Wniosek o wydanie zezwolenia na usunięcie drzew lub krzewów

Załącznik nr 1
Warszawa, dnia ……………………..... r.
………………………………………………..
(imię i nazwisko/nazwa posiadacza nieruchomości)
………………………………………………..
(adres/siedziba)
………………………………………………..
(telefon)
………………………………………………..
imię i nazwisko/nazwa właściciela nieruchomości)
………………………………………………..
(adres/siedziba)
………………………………………………..
(telefon)
Urząd m. st. Warszawy
Wydział Ochrony Środowiska
Dla Dzielnicy Bemowo
ul. Powstańców Śląskich 70
01-381 Warszawa
Wniosek
o wydanie zezwolenia na usunięcie drzew lub krzewów
(dotyczy osób fizycznych, na cele nie związane z prowadzeniem działalności gospodarczej)
Rosnących na terenie połoŜonym przy ul………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
W m. st. Warszawie – Dzielnicy ………………, nr ewid. Działki …………, obręb …………
- podać tytuł prawny do władania nieruchomością ……………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………...
- wymienić wszystkie drzewa i krzewy przeznaczone do usunięcia, zgodnie z numeracją na
szkicu inwentaryzacyjnym, podając gatunek i obwód pnia drzewa w cm (mierzone na
wysokości 130 cm) oraz powierzchnię zajmowaną przez krzewy w m2
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………..…………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
- podać przyczynę usunięcia drzewa lub krzewu
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
- podać termin zamierzonego usunięcia drzewa lub krzewu
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
- podać przeznaczenie terenu, na którym rośnie przedmiotowe drzewo lub krzew (zgodnie z
miejscowym planem zagospodarowania terenu)
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Oświadczam, pod rygorem odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 §1 k.k.za
składanie fałszywych zeznań, Ŝe nie jestem – jestem przedsiębiorcą w rozumieniu ustawy o
swobodzie działalności gospodarczej.
*niepotrzebne skreślić
………………………………………….
(podpis wnioskodawcy)
Załączniki: (niepotrzebne skreślić
1) pełnomocnictwo (w przypadku działania w imieniu posiadacza nieruchomości),
2) zgoda właściciela, w przypadku, gdy posiadacz nie jest właścicielem nieruchomości,
3) dokument potwierdzający prawo do terenu,
4) inwentaryzacja zieleni,
5) szkic lub plan umoŜliwiający określenie połoŜenia drzew lub krzewów
przeznaczonych do usunięcia,
6) decyzja o warunkach zabudowy/ o lokalizacji inwestycji celu publicznego,
7) projekt zagospodarowania nieruchomości z naniesieniem obrysu drzewa lub krzewu,
8) projekt podziału nieruchomości z mapą w przypadku nowo utworzonej drogi
dojazdowej w wyniku podziału nieruchomości,
9) …………………………………………………………………………………………..
10) …………………………………………………………………………………………..
……………………………………
(podpis wnioskodawcy)