nieprawidłową eliminację uznano stęŜenia metabolitu
przekraczające odpowiednio 1,0 µmol/l w 42 godzinie; 0,4 µmol/l w 48 godzinie; 0,25
µmol/l w 54 godzinie i kolejnych punktach czasowych przynajmniej w jednym pomiarze. W przypadku nieprawidłowej eliminacji MTX zwiększano nawodnienie alkalizujące oraz dawki folinianu wapnia zgodnie z zaleceniami programów terapeutycznych.
Pomiar wskaźników hematologicznych krwi obwodowej: stęŜenia hemoglobiny
(Hb), liczby płytek (PLT), liczby leukocytów (WBC) i liczby granulocytów dokonano
dwukrotnie: przed rozpoczęciem leczenia oraz 7–10 dni od zastosowania MTX. Mielotoksyczność oceniono w skali WHO [10].
ANALIZA STATYSTYCZNA
Zgodność zmiennych ilościowych z rozkładem normalnym weryfikowano za pomocą testu Shapiro-Wilka. ZaleŜność pomiędzy medianą wartości stęŜeń Hb, liczby
PLT i WBC oraz granulocytów a eliminacją MTX oceniono za pomocą nieparametrycznego testu U Mann-Whitney’a. Oceny zmian wskaźników hematologicznych
466 N. ADRIANOWSKA i wsp.
w kolejnych cyklach protokołu M/mM dokonano poprzez analizę wariancji. Wpływ
wyjściowych wskaźników morfologii krwi obwodowej na wartości uzyskane po cyklu
chemioterapii analizowano metodą korelacji nieparametrycznej. W celu wyznaczenia
wartości progowej wieku, przy której wzrasta istotnie ryzyko zaburzonej eliminacji
MTX zastosowano analizę otrzymanych wyników metodą czteropolowej tabeli
o zmiennej wartości progowej, z uŜyciem krzywej ROC (receiver operating characteristic). Dla kaŜdej wartości progowej obliczano następnie czułość, swoistość, wartość
predykcyjną dodatnią i ujemną. W oparciu o obliczone wartości utworzono funkcję
zaleŜności czułości od (1 – swoistość) – krzywa ROC. Pole pod krzywą ROC – AUC
(area under curve) traktowano jako sprawdzian zdolności rozdzielczej testu [11].
W analizie statystycznej wykorzystano program komputerowy Statistica PL (StatSoft Polska) wersja 6.0 oraz program MedCalc wersja 6.14. (Frank Schoonjans 19932002).
WYNIKI
W badanej grupie obserwowano następujące wartości mediany stęŜeń wskaźników
hematologicznych: Hb- 10,9 g/dl, PLT- 229.000/mm3, WBC- 3300/mm3, liczba granulocytów 1039/mm3. Mielotoksyczność w stopniu III odnotowano w 59 cyklach, w
stopniu IV w 30 cyklach. Ponadto obserwowano narastanie efektu mielosupresyjnego
w zakresie liczby WBC oraz granulocytów w kolejnych cyklach konsolidacyjnych
(Ryc. 1).
Ryc. 1. Wpływ kolejności cyklu protokołu M na medianę liczby leukocytów i granulocytów. Wartości
przedstawiono jako mediany z 95% przedziałem ufności. *ANOVA
Fig. 1. Relationship of subsequent M protocol with WBC and granulocytes counts. Values are presented
as medians with 95% confidence interval. *ANOVA
Odnotowano równieŜ silną korelację pomiędzy wyjściowymi wartościami wskaźników hematologicznych a wartościami tych samych wskaźników po podaniu chemioterapii: Hb (r=0,72, p<0,002), PLT (r=0,53, p<0,003), WBC (r=0,47, p<0,02), liczba
granulocytów (r=0,4, p<0,03). Nie wykazano zaleŜności pomiędzy dawką HD-MTX
Analiza wybranych czynników ryzyka mielotoksyczności u dzieci
467
a objawami mielotoksycznymi, natomiast w grupie 34 pacjentów (łącznie w 56 cyklach), gdzie obserwowano wydłuŜoną eliminację MTX, zanotowano istotnie niŜsze
wartości mediany Hb oraz PLT w porównaniu z wartościami obserwowanymi u pacjentów prawidłowo eliminujących lek: Hb 9,9 g/dl vs 11,2 g/dl (p<0,001), PLT
175.000/mm3 vs 240.000/mm3 (p=0,03) (Ryc. 2).
