pobierz

Acta Haematologica Polonica 2009, 40, Nr 3, str. 717–721
PRACA KAZUISTYCZNA – Case Report
IWONA PIETKUN1, ANDRZEJ ZDUŃCZYK1, KRYSTYNA GAŁĄZKA2
Rzadki przypadek extranodal NK/T cell lymphoma, nasal type
Rare case extranodal NK/T cell lymphoma nasal type
1
Z Oddziału Hematologii i Chorób Wewnętrznych Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego
im. L. Rydygiera w Krakowie
Ordynator: Dr med. Andrzej Zduńczyk
2
Z Katedry Patomorfologii CMUJ w Krakowie
Kierownik: Prof. dr hab. med. Romana Tomaszewska
STRESZCZENIE
Chłoniaki z komórek NK/T nosowe i inne pozawęzłowe chłoniaki NK/T występują bardzo rzadko, źle rokują i często nawracają. Większość przypadków opisano Azji i Ameryce Płd, mają one
związek z infekcją EBV. Dotychczas nie ustalono jednoznacznie optymalnego sposobu leczenia.
PoniŜej przedstawiono przypadek 19-letniego pacjenta, u którego po trwającej aŜ 5 miesięcy diagnostyce ustalono właściwe rozpoznanie. Po leczeniu chemio- i radioterapią uzyskano remisję
całkowitą.
SŁOWA KLUCZOWE: Chłoniaki z komórek NK/T – Diagnostyka – Terapia
SUMMARY
Extranodal NK/T -cell lymphoma nasal type are very rare, poor prognosis and relapses are very
common. The majority of cases were reported in Asia and South America and they are associated
with EBV. The optimal treatment has not been clearly estabilished yet. Below we have presented
a case of 19-year old man with diagnosis which turned out to be correct after 5 month. He was
treated by combined chemoradiotherapy and he is in complete remission.
KEY WORDS: NK/T cell lymphoma – Diagnosis – Therapy
WSTĘP
Chłoniaki z komórek NK/T nosowe i inne pozawęzłowe chłoniaki NK/T stanowią
zaledwie kilka procent wszystkich złośliwych nowotworów układu limfatycznego. Ich
fenotyp jest określony w klasyfikacji łącznie jako NK/T, gdyŜ nie zawsze moŜe być
ściślej zdefiniowany. W Europie i Ameryce Płn występują niezwykle rzadko, większość przypadków opisano w Azji i Ameryce Płd. Etiologicznie rozrost nowotworu
związany jest z infekcją EBV – sekwencję genomu EBV (met. hypbrydyzacji in situ)
wykrywa się w ok.100% przypadków.
Klinicznie choroba objawia się szybką, bezbolesną destrukcją nosa i/lub oczodołu,
podniebienia twardego, z moŜliwością przechodzenia do czaszki i naciekania opon.
Rzadko rozwija się w skórze, tkankach miękkich, przewodzie pokarmowym i jądrze.
718 I. PIETKUN i wsp.
Charakterystyczne cechy histologiczne to: angiocentryczny charakter nacieków
limfoidalnych o róŜnym stopniu atypii i martwica. W ok. 50–60% komórki limfoidalne
naciekają ściany naczyń niszcząc je i wnikając do światła. Martwica występuje w ok.
70–80% przypadków i prawdopodobnie zaleŜy od działania cytokin związanych z infekcją EBV. Immunohistochemicznie komórki nowotworowe prezentują: CD2+; powierzchniowy CD3–, cytoplazmatyczny CD3+; CD56+; CD4–; CD8–; CD16–; CD57;
brak rearanŜacji TCR [1].
Nie ma jednoznacznych wytycznych w terapii NK/T chłoniaków. Rzadkość występowania, brak prób klinicznych, trudne do przewidzenia reakcje na chemioterapię
(CHT) – utrudniają ustalenie postępowania. Radioterapia (RT), nowe schematy CHT
oraz autologiczna transplantacja szpiku (ABMT) nie poprawiają rokowania, 5-letnie
przeŜycie osiąga, w zaleŜności od stopnia zaawansowania Ann Arbor i wskaźnika IPI,
od 50% (IE,IIE ) do 20% (IIIE,IVE) chorych [2 ].
OPIS PRZYPADKU
19-letni pacjent, mieszkaniec Medyki, został przyjęty do O. Hematologii Szpitala
Rydygiera w Krakowie 10.04.2006 r. z ustalonym na bazie wycinków z podniebienia
rozpoznaniem: Extranonad NK/T-cell lymphoma nasal type.
