Zborník odborných a vedeckých prác
Transkrypt
Zborník odborných a vedeckých prác
PREDHOVOR Ošetrovateľstvo ako samostatná vedná disciplína sa neustále vyvíja, zdokonaľuje a profesionalizuje. Samostatnosť profesie však neprináša len určité výhody, ale aj veľkú mieru zodpovednosti sestier za kvalitné poskytovanie ošetrovateľskej starostlivosti. Nepretržitý rozvoj kvality v ošetrovateľstve je dynamický proces, ktorý využíva odborný potenciál vzdelanostnej úrovne sestier na dosiahnutie maximálne možnej úrovne kvality poskytovaných služieb. Zo strany našej spoločnosti je cítiť stále narastajúci tlak potreby zabezpečenia špecifických požiadaviek komunít na zdravotnú a ošetrovateľskú starostlivosť. Domáca ošetrovateľská starostlivosť je významnou časťou komunitného ošetrovateľstva. Flexibilne reaguje na zmeny v zdravotnom systéme, mení postavenie, roly a úlohy sestier. Vplýva na obsah a systém vzdelávania v komunitnom ošetrovateľstve, rozvíja ošetrovateľský výskum realizovaný v podmienkach domácej ošetrovateľskej starostlivosti. Recenzovaná publikácia 20 rokov Agentúr domácej ošetrovateľskej starostlivosti na Slovensku má za cieľ priblížiť odbornej verejnosti prostredníctvom odborných a vedeckých prác aktuálnu problematiku komunitného ošetrovateľstva riešenú multidisciplinárne na národnej aj medzinárodnej úrovni. Jednotlivé príspevky predloženej publikácie sú tematicky zamerané na rôzne oblasti, ktorých spoločným menovateľom je domáca ošetrovateľská starostlivosť. Približujú historický kontext vývoja domácej ošetrovateľskej starostlivosti u nás i v zahraničí. Autori sa v príspevkoch zameriavajú sa špecifiká starostlivosti o vybrané skupiny pacientov v podmienkach domáceho prostredia. Prínosom je aj konfrontácia súčasného legislatívneho rámca a osobných skúseností účastníkov konferencie. V publikácii sú uverejnené príspevky autorov zo Slovenska, Českej republiky a Poľska. Publikácia je vydaná pri príležitosti 20. výročia vzniku Agentúr domácej ošetrovateľskej starostlivosti na Slovensku. Mária Kožuchová 7 KLINICZNE I PIELĘGNACYJNE ASPEKTY OPIEKI DOMOWEJ NAD PACJENTEM Z ZESPOŁEM CORNELII DE LANGE – STUDIUM PRZYPADKU Ewa Barczykowska1, Marta Grabinska2, Beata Haor3, Katarzyna Łoś4, Robert Ślusarz 5, Andrzej Kurylak1 1 Zakład Pielęgniarstwa Pediatrycznego, Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu 2 Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii Dziecięcej, Wojewódzki Szpital Dziecięcy w Bydgoszczy 3 Wydział Nauk o Zdrowiu, Wyższa Szkoła Humanistyczno-Ekonomiczna we Włocławku, 4 absolwentka kierunku pielęgniarstwo, Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu 5 Zakład Pielęgniarstwa Neurologicznego i Neurochirurgicznego, Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu Streszczenie Zespół Cornelii de Lange jest bardzo rzadkim poligenowym schorzeniem genetycznym o szerokim spektrum objawów. Charakteryzuje się między innymi występowaniem zaburzeń wzrostu wewnątrzmacicznego i poporodowego, różnego stopnia opóźnieniem rozwoju ruchowego i umysłowego, anomaliami kończyn górnych o różnym nasileniu oraz charakterystycznym wyglądem twarzy. U chorych spotyka się również typowe zachowania nazywane fenotypem behawioralnym w postaci agresji, autoagresji i zachowań autystycznych. Rzadkość występowania 1:10 000 – 1:60 000 urodzeń oraz brak pewnej etiologii powoduje trudności diagnostyczne oraz ustalenie strategii leczenia i opieki pielęgniarskiej. Słowa kluczowe Zespół Cornelii de Lange, opieka domowa, studium przypadku Wstęp Zespół Cornelii de Lange (Cornelia de Lange syndrom – CdLS) jest rzadkim schorzeniem uwarunkowanym genetycznie (Allanson, Hennekam, Irleand, 1997, p. 445; Kline et al., 2007, p. 1287; Mikołajewska, 2008, s. 52; Mikołajewska, 2013, p. 571; Wierzba i wsp., 2010, 8 s. 273). Nazwa tego zespołu pochodzi od nazwiska holenderskiej lekarki Cornelii de Lange, która jako pierwsza w roku 1933 opisała dwie dziewczyny z tą jednostką chorobową. Wcześniej, w 1916 roku, chorego z tym zespołem opisał Winfried Brachman, dlatego w piśmiennictwie stosowana jest także nazwa „zespół Brachmanna-de Lange” (Brachmann-de Lange Syndrome – BdLS, BDLS) (Mikołajewska 2013, p. 571; Wierzba i wsp., 2010, s. 274). Według definicji WHO zespół Cornelii de Lange (Brachmann de Lange Syndrom) charakteryzuje się upośledzeniem umysłowym, wrodzonym niedoborem wzrostu, krzaczastymi brwiami połączonymi w linii środkowej, nadmiernym owłosieniem, małym nosem z przodopochylonymi nozdrzami przednimi, cienkimi wargami z małą „przerwą” na górnej wardze, zakrzywionymi w dół ustami, małogłowiem i wieloma innymi nieprawidłowościami. Skojarzony jest z zaburzeniami zachowania obejmującymi problemy z karmieniem, brakiem mowy i zachowaniami samookaleczającymi. Chorzy mają tendencję do unikania kontaktu fizycznego i interakcji społecznych oraz wykazują charakterystyczne trudne i nieprzewidywalne zachowania, które są trudne do leczenia. Przyczyna jest nieznana a większość przypadków występuje sporadycznie (ICD – 10 Guide for …, 1996, p. 22). Częstość występowania zespołu jest trudna do ustalenia i waha się 1:10000 – 1:60000 żywych urodzeń (Kline et al., 2007, p. 1287; Mikołajewska, 2008 s. 53). W Europie wynosi 1,6-2,2/100 000 żywych urodzeń (Barisic et al., 2008, p. 51). Etiologia CdLS jest złożona. U około połowy pacjentów z klasyczną postacią tego zespołu wykrywane są mutacje w obrębie kilku genów NIPBL, SMC1A i SMC3. Opisane są też osoby z fenotypem CdLS bez mutacji tych genów. W klasycznym badaniu cytogenetycznym stwierdza się różne aberracje chromosomowe, zwłaszcza dotyczące chromosomów 3, 5 i 12 (Deardorff et al., 2007, p. 486; Manini et al., 2013, p. 2–8; Wierzba i wsp., 2010, s. 275). W wielu przypadkach diagnostyka cytogenetyczna i molekularna nie daje pozytywnych wyników (Wierzba i wsp., 2010, s. 275). Na podstawie fenotypu powstała klasyfikacja zespołu. Podział wyróżnia postać klasyczną (tzw. typ I), łagodną (tzw. typ II) oraz tzw. CdLS-like cases (typ III), czyli taką, w której występują typowe cechy zespołu, ale nie stwierdzono mutacji w genach dotychczas uznawanych za jego przyczynę (Fiala et al., 2009, p. 10; Mikołajewska, 2008 s. 54; Toker et al., 2009, p. 290). Metodyka W niniejszej pracy przedstawiono obraz kliniczny chorej z CdLS oraz sugestie terapeutyczne i opiekuńcze opracowane w oparciu o przegląd piśmiennictwa. 9 Opis przypadku Maria Ł., lat 26., wzrost 130 centymetrów, masa ciała 28 kilogramów. Cechy zespołu obserwowane u pacjentki w badaniu fizykalnym: nadmierne owłosienie całego ciała, niska linia włosów, silnie rozwinięte łuki brwiowe, krzaczaste brwi zrośnięte nad nosem, długie, podwójne rzęsy, spłaszczona nasada nosa, nos zadarty, zakończony „kulką”, długa rynienka podnosowa, opadające kąciki ust, cienka górna warga, gotyckie podniebienie, małogłowie, mała żuchwa, uszy osadzone nisko i nieco ku tyłowi, krótki tułów, drobne dłonie i stopy, rozszczep piątego palca lewej dłoni, skolioza, upośledzenie umysłowe. Okres prenatalny i noworodkowy Matka lat 26, ciąża pierwsza, przebieg ciąży prawidłowy, brak badań ultrasonograficznych, mały przyrost masy ciała matki w czasie ciąży (6 kg). Poród córki nastąpił przez cięcie cesarskie z powodu ułożenia pośladkowego w 32 t.c. Masa urodzeniowa dziecka 1 800 g, długość ciała 47 cm, obwód głowy 28 cm, 7 pkt. w skali Apgar. U noworodka zaobserwowano wzmożone napięcie mięśniowe. W trzeciej dobie życia dziecka wystąpiło nagłe zatrzymanie krążenia. Dotychczasowy rozwój fizyczny i umysłowy Rozpoznanie CdLS zostało postawione w 6. tygodniu życia dziecka na podstawie badań genetycznych i charakterystycznych cech zespołu w Centrum Zdrowia Dziecka w Warszawie. W okresie niemowlęcym obserwowano opóźnienie w rozwoju fizycznym i motorycznym. W 12. miesiącu życia dziecko ważyło 5 kg. Nie chciało leżeć na brzuchu, siedziało w wieku 14. miesięcy; nie raczkowało; w wieku 3. lat przemieszczało się na siedząco odpychając się nogami od podłoża; w wieku 5. lat chodziło podtrzymywane, a samodzielnie po ukończeniu 5. lat i 2. miesięcy. Od urodzenia występowały trudności w połykaniu pokarmu, dziecko wypijało małe ilości mleka, cierpiało z powodu zaparć. W wieku 6. lat stwierdzono znaczne upośledzenie umysłowe; dziewczynka uczęszczała do przedszkola specjalnego, następnie do klasy życia Zespołu Szkół Specjalnych; uczestniczyła w zajęciach rewalidacyjnowychowawczych; chętnie uczestniczyła w tych zajęciach, wykonywała większość poleceń nauczycieli, lubiła zajęcia w Sali doświadczania świata. Funkcjonowanie w życiu codziennym Obecnie pacjentka chodzi dość niestabilnie po mieszkaniu, poza domem jest wożona na wózku. Je samodzielnie przy pomocy łyżki, pije z kubka, rozbiera się samodzielnie 10 i współpracuje przy ubieraniu, czasami sygnalizuje potrzeby fizjologiczne. Lubi konie, kąpiele w basenie i w wannie, spacery, odwiedziny u znajomych i rodziny oraz jazdę samochodem. Jedzenie sprawia jej przyjemność; lubi nabiał; chętnie zjada całe opakowanie serka lub twarożku; rozpoznaje opakowania i sama wyjmuje sobie z lodówki. Ma potrzebę trzymania w ręku np.: chleba, paluszków, suchych ciastek, chociaż nie może ich pogryźć. Problemy zdrowotne i dotychczasowe leczenie zaburzenia słuchu i porozumiewanie się – nie wykonano badania słuchu z powodu nadaktywności; chora rozumie wiele wydawanych poleceń, ale nie zawsze je realizuje; nie mówi, wymawia jedynie pojedyncze sylaby; komunikuje się za pomocą gestów i obrazów; lubi oglądać ilustracje w gazetach, książkach oraz zdjęcia: rozpoznaje członków rodziny i znajomych; jest bardzo wrażliwa na muzykę, ma dobre wyczucie rytmu, wycisza się podczas słuchania muzyki, dyryguje, rozpoznaje ulubione piosenki, słuchanie śpiewanych piosenek wyraźnie sprawia jej przyjemność; zachowanie – pacjentka nie lubi przebywać w domu tylko z jedną osobą, najlepiej czuje się w większym gronie; jest bardzo silnie związana z rodziną, najbardziej z matką; jest niespokojna, kiedy matka wychodzi z domu, potrzebuje wtedy bliskiego kontaktu z inną znaną osobą; nie umie spędzać czasu sama, potrzebuje obecności innych osób, kiedy nikt się nią nie interesuje zaczyna się denerwować, dąży do stałego skupiania na sobie uwagi otoczenia; przejawia zachowania agresywne i autoagresywne: rzuca przedmiotami, bije i ciągnie za włosy siebie i innych, wyrywa sobie włosy, uderza siebie w nos aż do powstania rany; jest nadruchliwa i nie potrafi skoncentrować się na dłuższy czas na jednej czynności; wykazuje nieuzasadnione zmiany nastroju od płaczu do śmiechu; krzyczy bez powodu, nie reaguje na podejmowane próby uspokojenia; otrzymuje Promazine hydrochloridum; obecnie codziennie uczestniczy w zajęciach prowadzonych przez specjalistę pedagogiki rewalidacyjnej; orzeczono upośledzenie w