02 Załącznik Nr 1 do Zarządzenia Nr 50/2012

Załącznik Nr 1 do Zarządzenia Nr 50/2012
Burmistrza Miasta Lubań z dnia 22 marca 2012 r.
Lubań, …………………..
Naczelnik Wydziału \ Kierownik \
Samodzielne stanowisko
Ryszard Skowron
Administrator Bezpieczeństwa Informacji
w/m
Wniosek
Proszę o zgodę na użytkowanie niżej wymienionego informatycznego nośnika danych1
Rodzaj nośnika, model, nazwa, nr, czyją własnością jest nośnik
Imię nazwisko pracownika \ użytkownika odpowiedzialnego za nośnik
Data rozpoczęcia użytkowania
Miejsce przechowywania w godzinach pracy
Miejsce przechowywania po zakończeniu pracy
Nazwa stacji roboczej, do której nośnik jest podłączany
Cel , do którego nośnik będzie wykorzystywany (rodzaj danych, obowiązki służbowe)
Uwagi ABI (pole proszę zostawić puste):
Nośnik będzie wykorzystywany w związku z wykonywaniem obowiązków służbowych. Wyrażam
zgodę na niezapowiedziane kontrole w/w informatycznego nośnika danych. Biorę odpowiedzialność za ochronę danych zgromadzonych na nośniku. Przed użyciem nośnika będzie on przeskanowany programem antywirusowym.
Lubań, dnia…………………………………………
(podpis wnioskującego Naczelnika Wydziału\ Kierownika \Samodzielne stanowisko)
1
Informatyczny nośnik danych w tym: każda pamięć z interfejsem USB (znaną także pod nazwami: PenDrive,
USB Flash Drive, Flash Disk, FlashDrive, Finger Disk, Massive Storage Device, Flash Memory Stick Pen Drive,
USB-Stick), zewnętrzne dyski twarde, telefony komórkowe z pamięcią, odtwarzacze mp3\mp4, cyfrowe aparaty, itp.
lub inne nośniki i urządzenia umożliwiające zapis danych w formie elektronicznej.