W wywiadzie: na początku listopada 2005r pacjent zauwaŜył drobną białą plamkę
na podniebieniu, w środku której pojawiło się owrzodzenie. Zmiana powiększała się.
Początkowo był leczony antybiotykiem – bez efektu, następnie diagnozowany w O.
Laryngologii Szpitala w Przemyślu. W pobranym wycinku z tego miejsca nie stwierdzono cech nowotworu, jedynie ziarninę zapalną. PoniewaŜ następowała dalsza progresja, owrzodzenie doszło do zębów – w grudniu 2005 r. chory był hospitalizowany w
Oddziale Chirurgii Szczękowo-Twarzowej w Szpitalu w Rzeszowie, tam badanie histologiczne pobranych wycinków wykazało ponownie nieswoistą ziarninę zapalną. W
tym czasie pojawiło się drugie owrzodzenie z naciekiem na tylnej ścianie gardła. Pacjent stracił oba siekacze, naciek rozprzestrzeniał się na dziąsła w okolicach kłów,
które stały się ruchome oraz na przewody nosowe, który były niedroŜne.
Kolejne badanie histologiczne w lutym 2006 wycinków z podniebienia i obu przewodów nosowych nie wykazało nowotworu. W marcu ponownie pobrano wycinki, w
których takŜe nie wykazano nowotworu, chorego skierowano wówczas do Kliniki Chirurgii Szczękowo-Twarzowej CMUJ w Krakowie, gdzie pobrano kolejny materiał do
badania histologicznego.
Rozpoznanie ustalono w Zakładzie Patomorfologii CMUJ na podstawie świeŜo
pobranych wycinków z podniebienia oraz dostarczonych do konsultacji preparatów,
wcześniej ocenianych jako odczyny zapalne. W okresie 5-miesięcznej diagnostyki
chory stracił na wadze 10 kg, miał stany podgorączkowe, nocne poty.
Pacjent został przyjęty do O.Hematologii w stanie zaawansowania klinicznego Ann
Arbor: IIE.
Początkowo otrzymał 3 cykle CHTwg schematu CHOP (doxorubicyna, cyklofosfamid, vinkrystyna, prednizon) oraz RT (15–19.05.06 r.): 20 Gy w 5 frakcjach. Z uwa-
Rzadki przypadek extranodal
719
gi na brak reakcji na stosowane leczenie zintensyfikowano CHT wg schematu CHOEP
(doxorubicyna, cyklofosfamid, vinkrystyna, etopozyd, prednizon). Po 1 cyklu, chorego
ponownie poddano RT (19.06–26.07.06 r.): 40 Gy w 20 frakcjach na obszar nacieku
z marginesem. Kontynuowano CHT, podano łącznie 8 cykli CHOEP. Prowadzono
profilaktykę CSN (nakłucia dokanałowe z podaniem cytostatyków). Leczenie zakończono w kwietniu 2007 r.
Z uwagi na wytworzenie się martwaków w obrębie kości szczękowej w grudniu
2006 r. w Klinice Chirurgii Szczękowo-Twarzowej CMUJ w Krakowie wykonano
sequestromię. W pobranych do badania histologicznego wycinkach nie stwierdzono
utkania NHL, stwierdzono natomiast grudy bakterii, prawdopodobnie promieniczych.
Przez okres 9 miesięcy chory był leczony penicylliną oraz p/grzybiczo (flukonazol,
itrakonazol). Gojenie w jamie ustnej przebiegało prawidłowo, całkowitej regresji uległy nacieki na tylnej ścianie gardła oraz w przewodach nosowych (pobierano wycinki),
które się udroŜniły. Choremu wykonano protezę poresekcyjną (ubytek kostny w wyrostku zębodołowym szczęki w regionie zębów: 14-12 oraz w podniebieniu twardym
dł ok. 2 cm, liczne braki w uzębieniu), co zapewniło mu wyŜszy komfort Ŝycia i poprawę warunków higieny jamy ustnej.
We wrześniu 2007 r. wykonano resekcję niestabilnego zęba 22 pobierając jednocześnie wycinki z wielu miejsc jamy poresekcyjnej – nie stwierdzono nacieku nowotworu. Zmodernizowano protezę.
Kolejne badanie histologiczne wycinków z jamy poresekcyjnej – bez nacieku nowotworu – wykonano w kwietniu 2008 r. podczas ponownej modernizacji protezy.
Chory pozostaje w remisji choroby 2 lata. W czasie leczenia zdał maturę, w 2007
roku rozpoczął studia w Uniwersytecie Ekonomicznym w Krakowie.