Eliminacja
wydłuŜona
Eliminacja
prawidłowa
Ryc. 2. ZaleŜność median wartości parametrów hematologicznych po podaniu HD-MTX od prawidłowej
i wydłuŜonej eliminacji leku. Dane przedstawiono jako mediany i rozstęp kwartylowy
Fig. 2. Relationship of haematologic parameters after HD-MTX according to normal and delayed drug
clearance. Data are presented as medians and interquartile ranges
Z uwagi na to, iŜ zdolność do prawidłowej eliminacji MTX zmienia się u dzieci
wraz z wiekiem, postanowiono wyznaczyć wartość graniczną wieku związaną z większym ryzykiem wydłuŜonej eliminacji leku i przez to ryzykiem mielotokstyczności.
Wartość ta wyniosła 12,5 lat z czułością równą 41,1%, swoistością wynoszącą 80,1%
oraz polem pod krzywą ROC AUC (95%CI)=0,58 (0,52–0,65). Wyniki przedstawiono
na rycinie 3. Nie zaobserwowano natomiast bezpośredniej zaleŜności między wiekiem
pacjenta a nasileniem mielotoksyczności.
OMÓWIENIE
Metotreksat jest jednym z podstawowych leków stosowanych w terapii ostrej białaczki limfoblastycznej i nieziarniczych chłoniaków złośliwych u dzieci [1, 2]. Przed
468 N. ADRIANOWSKA i wsp.
wprowadzeniem postępowania profilaktycznego, zmniejszającego ryzyko wystąpienia
powaŜnych objawów niepoŜądanych, obserwowano cięŜkie powikłania mielotoksyczne, których odsetek i cięŜkość istotnie zmniejszyły się w ostatnich latach [3, 4].
Wiek
100
80
60
40
20
0
0
20
40
60
80
100
AUC (95% CI) = 0,58 (0,52-0,65)
Czułość – 41,1
Swoistość – 80,1
Wartość odcinająca – 12,5
Ryc. 3. ZaleŜność eliminacji metotreksatu od wieku pacjenta
Fig. 3. Relationship of methotrexate clearance according to patient’s age
W przeprowadzonym badaniu powikłania mielotoksyczne III stopnia wg skali
WHO obserwowano po 59 cyklach chemioterapii (27,8%), natomiast IV stopnia – po
30 cyklach z udziałem HD-MTX (14,2%). Ponadto, obserwowano narastanie efektu
mielosupresyjnego w zakresie układu białokrwinkowego i granulocytarnego po kolejnych cyklach chemioterapii. Podobną zaleŜność stwierdzono w pracy dotyczącej czynników ryzyka wystąpienia objawów niepoŜądanych HD-MTX (5-8 g/m2) u 13 dzieci
z ALL leczonych HD-MTX zgodnie z programem NOPHO ALL-92. W poddanych
Analiza wybranych czynników ryzyka mielotoksyczności u dzieci
469
analizie 44 cyklach chemioterapii zarówno fazy konsolidacji jak i podtrzymania remisji, wśród objawów mielotoksycznych, najczęściej obserwowano leukopenię (w analizie brano pod uwagę leukopenię ≥ II stopnia wg WHO). Wykazano równieŜ, Ŝe kolejność cyklu miała istotne znaczenie dla rozwoju leukopenii po tygodniu od podania
HD-MTX. Narastanie mielosupresji wiązano z kumulacją cytotoksycznych metabolitów zarówno MTX, jak i podawanej jednoczasowo 6-MP podczas leczenia [9]. HDMTX jako inhibitor reduktazy dihydrofolianowej wchodzi w interakcję z 6-MP
hamując syntezę puryn de novo poprzez nagromadzenie dihydrofolianów w komórce
oraz poprzez hamowanie monofosforanów rybonukleozydowych przez poliglutaminowe pochodne MTX [5]. Ponadto, MTX hamując oksydazę ksantynową zwiększa biodostępność 6–MP [5, 6]. Wszystkie wspomniane wyŜej interakcje odpowiadają za synergistyczne działanie przeciwnowotworowe obu cytostatyków, jak równieŜ za bardziej nasilone działania niepoŜądane wymienionych leków, w tym działania mielosupresyjne [5, 6]. Tym samym efekt mielosupresyjny obserwowany po zastosowaniu
protokołu M/mM moŜe być związany z wyŜej opisanym synergistycznym działaniem
HD-MTX i 6-MP.
