CHORY Z MAJACZENIEM_IOTREMBA_JDGRISZEK_JSZEWIECZEK

Postępowanie u chorego
z majaczeniem
Iwona Otremba
Joanna Dudzińska-Griszek
Jan Szewieczek
06.12.2014r. Katowice
definicja
Inouye SK et al. Lancet 2014; 383: 911-22
Majaczenie (delirium) to ostre zaburzenie procesów
poznawczych:
• uwagi
• myślenia
• pamięci
• spostrzegania
• emocji
• współistniejące z zaburzeniami świadomości
• zaburzeniami rytmu snu i czuwania
• aktywności psychoruchowej
Inouye SK et al. Lancet 2014; 383: 911-22
•
•
•
•
•
•
chorzy hospitalizowani ˃ 65r.ż. – 50%
oddziały ortopedyczne – 12-51%
oddziały kardiologiczne – 11-46%
oddziały udarowe – 10-27%
oddziały geriatryczne – 20-29%
oddziały paliatywne – 47%
• najczęstszy, jednocześnie najrzadziej rozpoznawany stan
chorobowy w geriatrii
• powikłania:
-
pogorszenie procesów poznawczych
pogorszenie stanu czynnościowego
zwiększenie ryzyka upadku
zwiększenie śmiertelności o 25-33%
• roczny koszt 164 mld $ (USA), 182 mld $ (18 krajów EU)
• możliwe do uniknięcia w 30-40% przypadków
-
hospitalizacja
starszy wiek
polipragmazja
zaburzenia snu
zespoły bólowe
depresja
otępienie
nietrzymanie moczu
interwencje chirurgiczne
- odwodnienie i zaburzenia
wodno-elektrolitowe
- zaburzenia mobilności
- zakażenie
- upadki i urazy
- wady wzroku i/lub słuchu
- niedokrwistość
- przebyty udar mózgu
- majaczenie w wywiadzie
• typ hiperaktywny - najczęściej rozpoznawany
(agresja, pobudzenie, omamy) – 30% chorych
• typ hipoaktywny - typowy dla starszego wieku
(senność, wycofanie, spowolnienie) – 24%
• typ mieszany - dominuje labilność nastroju i
całkowite odwrócenie cyklu snu i czuwania – 46%
G. Naeije, T. Pepersack. The Lancet, 2014; vol. 383: 2044 - 2045
• stan ostry
• może wystąpić w każdym wieku, lecz najczęściej dotyczy
osób po 60 roku życia
• zaburzenie odwracalne
• objawy mogą występować od kilku godzin do nawet kilku
miesięcy, najczęściej trwa od kilku do kilkunastu dni
• objawy występują bądź nasilają się w godzinach
popołudniowych i/lub nocnych
• w ciągu doby objawy choroby mogą się zaostrzać,
zanikać, zmniejszać się bądź narastać bardzo
szybko
• zaburzenia funkcji poznawczych:
- orientacji allopsychicznej i autopsychicznej
- uwagi (brak umiejętności jej skupienia,
ukierunkowywania, przerzutności lub utrzymywania)
- pamięci (świeżej, niepamięć częściowa z wyspami
pamięciowymi lub niepamięć całkowita okresu choroby)
• u 30% pacjentów występują omamy
-
spowolnienie
niespójność
brak rozumienia i kojarzenia
obniżenie krytycyzmu w wypowiedziach
niespójna mowa
występowanie urojeń
– brak poczucia choroby
• zaburzenia nastroju i emocji
(nastrój może szybko ulegać zmianie od przygnębienia
z apatycznością, przez poczucie silnego lęku z dysforią
i wybuchami agresji, do wesołkowatości z dowodami
przyjacielskości)
u chorego z majaczeniem
• godność chorego podstawowym jego prawem:
- okazywanie szacunku
- zapewnienie intymności podczas czynności
pielęgnacyjno-opiekuńczych i innych procedur
medycznych
- panowanie nad własnymi emocjami
- kontrola diurezy, bilansu wodnego, wypróżnień
- dopajanie, karmienie