OMÓWIENIE
Diagnostyka histologiczna chłoniaka NK/T jest trudna. W opisie angiocentrycznych zmian immunoproliferacyjnych autorzy amerykańscy wyróŜnili 3 stopnie złośliwości. W I stopniu złośliwości nacieki mają skład mieszany - zawierają komórki plazmatyczne, granulocyty kwasochłonne, histiocyty i małe limfocyty, rzadko atypowe
komórki limfoidalne. Martwica występuje rzadko. Taki obraz moŜe nasuwać wątpliwości, czy jest to stan zapalny, czy nowotworowy. W II stopniu nacieki są podobne jak
w stopniu I, ale komórki limfoidalne mają jądra bardziej nieregularne. Więcej jest komórek atypowych. Częściej pojawia się martwica skrzepowa. Dopiero III stopień złośliwości nacieku nie budzi watpliwości diagnostycznych. Komórki nowotworowe są
średnie lub duŜe, jądra nieregularne, jąderka słabo widoczne, cytoplazma średnioobfita, blada. Charakterystyczna jest martwica [1].
W opisanym przypadku pierwsza ocena patologa z Przemyśla opisywała masy
martwiczo-ropne z obfitym, mieszanym przewlekłym i ropnym naciekiem zapalnym.
W badanych wycinkach, zmian nowotworowych nie znaleziono. Podobnie w drugim
wycinku opisano fragmenty nieswoistej ziarniny zapalnej, a w trzecim: ropiejącą ziarninę zapalną z obecnością martwicy. Dla patomorfologa, który nie spotkał się wcze-
720 I. PIETKUN i wsp.
śniej z takim problemem, ocena tak rzadkiego przypadku moŜe stwarzać uzasadnione
trudności. Dopiero czwarte badanie histologiczne kolejnego wycinka oraz konsultacje
poprzednich wykonane w Zakładzie Patologii CMUJ w Krakowie pozwoliły na ustalenie właściwego rozpoznania. Wówczas okaleczony przez nowotwór pacjent mógł rozpocząć leczenie.
Powodzenie w terapii chłoniaka NK/T niewątpliwie zaleŜy od stopnia zaawansowania choroby i wskaźnika IPI [2, 3, 4, 5]. Nie ma jednoznacznych wytycznych co do
postępowania leczniczego. Występująca w Polsce zbyt mała ilość przypadków nie
umoŜliwia prowadzenia badań klinicznych. W Łodzi opisano przypadek chłoniaka
NK/T nosowego w zaawansowaniu IIA [6] – stosowana CHT: CN3OP (cyklofosfamid, winkrystyna, mitoxantron, prednizon), IVAC (etopozyd, ifosfamid, cytarabina) –
przyniosła chwilową, dobrą odpowiedź, z szybką jednak progresją i szybkim zgonem
pacjenta. Nie stosowano u tego chorego RT.
Prowadzone obserwacje w Chinach w latach 1996–2002 na grupie 129 pacjentów
z chłoniakiem: NK/T nasal type wykazały, Ŝe wśród 124 pacjentów w stadium IE i IIE
więcej remisji całkowitych (RC) 74,4% uzyskano po RT, a tylko 19,3% po CHT. Uzupełniająca CHT do stosowanej pierwotnie RT nie wydłuŜyła przeŜycia u chorych. Natomiast zastosowana RT po nieskutecznej CHT przynosiła pozytywne efekty [7]. Podobne rezultaty osiągnięto takŜe w Chinach, na innej grupie 105 chorych [8].
Narzuca się wniosek, iŜ RT powinna być leczeniem pierwszego rzutu we czesnym
stadium (IE i IIE) chłoniaka NK/T nasal type [7, 8]. Czy stosować takŜe CHT, jeŜeli
nie poprawia ona wyników leczenia? Badacze chińscy uwaŜają, Ŝe kombinacja
RT/CHT jest optymalnym sposobem postępowania we wczesnym stadium NK/T cell
lymphoma [5, 9].
Doniesienia literaturowe wyraźnie wskazują na rolę schematów opartych na
CHOP. Opisano dobre efekty po L-asparaginazie, stosowanej u chorych po nieskutecznej terapii I rzutu RT /CHT [10,11].
U pacjentów w stadium III i IV oraz wysokim wskaźnikiem IPI istnieją wskazania
do wysokodozowanej CHT i RT z ABMT [2, 12].
U naszego pacjenta CHT rozpoczęliśmy w oczekiwaniu na termin RT. PoniewaŜ
po drugiej serii RT brak było danych dla remisji całkowitej, kontynuowaliśmy CHT
wg schematu CHOEP. W efekcie tej kombinacji leczenia pacjent pozostaje w remisji 2
lata. Prowadzi normalny tryb Ŝycia.