Z kolei Pinedo i Chabner wykazali, Ŝe współczynnik ubytku jądrzastych komórek
szpiku kostnego zaleŜał zarówno od stęŜenia metotreksatu we krwi, jak i czasu trwania
ekspozycji na cytostatyk u myszy leczonych ciągłymi wlewami z MTX [3,12].
W związku z obserwowaną u części pacjentów opóźnioną eliminacją HD-MTX,
sprawdzono, czy w następstwie nieprawidłowej eliminacji cytostatyku i tym samym
wydłuŜonej ekspozycji na lek są oni bardziej naraŜeni na powikłania mielotoksyczne.
W cyklach przebiegających z opóźnioną eliminacją MTX obserwowano istotnie niŜsze
stęŜenia hemoglobiny oraz niŜszą liczbę płytek krwi w stosunku do cykli z prawidłową
eliminacją leku, mimo zwiększonej podaŜy folinianu wapnia, przy nieprawidłowych
stęŜeniach metotreksatu w kolejnych godzinach monitorowania. W literaturze z kolei
stwierdzono częstsze występowanie leukopenii po cyklach chemioterapii przebiegających z nieprawidłową eliminacją MTX [9].
Wobec sprzecznych doniesień na temat wpływu wieku pacjentów na właściwości
farmakokinetyczne metotreksatu zbadano zaleŜność między wiekiem chorych a ryzykiem wystąpienia nieprawidłowej eliminacji leku [13,14,15]. W uzyskanych wynikach
u dzieci, które przekroczyły 12,5 rok Ŝycia częściej obserwowano nieprawidłową eliminację cytostatyku. ZbliŜoną granicę wiekową podano w pracy Crews i wsp., gdzie
wiek pacjentów powyŜej 12 roku Ŝycia nie był co prawda zbieŜny z nieprawidłową
eliminacją leku, ale z istotnie wyŜszymi stęŜeniami MTX w 24 godzinie od podania
cytostatyku [13]. W innym badaniu dzieci prezentowały niŜsze maksymalne stęŜenia
metotreksatu i stęŜenia po 24 godzinach od rozpoczęcia infuzji w porównaniu z dorosłymi chorymi [14]. Obserwowane róŜnice wiązano z większą objętością dystrubucji
leku oraz krótszym wczesnym okresem półtrwania MTX u dzieci [14]. Z kolei Graf i
wsp. nie stwierdzili Ŝadnej zaleŜności między wiekiem pacjenta a farmakokinetyką
MTX [15].
W oparciu o piśmiennictwo objawy mielotoksyczne mogą zaleŜeć zarówno od
podwyŜszonych wartości stęŜeń metotreksatu we krwi, jak i od wyjściowych wartości
470 N. ADRIANOWSKA i wsp.
leukocytozy [16]. W przedstawianej pracy stwierdzono silną korelację między wyjściowymi wskaźnikami hematologicznymi we wszystkich układach i wskaźnikami
hematologicznymi uzyskanymi po 7–10 dniach od podania HD-MTX. Im niŜsze były
wskaźniki hematologiczne przed podaniem cyklu chemioterapii tym bardziej zaznaczone objawy mielosupresyjne obserwowano po zastosowaniu duŜych dawek metotreksatu.