- przypominanie o konieczności picia mimo
zmniejszonego pragnienia
- ustalenie przyczyn ew. odwodnienia
- zapobieganie objawom przewodnienia podczas
płynoterapii
- wietrzenie sal
- dbanie aby sale nie były przeludnione (ograniczenie
liczby odwiedzających)
- prawidłowe ułożenie chorego
-
zapobieganie polipragmazji
wnikliwy wywiad
obserwacja pod kątem przedawkowania leków
znajomość działań niepożądanych leków
- pomiary temperatury ciała
- prowadzenie kontroli wkłuć i cewników
- rezygnacja z cewników dopęcherzowych (jeśli to
możliwe)
- profilaktyka przeciwodleżynowa
- aseptyka i antyseptyka
-
założyć okulary, aparat słuchowy
ograniczyć bodźce zagłuszające rozmowę
jasne, zwięzłe komunikaty
kontakt wzrokowy – rozmowa twarzą w twarz
mówić głośno i wyraźnie
stosować niewerbalne formy komunikowania się
- odpowiednie oświetlenie sal i korytarzy
- likwidowanie chodników, dywanów, progów
- pozbywanie się niestabilnych krzeseł i mebli
- dbanie o porządek (nie przestawiać mebli na sali)
- dbanie o bezpieczne obuwie, odpowiednią długość
piżam i koszul
- zabezpieczenie dostępu do schodów, balkonów, okien
- zainstalowanie w łazienkach uchwytów, mat
antypoślizgowych
objawem choroby i/lub konsekwencją
interwencji chirurgicznej:
- obserwacja parametrów życiowych i stanu
ogólnego chorych po zabiegach chirurgicznych
- wczesne uruchamianie pacjentów po zabiegach
chirurgicznych
- zapobieganie powikłaniom unieruchomienia:
odleżynom, zakrzepicy, infekcjom, zaburzeniom
wodno-elektrolitowym
- zapewnienie dobrego oświetlenia pomieszczenia
(również nocą)
- zapewnienie dostępu do mediów
- postawienie zegara, kalendarza, zdjęć rodzinnych w
zasięgu wzroku chorego
- zapewnienie kontaktu z bliskimi
- zapewnienie ciszy i ograniczenie bodźców
- zapewnienie bezpieczeństwa pacjentowi
- mówić spokojnie, zniżonym tonem
- nie wykonywać gwałtownych ruchów
- odwracać uwagę chorego od treści urojeniowych
- ostrożnie posługiwać się dotykiem
• Ustawa z dnia 19 sierpnia 1994 roku o ochronie
zdrowia psychicznego (Dz. U. z 1994 roku nr 111,
poz. 535 z późn. zm.)
• Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 28
czerwca 2012 r. w sprawie sposobu stosowania
i dokumentowania zastosowania przymusu
bezpośredniego oraz dokonywania oceny
zasadności jego zastosowania (Dz. U. z 2012 roku
poz. 740)
• przytrzymanie – krótkotrwałe unieruchomienie z
użyciem siły fizycznej
• przymusowe podanie leków – wprowadzenie leków do
organizmu osoby bez jej zgody, doraźne lub
przewidziane planem leczenia
• unieruchomienie – dłużej trwające obezwładnienie
• izolacja – umieszczenie osoby pojedynczo w
zamkniętym pomieszczeniu
• leczenie przyczynowe – podstawowe znaczenie
(np. nawadnianie, wyrównywanie zaburzeń
elektrolitowych, metabolicznych i hormonalnych,
leczenie zakażenia)
• leczenie objawowe – w przypadkach znacznego
pobudzenia, agresji lub innych zachowań
potencjalnie niebezpiecznych dla pacjenta lub
innych osób
Sobów T. Praktyczna psychogeriatria; 2010: 101-102
• haloperidol - dawka początkowa 0,5-1 mg
- zwykle skuteczna dobowa dawka – 1-4 mg (p.o.)
