Regulamin promocji

Regulamin Konkursu
”Piknik & Grill”
§ 1.
Postanowienia ogólne
1. Organizatorami konkursu pod nazwą: „Piknik & grill” (dalej: „Konkurs”) są:
1.1.
Alma Market S.A. z siedzibą w Krakowie przy ul. Pilotów nr 6, kod 30-964,
wpisana do rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego przez Sąd
Rejonowy dla Krakowa – Śródmieścia w Krakowie, XI Wydział Gospodarczy
Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 0000019474, NIP: 676-001-6731, kapitał zakładowy w kwocie 5.560.900,00 złotych w całości opłacony (dalej:
„Organizator”);
1.2.
NOIS spółka z ograniczoną odpowiedzialnością z siedzibą w Warszawie przy
ul. Jutrzenki 12, 02-233 Warszawa, wpisana do rejestru przedsiębiorców
Krajowego Rejestru Sądowego przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy w
Warszawie, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod
numerem 0000042685, o kapitale zakładowym w wysokości 220.000,00 złotych
opłaconym w całości, NIP 5242318441, REGON 016154854, (dalej:
„Współorganizator”).
2. Fundatorem nagród oraz podmiotem odpowiedzialnym za ich wydanie laureatom
Konkursu jest Współorganizator.
3. Warunki Konkursu określa niniejszy Regulamin.
4. Konkurs trwa w okresie od 23 kwietnia 2015 roku do 3 czerwca 2015 roku (dalej: „Okres
Konkursu”) i prowadzony jest dla klientów sklepów prowadzonych przez Organizatora pod
szyldem „Delikatesy Alma” których pełna lista stanowi Załącznik nr 1 do Regulaminu oraz
dla klientów platformy internetowej Alma24 dokonujących zakupów na stronie
www.alma24.pl („Sklepy”).
5. Konkurs przeznaczony jest dla osób fizycznych posiadających pełną zdolność do
czynności prawnych, zamieszkałych na terenie Polski, będących konsumentami w
rozumieniu art. 22(1) k.c., którzy spełnią warunki niniejszego Regulaminu (dalej:
„Uczestnik Konkursu”).
6. Z uczestnictwa w Konkursie wyłączeni są członkowie władz i pracownicy Organizatora i
Współorganizatora, a także członkowie ich najbliższych rodzin. Za członków najbliższej
rodziny uznaje się wstępnych, zstępnych, rodzeństwo, małżonków, rodziców i rodzeństwo
małżonków, osoby pozostające w stosunku przysposobienia, jak również znajdujące się
pod opieką albo kuratelą członka władz lub pracownika.
§2
Zasady Konkursu
1. Do udziału w Konkursie niezbędne jest łączne spełnienie przez Uczestnika Konkursu
następujących warunków:
a. dokonanie w Okresie Konkursu jednorazowych zakupów w Sklepie na kwotę
minimum 50,00 (pięćdziesiąt) złotych („Zakup”), potwierdzonych jednym
paragonem fiskalnym wystawionym przez Organizatora (dalej: „Paragon”) lub
rejestracją transakcji na Karcie Klubu Konesera, której Uczestnik Konkursu jest
posiadaczem;
b. Zakupienie, w ramach Zakupu, o którym mowa w lit. a powyżej, jednego z 4
artykułów do grillowania firmy Berghoff, określonych w Załączniku nr 2 do
Regulaminu;
c. zachowanie oryginału Paragonu lub wskazanie numeru Karty Klubu Konesera, w
celu potwierdzenia realizacji transakcji;
d. przygotowanie zadania konkursowego polegającego na wykonaniu zdjęcia z
imprezy grillowej i przesłaniu go na adres [email protected] w treści podając
również numer Paragonu (dalej: „Zadanie Konkursowe”).
2. Paragony z różnych stoisk w Sklepach nie podlegają sumowaniu. Z zastrzeżeniem pkt. 3
poniżej, Uczestnik Konkursu może w Okresie Konkursu wielokrotnie dokonywać
zgłoszenia udziału w Konkursie, każdorazowo spełniając wszystkie warunki uczestnictwa
w Konkursie. O ważności zgłoszenia decyduje posiadanie oryginału Paragonu
potwierdzającego dokonanie Zakupu w jednym ze Sklepów lub rejestracja transakcji na
Karcie Klubu Konesera, której Uczestnik Konkursu jest posiadaczem. Jednakże Jeden
Uczestnik Konkursu może zostać nagrodzony tylko raz bez względu na liczbę zgłoszeń.