stopniu głębokim; zaburzenia gastroenterologiczne – u pacjentki stwierdzono przepuklinę rozworu przełykowego oraz refluks żołądkowo-przełykowy: zabieg antyrefluksowy został wykonany techniką laparoskopową (2006); ponadto chora przebyła skręt kątnicy z martwicą ściany jelit: usunięto okrężnicę, po zabiegu operacyjnym wystąpiło zapaleniem płuc i niewydolność oddechowa, z tego powodu pacjentka była hospitalizowana w oddziale intensywnej opieki medycznej (2010); otrzymuje Omeprazolum oraz Famotidinum; 11 problemy stomatologiczne – występuje próchnica zębów, posiada 9 zdrowych zębów; zaburzenia snu – zasypia dopiero po podaniu leków nasennych (Phenobarbitalum) i w obecności drugiej osoby. Warunki socjalno-bytowe i środowisko rodzinne Rodzina pełna, 6-osobowa: rodzice i troje młodszych dzieci. Przebieg pozostałych ciąż matki był prawidłowy. Rodzeństwo nie ma problemów zdrowotnych, studiuje. Oboje rodzice mają wyższe wykształcenie. Ojciec pracuje zawodowo, matka opiekuje się pacjentką i prowadzi dom. W opiekę nad chorą angażują się wszyscy członkowie rodziny, jednak główny ciężar spoczywa na matce, rodzeństwo nie jest przytłoczone koniecznością opieki nad siostrą. Codziennie do południa przez godzinę chora jest pod opieką opiekunki, a po południu uczestniczy w zajęciach prowadzonych przez specjalistę pedagogiki rewalidacyjnej. Rodzina posiada 3-pokojowe własnościowe mieszkanie w bloku, na parterze; mieszkanie jest czyste, suche, ciepłe. Chora ma do dyspozycji własny pokój z łóżkiem, zabawkami i książkami. Sytuację finansową oraz kontakty z otoczeniem można uznać za dobre. Opiekunowie nie zawsze są w stanie wyegzekwować od chorej przestrzegania obowiązujących norm. Niepoprawne zachowania pacjentki mają na celu zwrócenie na siebie uwagi i można przypuszczać, że są wykonywana świadomie. Według opinii pedagogów pacjentka nie wykorzystuje w pełni swoich możliwości komunikacyjnych. Podejmowane przez rodzinę i opiekunów działania terapeutyczne w większości mają ma celu wyzbycie się starych błędnych nawyków i wykształcenia nowych. Wszystkie interwencje powinny być podejmowane we współpracy z psychologiem specjalizującym się w pracy z dziećmi upośledzonymi umysłowo. Działania muszą być rozłożone w czasie i wymagają konsekwencji ze strony rodziców i opiekunów chorej. Dyskusja Fenotyp kliniczny pacjentki jest zgodny z typem klasycznym CdLS – charakterystyczne rysy twarzy, opóźnienie wzrostu w okresie prenatalnym, anomalie kończyn, niedostateczny przyrost masy i długości ciała, upośledzenie umysłowe, brak rozwoju mowy, zaburzenia zachowania. Rozpoznanie w większości przypadków CdLS jest stawiane bezpośrednio po urodzeniu. Charakterystyczne cechy tego zespołu to: hipotrofia, małogłowie, nadmierne ciemne owłosienie skóry głowy i tułowia, zrośnięte ze sobą brwi, długie, gęste rzęsy, nisko osadzone uszy, cofnięta i mała żuchwa, wady kończyn, przede wszystkim górnych (Allanson, 12 Hennekam, Irleand, 1997, p. 646; Wierzba i wsp., 2010, s. 275). Charakterystyczny wygląd pacjentów stanowi podstawowe kryterium diagnostyczne CdLS. W zakresie twarzy i głowy, są to: przerośnięte łuki brwiowe (100 %), długie, podwójne rzęsy (99 %), zrośnięte brwi (98 %), opadnięte kąciki ust (94 %), wąskie wargi (94 %), długa rynienka wargowa (94 %), niska linia włosów z przodu i z tyłu głowy (92 %), zadarte nozdrza (88 %), wysoko wysklepione podniebienie tzw. gotyckie (86 %), szeroko rozstawione i późno wyrastające zęby (86 %), mała żuchwa (84 %), szeroki i zapadnięty grzbiet nosa (83 %), silne owłosienie ciała (78 %), uszy osadzone nisko i przesunięte ku tyłowi (70 %), krótka szyja (66 %), nieprawidłowości oczu (57 %), sine wargi, okolica nosa, oczu (56 %), dobrze podkreślone i wygięte brwi, mała głowa, marmurkowata skóra (Mikołajewska, 2005, s. 26; Mikołajewska, 2008, s. 55; Uzun et al., 2008). Twarz osoby z CdLS wydaje się starsza niż wskazuje na to wiek biologiczny (Wierzba i wsp., 2010, s. 275). Występują również nieprawidłowości w budowie kończyn, takie jak: małe dłonie i stopy oraz krótkie palce (93 %), częściowa syndaktylia 2 i 3 palców stóp (86 %), klinodaktylia 5-tych palców dłoni (74 %), nisko osadzony kciuk (72 %), ograniczona ruchomość w stawie łokciowym (64 %), bruzda poprzeczna dłoni (51 %), 13 ciężkie wady kończyn (27 %) (Mikołajewska, 2005, s. 26; Mikołajewska, 2008, s. 55; Uzun et al., 2008). Ponadto u chorych z CdLS występuje szereg nieprawidłowości rozwojowych: powolny wzrost i mała masa, opóźnienia w rozwoju ruchowym i umysłowym, opóźnienie mowy, zaburzenia zachowania, niezstąpienie jąder, hipoplastyczne brodawki piersiowe (Mikołajewska, 2005, s. 26; Mikołajewska, 2008, s. 55; Uzun et al., 2008). Wśród innych problemów zdrowotnych pacjentów z CdLS obserwuje się: niedosłuch (90 %), refluks żołądkowo-przełykowy (75 %), wrodzone wady serca (25 %), zaburzenie neurologiczne, m.in.: napady padaczkowe (23 %), podwyższony próg bólu, nieprawidłowy zwrot jelit, problemy okulistyczne (zarośnięte kanaliki łzowe, wady wzroku, zapalenie spojówek), problemy stomatologiczne (próchnica, uszkodzenie szkliwa, wady zgryzu), zwężenie odźwiernika, przepuklina przeponowa, wodonercze, refluks, hipoplazja nerek, wnętrostwo, spodziectwo, hipoplazja męskich zewnętrznych narządów płciowych (Krajewska-Walasek, 2006, s. 163; Mikołajewska, 2005, s. 26; Mikołajewska, 2008, s. 55; Uzun et al., 2008). Badania prenatalne nie dają gwarancji wykluczenia CdLS, ponieważ 80 % ciąż przebiega bez komplikacji, a noworodki wydają się być zdrowe. W badaniach dotyczących przebiegu okresu okołoporodowego większość dzieci uzyskała 7 – 10 punktów w skali Apgar (Fiala et al., 2009, p. 10). Co trzecie dziecko z CdLS rodzi się przedwcześnie, natomiast u większości występuje zaburzenie rozwoju wewnątrzmacicznego (w 70 % przypadków masa urodzeniowa była ≤ 2500 g). Zarówno długość ciała jak i obwód głowy są mniejsze niż u 14 zdrowych noworodków. Płacz dziecka jest słaby i cichy, ma niską tonację. Od pierwszych dni występują trudności w karmieniu ze względu na nierozwinięty lub słaby odruch ssania i trudności w oddychaniu. U większości dzieci obserwuje się wzmożone napięcie mięśniowe. Często dochodzido infekcji dróg oddechowych, aspiracji pokarmu i bezdechu, szczególnie u dzieci z refluksem i wadami serca. Dzieci zaczynają chodzić samodzielnie dopiero pomiędzy 2. a 5. rokiem życia (postać klasyczna) i 1. – 2. rokiem życia w postaci łagodnej. Chorzy osiągają bardzo dobry poziom rozwoju umiejętności manipulacyjnych i zręcznościowych, nawet pacjenci ze szczątkowymi palcami potrafią przekładać drobne przedmioty (KrajewskaWalasek, 2006, s. 164; Mikołajewska, 2008, s. 54; Wierzba i wsp., 2010, s. 277). Wszyscy pacjenci z CdLS są do siebie bardzo podobni, tak jakby byli rodziną. Charakterystyczny wygląd twarzy wynika z hirsutyzmu. Występuje małogłowie. Po ustąpieniu obrzęku okolicy oczu, utrzymującego się ok. 2 tygodni po urodzeniu, można zauważyć wyraźne łukowate brwi jakby narysowane kredką, zrastające się nad nosem (synophrys) oraz długie, podwójne i podwinięte rzęsy. Szpara powiekowa jest zazwyczaj wąska, a opadające powieki zawężają dodatkowo pole widzenia. Włosy są kręcone, gęste i mocne, często ciemne. Linia włosów zarówno z przodu jak i z tyłu jest niska. Nos jest krótki i szeroki, a jego nasada jest zapadnięta. Czubek nosa jest zadarty i zakończony kulką. Spód nosa jest trójkątny z charakterystycznie ukształtowanymi dziurkami. Rynienka pod nosem jest długa. Usta mają kształt zwróconej w dół podkowy, wargi są cienkie tzw. usta karpia. Zęby szeroko rozstawione. Żuchwa jest mała i cofnięta (Allanson, Hennekam, Irleand, 1997, p. 54; Krajewska-Walasek, 2006, s. 164; Liu, Krantz, 2009, p. 310; Mikołajewska, 2008, s. 54). Prawie wszyscy chorzy mają skrócone przedramiona z małymi dłońmi, z powodu krótkich kości śródręcza oraz krótkimi, zwężającymi się palcami. Często piąty palec u dłoni jest wygięty w stronę przyśrodkową, kciuki są nisko osadzone, a drugi i trzeci palec częściowo zrośnięte (syndaktylia) również u stóp. Wad tych się nie leczy, chyba że syndaktylia utrudnia funkcję chwytną dłoni. Występuje też poprzeczna bruzda dłoni. Ciężkie wady kończyn występujące w postaci klasycznej mają różny stopień zaawansowania. Większość dzieci zaczyna chodzić dopiero po ukończeniu 3. roku życia, pomimo to pediatra powinien przeprowadzić dokładne badania w celu wykluczenia nieprawidłowości rozwojowych (Krajewska-Walasek, 2006, s. 164; Mikołajewska, 2008, s. 54; Wierzba i wsp., 2010, p. 277). Tempo wzrostu jest wolniejsze niż u zdrowych dzieci, ale tendencja wzrostowa utrzymuje się. Typowy jest niedostateczny przyrost masy ciała, doprowadzający do proporcjonalnej mikrosomii (Wierzba i wsp., 2010, p. 275). Jeśli tendencja ta jest zaburzona, wzrost jest 15 nieharmonijny świadczy to o wystąpieniu innych zaburzeń opóźniających rozwój. Osoby dorosłe mierzą ok 122 – 150 cm. U dzieci masa ciała pomimo dobrego apatytu jest najczęściej niska, natomiast u młodzieży i osób dorosłych pojawia się otyłość (Krajewska-Walasek, 2006, s. 165). Poziom rozwoju umysłowego jest zależny od postaci CdLS. Iloraz inteligencji waha się między 30 a 85, średnio IQ = 53. U osób z klasyczną postacią występuje upośledzenie głębokie. Chorzy mają problemy z wyrażaniem swoich myśli, ekspresją słowną i składnią, ale bardzo dobrze rozumieją mowę. W obu postaciach dzieci lepiej rozumieją niż mówią, dlatego nie należy czekać aż dziecko samo zacznie mówić, ale rozpoczynać ćwiczenia mowy tak szybko jak to będzie możliwe, nawet w wieku 2. miesięcy. Dzięki opiece logopedy dzieci z łagodną postacią zespołu mówią pełnymi zdaniami (Krajewska-Walasek, 2006, s. 165; Liu, Krantz, 2009, p. 310). Kolejnym częstym problemem jest niedosłuch, który dotyczy 90 % pacjentów. Jest to głównie niedosłuch czuciowo-nerwowy różnego stopnia. Niedosłuch najczęściej dotyczy obu uszu. Dane te mogą nie być pełne, ponieważ u niektórych pacjentów, szczególnie z klasyczną postacią zespołu badanie słuchu jest trudne lub wręcz niemożliwe do wykonania (Krajewska-Walasek, 2006, s. 166; Liu, Krantz, 2009, p. 310; Mikołajewska, 2008). Wiele dzieci szczególnie z postacią klasyczną wypracowało sobie własny sposób porozumiewania tzw. komunikację alternatywną. Ważne jest, aby nie pozostawić tych dzieci bez możliwości porozumiewania się z otoczeniem. Jeśli wraz z opiekunami nie wypracują sobie sposobów komunikacji będą wyrażać swoje emocje i dolegliwości poprzez zachowania agresywne i autoagresywne. Do porozumiewania się z otoczeniem może służyć komunikacja niewerbalna, alfabet migowy, system znaków, gestów, symboli zrozumiały dla obu stron, zdjęcia, przedmioty, dzienniki. Każdy sposób akceptowany przez dziecko i bliskich jest dobry, jeśli jest skuteczny. Jedynym ograniczeniem są możliwości percepcyjne dziecka i wyobraźnia rodziców (Grieshaber, Tiek, 2000, s. 16; Prtl-Wulf, 2000, s. 12). Z CdLS związanych jest wiele fenotypów behawioralnych. Prawdopodobnie za zachowanie dzieci odpowiada samo obciążenie zespołem lub brak innych sposobów ekspresji bólu ze względu na niepełnosprawność umysłową. Wiadomo na pewno, że zachowanie tych pacjentów jest specyficzne, z różnym nasileniem. U wszystkich chorych obserwowana jest nadpobudliwość i niedojrzałość emocjonalna oraz duża labilność nastrojów. Zachowania charakterystyczne, takie jak: nadmierna ruchliwość, lęk, zaburzenia uwagi, autoagresja, depresja, zachowania kompulsywne i autystyczne zależą od wieku, postaci klinicznej i poziomu poznawczego pacjentów (Wierzba i wsp., 2010, s. 274). 