Wniosek o ubezpieczenie konia

WNIOSEK O UBEZPIECZENIE KONIA
I. Ubezpieczający: Nadzieja Ubezpieczenia Sp. z o. o., os. Armii Krajowej 95, 61-381 Poznań
II. Ubezpieczony:
Imię i nazwisko/nazwa:
Ulica, nr domu, nr lokalu:
Miejscowość:
Kod Pocztowy:
Poczta:
REGON/PESEL:
Ubezpieczony jest płatnikiem VAT: □
Telefon:
E-mail:
Województwo:
Wnioskowana data początku ochrony:
III. Miejsce stałego pobytu konia:
Zgodnie z adresem Ubezpieczonego: □
Ulica, nr domu, nr lokalu:
Miejscowość:
Kod Pocztowy:
Poczta:
Płeć:
Maść:
IV. Przedmiot ubezpieczenia:
Nazwa konia:
Data urodzenia:
Rasa:
Ojciec:
Numer paszportu:
Ojciec matki:
Cena zakupu w zł:
Sposób uŜytkowania konia:
□ koń biegający po płaskim
□ koń wszechstronnie uŜytkowy
□ koń skaczący przez przeszkody
□ egzaminy jeździeckie
□ kłusak
□ rajdy długodystansowe
□ klacz hodowlana
□ koń pociągowy
□ ogier hodowlany
□ pozostałe sposoby uŜytkowania
Wysokość w kłębie:
□ Koń mały do 148 cm
□ Koń duŜy powyŜej 148 cm
Informacja o klaczy hodowlanej:
Ilość lat, przez które klacz była uŜytkowana rozpłodowo:
Data ostatniego pokrycia:
Ilość Ŝyjących źrebiąt:
Data urodzenia ostatniego Ŝywego źrebięcia:
Informacja o ogierze hodowlanym:
Cena za dawkę nasienia w roku ubiegłym (zł):
W tym roku:
Ilość pokrytych klaczy w roku ubiegłym:
W tym roku:
Ilość zapłodnionych klaczy w roku poprzednim:
W tym roku:
V. Pytania dotyczące ubezpieczanego konia:
1. Czy ubezpieczany koń jest zdrowy i wolny od wad fizycznych i narowów? □ TAK □ NIE
JeŜeli NIE proszę opisać dokładniej:
2. Czy ubezpieczany koń był w ciągu ostatnich 12 miesięcy leczony i czy miał zabiegi weterynaryjne? □ TAK □ NIE
JeŜeli TAK proszę opisać dokładniej:
3. Czy ubezpieczany koń był juŜ operowany z powodu kolki? □ TAK □ NIE
JeŜeli TAK proszę podać datę leczenia:
VI. Zakres ubezpieczenia oraz wysokość składki wyliczana przez ubezpieczającego na podstawie
obowiązującej taryfy:
Zakres ubezpieczenia podstawowego:
□ Basic
Suma ubezpieczenia: __________________zł
□ Standard
□ Premium
Składka w zł:
Udział w kosztach operacji:
□ Wariant A
□ Wariant B
Składka w zł:
Udział w kosztach operacji kolki:
□ Wariant A
□ Wariant B
Składka w zł:
□ z VAT
Rozszerzenie ubezpieczenia:
Trwała utrata zdolności rozpłodowej □
Składka w zł:
Razem składka :
VII. Warunki płatności składki oraz kosztów obsługi weterynaryjnej
1. Składka za ubezpieczenie konia jest opłacana przez Ubezpieczonego na rachunek bankowy 14 90608 1013 0000 0000
0069 1734 jednorazowo przed dniem zawarcia przez ubezpieczającego umowy ubezpieczenia konia, którego dotyczy
niniejszy wniosek.
2. Koszty obsługi weterynaryjnej, w tym sporządzenia karty identyfikacyjnej, zdjęć rentgenowskich oraz innych
niezbędnych badań konia opłacane są przez Ubezpieczonego bezpośrednio zaangaŜowanemu lekarzowi weterynarii.