3. Jeden numer Paragonu może zostać wykorzystany wyłącznie do jednego zgłoszenia
konkursowego. W przypadku otrzymania kilku zgłoszeń z tym samym numerem Paragonu,
Organizator zastrzega sobie prawo do wykluczenia z udziału w Konkursie Uczestnika
Konkursu i wszystkich dokonanych przez niego zgłoszeń z użyciem jednego numeru
Paragonu.
4. Zwycięzcami Konkursu jest 7 (siedmiu) Uczestników Konkursu, których Zadania
Konkursowe uznane zostanie przez Komisję Konkursową w kolejności od 1 - 7 za
najlepsze, w tym najciekawsze i najbardziej oryginalne („Laureaci Konkursu”). Ocena
Zadań Konkursowych należy do Komisji Konkursowej.
5. Nagrodami głównymi w Konkursie są 3 (trzy) grille ceramiczne Large z podstawą (4 kółka
z blokadą) o wartości 3 690,00 złotych brutto każdy (dalej: „Nagrody główne”).
Specyfikację Nagród głównych zawiera Załącznik nr 3 do Regulaminu.
6. Nagrodami dodatkowymi są 4 (cztery) grille ceramiczne Small z podstawą o wartości
937,26 zł każdy (dalej: „Nagrody dodatkowe”). Specyfikację Nagród dodatkowych
zawiera Załącznik nr 3 do Regulaminu.
(Nagrody główne oraz Nagrody dodatkowe będą zwane dalej łącznie również
„Nagrodami”).
7. Rozstrzygnięcie Konkursu nastąpi w ciągu 7 dni od daty zakończenia Konkursu. Wyboru
Laureatów Konkursu dokona 3-osobowa komisja konkursowa wyłoniona przez
Organizatora, składająca się z przedstawicieli Organizatora (dalej „Komisja
Konkursowa”). Organizatorowi przysługuje prawo do wskazania dwóch członków Komisji
Konkursowej, Współorganizatorowi przysługuje prawo do wskazania jednego członka
Komisji Konkursowej.
8. Komisja Konkursowa dokona wyboru 7 (siedmiu) najlepszych w ocenie Komisji
Konkursowej Zadań Konkursowych spośród wszystkich zgłoszonych do Konkursu, których
autorzy wpisani zostaną przez Komisję Konkursową na listę laureatów Konkursu z
lokatami od 1 do 7 (dalej: „Lista Laureatów”) oraz 3 (trzech) Zadań Konkursowych,
których autorzy zostaną wpisani przez Komisję Konkursową na Listę Rezerwową z
lokatami 1- 3 (dalej: „Lista Rezerwowa”).
9. Każdemu z Laureatów Konkursu z lokatami od 1 do 3 na Liście Laureatów przysługuje
jedna Nagroda główna.
10. Każdemu z Laureatów Konkursu z lokatami od 4 do 7 na Liście Laureatów przysługuje
jedna Nagroda dodatkowa.
11. Lista Laureatów z podaniem imienia i nazwiska oraz przyznanej Nagrody będzie dostępna
w Biurze Obsługi Klienta każdego ze Sklepów oraz na stronie internetowej Organizatora:
www.almamarket.pl oraz Współorganizatora począwszy od dnia rozstrzygnięcia Konkursu.
Uczestnik Konkursu przystępując do Konkursu wyraża zgodę na umieszczenie swoich
danych osobowych na Liście Laureatów w sposób wskazany w zdaniu poprzednim.
12. Organizator w ciągu 14 dni od rozstrzygnięcia Konkursu podejmie 3 (trzy) próby kontaktu z
Laureatami poprzez pocztę elektroniczną.
13. Laureat Konkursu utraci prawo do otrzymania Nagrody, jeżeli:
a. nie odpowie na żadną wiadomość wysłaną przez Organizatora w ciągu najpóźniej
7 dni od wysłania ostatniej wiadomości,
b. nie potwierdzi danych podanych w zgłoszeniu do Konkursu,
c. nie okaże Organizatorowi oryginału Paragonu.