16 W okresie dojrzewania zmiany nasilają się, dzieci stają się nadpobudliwe, zdekoncentrowane. Niektóre zachowania dorosłych, takie jak: płaczliwość, niechęć do wychodzenia z domu czy jakiejkolwiek aktywności przypominają objawy klasycznej depresji. Z wiekiem narasta skłonność do agresji i autoagresji (Berney, Ireland, Burn, 1999, p. 333; Krajewska-Walasek, 2006, s. 166; Liu, Krantz, 2009, p. 310; Wierzba i wsp., 2010, s. 274). Bardzo często spotykane są zachowanie kompulsywne, czyli niekontrolowane powtarzanie pewnych zachowań według określonych reguł, podobnie jak zachowania stereotypowe, takie jak kołysanie się, kręcenie przedmiotami. Towarzyszą im ssanie kciuka aż do maceracji naskórka, wkładanie do ust rąk i różnych przedmiotów, szczypanie się, uderzanie głową. Są one wyrazem niedojrzałości i powinny ustąpić z wiekiem, ale u chorych z głębokim upośledzeniem intelektualnym mogą utrzymywać się dłużej (Berney, Ireland, Burn, 1999, p. 334; Krajewska-Walasek, 2006, s. 166; Liu, Krantz, 2009, p. 310; Mikołajewska, 2008, s. 54; Wierzba i wsp., 2010, s. 274). Zachowania samookaleczające pojawiają się u 55 % dzieci z głębokim upośledzeniem umysłowym a u większości występują po 12. roku życia. Autoagresja może wynikać z bólu i uczucia dyskomfortu (Wierzba i wsp., 2010, p. 277), niepokoju lub strachu (nowa sytuacja, otoczenie), niezadowolenia i unikania wykonania polecenia, ale również z podwyższonego progu bólowego (Berney, Ireland, Burn, 1999, p. 334; Krajewska-Walasek, 2006, s. 166; Liu, Krantz, 2009, p. 310; Mikołajewska, 2008, s. 55). Jednym z najczęstszych, dotykających aż 80 % chorych, trudnych do zdiagnozowanie i leczenia problemów u pacjentów z CdLS jest choroba refluksowa przełyku. Refluks żołądkowo-przełykowy jest to sytuacja zarzucania treści pokarmowej z żołądka do przełyku. Stan taki utrzymujący się przez dłuższy czas prowadzi do powstania objawów choroby refleksowej przełyku. Refluks ma wrodzony charakter. U podstawy refluksu u pacjentów z zespołem leży upośledzenie centralnego układu nerwowego powodujące brak koordynacji pracy poszczególnych odcinków górnego odcinka przewodu pokarmowego (Borkowska, Łuczak, Delińska-Galińska, 2006; Wierzba i wsp., 2010, s. 278). Choroba refleksowa przełyku często przebiega bezobjawowo. Nawet jeśli objawy występują, to ze względu na trudności w komunikacji z pacjentami często jest późno diagnozowana. U pacjentów z zespołem objawy refluksu są mało specyficzne a objawów subiektywnych nie można ocenić. Niepokoić powinny: niechęć do jedzenia, zachłyśnięcia, ulewanie, przeżuwanie, zgaga, problemy ze snem i zaburzenie zachowania. Później mogą się pojawić zaburzenia połykania, uporczywe wymioty, nocne napady kaszlu i duszności, bezdech, utrata masy ciała, niedokrwistość, niedobór wzrostu. Mogą wystąpić również nieprawidłowości 17 w pracy dolnego odcinka przewodu pokarmowego, takie jak: zaparcia, wzdęcia, skurcze. Pojawiają się również powikłania spoza przewodu pokarmowego: uszkodzenia szkliwa, problemy otolaryngologiczne (zapalenie ucha środkowego, zatok), świst krtaniowy, spastyczne zapalenia oskrzeli, przechylanie i odginanie głowy podczas połykania spowodowane skróceniem przełyku (tzw. zespół Sandifera). Jednak najczęstszymi objawami, które powinny zaalarmować rodzinę i lekarzy są zmiany zachowania w postaci napadów agresji i autoagresji. Pacjenci wyrażają w ten sposób ból i dyskomfort towarzyszący zaburzeniom. Brak leczenia może prowadzić do zwężenia, skrócenia i zapalenie przełyku, zachłystowych zapaleń płuc oraz zmian w błonie śluzowej przełyku tzw. przełyk Barreta. Metaplazja przełyku (przełyk Barreta) jest stanem przedrakowym i może prowadzić do rozwoju nowotworu przełyku (Borkowska, Łuczak, Delińska-Galińska, 2006, s. 193; Krajewska-Walasek, 2006, s. 165; Wierzba i wsp., 2010, s. 278). Zęby u chorych z CdLS zazwyczaj są małe, szeroko rozstawione i późno się wyrzynają, żuchwa jest wąska, występuje gotyckie podniebienie czasami z rozszczepem. Częste wady zgryzu, próchnica i choroby przyzębia-konsekwencja słabego uczestnictwa pacjentów w toalecie jamy ustnej oraz uszkodzenia szkliwa będące powikłaniami refluksu wymuszają konieczność interwencji dentystycznych. Kontrole dentystyczne powinny być wykonywane systematycznie i od najwcześniejszych lat. U pacjentów z upośledzeniem intelektualnym w przypadku leczenia stomatologicznego często konieczne jest znieczulenie ogólne. Założona rurka intubacyjna dodatkowo zawęża i tak niewielkie pole operacyjna dla dentysty, dlatego niewielu stomatologów podejmuje się leczenia chorych z tym zespołem (Mikołajewska, 2008, s. 54; Toker et al., 2006, p. 290). Leczenie chorych polegające na eliminacji objawów, powinno być oparte na właściwym rozpoznaniu, indywidualnej terapii i holistycznym podejściu zespołu terapeutycznego. W skład zespołu, w zależności od potrzeb, wchodzą lekarze różnych specjalności tj.: kardiolog, gastroenterolog, endokrynolog, urolog. W najbardziej skomplikowanych przypadkach, w zależności od indywidualnych potrzeb pacjenta, zespół zostaje poszerzony o kolejnych specjalistów: pediatrę, genetyka, neurologa, kardiologa, okulistę, chirurga szczękowego, dietetyka, lekarza rehabilitanta, fizjoterapeutę, psychologa, logopedę i innych (Kline et al., 2007, p. 1292). Oprócz leczenia chorób występujących w przebiegu zespołu ważna jest również rehabilitacja. Powinna być ona wdrażana od pierwszych miesięcy życia. Strategia rehabilitacji powinna być opracowana wraz z rodziną i zespołem terapeutycznym. Musi ona uwzględniać ograniczenia strukturalne i umysłowe oraz obecne problemy chorych. 18 Fizjoterapeuta powinien również znać zespół, przewidywać, jakie problemy mogą pojawić się w przyszłości i jeśli to możliwe przeciwdziałać ich wystąpieniu lub intensyfikacji (Mikołajewska, 2008, s. 56). Każda rodzina opiekująca się chorym niepełnosprawnym, a takimi w większości są chorzy z zespołem CdLS potrzebuje wsparcia zarówno fizycznego, psychicznego czy społecznego, oraz materialnego i informacyjnego. Z powodu niedostatku informacji na temat zespołu oraz potrzeby kontaktu z innymi rodzinami znajdującymi się w podobnej sytuacji, na początku lat 80-tych, bliscy chorych założyli Stowarzyszenie CdLS. Organizacja non-profit powstała w Stanach Zjednoczonych Ameryki Północnej, ale szybko jej działalność rozszerzyła się obejmując 13. państw. W 2001 roku odbyła się pierwsza międzynarodowa konferencja, w której uczestniczyli członkowie Stowarzyszeń z: Australii, Danii, Francji, Hiszpanii, Holandii, Japonii, Kanady, Niemiec, Polski, Portugalii, USA, Włoch i Zjednoczonego Królestwa. Powołano wtedy Stowarzyszenie CdLS World, dzięki, któremu udało się skontaktować z pojedynczymi rodzinami chorych z 45 krajów. Pomoc rodzinom osób z CdLS dostępna jest także za pośrednictwem http://www.cdlsworld.org/xwiki/bin/view/Main/WebHome. Interdyscyplinarne podejście wymaga prowadzenie dalszych badań klinicznych i wskazania szczegółowych wytycznych. Niektóre badania sugerują, że poziom opieki, rehabilitacji i jakości życia pacjentów z CdLS wzrósł w ciągu ostatnich 30 lat (Olioso et al., 2009, p. 2536). W Polsce od 2002 roku wielospecjalistyczną opiekę nad pacjentami sprawuje Uniwersytet Medyczny w Gdańsku gwarantujący pełną diagnostykę pacjentów z CdLS. Rodziny znajdują wsparcie w Stowarzyszeniu CdLS Polska z siedzibą w Żninie. Corocznie organizowane są zjazdy dla rodzin, na których można uzyskać informacje na temat zespołu niedostępne z innych źródeł, jak również spotkać się, porozmawiać, nawiązać kontakty z rodzinami innych chorych. Jak większość organizacji non-profit także i ta opiera się na wolontariackiej pracy jej członków oraz umiejętności zdobycia wsparcia finansowego. Bez zaangażowania i dobrych chęci personelu medycznego Uniwersytetu Medycznego w Gdańsku oraz poświęcenia członków rodzin, funkcjonowanie Stowarzyszenia nie byłoby możliwe (Wierzba i wsp., 2010, s. 275). Wnioski Wszechstronny rozwój medycyny oraz opieki domowej nad chorymi z rzadkimi zespołami genetycznymi powoduje wydłużenie ich życia. Niepowtarzalne zestawienie wad rozwojowych, zaburzenia układowe, odrębności rozwojowe, zmuszają do wprowadzenia 19 indywidualnych metod postępowania terapeutycznego wobec chorych z rzadkimi zespołami genetycznymi. Istnieje potrzeba pogłębiania wiedzy przez personel medyczny na temat specyfiki potrzeb zdrowotnych chorych z rzadkimi zespołami genetycznymi w celu zagwarantowania im jak najlepszej jakości życia. Spis literatury ALLANSON, J. E. – HENNEKAM, R. C. – IRLEAND, M. 1997. De Lange syndrome: subjective and objestive comparison of the classical and mild fhenotypes. In Journal of Medical Genetics. 1997, vol. 34, no. 8, p. 645-650. BARISIC, I. et al. 2008. EUROCAT Working Group. Descriptive Epidemiology of Cornelia de Lange Syndrome in Europe. In American Journal of Medical Genetics Part A. 2008, vol. 146A, no. 1, p. 51-59. BERNEY, T. P. – IRELAND, M. – BURN, J. 1999. Behavioural phenotype of Cornelia de Lange syndrome. In Archives of Disease in Childhood. 1999, vol. 81, no. 4, p. 333-336. BORKOWSKA, A. – ŁUCZAK, G. – DELIŃSKA-GALIŃSKA, A. 2006. Przełyk Barretta u 12-letniej dziewczynki z zespołem Cornelii de Lange. In Pediatr Współ Gastroenterol Hepatol Żyw Dziecka. 2006, t. 8, nr. 3, s. 192-193. DEARDORFF, M. A. et al. 2007. Mutations in cohesin complex members SMC3 and SMC1A cause a mild variant of Cornelia de Lange Syndrome with predominant mental retardation. In American Journal of Human Genetics. 2007, vol. 80, no. 3, p. 485-494. FIALA, M. et al. 2009. Cornelia de Lange syndrome: a case study. In Postępy Neonatologii. 2009, vol. 15, no. 2, p. 9-11. GRIESHABER, I. – TIEK, B. 2000. Gestuetzte Kommunikation als Alternative fuer kommunikationsbeeitraechtige Menschen. In Rundbrief. 2000, vol. 8, no. 8, s. 14-20. ICD – 10 Guide for Mental Retardation.1996.Geneva:World Health Organization, 1996. 