Sąd Okręgowy w Gliwicach WNIOSEK O ZWROT KOSZTÓW

Załącznik nr 2 do Zarządzenia z dn. 28.10.2015r. nr Adm.0181-37/15.D 0181-43/15
…………........................, dnia...................................
(miejscowość)
………………………………………………………………………………...........……
(Imię i nazwisko)
…………………………………………….........................……………………………..
(dokładny adres: kod, miejscowość, ulica)
PESEL .........................................................
sygn. akt ………………………………………………….
Sąd Okręgowy w Gliwicach
Wydział ..........................................................
WNIOSEK O ZWROT KOSZTÓW
W związku ze stawiennictwem w Sądzie w charakterze świadka/biegłego* w dniu
................................................ wnoszę o zwrot poniesionych przeze mnie kosztów przejazdu na
trasie: ………………………………………………………………….................................................................................
.......................................................................................................................................................
1. Oświadczam, że podróż odbyłem własnym pojazdem (motorower, motocykl, samochód
o pojemności skokowej silnika do 900 cm³, samochód o pojemności skokowej silnika powyżej 900
cm³*) o numerze rejestracyjnym ............................................................
.................................. km x ............................................. x 2 = ................................................ zł.
(liczba km w jedną stronę)
(stawka za 1 km)
2. W kwocie ...................................... zł, zgodnie z załączonymi biletami komunikacji publicznej*.
3. Wypłacenie ryczałtu za przejazd środkami komunikacji miejscowej w kwocie ........................... zł*.
4. Wypłacenie wynagrodzenia za utracony zarobek/dochód w kwocie ............................................
zł, na podstawie przedłożonego zaświadczenia z zakładu pracy*.
5. Wypłacenie ryczałtu za nocleg w kwocie .......................................zł*.
6. Wypłacenie kosztów utrzymania (diety) w kwocie ........................................................ zł*.
7. Należności proszę przekazać gotówką na adres zamieszkania *.
8. Należności proszę przekazać na mój rachunek bankowy o numerze *:
..................................................................................................................................................................
…………………………………………………….
(czytelny podpis wnioskującego)
* niepotrzebne skreślić

W przypadku braku biletów świadek/biegły składa pisemne oświadczenie o przyczynach ich braku.
UWAGA:
 Wniosek należy złożyć (przysłać) w terminie 3 dni od daty pobytu w Sądzie (!)
 W przypadku domagania się zwrotu kosztów za utracony zarobek należy dołączyć zaświadczenie
pracodawcy o niewypłaceniu wynagrodzenia za dany dzień (druk do wypełnienia - poniżej).
Załącznik Nr 4 do Zarządzenia z dn. 28.10.2015 Adm. 0181-37/15, D 0181-43/15
____________________________
(pieczęć nagłówkowa)
....................………..............................................................
(miejscowość i data)
Z A Ś W I A D C Z E N I E
dla celów wypłaty utraconego zarobku
w związku ze stawiennictwem w sądzie
Zaświadcza się, że Pan/i .................................................................................................................
PESEL ..........................................................................................
zamieszkała/y ...............................................................................................................................
......................................................................................................................................................
jest zatrudniona / y (podać rodzaj umowy) ....................................................................................
na stanowisku ............................................................... w wymiarze etatu ...................................
i wynagrodzenie za dzień .............................................................................................................
wynosi brutto ............................................................. /godz. ............................................. .
(należność należy obliczyć jak ekwiwalent za urlop wypoczynkowy - Rozporządzenie Ministra Pracy
i Polityki Socjalnej z dnia 8 stycznia 1997r. sprawie szczegółowych zasad udzielania urlopu wypoczynkowego,
ustalania i wypłacania wynagrodzenia za czas urlopu oraz ekwiwalentu pieniężnego za urlop; Dz.U. Nr 2 poz.
14 z późn. zm.)
Jednocześnie oświadcza się, że w/w pracownik nie otrzymał wynagrodzenia za dzień:
…………………….......................................................................................................... .
Zaświadczenie wydaje się celem przedłożenia w Sądzie Okręgowym w Gliwicach.
......................................................
data i podpis
Głównego Księgowego
.....................................................................
data i podpis
Dyrektora / Prezesa