14. Wydanie Nagród:
a. W celu otrzymania Nagrody należy podczas kontaktu z przedstawicielami
Organizatora drogą mailową określić lokalizację Sklepu, w którym nastąpi odbiór
Nagrody. Lista dostępnych lokalizacji określona jest w Załączniku nr 1 do
Regulaminu. W celu odbioru Nagrody Laureat Konkursu zobowiązany jest do
okazania w Biurze Obsługi Klienta Sklepu wybranego w czasie korespondencji
mailowej, o której mowa powyżej (dotyczy Sklepów stacjonarnych zgodnie z listą,
która stanowi Załącznik nr 1 do Regulaminu) oryginału Paragonu zgłoszonego w
Konkursie oraz dokumentu tożsamości potwierdzającego dane podane w
korespondencji mailowej oraz wypełnienia Formularza Podatkowych Danych
Osobowych (stanowiącego Załącznik nr 4 do Regulaminu) najpóźniej do 30
czerwca 2015 roku. Laureat Konkursu ma obowiązek potwierdzić odbiór Nagrody
na formularzu potwierdzenia odbioru. Wraz z przekazaniem Nagród, Organizator
przekaże Laureatowi Konkursu dokumenty gwarancji jakości dotyczące Nagród.
Po odbiorze Nagrody Organizator przekaże Współorganizatorowi dokumenty
potwierdzające odbiór Nagród przez Laureatów Konkursu oraz wypełnione
Formularze Podatkowych Danych Osobowych.
15. Nagrody w Konkursie są opodatkowane i podlegają ubruttowieniu w ten sposób, że
Współorganizator przyznaje laureatowi Konkursu dodatkową nagrodę pieniężną w kwocie
odpowiadającej należnemu podatkowi od Nagrody. Kwota podatku jest płatna przez
Współorganizatora bezpośrednio na rachunek właściwego urzędu skarbowego.
Warunkiem wydania Laureatowi Konkursu Nagrody jest wypełnienie przez Laureata
Konkursu Formularza Podatkowych Danych Osobowych (stanowiącego Załącznik nr 4 do
Regulaminu). W przypadku niewypełnienia Formularza Podatkowych Danych Osobowych
Laureat Konkursu traci prawo do Nagrody, a Nagroda zostanie wydana kolejnej osobie
zajmującej najwyższą lokatę na Liście Rezerwowej.
16. Uczestnik Konkursu przystępując do udziału w Konkursie akceptuje zasady Konkursu
określone w niniejszym Regulaminie.
17. Jeden Uczestnik Konkursu może zostać nagrodzony tylko raz, bez względu na liczbę
zgłoszeń.
18. Uczestnikowi Konkursu nie przysługuje prawo do zastrzeżenia szczególnych właściwości
Nagrody, ani do otrzymania ekwiwalentu pieniężnego za Nagrody, czy też wymiany
Nagrody na inną. Nie narusza to uprawnień Uczestnika Konkursu wynikających z
przepisów prawa.
§3
Prawa Autorskie do Zadania Konkursowego
1. Organizator oraz Współorganizator nabywają majątkowe prawa autorskie do zwycięskich
Zadań Konkursowych nagrodzonych Nagrodami, bez dodatkowego wynagrodzenia, z
chwilą umieszczenia Laureata Konkursu na Liście Laureatów. Nabycie majątkowych praw
autorskich do Zadań Konkursowych stanowiących utwory następuje na polach
eksploatacji wymienionych poniżej:
a) utrwalenie przy wykorzystaniu wszelkich znanych technik na wszelkich znanych
nośnikach, co obejmuje w szczególności utrwalenie techniką analogową, cyfrową i
optyczną,
b) zwielokrotnienie wszelkim znanymi technikami, co obejmuje w szczególności
zwielokrotnienie technikami cyfrowymi, analogowymi i optycznymi,
c) wprowadzenie do obrotu,
d) wielokrotne wprowadzenie do pamięci komputera, sieci komputerowej, w tym w
szczególności Internetu, do baz danych, a także do pamięci wszelkiego innego
rodzaju urządzeń elektronicznych,
e) wielokrotne wprowadzanie do sieci multimedialnych,
f) wielokrotne publiczne wykonanie albo publiczne odtworzenie, prawa do
wielokrotnego łączenia z innymi utworami, do użytku komercyjnego i
niekomercyjnego, na wszelkiego rodzaju nośnikach,
g) wielokrotne wystawianie i wyświetlanie, najem, dzierżawa, inne formy zezwalania na
korzystanie,
h) eksploatację w Internecie, na stronach www,
i) wykorzystanie do tworzenia innych utworów, w tym włączenia, jako części innych
utworów,
j) wykorzystanie we wszelkiego rodzaju działaniach reklamowych, promocyjnych,
marketingowych, wydawnictwach Organizatora i Współorganizatora, zarówno w
wersji drukowanej jak i elektronicznej, co obejmuje również emisję w systemach
POS TV oraz na ekranach LCD instalowanych w sklepach; przez ekrany LCD
rozumie się także monitory tzw. wirtualnego sprzedawcy, monitory na wagach,
kasach i inne montowane w sklepach.