74 p. KLINE, A. D. et al. 2007. Cornelia de Lange Syndrome: Clinical Review, Diagnostic and Scoring Systems, and Anticipatory Guidance. In American Journal of Medical Genetics Part A. 2007, vol. 143A, no. 12, p. 1287-1296. KRAJEWSKA-WALASEK, M. 2006. Zespół Cornelii de Lange w praktyce klinicznej. In Standardy Medyczne. 2006, t. 3, nr. 2, s. 161-167. 20 LIU, J. – KRANTZ, I. D. 2009. Cornelia de Lange`s syndrome, cohesin and beyond. In Clinical Genetics. 2009, vol. 76, no. 4, p. 303-314. MANNINI, L. et al. 2013. Mutation Spectrum and Genotype–Phenotype Correlation in Cornelia de Lange Syndrome. In Human Mutation. 2013, vol. 34, no. 12, p. 1-17. MIKOŁAJEWSKA, E. 2005. Zespół Cornelii de Lange. In Mag Pielęg Połož. 2005, t. 3, nr. 3, s. 26. MIKOŁAJEWSKA, E. 2008. Zespół Cornelii de Lange – obraz kliniczny, leczenie i rehabilitacja. In Valetudinaria. 2008, t. 13, nr. 1, s. 52-56. MIKOŁAJEWSKA, E. 2013. Interdisciplinary therapy in Cornelia de Lange Syndrom – review of the literature. In Advances in Clinical and Experimental Medicine. 2013, vol. 22, no. 4, p. 571-577. OLIOSO, G. et al. 2009. Clinical Problems and Everyday Abilities of a Group of Italian Adolescent and Young Adults With Cornelia de Lange Syndrome. In American Journal of Medical Genetics Part A. 2009, vol. 149A, no. 11, p. 2532-2537. PRTL-WULF, B. 2000. Unterstuetzte Kommunikation. In Rundbrief. 2000, no. 8, s. 10-13. TOKER, A. S. et al. 2009. Dental Findings in Cornelia De Lange Syndrome. In Yonsei Medical Journal. 2009, vol. 50, no. 2, p. 289-292. UZUN, H. et al. 2008. A newborn with Cornelia de Lange syndrome: a case report. In Cases Journal. 2008, vol. 1, no. 329. WIERZBA, J. i wsp. 2010. Dorosły z rzadkim schorzeniem genetycznym – diagnostyka i terapia zespołu Cornelii de Lange. In Forum Medycyny Rodzinnej. 2010, t. 4, nr. 4, s. 273-280. Adres kontaktowy do autora dr n. med. Ewa Barczykowska Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy, UMK w Toruniu Techników 3 85-801 Bydgoszcz [email protected] 21 NADCIŚNIENIE TĘTNICZE W WIEKU PODESZŁYM – PROFILAKTYKA I NIEFARMAKOLOGICZNE METODY POSTĘPOWANIA Monika Biercewicz1, Beata Haor2, Mariola Głowacka2, Marta Sucharska-Szymkowiak1, Kornelia Kędziora-Kornatowska1 1 Katedra i Klinika Geriatrii Collegium Medicum w Bydgoszczy 2 Zakład Teorii Pielęgniarstwa Collegium Medicum w Bydgoszczy Streszczenie Nadciśnienie tętnicze jest schorzeniem tak często występującym, iż można powiedzieć że osiągnęło już rozmiary epidemii. Wczesne rozpoczęcie leczenia tej skrytej i podstępnej choroby jest sprawą bezdyskusyjną. Właściwa i wczesna terapia nadciśnienia tętniczego istotnie zmniejsza częstość groźnych dla życia powikłań sercowo-naczyniowych. Jednym z elementów leczenia nadciśnienia jest postępowanie niefarmakologiczne, które powinno być wdrożone u wszystkich chorych bez względu na wiek. Postępowanie niefarmakologiczne to odpowiednia zmiana stylu życia – na prozdrowotny, która obejmuje m.in.: normalizację masy ciała, stosowanie odpowiedniej diety, w tym ograniczenie spożycia alkoholu i soli, zwiększone spożycie owoców i warzyw, ograniczenie spożycia tłuszczów – zwłaszcza nasyconych, a ponadto zaprzestanie palenia tytoniu i zwiększoną aktywność fizyczną. Wdrożenie odpowiednich zmian w stylu życia może czasami zastąpić, a na pewno zawsze ułatwia i wspomaga terapię farmakologiczną. Słowa kluczowe Nadciśnienie, postępowanie niefarmakologiczne, osoby starsze Wstęp Od wielu lat schorzenia układu krążenia stanowią zdecydowanie największe zagrożenie dla życia i wiążą się z przedwczesną umieralnością. Biorąc pod uwagę dane epidemiologiczne dotyczące populacji osób starszych, w Polsce (podobnie jak i w wielu innych krajach na świecie) dominującymi schorzeniami w tej grupie wiekowej są choroby układu sercowonaczyniowego. W odniesieniu do schorzeń układu krążenia najpowszechniej spotykaną jednostkę chorobową stanowi nadciśnienie tętnicze. Jest ono bardzo często rozpoznawane i leczone w wieku podeszłym wraz ze specyficznymi problemami zdrowotnymi osób starszych (tzw. „wielkimi problemami geriatrycznymi”). Należy zaznaczyć, iż analizując 22 przyczyny z jakich umieszcza się pacjentów w szpitalu, Polska wyróżnia się spośród innych krajów Unii Europejskiej wysokim współczynnikiem hospitalizacji z powodu nadciśnienia tętniczego (Wojtyniak, Goryński, Moskalewicz, 2012). Epidemiologia nadciśnienia tętniczego u osób starszych Ukazując problem rozpowszechnienia nadciśnienia tętniczego w wartościach liczbowych, z najnowszych badań realizowanych w ramach polskiego projektu PolSenior przeprowadzonego w latach 2007 – 2010 z udziałem osób w wieku 65 lat i powyżej (n = 4979, wiek 65 lat i powyżej) wynika, iż na nadciśnienie tętnicze chorowało aż 76 % badanych (Zdrojewski i wsp., 2012, s. 155–168). Natomiast w ostatnich badaniach krajowych dotyczących rozpowszechnienia nadciśnienia tętniczego w odniesieniu do ogółu osób dorosłych NATPOL 2011 (n = 2404, przedział wiekowy 18 – 79 lat) wynika, że nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 57 % badanych w wieku powyżej 59 lat (Zdrojewski, 2011, s. 4–10). Jak widać w obu badaniach odsetek osób starszych chorujących na nadciśnienie tętnicze jest bardzo wysoki. Przeprowadzone badania potwierdzają także – zgodnie z literaturą tematu, związek wzrostu wartości ciśnienia tętniczego z wiekiem, a tym samym większego rozpowszechnienia nadciśnienia tętniczego u osób starszych niż w młodszych grupach wiekowych (Anderson, 1999, p. 286–297; Sever, 2006, p. 61–63). W podobnych badaniach zagranicznych dotyczących rozpowszechnienia nadciśnienia tętniczego dane dotyczące tego zjawiska oscylowały między 44 % a 72 %. Każde z badań potwierdza również znacznie częstsze występowanie nadciśnienia tętniczego w populacji osób starszych niż w młodszym wieku (Ong et al., 2007, p. 69–75; Sandquist, Winkleby, Pudaric, 2001, p. 109–116; Skliros, Papaioannou, Sotiropoulos, 2002, s. 285–287; Stergiou et al., 1999, p. 959–965). Także WHO informuje na swojej stronie, iż problem nadciśnienia tętniczego stwierdza się aż u 50 % osób powyżej 50 r.ż. (About hypertension, 2014). Metodyka Celem pracy jest przedstawienie problemu nadciśnienia tętniczego w wieku starszym w aspekcie postępowania niefarmakologicznego. Tematykę zagadnienia omówiono na podstawie przeglądu literatury. Postępowanie w nadciśnieniu tętniczym Właściwe postępowanie w przypadku tak ważnego problemu jaki stanowi w wieku starszym nadciśnienie tętnicze obejmuje zarówno działania prewencyjne jak i odpowiednie 23 postepowanie: niefarmakologiczne oraz z użyciem leków hipotensyjnych. Niezmiernie istotnym elementem są działania zapobiegawcze, które mogą być kierowane zarówno do osób, u których choroba jeszcze się nie pojawiła (tzw. prewencja pierwotna), jak i do tych którzy już chorują, jednak mogą spowolnić jej postęp oraz zminimalizować ryzyko wystąpienia dalszych, niebezpiecznych konsekwencji w postaci udaru mózgu, zawału mięśnia sercowego czy niewydolności nerek (prewencja wtórna). Ze względu na niską wykrywalność nadciśnienia tętniczego w Polsce (bardzo często niestety przypadkową) zaleca się, aby przesiewowymi pomiarami ciśnienia tętniczego objąć wszystkie osoby dorosłe, a pomiary te powinny być wykonywane przynajmniej raz w roku niezależnie od wcześniejszych wartości ciśnienia (Widecka i wsp., 2011, s. 55–82). Pozwoli to na szybkie rozpoznanie tej skrytej, podstępnej i niebezpiecznej choroby. Metody niefarmakologiczne Odnoszą się do modyfikacji czynników ryzyka nadciśnienia tętniczego, na które człowiek ma wpływ i które jest w stanie zmienić, mając oczywiście tego świadomość oraz wolę. Modyfikacja stylu życia (inaczej leczenie niefarmakologiczne) powinna być metodą rozpoczynającą leczenie nadciśnienia w przypadku gdy jest ono wcześnie rozpoznane (niezaawansowane), nie poczyniło jeszcze zmian narządowych i pozwala jeszcze na pewien czas odroczyć farmakologię. W przypadku konieczności postępowania farmakologicznego stanowi integralną część terapii nadciśnienia i nie powinno się z niej rezygnować lecz wdrażać u wszystkich chorych. W skład leczenia niefarmakologicznego wchodzą przede wszystkim: zwiększenie aktywności fizycznej, zmniejszenie (redukcja) masy ciała w przypadku nadwagi i otyłości, odpowiednie odżywianie, ograniczenie spożycia soli, ograniczenie spożycia alkoholu oraz zaprzestanie palenia tytoniu. Zwiększenie aktywności fizycznej Niestety osoby w starszym wieku bardzo często prowadzą siedzący tryb życia. U części osób wynika to z ograniczeń wiążących się z gorszym stanem zdrowia (zmiany zwyrodnieniowe stawów, niedokrwienie mięśnia sercowego czy upośledzenie krążenia), u pozostałych natomiast wynika to tylko z przyzwyczajenia i wygody. Umiarkowany jednak regularny wysiłek fizyczny wspomaga naturalne mechanizmy obniżające ciśnienie tętnicze, a dodatkowo zapobiega także osteoporozie. Należy podkreślić, że duży wysiłek fizyczny u osób w starszym wieku jest przeciwwskazany i ma niekorzystny wpływ na zachowanie się ciśnienia tętniczego. W wieku podeszłym zalecaną formą aktywności fizycznej są 30 – 45 24 minutowe szybkie spacery (4 – 5 razy w tygodniu), coraz bardziej popularny w dzisiejszych czasach nornic walking, jazda na rowerze (jeśli nie ma ku temu przeciwwskazań oraz wiek nie jest zbyt zaawansowany) czy pływanie. Niektórzy chorzy mogą preferować ćwiczenia na rowerze stacjonarnym. U osób prowadzących dotychczas siedzący tryb życia leczenie zwiększonym wysiłkiem fizycznym powinno być poprzedzone wykonaniem elektrokardiograficznej próby wysiłkowej. Nie wolno rozpoczynać wysiłku jeśli, skurczowe ciśnienie przekracza wartość 200 mmHg (Rosławski, 2001). Intensywność wysiłku należy zwiększać stopniowo, ale celem jest osiągnięcie zasady polecanej obecnie przez kardiologów – 3 x 30 x 130, która oznacza, że ćwiczymy minimum 3 razy w tygodniu przez co najmniej 30 minut z intensywnością powodującą przyspieszenie tętna do 130 uderzeń na minutę. Systematyczna aktywność fizyczna doprowadza do obniżenia ciśnienia tętniczego o 4 – 9 mmHg (Widecka i wsp., 2011, s. 55–82). Zmniejszenie masy ciała Znaczny odsetek osób w starszym wieku charakteryzuje się dużą nadwagą lub otyłością, co niewątpliwie sprzyja u nich wystąpieniu nadciśnienia tętniczego. Ryzyko nadciśnienia jest szczególnie duże u tych osób, u których tkanka tłuszczowa gromadzi się w okolicy brzucha i klatki piersiowej (tzw. otyłość brzuszna typu jabłko/otyłość męska). Tego rodzaju otyłość stwierdzamy u mężczyzn, gdy obwód pasa przekracza 102 cm, natomiast u kobiet 88 cm. Utrata zbędnych kilogramów stanowi najważniejszy element leczenia przeciwnadciśnieniowego, a nawet umiarkowane zmniejszenie masy ciała może znacząco obniżyć ciśnienie tętnicze krwi. Redukcja nadwagi może pozwolić zmniejszyć liczbę lub dawkę leków hipotensyjnych. Zmniejszenie nadmiernej