WNIOSKI
Podsumowując, wydaje się, Ŝe ryzyko mielosupresji w kolejnych cyklach konsolidacyjnych jest większe w zakresie układu białokrwinkowego i szeregu granulocytarnego aniŜeli w obrębie układu erytrocytarnego i płytkotwórczego. Jednym z czynników
ryzyka wystąpienia objawów mielotoksycznych po chemioterapii z udziałem HDMTX, moŜe być nieprawidłowa eliminacja tego cytostatyku, zaleŜna od wieku dziecka.
PIŚMIENNICTWO
1. Armata J. Drogi prowadzące do zwiększenia wyleczalności dzieci chorych na białaczki,
Białaczki u dzieci, Red. Radwańska U., VOLUMED, Wrocław, 1998, 1-16.
2. Radwańska U.: Ostra białaczka limfoblastyczna: Leczenie, Białaczki u dzieci, Red. Radwańska
U., VOLUMED, Wrocław, 1998, 67-86.
3. Treon S.P., Chabner B.A.: Concepts in use of high-dose methotrexate therapy. Clin. Chem.,
1996, 42:8 (B):1322-1329.
4. Von Hoff D.D., Penta J.S., Helman L.J. Slavik M. Incidence of drug-related deaths secondary to
high-dose methotrexate and citrovorum factor administration. Cancer Treat. Rep., 1977; 61: 745-8.
5. Schmiegelow K., Bretton- Meyer U.: 6 – Mercaptopurine dosage and pharmacokinetics influence
the degree of bone marrow toxicity following high-dose methotrexate in children with acute lymphoblastic
leukemia. Leukemia, 2001; 15:74-79.
6. Nygaard U., Schmiegelow K. Dose reduction of coadministered 6- mercaptopurine decreases
myelotoxicity following high-dose methotrexate in childhood leukemia. Leukemia, 2003; 17:1344-1348.
7. Ulrich C.M, Yasui Y, Storb R. et al.: Pharmacogenetics of methotrexate: toxicity among marrow
transplantation patients varies with the methylenetetrahydrofolate reductase C677T polymorphism. Blood,
2001; 98: 231-23.
8. Costea I, Moghrabi A, Laverdiere C, Graziani A, Krajinovic M. Folate cycle gene variants chemotherapy toxicity in pediatric patients with acute lymhoblastic leukemia. Haematologica, 2006, 91:
1113-1116.
9. Rask C, Albertioni F, Bentzen S.M, Schroeder H, Peterson C. Clinical and pharmakokinetic risk
factors for high-dose methotrexate-induced toxicity in children with acute lymphoblastic leukemia. Acta
Oncol.,1998; 37: 277-284.
10. WHO-Recommendation for grading of acute and subacute toxic effects.
11. Rosner B.: Fundamentals of Biostatistics. 5 edn. Duxbury Press, 1999.
12. Pinedo H.M., Chabner B.A.: Role of drug concentration, duration of exposure, and endogenous
metabolites in determining methotrexate cytotoxicity. Cancer Treat. Rep. 1977; 61: 709 –15.
13. Crews K.R., Liu T., Rodriguez-Galindo C. et al.: High- dose methotrexate pharmakokinetics
and outcome of children and young adults with osteosarcoma. Cancer 2004; 100: 1724- 33.
14. Wang Y.M, Sutow WW, Romsdahl M.M, Perez C. Age-related pharmacokinetics of high-dose
methotrexate in patients with osteosarcoma. Cancer Treat. Rep. 1979; 63: 405- 410.
Analiza wybranych czynników ryzyka mielotoksyczności u dzieci
471
15. Graf N, Winkler K, Betlemovic M, Fuchs N, Bode U. Methotrexate pharmacokinetics and prognosis in osteosarcoma. J. Clin. Oncol., 1994; 12: 1443-1451.
16. Aquerreta I, Aldaz A, Giraldez J, Sierrasesumaga L. Pharamacodynamics of high– dose methotrexate in pediatric patients. Ann. Pharmacother., 2002; 36: 1344-1350.
Praca wpłynęła do Redakcji 13.07.2007 r. i została zakwalifikowana do druku 8.11.2007 r.
Adres Autora:
Lek. med. Natalia Adrianowska
Klinika Chorób Dzieci
I Katedra Pediatrii UM w Łodzi
ul. Sporna 36/50
91-738 Łódź