Wniosek o zmianę danych osobowych Członka AXA OFE

Wniosek o zmianę danych osobowych Członka AXA OFE
Nr indywidualnego rachunku Członka AXA OFE
Formularz należy wypełnić drukowanymi literami, czarnym lub niebieskim długopisem. Prosimy wpisać datę oraz złożyć podpis w oznaczonym miejscu. Wniosek prosimy odesłać na adres AXA OFE:
ul. Chłodna 51, 00-867 Warszawa. Jedynie wniosek prawidłowo wypełniony i podpisany będzie podstawą do zmiany danych.
DOTYCHCZASOWE dane osobowe Członka AXA OFE
Nazwisko
Drugie imię
Imię
PESEL
AKTUALNE DANE (prosimy o wypełnienie tylko tych danych, które ulegają zmianie)
Dane osobowe Członka AXA OFE
Nazwisko
Imię
Drugie imię
PESEL
dowód
osobisty
paszport
Typ, seria i numer dokumentu tożsamości
Data urodzenia
Adres korespondencyjny Członka AXA OFE (jeżeli adres zamieszkania jest inny niż korespondencyjny, prosimy wpisać go w uwagach i komentarzach)
Kod
Miejscowość
Ulica
Nr domu
Poczta
Nr mieszkania
Państwo
Dane kontaktowe
Podanie danych kontaktowych: numeru telefonu lub adresu e-mail, umożliwi szybkie potwierdzenie zmiany danych osobowych Członka OFE.
+48
+48
Telefon 1
Telefon 2
E-mail
Uwagi i komentarze
Oświadczenie o małżeńskich stosunkach majątkowych
Stan cywilny
wolny(a)
Sposób uregulowania małżeńskich stosunków majątkowych
żonaty
mężatka
wspólnota
ustawowa
umowna wspólność
majątkowa
rozdzielność
majątkowa
W przypadku uregulowania małżeńskich stosunków majątkowych na zasadach umownej wspólności
majątkowej lub rozdzielności majątkowej, należy sposób uregulowania tych stosunków udokumentować.
Dokument w załączeniu:
Tak
Nie
Oświadczenia Członka AXA OFE niebędące elementem zmian danych osobowych
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez AXA Powszechne
Towarzystwo Emerytalne S.A. i AXA Polska S.A., z siedzibami w Warszawie (00-867)
przy ul. Chłodnej 51, oraz na udostępnianie tych danych innym podmiotom grupy AXA
w celach marketingowych i statystycznych.
Tak,
wyrażam zgodę
Nie,
nie wyrażam zgody
Wyrażam zgodę na otrzymywanie
od podmiotów grupy AXA informacji
handlowej drogą elektroniczną.
Tak,
wyrażam zgodę
Nie,
nie wyrażam zgody
Informujemy, że udostępnienie danych osobowych jest dobrowolne. Osoba, której dane dotyczą, ma prawo dostępu do treści swoich danych osobowych oraz do ich poprawiania, jak również prawo do wniesienia pisemnego, umotywowanego żądania zaprzestania przetwarzania jej danych ze względu na jej szczególną sytuację oraz wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania jej danych.
W skład grupy AXA wchodzą m.in.: AXA S.A., spółka prawa francuskiego z siedzibą w Paryżu (75008), 25, avenue Matignon, Francja, oraz AXA Życie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A., AXA Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji S.A., AXA Towarzystwo Funduszy Inwestycyjnych S.A., Avanssur S.A. Oddział w Polsce – z siedzibami w Warszawie (00-867) przy ul. Chłodnej 51.
Prawidłowe wypełnienie wniosku jest podstawą do rejestracji zmian wskazanych przez Członka Funduszu.
Podpis Członka AXA OFE
AXA Powszechne Towarzystwo Emerytalne S.A., ul. Chłodna 51, 00-867 Warszawa, tel. 22 555 00 00, fax 22 555 05 00, www.axa.pl
Organ rejestrowy: Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy KRS, Nr KRS 110776, NIP 521-29-38-570; Kapitał zakładowy: 116 612 000 zł – wpłacony w całości
1800416
Data wypełnienia
Podpis