masy ciała ma ścisły związek z odpowiednim odżywianiem oraz regularną aktywnością fizyczną. W badaniach (RutzDanielczak, Głuszek, 2008, s. 40–50) wskazuje się, że zmniejszenie masy ciała o 5 kg powoduje średnie obniżenie ciśnienia skurczowego o 4,4 mmHg, a rozkurczowego o 3,6 mmHg. W wieku starszym redukcja nadwagi wiążąca się z koniecznością aktywności fizycznej i zmianą dotychczasowych nawyków żywieniowych może niestety przysparzać pewnych trudności, szczególnie wtedy, kiedy była już poprzedzona takimi próbami i niestety kończyły się one niepowodzeniem. Prawidłowe odżywianie Właściwe odżywianie to istotny element postępowania w wielu schorzeniach, także w nadciśnieniu tętniczym. W ostatnich latach duże zainteresowanie zwraca się na tzw. dietę 25 DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) (Appel et al., 1997, p. 1117–1124), to jedna z nielicznych diet wpływających korzystnie na nasz stan zdrowia. Została opracowana przez specjalistów z Narodowego Instytutu Serca, Płuc i Układu Krwiotwórczego (NHLBI) w Bethesda/USA i wykazuje udowodnione działanie przeciw nadciśnieniu. Odżywianie się zgodnie z jej zasadami polecane jest także dla osób borykających się z otyłością, miażdżycą czy cukrzycą, a na jej efekty nie trzeba zbyt długo czekać gdyż są one widoczne już po około 2 tygodniach jej stosowania (średnie obniżenie wartości ciśnienia skurczowego o 8 – 14 mmHg). Główną i najważniejszą zasadą diety DASH jest zmniejszenie poziomu sodu w pożywieniu gdyż nadmiar tego pierwiastka w diecie uważa się za istotną przyczynę powstawania nadciśnienia tętniczego. Dieta ta zakłada więc zwiększone spożycie produktów bogatych w składniki mineralne pomagające obniżyć ciśnienie, a więc antagonistów sodu m.in. potasu ale także magnezu i wapnia. Podobnie jak dieta śródziemnomorska jest dietą niskocholesterolową. Dieta DASH opiera się na dużej ilości warzyw, owoców i produktów zbożowych (aby zwiększyć podaż potasu i błonnika pokarmowego), zawiera także produkty mleczne (tylko odtłuszczone), ryby (bogate w nienasycone kwasy tłuszczowe omega 3 i 6), drób i chude mięso. Stosowanie takiej diety - przy utrzymaniu niskiego spożycia soli (DASH-Sodium) (Sacks et al., 2001, p. 3–10) wpływa korzystnie na obniżenie wartości ciśnienia tętniczego. Podstawę diety DASH stanowią produkty bogate w węglowodany złożone, „pełzające” – gruboziarniste kasze, pełnoziarniste makarony, brązowy ryż, pełnoziarniste pieczywo. Są one bogate w błonnik, witaminy i składniki mineralne. Ograniczeniu powinny ulec produkty będące źródłem nasyconych kwasów tłuszczowych tj. tłuste mięsa, śmietana, smalec, boczek a zwiększyć należy spożycie chudego, odtłuszczonego nabiału (mleko i jego przetwory m.in. jogurty, kefiry, twaróg z ograniczeniem serów żółtych, topionych, typu brie) do 4 – 5 porcji dziennie, który stanowi bardzo dobre źródło białka oraz wapnia. Należy wybierać przede wszystkim chude mięso drobiowe (indyk, kurczak) bez skóry, które jest cennym zasobem białka, magnezu, witamin z grupy B oraz żelaza. Spożycie ryb powinno ulec zwiększeniu do 1 – 3 porcji w tygodniu. Istotnym elementem tej diety jest podaż warzyw i owoców (z tzw. niskim i średnim indeksem glikemicznym) ze względu na obfitość witamin, składników mineralnych (m.in. potasu i magnezu), antyoksydantów oraz błonnika. Zaleca się aby spożywać około 4 – 5 porcji dziennie tych produktów. Owoce i warzywa najlepiej przyjmować w formie świeżej, nieprzetworzonej lub nisko przetworzonej gdyż każda obróbka żywności wpływa redukująco na zawartość potasu. Do listy preferowanych produktów wprowadzone są różnego rodzaju oleje roślinne tłoczone na zimno np.: z pestek winogron, słonecznikowy, lniany, arachidowy, 26 sojowy, kukurydziany, sezamowy oraz oliwa z oliwek serwowane w postaci surowej do sałatek czy surówek (w ilości 2 łyżek na dzień) oraz dobrej jakości margaryny. Wśród zalecanych produktów nie powinno także zabraknąć migdałów oraz różnego rodzaju orzechów, które dostarczają cennych minerałów i witamin oraz olejów zawierających wartościowe kwasy omega. Jeżeli chodzi o słodycze to w diecie DASH ulegają one znacznym ograniczeniom, zawierają bowiem niezdrowe cukry proste oraz wiele chemicznych dodatków. Zalecanym sposobem przygotowywania potraw (oprócz spożywanych w formie świeżej, surowej) jest gotowanie, szczególnie na parze – najmniejsza utrata witamin i soli mineralnych, duszenie i pieczenie w folii; w szczególności powinno się unikać potraw smażonych. Jak już wcześniej wspomniano dieta DASH przewiduje także znaczne ograniczenia w przyjmowaniu sodu (zawartego w soli kuchennej) gdyż zmniejszenie ilości tego pierwiastka wiąże się z obniżeniem wartości ciśnienia tętniczego. Średnie obniżenie wartości ciśnienia skurczowego w przypadku ograniczenia spożycia soli do 6 g/dobę (około ¾ łyżeczki) waha się w granicach 2 – 8 mmHg (Ciok, 2006). Efekt ten jest szczególnie widoczny u osób z wysokim ciśnieniem tętniczym, otyłych oraz w wieku starszym (to przeważnie tzw. osoby „sodowrażliwe”). Natomiast u osób z prawidłowym ciśnieniem tętniczym spadek wartości ciśnienia po ograniczeniu spożycia sodu może być mniej zauważalny. Standardowy poziom sodu w diecie DASH to 2,3 g/dobę (1 g sodu to około 2,5 g soli); dla porównania warto wiedzieć, że przeciętna zawartość sodu w codziennych posiłkach bez przestrzegania zasad diety DASH przekracza dobowo 3,5 g sodu, a sięga nawet 6 g (15 g soli). Podobną dawkę sodu (maksymalnie 2 g) proponuje także WHO na swojej stronie dotyczącej dziennego spożycia soli -5 g i potasu- 3,51 g (WHO issues new ..., 2014). Dla osób z nadciśnieniem poziom sodu spożywanego w ciągu doby obniża się nawet do 1,5 g (około 4 g soli). Ograniczenia w spożyciu soli to przede wszystkim rezygnacja/radykalne zmniejszenie spożycia produktów bogatych w ten składnik – wysokoprzetworzone, puszkowane, długoterminowe np.: konserwy, zupy w proszku, kostki rosołowe, maggi, sos sojowy, sery żółte, salami, kabanosy, ketchup, produkty wędzone (ryby, sery, wędliny), chipsy i inne solone przekąski. Niewłaściwe jest dosalanie potraw przed ich spróbowaniem. Potrawy zamiast dosalać doprawiać przyprawami – majeranek, tymianek, bazylia, estragon, cytryna, ocet winny, które ułatwiają przyzwyczajanie się do niższej zawartości soli. Na rynku dostępne są także substytuty soli o zwiększonej zawartości potasu (tzw. sól potasowa). Pijąc wody mineralne należy również zwracać uwagę na ilość zawartego w nich sodu. Organizm dosyć szybko przyzwyczaja się do zmniejszonej podaży sodu i trwa to około 2 – 3 miesięcy. 27 Niestety redukcja spożycia soli oraz zmiana dotychczasowych zasad odżywiania nie jest tak prosta w praktyce jak by się to wydawało. Jest to szczególnie trudne w przypadku osób starszych. Utarte od dawna nawyki/przyzwyczajenia żywieniowe są bardzo silnie utrwalone, ponadto wiek starszy to niechęć do jakichkolwiek zmian. Dodatkowo u osób w podeszłym wieku zmniejsza się ilość kubków smakowych, zmniejsza się wrażliwość smaku, a przez to skłonność do zwiększonego stosowania soli kuchennej. Pewne trudności mogą być związane także z czynnikiem ekonomicznym – żywność dobrej jakości oraz samodzielne jej przygotowanie to często wyższe koszty (w wielu przypadkach osoby starsze, samotne ze względów ekonomicznych wolą odżywiać się w placówkach żywienia zbiorowego lub kupują produkty wysokoprzetworzone, gotowe do spożycia po podgrzaniu). Jest to z pewnością wygodne ale nie ma związku ze zdrowym odżywianiem, taka żywność to przede wszystkim olbrzymia ilość sztucznych barwników, konserwantów i antyutleniaczy – wygląda smacznie, jest dosyć tania jednak na tym niestety kończą się jej pozytywne walory. Warto więc zastanowić się co wybrać i czy zmiany możliwe są do zrealizowania; na pewno wskazane jest propagowanie takiego stylu odżywiania się szczególnie, że przynosi ono udowodnione naukowo korzystne rezultaty dla zdrowia. Ograniczenia w spożyciu alkoholu i zaprzestanie palenia tytoniu Alkohol ze względu na właściwości podnoszenia ciśnienia krwi powinien być ograniczony do minimum. Wytyczne Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego wskazują, że jeśli wyeliminowanie alkoholu nie jest konieczne, dzienne spożycie u mężczyzn należy ograniczyć do 20 – 30 g, a u kobiet do 10 – 20 g w przeliczeniu na czysty etanol. Co kryje się pod tymi liczbami? 10 g etanolu zawarte jest w 250 ml piwa, 100 ml wina i 25 g wódki (Grodzicki i wsp., 2012, s. 119–147). Zakaz palenia tytoniu powinien być rutynowym zaleceniem dla każdego palącego pacjenta z nadciśnieniem tętniczym. Już po wypaleniu dwóch papierosów ciśnienie skurczowe i rozkurczowe wzrasta przeciętnie o 10 mmHg i utrzymuje się na tym poziomie przez około 30 minut. Następnie stopniowo wraca do stanu wyjściowego. Jednak, gdy zapali się kolejnego papierosa, ponownie wzrasta. Tak więc jeśli ktoś wypala paczkę papierosów dziennie, ma podwyższone ciśnienie niemal przez cały dzień. Szkodliwość palenia tytoniu jest sprawą bezdyskusyjną i propagując prozdrowotny styl życia zawsze powinno nakłaniać się osoby palące do porzucenia tego zgubnego dla zdrowia nałogu. 28 Wnioski Niefarmakologiczne metody postępowania w przypadku nadciśnienia tętniczego stanowią integralną część terapii, są niewątpliwie istotnym uzupełnieniem leczenia farmakologicznego i powinny być zalecane dla wszystkich pacjentów. U chorych leczonych farmakologicznie wszystkie opisane powyżej metody postępowania mogą znacznie poprawić odpowiedź na stosowaną terapię i poprawić kontrolę leczenia (często pozwalają na redukcję liczby przyjmowanych leków hipotensyjnych oraz zmniejszenie ich dawki). Ważne jest jednak aby starać się łączyć wszystkie metody postępowania niefarmakologicznego, a zmiany wprowadzać konsekwentnie. Spis literatury About hypertension. 2014 [online]. World Health Organization, 2014 [cit. 2013-07-17]. Dostępne w internecie: http://www.euro.who.int/en/who-we-are/whd/world-health-day- 2013/about-hypertension. ANDERSON, G. H. 1999. Effect of age on hypertension: analysis of over 4800 referred hypertensive patients. In Saudi Journal Kidney Diseases Transplantation. 1999. vol. 10, no. 3, p. 286-297. APPEL, L. J. et al. 1997. A clinical trial of the effects of diet ary patterns on blond pressure. DASH Collaborative Research Group. In The New England Journal of Medicine. 1997, vol. 336, no. 16, p. 1117-1124. CIOK, J. 2006. Sól i potas a kontrola ciśnienia tętniczego krwi [online]. 2006. [cit. 2014-0125]. Dostępne w internecie: http://www.izz.waw.pl/poradnia-chorob-metabolicznych- 13?id=74. GRODZICKI, T. i wsp. 2012. Zasady postępowania w nadciśnieniu tętniczym w wieku podeszłym. In Gerontologia Polska. 2012, t. 20, nr. 4, s. 119-147. ONG, K. L. et al. 2007. Prevalence, awareness, treatment and control of hypertension among United States Adults 1999 – 2004. In Hypertension. 