2. Wraz z przeniesieniem praw autorskich, Organizatorowi oraz Współorganizatorowi
przysługuje wyłączne prawo zezwalania na wykonywanie zależnego prawa autorskiego,
co obejmuje w szczególności prawo do dokonywania opracowań oraz do korzystania i
rozporządzania
opracowaniami
Zadania
Konkursowego.
Organizatorowi
i
Współorganizatorowi przysługuje również prawo do dokonywania nieistotnych zmian w
Zadaniu Konkursowym. Każdorazowo w zakresie nieobjętym polami eksploatacji
wskazanymi w pkt. ust. 1 powyżej, Organizatorowi i Współorganizatorowi będzie
przysługiwać prawo korzystania z Zadania konkursowego oraz jego opracowań na polu
eksploatacji nie wymienionym w ust. 1 powyżej na zasadzie licencji wyłącznej bez
dodatkowego wynagrodzenia (z pełnym prawem do sublicencji).
3. Uczestnik Konkursu zgłaszając Zadanie Konkursowe oświadcza, że:
a. jest autorem wszelkich treści, utworów - w rozumieniu ustawy o prawie
autorskim i prawach pokrewnych - jakie powstały w związku z wykonaniem
Zadania konkursowego zgłoszonego w Konkursie;
b. przysługują mu wszelkie prawa autorskie osobiste i majątkowe do zgłoszonego
w Konkursie wykonania Zadania konkursowego;
c. powstałe w z związku z wykonaniem Zadania konkursowego w Konkursie
utwory nie naruszają w żaden sposób przepisów obowiązującego prawa ani
jakichkolwiek praw lub dóbr osobistych osób trzecich oraz przysługujące mu
autorskie prawa majątkowe do tych utworów nie są w jakimkolwiek zakresie
ograniczone lub obciążone;
d. nie udzielił żadnej osobie licencji uprawniającej do korzystania z Zadania
konkursowego;
e. posiada wyłączne prawo do udzielania zezwoleń na rozporządzanie i
korzystanie z opracowań Zadania konkursowego;
f. ponosi
pełną
odpowiedzialność
prawną
wobec
Organizatora
i
Współorganizatora Konkursu z tytułu niezgodności z prawdą oświadczeń
określonych powyżej i zobowiązuje się zwolnić Organizatora od jakiejkolwiek
odpowiedzialności w zakresie objętym tymi oświadczeniami, w szczególności w
przypadku wystąpienia, w tym także na drodze sądowej, osób trzecich z
roszczeniami wynikającymi z naruszenia przysługujących im praw.
§4
Dane osobowe
Uczestnik Konkursu przystępując do udziału w Konkursie akceptuje warunki niniejszego
Regulaminu i wyraża zgodę na wykorzystywanie przez Organizatora i Współorganizatora jego
danych osobowych dla potrzeb przeprowadzenia niniejszego Konkursu, na warunkach
określonych w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych. Każdy z
Uczestników Konkursu ma prawo dostępu do swoich danych osobowych oraz do ich
poprawiania. Podanie danych osobowych jest dobrowolne, lecz niezbędne dla potrzeb
przeprowadzenia Konkursu oraz wydania Nagród.
§5
Reklamacje
1.
2.
1.
2.
3.
4.
Reklamacje związane z Konkursem mogą być kierowane do Organizatora w formie
pisemnej na adres: Alma Market S.A., ul. Pilotów 6, 30-964 Kraków z dopiskiem „Konkurs
Piknik & Grill” nie później niż do dnia 30 czerwca 2015 roku.
