Zgłoszenie kandydata na członka Gminnej Komisji Wyborczej w

Zgłoszenie kandydata na członka
Gminnej Komisji Wyborczej w Wiązownie
w wyborach
do rady gminy, rady powiatu, sejmiku wojewódzkiego oraz wyborów wójta,
(określenie wyborów)
zarządzonych na dzień 16 - 11- 2014 r.
Nazwa komitetu wyborczego
pełnomocnik wyborczy
Zgłoszenia, działając w imieniu
komitetu wyborczego,
dokonuje
osoba upowaŜniona przez pełnomocnika
wyborczego
(zaznaczyć właściwe)
Dane osoby dokonującej zgłoszenia kandydatów na członków komisji
Imię
Adres
zamieszkania:
Drugie imię
Powiat
Ulica
Nazwisko
Gmina
Nr
domu
Nr
lokalu
Miejscowość
Poczta
Numer ewidencyjny
PESEL
Kod
pocztowy
-
Numer
telefonu
Działając w imieniu komitetu wyborczego, dokonuję zgłoszenia kandydata na członka
Nazwa odpowiedniej terytorialnej
komisji wyborczej (wojewódzka, powiatowa,
miejska, gminna, dzielnicowa)
Gminnej Komisji Wyborczej
Nazwa miejscowości/dzielnicy
w Wiązownie
Dane kandydata na członka komisji
Imię
Drugie imię
Nazwisko
Adres
Gmina
zamieszkania
Nr
Nr
domu
lokalu
Numer ewidencyjny
PESEL
Miejscowość
Ulica
Poczta
Kod
pocztowy
Numer
telefonu
_
Oświadczam, Ŝe wyraŜam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyŜej komisji wyborczej oraz, Ŝe posiadam
prawo wybierania potwierdzone wpisem do właściwego rejestru wyborców.
........................................ dnia ..................20..... r.
.................................................................
(miejscowość)
(podpis kandydata na członka komisji)
UWAGA:
- pełnomocnik wyborczy lub upowaŜniona przez niego osoba moŜe zgłosić tylko po jednym kandydacie do kaŜdej terytorialnej
komisji wyborczej na obszarze działania komitetu wyborczego wskazanego w zawiadomieniu,
- osoba dokonująca zgłoszenia z upowaŜnienia pełnomocnika komitetu wyborczego, dołącza do zgłoszenia upowaŜnienie
lub jego kopię (z oryginałem do wglądu),
- w przypadku zgłoszenia obywatela UE niebędącego obywatelem polskim – w miejsce nr ewidencyjnego PESEL naleŜy wpisać
nr paszportu lub nazwę i nr innego dokumentu stwierdzającego toŜsamość.
Wypełnia organ przyjmujący zgłoszenie
Data
_
_
zgłoszenia
2 0 1 4
Godzina
zgłoszenia
:
.........................................................................................
(czytelny podpis osoby przyjmującej zgłoszenie)
Strona nr ......