2007, vol. 49, no. 1, p. 69-75. ROSŁAWSKI, A. 2001. Ruch przedłuża młodość. Warszawa : PZWL, 2001. 55 s. ISBN 83-200-25-X. RUTZ-DANIELCZAK, A. – GŁUSZEK, J. 2008. Niefarmakologiczne leczenie nadciśnienia tętniczego. In GŁUSZEK, J. Współczesna 29 terapia nadciśnienia tętniczego. Poznań : Wydawnictwo Medyczne Termedia, 2008. ISBN 978-83-89825-03-2, s. 40-50. SACKS, F. M. et al. 2001. Effects on blood pressure of reduced diet ary sodium and the dietary approaches to stop hypertension (DASH) diet. In The New England Journal of Medicine. 2001, vol. 344, no. 1, p. 3-10. SANDQUIST, J. – WINKLEBY, M. A. – PUDARIC, S. 2001. Cardiovascular disease risk factors among older Black, Mexican-America and white women and men: an analysis of NHANES III, 1988 – 1994. Third National Health and Nutrition Examination Survey. In Journal American Geriatrics Society. 2001, vol. 49, no. 2, p. 109-116. SEVER, P. 2006. New hypertension guidelines from the National Institute for Health & Clinical Excellence and the British Hypertension Society. In Journal Renin Angiotensin Aldosterone System. 2006, vol. 7, no. 2, p. 61-63. SKLIROS, E. A. – PAPAIOANNOU, I. – SOTIROPOULOS, A. 2002. A high level of awareness but a poor control of hypertension among elderly Greeks. The Nemea primary care study. In Journal of Human Hypertension. 2002, vol. 16, no. 4, p. 285-287. STERGIOU, G. S. et al. 1999. Prevalence, awareness, treatment and control of hypertension in Greece: the Didma study. In American Journal Hypertension, 1999, vol. 12, no. 10, p. 959-965. WHO issues new guidance on diet ary salt and potassium. 2014 [online]. World Health Organization, 2014 [cit. 2014-01-25]. Dostępne w internecie: http://www.who.int/mediacentre/news/notes/2013/salt_potassium_20130131/en/. WIDECKA, K. i wsp. 2011. Zasady postępowania w nadciśnieniu tętniczym – 2011 rok. Wytyczne Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego. In Nadciśnienie Tętnicze. 2011, t. 15, nr. 2, s. 55-82. WOJTYNIAK, B. – GORYŃSKI, P. – MOSKALEWICZ, B. 2012. Sytuacja zdrowotna ludności Polski i jej uwarunkowania [online]. 2012 [cit. 2013-07-17]. Dostępne w internecie: http://www.pzh.gov.pl/page/fileadmin/user_upload/statystyka/Raport_stan_zdrowia_2012.pdf ZDROJEWSKI, T. 2011. Częstość występowania i świadomość nadciśnienia tętniczego w Polsce i na świecie. In Postępy Nauk Medycznych. 2011, nr. 3, s. 4-10. ZDROJEWSKI, T. i wsp. 2012. Rozpowszechnienie, świadomość i skuteczność leczenia nadciśnienia tętniczego u osób powyżej 65. roku życia w Polsce. In MOSSAKOWSKA, M. – 30 WIĘCEK, A. – BŁĘDOWSKI, P. Aspekty medyczne, psychologiczne, społeczne i ekonomiczne starzenia się ludzi w Polsce. Poznań : Termedia Wydawnictwa Medyczne, 2012. ISBN 98-83-62138-81-4, s. 155-168. Adres kontaktowy do autora dr Monika Biercewicz Katedra i Klinika Geriatrii CM UMK Skłodowskiej 9 85-094 Bydgoszcz [email protected] 31 ERGONÓMIA PRÁCE ZDRAVOTNÍCKEHO PRACOVNÍKA V ADOS Cyril Grus, Ľudmila Elsnerová, Anna Kolivošková PR Slovakia spol.s r.o., Agentúra domácej ošetrovateľskej starostlivosti (ADOS Schneider), Prešov Súhrn Zdravotnícky pracovník, tak ako v každej inej profesii, je neustále vystavovaný rôznym záťažovým a stresovým situáciám. Najčastejšou situáciou zaťaženia pohybového ústrojenstva je záťaž na chrbticu pri manipulácii s bremenom (pacientom). Pri neefektívnej manipulácii sa skôr, či neskôr objavia problémy s chrbticou, alebo inou časťou pohybového systému. Preto je vhodné, aby pracovník poznal ergonomické zásady pri manipulácii s bremenami. V poslednom čase sa zo zdravotníckych pracovníkov stávajú „pisári“. Čoraz náročnejšia a obsiahlejšia zdravotnícka dokumentácia si vyžaduje dlhodobú prácu v sede, k čomu sa pridružuje aj sed v automobile počas cesty za pacientom. To je dôvod, prečo je potrebné využívať vhodné spôsoby dlhodobého sedu. V neposlednom rade sa často aj v práci v ADOS vyskytuje pracovný stres. Tento je jedným z faktorov vzniku vertebrogénnych ochorení. A preto vhodnou psycho hygienou, využívaním ergonomických zásad a pravidelným cvičením je možné predchádzať vzniku týchto ochorení. Kľúčové slová Ergonómia práce, choroby z povolania, hygiena práce, stres, cviky Úvod Vertebrogénne ochorenia patria k najčastejším ochoreniam pohybového aparátu v dnešnej dobe. Mnoho ľudí trpí bolesťami chrbtice z preťaženia, neefektívneho zaťažovania, nesprávnych pohybových stereotypov, alebo nesprávneho držania tela. Tieto faktory vyplývajú hlavne z pracovných činností, ale aj z voľno časových aktivít a spôsobu relaxovania. Vertebrogénne ochorenia sa dajú správnou kinezioterapiou a rehabilitáciou s využitím vhodných prostriedkov fyzikálnej terapie odstrániť, alebo aspoň zmierniť príznaky spojené s ochoreniami. Fyzioterapeutické prostriedky pri liečení vertebrogénnych porúch sú často zdĺhavé, náročné a vyžadujúce práceneschopnosť jedinca. Preto aj v tomto prípade platí pravidlo: prevencia je lepšia ako liečba. Ergonómia práce v zmysle prevencie vertebrogénnych a pohybových ochorení v sebe poníma 32 efektívne polohy pri práci, organizáciu pracovného prostredia, správne pohyby a manipulácie pri práci, vhodné preventívne cvičenia a spôsoby relaxácie. Pri vzniku bolestivosti pohybového aparátu má v značnej časti svoj podiel stres. Preto ergonómia práce obsahuje vo svojej činnosti aj nové pojmy ako psychohygiena, psychológia práce, správne reakcie na stresové situácie a pod. V mnohých prípadoch dodržiavanie týchto ergonomických zásad pri práci, ako aj vo voľnom čase jedincom, pomôžu úplne predchádzať vzniku týmto ochoreniam, ktoré nepostihujú len chrbticu a šiju, ale aj dolné a horné končatiny. Prieskum medzi zdravotníckymi pracovníkmi (Grus, 2010) preukázal, že len 25 % zo skúmaných zdravotníckych pracovníkov vôbec netrpí ochoreniami pohybového systému, alebo dolných končatín. Takže až tri štvrtina zdravotníckych pracovníkov trpí vertebrogénnymi, alebo inými poruchami pohybovej sústavy. Táto väčšina zdravotníckych pracovníkov s ochorením chrbtice a končatín uviedla, že napriek tomu, že ergonomické zásady poznajú, nevyužívajú ich, a rovnaká väčšina, cvičenia pre prevenciu bolestivosti pohybového systému nevyužíva. Na otázku spôsobu trávenia voľného času uviedlo 60 % respondentov, že relaxujú pasívnou činnosťou. Z uvedeného vyplýva, úloha pre zdravotníckych pracovníkov využívať všetky efektívne zásady pracovnej činnosti a voľného času a hlavne motivovať jeden druhého vo vytrvalosti pri týchto aktivitách, až do času kým sa stanú prirodzenou súčasťou života každého z nás. Metodika Tento príspevok má za úlohu poukázať na čoraz častejší výskyt vertebrogénnych ochorení, ako aj iných ochorení pohybového aparátu, ktoré vyplývajú z pracovnej činnosti, alebo vznikajú pri nesprávnej manipulácii, neefektívneho zaťažovania, resp. preťažovania pohybovej sústavy. Všetky informácie v tomto príspevku sú zozbierané a parafrázované z publikácii, ktoré sú uvedené v zozname bibliografických odkazov. Teoretická časť tohto príspevku definuje a charakterizuje základné pojmy problematiky a samotný úvod do nej. V praktickej časti sa zaoberáme využívaním a aplikovaním konkrétnych ergonomických zásad do pracovnej činnosti, ako aj do voľno časových aktivít jedinca. Ergonómia práce zdravotníckeho pracovníka v ADOS Z každej práce vyplýva na pracujúceho človeka určitá záťaž, či už fyzická, alebo psychická. Obidva typy zaťaženia nepriaznivo vplývajú na ľudský organizmus. Preto je potrebné, aby v pracovnom prostredí zamestnanci využívali poznatky, ktoré tieto zaťaženia eliminujú na 33 minimum, ako aj hľadanie nových spôsobov, ktoré túto elimináciu podporia. Pri fyzickej záťaži sa často stretávame s vzniknutím ochorení, alebo bolestivosti pohybového systému. Preto tu hrá dôležitú úlohu prevencia, ktorá taktiež patrí k ergonomickým prvkom. Patria sem spôsoby prevádzania pohybov pri práci, ako aj držania tela pri nich, ďalej sú to cviky na priaznivé ovplyvnenie bolestí z fyzického zaťaženia, životný štýl a voľno časové aktivity. Podľa Sroku (2009 ergonómia je vedný odbor, ktorý sa zaoberá vzájomnými vzťahmi medzi ľuďmi a ostatnými časťami systému, ako aj vykonávanou profesiou. Ergonómia využíva metódy, teoretické princípy a dáta. Tieto prostriedky používa na navrhovanie spôsobov na zvýšenie ľudskej pohody, ale aj výkonu celej spoločnosti. V spojitosti s projektovaním výrobných systémov možno ergonómiu definovať ako: vedeckú disciplínu, ktorá sa sústreďuje na výkonnosť pracujúceho človeka a prispôsobovanie pracovných prostriedkov a pracovného prostredia vlastnostiam a potrebám človeka, komplexnú vedeckú disciplínu zaoberajúcu sa zákonitosťami interakcií človeka s technickými systémami a pracovným prostredím (Správna prax v oblasti ..., 2007). Všetkými psychologickými, ako aj stresovými pracovnými vplyvmi sa zaoberá psychosociálna ergonómia. Aj tieto aspekty vplývajú na ochorenia pohybového systému. Z tohto dôvodu psycho-sociálna ergonómia úzko súvisí s myoskeletálnou ergonómiou. Myoskeletálna ergonómia sa zaoberá predchádzaním ochorení, podmienených pracovnou činnosťou. Sú to predovšetkým ochorenia pohybového aparátu, hlavne ochorenia chrbtice a horných končatín. Na participačnej ergonómii sa podieľajú aj zamestnanci, ktorí navrhujú zmeny v organizácii pracovného prostredia. Rehabilitačná ergonómia sa zaoberá úpravami pracovného prostredia po konštrukčnej stránke. Prispôsobuje nástroje, stroje, pracovné pomôcky pracovníkovi tak, aby boli adekvátne ich výkonnosti a celkovému telesnému a psychickému stavu (Gilbertová, Matoušek, 2002). Ergonomické riešenie je systém prevencie pracovných úrazov, výskytu chýb pracovníkov a nepodarkovosti (Správna prax v oblasti ..., 2007). Ergonomické riešenie pozostáva z piatich fáz. Týmito fázami sledujeme prevenciu pracovných úrazov, elimináciu výskytu chýb pracovníkov a nepodarkovosti. Konkrétne fázy nadväzujú na seba a pri neúspechu sa opakujú od počiatočnej fázy. 34 Fázy ergonomického riešenia: 1. fáza sa zameriava na identifikáciu problému, ktorý sa objavil v systéme, ktorý je predmetom riešenia, 2. fáza zahŕňa analýzu príčin vzniknutého problému, ako aj zadaním riešenia problému, 3. fáza poskytuje samotné riešenie problému, 4. fáza aplikuje riešenie problému do praxe, 5. fáza predstavuje vyhodnotenie výsledkov a prínosov riešenia; ak táto fáza ukáže neúspešnosť celého procesu, zahajuje sa celý postup ergonomického riešenia od prvej fázy. Pracovná činnosť nie je len záležitosťou techniky, ale aj psychológie, pretože centrom diania celej ergonómie nie sú pracovné podmienky, ale človek, ktorý je bio-psycho-sociálnospirituálnou bytosťou aj v pracovnom procese. Psychológia práce je súbor psychologických poznatkov významných na úpravu pracovných postupov, na organizáciu, výchovu, rozmiestňovanie a vedenie pracovníkov, na úpravu medziľudských vzťahov na pracovisku a pod. (Rataj, 2009, s. 18). Psychologická ergonómia sa zaoberá: psychologickými otázkami bezpečnosti práce (spôsoby rozmiestnenia pracovníkov), prípravou pracovníkov na prácu (pracovný výcvik, odmeňovanie pracovníkov), inžinierskou psychológiou, vplyvmi práce a pracovného režimu na pracovníka (prestávky, pracovné tempo, monotónia), sociálnou psychológiou práce (motivácia na prácu, medziľudské vzťahy). Hygiena práce je odbor, ktorý sa zaoberá predvídaním, zisťovaním, hodnotením a kontrolou zdravotných nebezpečenstiev v pracovnom prostredí za účelom ochrany zdravia zamestnancov a pohody a bezpečnosti širšej komunity v okolí podniku (Šulcová, 2005, s. 1). V zdravotníckom zamestnaní hrá hygiena vyššiu rolu, ako pri akejkoľvek inej profesii. Nakoľko v znečistenom prostredí sa nachádza veľké množstvo mikroorganizmov a baktérii, nie je vhodné takto znečistené predmety používať, alebo v takomto prostredí pracovať s chorým pacientom. Každý zdravotnícky pracovník by mal dodržiavať zvýšené hygienické opatrenia pri vykonávaní svojej práci, pretože už pri kontakte dotykom dochádza ku kontaminácii a k roznášaniu mikroorganizmov. Obzvlášť zvýšená potreba umývania a dekontaminácie rúk vyvstáva v prípade, ak sa zdravotnícky pracovník dostáva do kontaktu s osobou so zvýšeným hygienickým režimom, otvorenou ranou, kožným ochorením, ako aj ochorením, ktoré sa prenáša vzdušnou cestou. 