- zalety: możliwość podawania p.o. i i .m. słabe działanie
cholinolityczne, niewielka kardiotoksyczność, krótki okres
półtrwania
- leczenie tylko tak długo, jak długo utrzymują się objawy i zaleca się
tak szybkie - jak to jest tylko możliwe - redukowanie dawek i
odstawianie leku
działania uboczne:
objawy pozapiramidowe, sedacja, zaparcia, suchość błon
śluzowych, ↓RR, ↑HR, hiperglikemia, akatyzja (zespół
niespokojnych nóg), dyskinezy, depresje polekowe, złośliwy zespół
neuroleptyczny
• olanzapina
• kwetiapina
0,5-2 mg na dobę
2,5-10 mg na dobę
25-150 mg na dobę
ważna jest pora podawania leku – należy ustalić, o której
godzinie zwykle występują lub nasilają się objawy
majaczenia (np. w godzinach wieczornych) i w następnych
dniach podawać lek 1–2 godziny wcześniej (niezależnie
od drogi podania)
– stosowanie ich jest kontrowersyjne,
ponieważ mogą nasilać objawy majaczeniowe (tzw. efekt
paradoksalny) oraz powodować poważne objawy niepożądane u
chorych majaczących, np.: upadki, spadki ciśnienia tętniczego
oraz pogorszenie wydolności oddechowej
• w monoterapii zarezerwowane tylko do majaczenia w przebiegu
alkoholowego lub benzodiazepinowego zespołu
abstynencyjnego
• jeśli występuje silny niepokój lub pobudzenie, lub gdy
pacjent toleruje jedynie małe dawki neuroleptyku → można
dodać benzodiazepinę, krótko działającą (np. lorazepam,
oksazepam, alprazolam)
• dodanie benzodiazepiny do neuroleptyku zmniejsza ryzyko
wystąpienia objawów pozapiramidowych
analiza częstości występowania znanych czynników ryzyka
majaczenia i określenie czynników predykcyjnych
majaczenia u chorych hospitalizowanych na oddziale
geriatrycznym, pod kątem opracowania wytycznych
profilaktyki majaczenia
badanie przeprowadzone u chorych Oddziału Geriatrii
wyodrębniono dwie podgrupy:
- grupa D – z objawami delirium w trakcie hospitalizacji w
czasie trwania badania
- grupa N – bez objawów delirium w trakcie hospitalizacji
• skala Barthel - ocena podstawowych czynności życia codziennego (0100 punktów)
• skala IADL (Instrumental Activities of Daily Living)- ocena złożonych
czynności dnia codziennego (0-27 punktów)
• test „wstań i idź” - ocena równowagi i chodu
(0-10 punktów)
• skala MMSE (Mini - Mental State Examination) - ocena stanu
umysłowego (0-30 punktów)
• Geriatryczna Skala Oceny Depresji - wersja skrócona (0-15
punktów)
• skala VAS (Visual Analogue Scale) - ocena nasilenia bólu (010 punktów)
• skala DOLOPLUS - behawioralna ocena bólu (0-30 punktów)
• skala CAM (The Confusion Assessment Method) - ocena
objawów majaczenia
• skala DOM (Delirium – O – Meter Scale) - ocena
głębokości majaczenia (0-24 punkty)
• skala RASS (Richmond Agitation Sedation Scale) – ocena
pobudzenia-sedacji (+4 – -5 punktów)
(The Confusion Assessment Method)
Wei L. i wsp.: Journal of the American Geriatrics Society, 2008; 56: 823-828
• ocena objawów majaczenia:
- nagłe zmiany stanu psychicznego występujące w ciągu
kilku minut lub godzin
- zaburzenia skupienia uwagi
- ilościowe zaburzenia świadomości
- zaburzenia toku myślenia
obecność dwóch pierwszych objawów i jednego z
kolejnych przemawia za rozpoznaniem majaczenia
(Delirium – O – Meter Scale)
Jos F.M. i wsp.: International Journal of Geriatric Psychiatry, 2005; 20: 1158-1166
• ocena głębokości majaczenia
•
-
ocenie podlegają:
utrzymanie uwagi
orientacja
świadomość
spowolnienie bądź pobudzenie psychoruchowe
urojenia
omamy
niepokój
(Delirium – O – Meter Scale)
interpretacja wyników:
- 0 punktów - brak jakościowych zaburzeń
