I. INFORMACJE OGÓLNE

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY PIĄTEJ EDYCJI KONKURSU "BYĆ POLAKIEM"
*Wymagane
I. INFORMACJE OGÓLNE
Prosimy o szczegółowe zapoznanie się z formularzem, poprawne wypełnianie danych osobowych, wraz
z polską pisownią, uzupełnienie wszystkich pól, zapoznanie się z regulaminem oraz podpisanie zgody na
przetwarzanie danych osobowych i publikację pracy. Informujemy, że ocenione zostaną prace tylko tych
osób, które poprawnie wypełnią formularz zgłoszeniowy, gdyż jest on nieodłączną częścią pracy.
Podany adres mailowy będzie podstawową formą komunikacji z uczestnikami.
II. DANE UCZESTNIKA KONKURSU
nazwisko *
Odpowiedź na to pytanie jest wymagana
imię / imiona *
data i miejsce urodzenia *
kraj zamieszkania *
miejscowość wraz z kodem pocztowym *
adres: ulica, numer domu, mieszkania *
adres e-mail *
numer telefonu stacjonarnego lub komórkowego wraz z numerem kierunkowym kraju i
miejscowości *
(np. Polska, Warszawa, wg schematu - 0048 22 999 99 99, 0048 999 999 999)
III. INFORMACJE O SZKOLE POLSKIEJ, W KTÓREJ UCZY SIĘ UCZESTNIK KONKURSU
imię i nazwisko Dyrektora szkoły do której uczęszcza uczestnik Konkursu *
nazwa szkoły do której uczęszcza uczestnik Konkursu *
adres szkoły do której uczęszcza uczestnik Konkursu *
IV. TEMATY PRAC DO WYBORU
I.
Ballada o okaleczonym mieście - Powstanie Warszawskie 1944.
(np. Wspomnienia rodzinne, Rozmowa z Małym Powstańcem, Czas trudnych wyborów.)
II.
Polskie drogi do wolności.
(np. Wojenne losy Polaków - Narvik, Tobruk, Monte Casino, Ku wolnej Polsce - działania
niepodległościowe Polaków poza granicami kraju, Relacje świadków.
III.
Polska moich marzeń.
wybrany temat pracy *
proszę wybrać na podstawie wyżej wymienionych tematów
I. Ballada o okaleczonym mieście - Powstanie Warszawskie 1944.
II. Polskie drogi do wolności.
III. Polska moich marzeń.
V. Zgoda autora pracy (w przypadku niepełnoletnich rodziców/prawnych opiekunów) na przetwarzanie i
publikację danych osobowych oraz na skracanie i
publikowanie pracy.
"Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych moich i/lub mojego dziecka, zawartych w powyższym
formularzu konkursowym dla potrzeb niezbędnych do realizacji V edycji Konkursu "Być Polakiem" (zgodnie z
Ustawą z dnia 29.08.1997 roku o Ochronie Danych Osobowych; Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z póź. zm.)."
Wyrażam zgodę na podawanie do wiadomości publicznej imienia i nazwiska mojego dziecka we wszelkich
ogłoszeniach, zapowiedziach i informacjach o tym konkursie i jego wynikach. Jednocześnie oświadczam, że jestem
świadomy/ma dobrowolności podania danych oraz że zostałem/am poinformowany/a o prawie wglądu do
podanych danych oraz możliwości ich poprawiania.
Oświadczam, że zapoznałem/am się z Regulaminem V edycji Konkursu "Być Polakiem", że praca konkursowa
jest pracą autorską, nieprzedstawianą wcześniej w innych konkursach i wyrażam zgodę na rozpowszechnianie,
publikowanie, skracanie i redagowanie przesłanej pracy.
podpis (imię i nazwisko osoby wypełniającej formularz) *
VI. Dane organizatora
Fundacja "Świat na Tak" Al. J. Ch. Szucha 27 00-580 Warszawa tel. +48 22 629 35 75 +48 22 629 63 34
Koordynator Konkursu "Być Polakiem" - Maria Cholewa email: [email protected],
[email protected] www.swiatnatak.pl