35 V súčasnej dobe je stres často používaný pojem. Z väčšiny životných udalosti vyplýva tento jav, buď z negatívnych (distres), alebo z pozitívnych životných udalostí (eustres). Aj napriek tomu, že stres je tak častým javom modernej doby, ani jedna z početných definícii stresu nevystihuje tento jav úplne. Stres môžeme chápať ako integrovaný súbor bunkových, tkanivových, orgánových a psychických zmien, ktorých cieľom je dosiahnutie rovnováhy organizmu, ktoré pri pôsobení stresorov, alebo mikrostresorov zabraňujú dezintegráciu jedinca (Gilbertová, Matoušek, 2002, s. 39). Rôzne stresory vyvolávajú u každého človeka individuálne rozdielny efekt. Na rovnako intenzívny podnet reaguje každý človek iným spôsobom, pričom u niektorých jedincov stresová reakcia ani nenastane, pretože u týchto jedincov je posunutá prahová línia reakcie na stresor. V okolí človeka existuje mnoho stresorov a prostredí, odkiaľ prichádzajú. Množstvo stresorov takto vyplývajúcich z prostredia sa nachádzajú aj v pracovnom procese a pracovnom mieste. Sú to predovšetkým nočná práca, časová tieseň, monotónna práca a pod. V pracovnom procese môže dôjsť k ochoreniam, ktoré nazývame choroby z povolania. Zdravotnícky personál je predovšetkým ohrozovaný nakazením prenosných ochorení, na ktoré trpia pacienti, ako aj ochoreniami pohybového ústrojenstva pri neefektívnej manipulácii s pacientom. Aj preto je dôležité dbať na zvýšenú pozornosť a opatrnosť pri vykonávaní zdravotníckeho povolania. Podľa Gilbertovej a Matouška (2002) sa faktory vzniku vertebrogénnych ochorení v pracovnom procese vo všeobecnosti rozdeľujú na: 1. konštitučné faktory: vek, pohlavie (diskopatie u žien častejšie na krčnej chrbtici, u mužov častejšie na driekovej chrbtici), telesná výška, telesná hmotnosť, telesná zdatnosť, hypermobilita (rozdiely v statickej záťaži a výdrži v krajných polohách), genetické faktory, 2. posturálne, tvarové a štrukturálne faktory: skolióza, asymetria dĺžok končatín, hyperlordóza driekovej chrbtice, spondylóza, osteochondróza, spondylolýza, spondylolistéza, stenóza spinálneho kanála, spina bifida, lumbalizácia S1, sakralizácia L5, 3. psycho-sociálne faktory, 4. ostatné faktory: mimopracovné aktivity (šport, stavba, domáce práce, namáhavé koníčky), mikroklimatické vplyvy, iné ochorenia. V rámci ergonómie práce platí, že je lepšie ochoreniam predchádzať a dodržiavať zásady prevencie vertebrogénnych ochorení, ako ich liečiť. Najvhodnejšou metódou edukácie týchto 36 profylaktických zásad je škola chrbtice. Nováková (2006) uvádza základné pravidlá uchránenia sa pred vertebrogénnymi ochoreniami: pri dvíhaní ťažkého predmetu sa nezohýbajte, ale pokrčte kolená a dvíhajte ho pokiaľ možno s rovným chrbtom s pritisnutím bremena na hrudník, malé bremená dvíhame tiež buď z pokľaku, čupnutia alebo pomocou tzv. „lastovičky“ so zanožením jednej nohy s vyrovnaným chrbtom, ak prenášate niečo ťažké, nikdy sa neotáčajte len v drieku, ale vždy celým telom, seďte s rovným chrbtom a dbajte o to, aby ste mali podopretú oblasť krížov; pri vedení auta nakloňte sedadlo tak, aby sa zväčšil uhol medzi stehnami a trupom, aby ste si „nepodsadzovali“ panvu, noste pohodlné topánky so správnym podpätkom, ktoré umožňuje správne držanie tela pri chôdzi; ortopedické vložky často dokážu zmierniť napätie v chrbte, ak sedíte pri počítači dlhé hodiny, či pri inom pracovnom stroji, dodržiavajte pravidlá správneho sedenia – 4 x 90 – t.j. dolné končatiny sú široko rozkročené na 90 stupňov, plosky nôh zvierajú s predkoleniami 90 stupňov, predkolenia so stehnami 90 stupňov a stehno s osou trupu zviera tiež 90 stupňov, ak nemôžete mať celé chodidlá na dlážke, používajte nízku podložku, vhodné je zdynamizovanie sedu – sed na fit lopte, nestabilnej plošine, špeciálnej stoličke, snažiť sa obmedziť stres a začať prípadne používať techniky na lepšie zvládanie stresu. Sed je poloha, ktorá je v zmysle zdravotníckej profesie najvyužívanejšia v ambulantných zložkách. Z dôvodu administratívnych prác, ktoré sa prevádzajú častejšie v ambulantnej starostlivosti v tejto polohe, zostávajú pracovníci v tejto zložke väčšinu pracovného času. Základným predpokladom pre zníženie algických stavov pohybového aparátu osôb so sedavou pracovnou polohou je používať najmenej únavný sed a striedať ho v mikropauzách, ale aj vo voľnom čase strávenom v sede, s úľavovými relaxačnými sedmi (jogové sedy, sed s podopretou hlavou, prekríženými nohami) (Hornáček, Thurzová, 1998). V súvislosti so sedom ako pracovnou polohou sa odporúča používať Brügerov sed. Hornaček a Thurzová (1998) opisujú tento sed nasledovne. Pri tejto polohe je sed vzpriamený, temeno je najvyšším bodom tela, sedí sa takmer na okraji stoličky. Sediaci sa opiera o abdukované dolné končatiny, pričom bedrové, kolenné a členkové kĺby zvierajú 90° uhol. Brušné 37 a sedacie svaly sú uvoľnené, udržiava sa drieková lordóza klopením panvy dopredu. Hrudná a krčná chrbtica sú v statickej rovnováhe, čo pomáha aj správnemu stereotypu dýchania. Druhým spôsobom prevencie ochorení z preťaženia chrbtice sedom je takzvaný dynamický sed. Ide o zameranie sa na aktiváciu autochtónneho svalstva a súčasne stimuláciu starých ontogenetických pohybových vzorov (Hornaček, Thurzová, 1998). Pre tento spôsob sedu sú v súčasnosti vyrábané stoličky, ktoré svojím pružením spôsobujú aktiváciu autochtónnych svalov, ako aj rôzne vankúše, ktoré svojím tvarom a materiálom nútia sediaceho neustále reagovať na zmenu ťažiska. Stoj je v zdravotníctve najvyužívanejšia poloha pri práci. Aj keď pracujúci nie je vždy v rovnakej polohe a mení postavenia končatín a trupu, resp. mení polohu ťažiska tela vo vzťahu k podložke. Krišková a kol. (2001) uvádzajú najčastejšie nesprávne mechanizmy pohybov, ktoré vyplývajú zo situačných faktorov, alebo nesprávnych návykov: častá rotácia chrbta pri vykonaní ošetrovateľskej starostlivosti, alebo pri každodenných bežných činnostiach, časté dvíhanie nadlimitných bremien pri vykonávaní ošetrovateľskej starostlivosti, alebo pri vykonávaní každodenných bežných činností, časté hrbenie sa pri rôznych činnostiach, častý presun predmetov uložených veľmi nízko, alebo vysoko od úrovne drieku (ťažiska), práca pri stoloch, ktoré nie sú prispôsobené výške tela a pracovné nástroje a potreby sú umiestnené tak, že sestra sa musí pri práci za nimi naťahovať, používanie nevhodnej obuvi, ako sú napríklad vysoké, alebo schodené podpätky, ktoré nakláňajú telo dopredu mimo línie gravitácie. Práca zdravotníckeho personálu v stoji je spojená s manipuláciou s pacientom, čo si vyžaduje efektívne postupy a spôsoby prevádzania tejto manipulácie. Pre prácu s bremenami platia zásady, ktoré by mali byť dodržiavané (Práca s bremenami ..., 2002). Pred zdvihom: prezrieť si trasu, odstrániť každú možnú prekážku, oboznámiť sa s prenášaným bremenom, použiť vhodnú obuv a ďalšie osobné ochranné pracovné prostriedky. Počas zdvihu: postaviť sa priamo k bremenu čo najbližšie, 38 nájsť si rovnováhu, nohy sú rozkročené, čupnúť si, zohnúť nohy v kolenách, držať chrbát maximálne vyrovnaný, nadýchnuť sa a zadržať dych, stiahnuť brucho, do polohy stoja sa dostať pomocou nôh so vzpriamenou chrbticou, dvíhať plynulo a kontrolovať zdvih. Počas premiestňovania predmetu: pevne držať bremeno, držať bremeno čo najbližšie pri tele, chrbát držať vzpriamene, stiahnuť brucho, pri skladaní sa ohnúť v kolenách, bremená neukladať priamo na podlahu, ale na podložku. Záver Pracovník v ADOS je neustále vystavovaný zaťažovaniu pohybového systému. Rozsiahla administratívna práca si vyžaduje dlhodobú polohy v sede, náročná je manipulácia s pacientmi a pod. Práve z tohto dôvodu vyvstáva potreba osvojovania a využívania ergonomických zásad v tejto práci zdravotníckeho pracovníka. Zoznam bibliografických odkazov GILBERTOVÁ, S. – MATOUŠEK, O. 2002. Ergonómie. Praha : Grada Publishing, 2002. 239 s. ISBN 80-247-0226-6. GRUS, C. 2010. Ergonómia práce zdravotníckych pracovníkov: bakalárska práca. Prešov : Fakulta zdravotníctva Prešovskej Univerzity v Prešove, Katedra fyzioterapie, 2010. 50 s. HORNÁČEK, K. – THURZOVÁ, E. 1998. Prevencia a liečba bolestí chrbta zo statického preťaženia sedom [online]. Bratislava : FRO FN, Ústav vied v športe, FTVŠ UK [cit. 2010-01-19]. Dostupné na internete: http://www.pain.sk/dialogy/1998/data/a27.html. KRIŠKOVÁ, A. a kol. 2001. Ošetrovateľské techniky. Martin : Vydavateľstvo Osveta, 2001. 804 s. ISBN 80-8063-087-9. NOVÁKOVÁ, D. 2006. Prevencia bolestí chrbta [online]. 2006 [cit. 2010-02-18]. Dostupné na internete: http://www.zzz.sk/?clanok=1045. 39 Práca s bremenami (Príručka pre postupy zamestnávateľov a zamestnancov pri práci s bremenami). 2002. Národný inšpektorát práce, 2002. 20 s. ISBN 80-968834-1-0. RATAJ, V. 2009. Ergonómia v projektovej práci [online]. 2009. Nitra : Slovenská poľnohospodárska univerzita v Nitre, Technická fakulta, Katedra strojov a výrobných systémov. [cit.2014-02-06]. Dostupné na internete: www.tf.uniag.sk/e_sources/katsvs/pvs/10_Ergonomia.pdf. Správna prax v oblasti ochrany zdravia a bezpečnosti pri práci on-line v sektore zdravotnej starostlivosti (Leták European agentury for Safety and Health at Work) [online]. 