Załącznik_NR_3_do_Zarządzenia_nr_33/2008

Załącznik nr 3 Regulaminu zgłaszania
do ubezpieczenia zdrowotnego studentów
Państwowej WyŜszej Szkoły Zawodowej
im. prof. Stanisława Tarnowskiego w Tarnobrzegu
………………………………………..
Tarnobrzeg, dnia ………….20..… r.
(imię i nazwisko studenta)
Rok studiów……., kierunek……………………
studia – stacjonarne/niestacjonarne
nr albumu ………………………….
UPOWAśNIENIE
UpowaŜniam Panią/Pana………………………………………………………………………..,
legitymującą/ego się dowodem osobistym nr…………………………………………………..,
do odbioru w moim imieniu zaświadczenia potwierdzającego fakt opłacania składek na
ubezpieczenie zdrowotne przez Państwową WyŜszą Szkołę Zawodową im. prof. Stanisława
Tarnowskiego w Tarnobrzegu.
……………………….
czytelny podpis studenta
Załącznik nr 3 do Zarządzenia nr 33/2008
Rektora Państwowej WyŜszej Szkoły Zawodowej
im. prof. Stanisława Tarnowskiego w Tarnobrzegu
z dnia 30 maja 2008 r.
………………………………………..
Tarnobrzeg, dnia ………….200… r.
(imię i nazwisko studenta)
Rok studiów……., kierunek……………………
studia – stacjonarne/niestacjonarne
nr albumu ………………………….
UPOWAśNIENIE
UpowaŜniam Panią/Pana………………………………………………………………..………,
legitymującą/ego się dowodem osobistym nr…………………………………………………..,
do odbioru w moim imieniu zaświadczenia potwierdzającego fakt opłacania składek na
ubezpieczenie zdrowotne przez Państwową WyŜszą Szkołę Zawodową im. prof. Stanisława
Tarnowskiego w Tarnobrzegu.
……………………….
czytelny podpis studenta