VIII. Dane lekarza weterynarii oraz ewentualne uwagi:
Nazwisko i imię oraz adres i telefon lekarza weterynarii, który na co dzień opiekuje się koniem:
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Uwagi:
IX. Załączniki do wniosku o ubezpieczenie konia:
□
□
□
□
1. Karta identyfikacyjna konia
2. Kopia paszportu konia
3. Zdjęcia rentgenowskie wykonane zgodnie z zasadami określonymi w OWU
4. Wyniki badań wykonanych zgodnie z zasadami określonymi w OWU
□ 5. Inne (opisz jakie)
X. Oświadczenia:
1. Oświadczam, Ŝe wszystkie dane, które zawarte są we wniosku o ubezpieczenie konia podałem/podałam zgodnie z prawdą i moją najlepsza wiedzą.
2. Na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29..08.1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn. Dz. U. 2002, nr 926 z póź. zm.) Ubezpieczyciel
informuje, Ŝe jest administratorem Pana (-i) danych osobowych. Dane te przetwarzane będą przez Towarzystwo jako Ubezpieczyciela w celu prawidłowej
realizacji umowy ubezpieczenia oraz do celów marketingu bezpośredniego produktów (usług). Pana (-i) dane osobowe mogą zostać udostępnione innym
zakładom ubezpieczeń, prowadzącym działalność w zakresie reasekuracji czynnej, w celach związanych z reasekuracją ryzyka oraz innym podmiotom
wykonującym usługi i spełniającym świadczenia objęte umową ubezpieczenia.
3. WyraŜam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach marketingowych przez Wielkopolskie Towarzystwo Ubezpieczeń śyciowych i
Rentowych Concordia Capital S.A. z siedzibą w Poznaniu, przy ul. Św. Michała 43 i Concordia Polska Towarzystwo Ubezpieczeń Wzajemnych siedzibą w
Poznaniu przy ul. Św. Michała 43 i Concordia Innowacje Sp. z o. o. z siedzibą w Poznaniu przy ul. Św Michała 43.
WyraŜenie zgody określonej w pkt. 3 nie jest obowiązkowe. □ Nie wyraŜam zgody
Jednocześnie informujemy, Ŝe posiada Pan(-i) prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz ich poprawianie.
4. WyraŜam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Ubezpieczającego tj. Nadzieja Ubezpieczenia sp. z o. o. z siedzibą w Poznaniu, na os.
Armii Krajowej 95.
5. Oświadczam, Ŝe z przekazaniem niniejszego wniosku otrzymałem(-am) tekst Ogólnych Warunków Ubezpieczenia koni, z którymi zapoznałem (-am) się i
zaakceptowałem (-am) ich treść.
XI. Zgoda na ubój z konieczności:
W przypadku potrzeby wydania natychmiastowej zgody na ubój z konieczności będę kontaktował się telefonicznie z lekarzem weterynarii:
Województwo dolnośląskie, lubuskie, wielkopolskie, mazowieckie, łódzkie, zachodniopomorskie:
DR MACIEJ PRZEWOŹNY TEL: 600-855-362
Województwo pomorskie, kujawsko-pomorskie, warmińsko-mazurskie, podlaskie, świętokrzyskie:
DR GRZEGORZ CHAJĘCKI TEL: 601-652-703
Województwo lubelskie, podkarpackie, małopolskie, opolskie, śląskie:
DR WALDEMAR KALINOWSKI TEL: 509-362-646
XII. Informacja dodatkowa:
Ubezpieczycielem w umowie ubezpieczenia konia jest Concordia Polska Towarzystwo Ubezpieczeń Wzajemnych siedzibą w Poznaniu przy ul. Św. Michała
43, Sąd Rejonowy Poznań – Nowe Miasto i Wilda w Poznaniu VIII Wydział Gospodarczy, KRS nr 0000083521, NIP: 7781211349,
Kapitał zakładowy: 65 217 398,00 zł.
Ubezpieczającym w umowie ubezpieczenia konia jest Nadzieja Ubezpieczenia sp. z o. o. z siedzibą w Poznaniu os. Armii Krajowej 95, Sąd Rejonowy Poznań
– Nowe Miasto i Wilda w Poznaniu VIII Wydział Gospodarczy, KRS nr 0000183559, NIP 7781019959, Kapitał zakładowy: 155.000,00 zł.
Data:
Miejscowość:
Podpis ubezpieczonego
Po wydrukowaniu proszę podpisać i odesłać na adres:
Nadzieja Ubezpieczenia, Skrytka pocztowa nr 10, 60-977 Poznań 49