świadomości
- 1 punkt - łagodne zaburzenia świadomości
- 2 punkty - umiarkowane zaburzenia świadomości
- 3 punkty - głębokie zaburzenia świadomości
(Richmond Agitation Sedation Scale)
- ocena pobudzenia-sedacji
interpretacja wyników:
+4 punkty – chory walczący (gwałtowny, niebezpieczny dla
personelu)
+3 punkty – bardzo pobudzony (pociąga lub usuwa cewniki lub
sondy, agresywny)
+2 punkty – pobudzony (częste bezcelowe ruchy, walczy z
respiratorem)
+1 punkt – niespokojny (niepokój bez gwałtownych ruchów)
0 punktów – czujny i spokojny
(Richmond Agitation Sedation Scale)
-1 punkt – senny (świadomość niepełna, ale dłuższe (>10
sekund) okresy czuwania
-2 punkty – lekka sedacja, krótkie (<10 sekund) okresy
czuwania
-3 punkty – umiarkowana sedacja (ruch gałek ocznych,
otwarcie oczu w reakcji na głos, bez kontaktu wzrokowego)
-4 punkty – głęboka sedacja (brak reakcji na głos, ale
zachowana reakcja na bodziec fizyczny)
-5 punktów – niepobudliwość (brak reakcji na głos i bodźce
fizyczne)
Profilaktyka majaczenia na Oddziale Geriatrii
z dnia 2013-03-15
• chory przyjmowany na Oddział jest oceniony względem stanu
psychicznego
• jeśli stwierdzono zaburzenia świadomości lekarz ocenia chorego wg
Skali CAM i dokonuje rozpoznania: majaczenia, podejrzenia
majaczenia albo zaburzeń niezwiązanych z majaczeniem
• pielęgniarka ocenia głębokość majaczenia wg Skali DOM i poziom
pobudzenia wg Skali RASS
• ocena chorego powtarzana jest w przypadku każdej zmiany stanu
chorego, nie rzadziej niż 1 raz na dobę
• w dniu wypisu lekarz prowadzący ponownie ocenia chorego przy
pomocy skali CAM
• badaniem objęto 200 kolejnych chorych przyjętych do
Oddziału o średniej wieku 80,3 ± 7,58 lat (x±SD)
• w badanej grupie było 65% kobiet i 35% mężczyzn
• grupa N - n=189
grupa D - n=11
56%
49%
18%
11%
18%
11%
14%
3
0%
(wynik
prawidłowy)
26-24 punkty
(zaburzenia
poznawcze bez
otępienia)
23-19 punktów
(otępienie
łagodne)
18-11 punktów
(otępienie
umiarkowane)
10-0 punktów
(otępienie
głębokie)
Średnia liczba punktów w grupie D 15,78±5,19; w grupie N 23,65±5,85 (p=0,000)
G
21%
G
35%
e
f
e
d
b
c
b
a
`
<
_
^
]
\
,
7
&
$
(
#
(
"
&
+
)
"
+
(
[
I
D
.
/
1
H
1
7
7
0
#
+
$
#
Y
*
(
"
(
X
&
)
&
W
7
D
J
H
H
M
I
F
1
V
T
@
6
N
"
#
S
'
"
%
&
&
U
R
H
1
H
M
-
I
-
+
*
)
"
&
"
&
+
$
#
(
"
6
@
N
?
<
;
:
9
6
6
5
Z
4
(
"
(
"
1
/
.
-
O
,
+
*
)
(
'
&
%
$
#
"
!
2
≥4
4
?
Q
P
H
/
1
H
M
K
J
I
/
H
F
E
.
D
A
8
B
1
C
L
Grupa D (%)
91
81
73
73
67
64
55
45
36
27
27
27
0
=
=
=
0
>
=
0
0
0
0
,
7
2
0
0
0
0
0
0
7
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
7
=
=
=
>
=
0
0
8
7
0
0
0
0
2
0
0
0
0
0
0
0
Grupa N (%)
53
61
39
57
39
39
2
27
21
16
12
4
6
(poza wiekiem i hospitalizacją)
45%
36%
29%
28%
u
t
t
s
r
q
v
s
r
q
p
p
27%
18%
14%
3%
‹
y
10-12 czynników
|
Š
‰
x
ˆ
…
}
|
{
y
€

}
‡
7-9 czynników
}
†
}
ƒ
‚
€
‚
x
…
„
ƒ
|
{
n
{
o
n
m
m
0%
3-6 czynników
‚
€

k
j
i
h
l
}

€

|
~
}
|
{
z
y
x
w
g
0%
≥13 czynników
- 11,73±3,04 w grupie N - 6,06±3,20 (p=0,000)
1. Chorzy dotknięci majaczeniem obarczeni byli w porównaniu do
grupy kontrolnej większą liczbą czynników ryzyka majaczenia
2. Czynnikami ryzyka majaczenia podczas hospitalizacji były współistniejące:
- otępienie
- niepełnosprawność fizyczna
- ból
- nietrzymanie moczu
- zakażenie dróg moczowych
- cewnikowanie pęcherza moczowego
- zmniejszone łaknienie
- odwodnienie
- liczba leków ≥ 4
- upadki
- odleżyny
3. U chorych z objawami majaczenia zarysował się nieistotny statystycznie trend
przedłużenia hospitalizacji