Złożone reklamacje będą rozpatrywane przez Organizatora w terminie 14 dni od daty
otrzymania reklamacji. O decyzji Organizatora Uczestnik Konkursu zostanie
powiadomiony pisemnie. Każda z reklamacji rozpatrywana jest przez Organizatora
indywidualnie.
§6
Postanowienia Końcowe
We wszystkich sprawach nieuregulowanych Regulaminem mają zastosowanie przepisy
kodeksu cywilnego.
Wszystkie treści zawarte w materiałach reklamowo-promocyjnych mają charakter jedynie
informacyjny. Moc prawną mają jedynie postanowienia niniejszego Regulaminu.
Treść niniejszego regulaminu jest dostępna w okresie trwania Konkursu w siedzibie
Organizatora, w Biurze Obsługi Klienta każdego ze Sklepów oraz na stronie internetowej
www.almamarket.pl.
Lista załączników do Regulaminu:
Załącznik nr 1 – lista Sklepów Organizatora
Załącznik nr 2 – lista produktów Berghoff
Załącznik nr 3 – Specyfikacja Nagród
Załącznik nr 4 – Formularz Podatkowych Danych Osobowych
Kraków, dnia 13 kwietnia 2015 roku
Organizator
Współorganizator
Załącznik nr 1 – lista Sklepów Organizatora
L.p
1.
2.
3.
4.
Lokalizacja
Alma Bydgoszcz, FOCUS PARK, ul. Jagiellońska 39-47, 85-097 Bydgoszcz
Alma Galeria Jurajska, ul. Aleja Wojska Polskiego 207, 42-202 Częstochowa
Kraków, Delikatesy Alma, Galeria Kazimierz, ul. Podgórska 34, 31-536 Kraków
Alma Lublin Galeria OLIMP, Aleja Spółdzielczości Pracy 32, 20-147 Lublin
5.
Łódź, Delikatesy Alma, ul. Kilińskiego 122/128, 90-013 Łódź
6.
Nowy Targ, Supermarket Alma, ul. Szaflarska 174, 34-400 Nowy Targ
7.
8.
9.
10.
11.
STARY BROWAR, Delikatesy Alma, ul. Półwiejska 42, 61-888 Poznań
Rzeszów, Delikatesy Alma, ul. Rejtana 23, 35-326 Rzeszów
Szczecin, Galeria Kaskada, Al. Niepodległości 30-551 Szczecin
Alma Sopot, Delikatesy Alma, ul. Sikorskiego 8/10, 81-827 Sopot
Kraków, Futura Park, ul. Profesora Rożańskiego 32, 32-085 Modlniczka
12.
Alma Katowice, ul. Kościuszki 90, 40-519 Katowice
13.
Alma Market S.A. Kraków, ul. Pilotów 6, 30-964 Kraków
14.
Bielany Wrocławskie, Delikatesy Alma, ul. Czekoladowa 9, 55-040 Wrocław
15.
16.
Alma24, ul. Jutrzenki 12, 02-230 Warszawa
Alma Gdynia, Delikatesy, ul. Redłowska 41, 81-450 Gdynia
17.
Alma Market S.A. Kraków, ul. Stańczyka 14/2, 30-126 Kraków
18.
Kraków Delikatesy Alma, ul. Kościuszki 71, 30-114 Kraków
19.
Łódź, Delikatesy Alma Manufaktura, ul. Ogrodowa 19a, 91-065 Łódź
20.
Lubin Delikatesy Alma Cuprum Arena, ul. W. Sikorskiego 20, 59-300 Lubin
21.
Opole, Delikatesy Alma, Plac Mikołaja Kopernika 16, 45-040 Opole
22.
Piaseczno, Delikatesy Alma, ul. Wojska Polskiego 17, 05-500 Piaseczno
23.
Delikatesy Alma, City Park, ul. St. Wyspiańskiego 26, 60-751 Poznań
24.
Pruszków, Delikatesy Alma, ul. Sprawiedliwości 4, 05-800 Pruszków
25.
Alma Focus Mall Rybnik, ul. Chrobrego 1, 44-200 Rybnik
26.
Tarnów, Supermarket Alma, ul. Dąbrowskiego 10, 33-100 Tarnów
27. Warszawa, Delikatesy Alma, Centrum Handlowe Promenada, ul. Ostrobramska 75C, 04175 Warszawa
28.
Warszawa, ul. Grójecka 194, 02-301 Warszawa
29.