Przypadek ten potwierdził obserwacje chińskich badaczy o zasadności uzupełniającej CHT po nieskutecznej RT. Wybór skutecznego schematu leczenia pozostaje jednak
nadal przedmiotem dyskusji.
PIŚMIENNICTWO
1. Mioduszewska O. Polish Journal of Pathology 1998; 49: 71-74.
2. Greer John.P. Therapy of Peripheral T/NK Neoplasms. Haematology 2006; 1: 331-339.
3. Tae Min Kim, Yeon Hee Park, Sang-Yoon Lee, Ji-Hoon Kim, Dong-Wan Kim, Seock-Ah Im, TaeYou Kim, Chul Woo Kim, Dae Seog Heo, Yung-Jue Bang, Kee-Hyun Chang, and Noe Kyeong Kim.
Rzadki przypadek extranodal
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
721
Local Tumor invasiveness is more predictive of survival than Inernational Prognostic Index in stage
IE/IIE extranodal NK/T-cell lymphoma, nasal type. Blood 2005; 106: 3785-3790.
Al-Hakeem DA, Fedele S, Carlos R, Porter S. Extranodal NK/T-cell lymphoma, nasal type. Oral
Oncol. 2007; 43: 4-14.
Pan ZH, Huang HQ, Lin XB, Xia ZJ, Peng Yl, Cai QQ, Lin Ty, Jiang WQ, Guan ZZ. Prognostic
analysis of patients with nasal-type NK/T-cell non-Hodgkins lymphoma-a report of 93 cases. Ai
Zheng. 2005; 24: 1493-7.
Chełstowska M, Kalinka-Warzocha E, Mendek-Czjkowska E, Centkowski P, Błasińska-Morawiec M,
Warzocha K. Problemy diagnostyczne i terapeutyczne w chłoniakach z komórek NK-opis dwóch
przypadków. Onkologia w Praktyce Klinicznej 2007; 3: 217-222.
Yao B, Li XY, Song YW,Jin J, Liu Yp, Wang WH, Wang SL, Sun YT, Yu ZH, Liu XF. Treatment
option and outcome for patiens with primary non-Hodgkin's lymphoma of the nasal cavity. Zhonghua
Zhong Liu Za Zhi. 2006; 28910: 58-61.
Li YX, Yao B, Jin J, Wang WH, Liu YP, Song YW, Wang SL, Liu XF, Zhou LQ, He XH, Lu N, Yu
ZH. Radiotherapy as primary treatment for stage IE and IIE nasal natural killer/T-cell lymphoma. J
Clin Oncol. 2006; 24: 181-189.
Wang B, Lu JJ, Ma X, Go Y, Lu H, Hong X, Li J. Combined chemiotherapy and external beem
radiation for stage IE and IIE natural killer T-cell lymphoma of nasal cavity. Leuk Lymphoma. 2007;
48: 396-402.
Yong W, Zheng W, Zhu J, Zhang Y, Wei Y, Wang X, Lin N, Xie Y, Xu B, Li J. Midline NK/T -cell
lymphoma nasal type: Treatment outcome, the effect of L-asparaginase based regimen, and prognostic
factors. Hematol Oncol 2005; 24: 24-32.
Yong W, Zheng W, Zhang Y, Zhu J, Wei Y, Zhu D, Li J. L-asparaginase-based regimen of refractory
midline nasal/nasal-type T.NK-cell lymphoma.Int J Hematol. 2003; 78: 163-167.
Cui XZ, Wang HQ, Liu XM, Zhang HL, Li W.Treatment outcome and prognosis of autologus
hematopoetic stem cell transplantation combined with high dose radiotherapy/chemotherapy in 22
patiens with nasal NK/T cell lymphoma. Zhonghua Xue Ye Xue Za Zhi. 2007; 28: 609-611.
Lee J, Park YH, Kim WS, Lee SS, Ryoo BY, Yang SH, Park KW, Kang JH, Park JO, LeeSH, Kim K,
Jung CW, Park YS, Im YH, Kang WK, Lee MH, Ko YH, Ahn YC, Park K. Extranodal nasal type
NK/T cell lymphoma: elucidating clinical prognostic factors for risk-based stratification of therapy.
Eur J Cancer. 2005; 41: 1402-1408.
Praca wpłynęła do Redakcji 14.08.2008 r. i została zakwalifikowana do druku 2.04.2009 r.
Adres Autora:
Lek. Iwona Pietkun
Oddział Hematologii i Chorób Wewnętrznych Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego
im. L. Rydygiera
os. Złota Jesień 1
31-826 Kraków
722 I. PIETKUN i wsp.