Wrocław, Delikatesy Alma Renoma, ul. Świdnicka 40, 50-024 Wrocław
30.
Delikatesy Alma, Ul. Powstańców Śląskich 2-4, 53-333 Wrocław
31.
Alma Skorosze, Delikatesy Alma, ul. Gen. Felicjana Sławoja-Składkowskiego 4, 02-497
Warszawa
32.
Alma Warszawa, Delikatesy Alma, ul. Zwycięzców 40, 03-938 Warszawa
33.
Zielona Góra, Delikatesy Alma, ul. Wrocławska 17, 65-427 Zielona Góra
34.
35.
36.
37.
Alma Warszawa Bemowo, ul. Wrocławska 8, 01-493 Warszawa
Alma Galeria Szperk, ul. Płk. Dąbka 338, 81-198 Kosakowo k. Gdyni
Alma Galeria Dekada, ul. Stojałowskiego 12, 30-611 Kraków
Alma Wilanów, Al. Rzeczypospolitej 1, 02-972 Warszawa
38.
Delikatesy Alma, 05-520 Konstancin -Jeziorna, al. Wojska Polskiego 3, numer lokalu 46
39.
40.
41.
42.
Delikatesy Alma, Klif Warszawa, ul. Okopowa 58/72, 01-042 Warszawa
Delikatesy Alma, Klif Gdynia, Al. Zwycięstwa 256, 81-525 Gdynia
Delikatesy Alma Olsztyn Alfa Centrum, al. Piłsudskiego 16, 10-576 Olsztyn
Delikatesy Alma Europlex, ul. Puławska 17, 02-515 Warszawa
43.
Delikatesy Alma, ul. Staniszewskiego 1, 81-603 Gdynia
44.
Delikatesy Alma, Aleja Unii Lubelskiej 2, 20-108 Lublin
Załącznik nr 2 – Lista produktów Berghoff
Nazwa produktów
Cena
promocyjna
(z VAT)
BBQ - SZCZYPCE 45,5 CM (8530012)
21,50 zł
BBQ - NÓŻ 40,5 CM (8530013)
11,50 zł
BBQ – WIDELEC DO MIĘSA 43,5 CM (8530014)
11,00 zł
RĘKAWICA KUCHENNA CZARNA (4490084)
6,50 zł
Załącznik nr 3 – Specyfikacja Nagród
Nagrody główne:
Grill ceramiczny large z podstawą (4 kółka z blokadą)
Wymiary: 130 x 73 x 121 cm
Średnica rusztu: 47 cm
Waga: 86 kg
Wykonany z ceramiki.
Szeroki zakres możliwości: grillowanie, pieczenie i wędzenie.
Opalany węglem drzewnym lub aromatycznym drewnem.
Do użytku zewnętrznego.
Kolor szary lub pomarańczowy.
Nagrody dodatkowe
Grill ceramiczny small z podstawą
Wymiary: 40 x 33 x 58 cm
Średnica rusztu: 27 cm
Waga: 23 kg
Wykonany z ceramiki.
Szeroki zakres możliwości: grillowanie, pieczenie i wędzenie.
Opalany węglem drzewnym lub aromatycznym drewnem.
Do użytku zewnętrznego.
Kolor szary lub pomarańczowy.
Załącznik nr 4 – Formularz Podatkowych Danych Osobowych
FORMULARZ PODATKOWYCH DANYCH OSOBOWYCH
Nazwisko.................................................. Imię: 1/............................................. (PIERWSZE
IMIĘ)
Data urodzenia...................................
DD/MM/ROK
PESEL.................................................
(można pominąć)
NIP........................................................
(obowiązkowy)
Miejsce zamieszkania:
Ulica................................................... Nr domu................. Nr mieszkania...................Nr
tel……………….…………..
Miejscowość................................................... Powiat ............................................................
Gmina……………………
Kod pocztowy................. Poczta…………………………
Adres zameldowania:
Ulica ........................................... Nr domu ......................... Nr mieszkania
...................................
Miejscowość................................................... Powiat ............................................................
Gmina……………………
Kod pocztowy................. Poczta…………………………
Urząd Skarbowy /właściwy do rozliczenia podatku dochodowego od osób
fizycznych/.....................................................
(dokładna nazwa wraz z adresem)
Data............................................
............................................./podpis/