2007. [cit. 2010-01-14]. Dostupné na internete: http://osha.europa.eu. SROKA, M. 2009. Ergonomické zásady [online]. Slovenská Technická Univerzita, Materialovotechnologická fakulta, 2009 [cit. 2009-12-21]. Dostupné na internete: http://www.ergonomicka.sk/index.php/ergonomia.html?. ŠULCOVÁ, M. 2005. Hygiena pracovných podmienok (návrh zmeny v novelizácii NV: hygiena práce) [online]. 2005 [cit. 2010-02-09]. Dostupné http://www.szu.sk/priloha4.../specializacny_hygiena_prac_podmienok.pdf. Kontaktná adresa autora Mgr. Cyril Grus PR Slovakia spol. s. r.o. Čapajevová 23 080 01 Prešov [email protected] 40 na internete: MOŽNOSTI HODNOTENIA ZDRAVOTNÉHO STAVU U KLIENTOV V ADOS Anna Hudáková, Dagmar Magurová, Gabriela Kuriplachová Prešovská univerzita v Prešove, Fakulta zdravotníckych odborov Súhrn Sestra v ADOS rozhoduje o úkonoch týkajúcich sa poskytovania a riadenia ošetrovateľskej starostlivosti, preto je nevyhnutné, aby používala posudzovacie škály a stupnice pri hodnotení symptómov klienta. V príspevku sa zameriavame na implementáciu škál hodnotenia rany a bolesti, ako často riešených symptómov spomínaných klientov. Vykonávanie štandardných postupov smerom ku klientovi je prínosom v priamej ošetrovateľskej starostlivosti, sú ľahko prístupné, zrozumiteľné a nepredstavujú náročnú realizáciu. Kľúčové slová Posudzovacie škály, ADOS, starostlivosť, chronické rany, bolesť Úvod Agentúry domácej ošetrovateľskej starostlivosti (ADOS) sú dôležitou súčasťou komunitnej starostlivosti. Americká asociácia sestier (ANA) schválila v roku 1975 domácu ošetrovateľskú starostlivosť ako nevyhnutnú súčasť meniaceho sa systému zdravotnej starostlivosti. Termín domáca ošetrovateľská starostlivosť zahŕňa všetky činnosti a služby poskytované kvalifikovanou sestrou na vysoko odbornej a profesionálnej úrovni klientom v ich prirodzenom domácom prostredí. Všeobecne najširšie akceptovaná definícia domácej ošetrovateľskej starostlivosti (DOS) bola vyhlásená v roku 1980 ako domáca ošetrovateľská starostlivosť, ktorá je súčasťou kontinuálnej zdravotnej starostlivosti, pomocou ktorej sa poskytujú zdravotné, sociálne a podporné služby jednotlivcom a rodinám v ich mieste bydliska a v komunite s cieľom podpory, udržiavania alebo prinavrátenia zdravia, alebo aspoň dosiahnutia maximálne možnej úrovne nezávislosti pri súčasnom minimalizovaní dôsledkov neschopnosti a choroby vrátane terminálnych stavov (Hanzlíková a kol., 2006, s. 254). Náplňou ADOS je naplniť cieľ ošetrovateľstva, teda podporovať, udržiavať a prinavrátiť zdravie a pomáhať zomierajúcemu pacientovi dôstojne umrieť. Poskytujú akútnu, krátkodobú a dlhodobú starostlivosť a rehabilitačnú starostlivosť. Sestry v ADOS aktívne pôsobia v teréne a poznajú každého jednotlivého pacienta osobne i veľmi dôverne. Z uvedeného dôvodu sa práca sestier v ADOS neorientuje iba na plnenie príkazu lekára, ale sestry aktívne využívajú 41 holistický prístup k pacientovi a poznatky z ošetrovateľstva (Gulášová, 2007). Činnosť ADOS je upravená Zákonom č. 576/2004 Z. z., v ktorom sa uvádza, že: „domáca ošetrovateľská starostlivosť je ambulantná forma zdravotnej starostlivosti poskytovaná v domácom prostredí alebo v inom prirodzenom prostredí fyzickým osobám (ďalej len „osoby“), ktoré spĺňajú všetky nasledovné kritériá“. Kritériá ADOS dopĺňajú nasledujúce požiadavky: osoby vyžadujú ošetrovateľskú starostlivosť; osoby sú imobilné, čiastočne imobilné a nie sú schopné samostatne prísť do ambulantného zdravotníckeho zariadenia a osoby, ktoré nevyžadujú ústavnú zdravotnú starostlivosť alebo ústavnú zdravotnú starostlivosť odmietajú. Sestra v ADOS podľa Vyhlášky MZ SR č. 364 z 2. júna 2005 Z. z., ktorou sa určuje rozsah ošetrovateľskej praxe poskytovanej sestrou samostatne a v spolupráci s lekárom: hodnotí a ošetruje poruchy celistvosti kože a slizníc, rozhoduje o úkonoch týkajúcich sa poskytovania a riadenia ošetrovateľskej starostlivosti, poskytuje ošetrovateľskú starostlivosť v domácom prostredí a v inom prirodzenom sociálnom prostredí osoby, ošetruje drény, periférne a centrálne katétre, epidurálne katétre, permanentné močové katétre kanyly a stómie, a vykonáva ďalšie nevyhnutné činnosti podľa uvedenej Vyhlášky. Vzhľadom na fakt, že sestra v ADOS rozhoduje o úkonoch týkajúcich sa poskytovania a riadenia ošetrovateľskej starostlivosti je nevyhnutné, aby používala posudzovacie škály a stupnice pri hodnotení symptómov klienta, a aby tieto boli štandardne inkorporované do hodnotenia výkonov v rámci zdravotnej poisťovne (Zákon č. 576/2004 Z. z. o zdravotnej starostlivosti v znení neskorších predpisov, § 45, b) ods. 1 písm.). O poskytovaní DOS sa vedie zdravotná dokumentácia podľa osobitného predpisu a zdravotná starostlivosť sa poskytuje ako: Návrh na poskytovanie DOS, Dohoda o poskytovaní ošetrovateľskej starostlivosti, Ošetrovateľská dokumentácia – ošetrovateľský záznam (vstupné posúdenie zdravotného stavu osoby), dekurz ošetrovateľskej starostlivosti (rozsah poskytnutej starostlivosti a služieb, identifikácia pracovníka) (Vestník MZ SR, čiastka 42-48, z 15. októbra 2009, roč. 57). 42 Záznamy DOS zahŕňajú: ošetrovateľskú anamnézu, posudzovacie stupnice, plán ošetrovateľskej starostlivosti, priebežné pozorovanie a hodnotenie DOS (Dekurz), ošetrovateľskú prepúšťaciu správu, protokol ošetrovania rán a poverenie na vnútrožilovú aplikáciu. Metodika Použili sme detekciu nástrojov prostredníctvom dostupných elektronických databáz, akými sú EBSCO, ProQuest, Google Scholar. V rámci hodnotiacich nástrojov sú dôležité ich psychometrické vlastnosti jednotlivých; teda ich validita, ktorá je základným kritériom vedeckej hodnoty výskumnej metódy a pokladá sa za najlepší ukazovateľ meracieho nástroja (Gurková, 2011, s. 113); ich reliabilita, ktorá vyjadruje stálosť, alebo akúsi zhodu získaných výsledkov (Reichel, 2009) a napokon ich štandardizácia. V práci ponúkame selekciu dotazníkov a škál, ktoré sú vhodné pre použite v domácej starostlivosti z hľadiska svojej časovej nenáročnosti a flexibilného charakteru. Prostredníctvom dostupných databáz sme vybrali dotazníky, ktoré by svojím charakterom mohli byť inkorporované do pracovnej náplne sestier v ADOS, ale rovnako by mali byť súčasťou intervencií hodnotených poisťovňou. Posudzovacie škály Cieľom práce sestry v ADOS je dosiahnuť maximálnu možnú mieru sebestačnosti klienta. Po prekonaní krízového obdobia ochorenia sú ošetrovateľské intervencie postupne nahrádzané zákrokmi pomocnými, podpornými a stimulačnými. Poslaním sestry by nemalo byť len ošetrovať chorých, ale aj učiť ľudí, ako byť zdravými, ako konať v prospech upevňovania svojho zdravia alebo v záujme sekundárnej či terciárnej prevencie. Výchovu nemožno podceňovať ani v prípade nevyliečiteľného ochorenia, keď môže pomáhať zmierňovať utrpenie s ním spojené. Popísaný systém práce s pacientom by mal byť integrálnou súčasťou ošetrovateľskej starostlivosti (Žiaková, Bašková, 2000). Rovnako zdôrazňuje individuálnu zodpovednosť, presadzovanie prevencie a výchovy k zdraviu nielen pacienta, ale aj jeho rodiny, opatrovateľa ako hlavného adresáta ošetrovateľského zákroku. Sestry, ktoré pracujú v ADOS by mali mať okrem odbornej spôsobilosti na výkon odborných pracovných činností aj špecializáciu v špecializačnom odbore ošetrovateľská starostlivosť v komunite (Vyhláška MZ SR č. 428/2006 Z. z.). Medzi faktory ovplyvňujúce rozvoj DOS patria: vzrastajúci ekonomický tlak, starnutie populácie, zmena štruktúry roly v rodine, vzrastajúci dopyt po poskytovaní služieb v domácnosti zo strany verejnosti, rozvoj modernej technológie a fakt, že ťažisko 43 starostlivosti sa presúva z akútnych na chronické ochorenia. Nariadenie vlády Slovenskej republiky z 15. decembra 2004 č. 776/2004 Z. z. uvádza intervencie sestry v ADOS, kde sú uvedené výkony sestier a pôrodných asistentiek v ADOS a sestier a pôrodných asistentiek pracujúcich na základe licencie na výkon samostatnej zdravotníckej praxe okrem iného uvádza aj nasledovné intervencie: príjem pacienta (klienta) do ADOS a odobratie sesterskej anamnézy (ošetrovateľský assessment), vypracovanie plánu priebežné komplexnej ošetrovateľskej starostlivosti (KOS), hodnotenie KOS a zmena plánu ošetrovateľskej starostlivosti, vrátane dokumentácie a konzultácie s ošetrujúcim lekárom, vyhodnotenie KOS a záverečná správa. Výkony uskutočňované sestrami ADOS (stanovené Nariadením vlády SR č. 776/2004 Z. z. (bodové zvýhodnenie pacientov) sú v súčasnosti obmedzované zdravotnými poisťovňami. Vzhľadom na uvedený fakt, môže sestra v ADOS využívať posudzovacie škály a stupnice u klienta a vnímať ich v budúcnosti ako homogénnu súčasť výkonov, hodnotených zdravotnou poisťovňou. Posudzovacia škála je merací nástroj, ktorý umožňuje zisťovať vlastnosti ľudí, frekvenciu alebo intenzitu rôznych stránok osobnosti človeka alebo jeho činností. Vo výskume sa najčastejšie využívajú tieto škály: poradová škála – je zameraná na usporiadanie javov do poradia z rôznych hľadísk, napr. podľa významnosti alebo obľúbenosti. Výhodou tohto typu škál je ich jednoduché zhotovenie, jednoduché vyplnenie a ľahké vyhodnotenie. Aký význam prikladáte nasledovným formám záverečného hodnotenia študenta? Usporiadajte ich do poradia podľa významnosti (1 = najdôležitejšie, 8 = najmenej dôležité). Problematické je to, že rozdiely medzi jednotlivým poradím nie sú vždy rovnaké. Ak respondent napríklad umiestnil na prvé miesto prezentáciu, esej na druhé a projekt na tretiu pozíciu, neviete určiť, o koľko významnejšia je preňho prezentácia ako esej alebo projekt. intervalová škála – pomocou intervalovej škály môžete hodnotiť vlastnosti alebo javy na stupnici. Intervalová škála má rovnako veľké intervaly (na rozdiel od poradovej), čo ju zvýhodňuje matematicky, možno s ňou robiť vyššie matematické operácie, čo s poradovými škálami nemôžete urobiť. Označenie stredných kategórií nie je pri 44 intervalových škálach vždy nevyhnutné. Vždy je ale potrebné označiť prvú a poslednú možnosť (napr.: 1 = veľmi zaujímavý; 5 = nudný). bipolárna škála – na krajných póloch protikladné výrazy. Používa sa často na hodnotenie osobnosti človeka. likertové škály – patria medzi najpoužívanejšie vo výskume. Používajú sa na meranie názorov a postojov ľudí. Tvorí ich výrok a stupnica. Všetky výroky sa formulujú vždy v pozitívnom tvare (Gavora a kol., 2010). Posudzovacie škály s nútenou voľbou: zo 4 alebo 5 vlastností, resp. krátkych opisov správania posudzovateľ vyberá tie, ktoré zodpovedajú, vystihujú skúmanú osobu. Škála sa používa najčastejšie v klinickej psychodiagnostickej praxi. Sestry v ADOS nemajú veľkú časovú dotáciu pre realizáciu hodnotenia prostredníctvom škál a stupníc. Vo veľkej miere sa hodnotenie klienta uskutočňuje pomocou krátkej anamnézy a modifikovanej formy fyzikálneho vyšetrenia. Pri poskytovaní KOS v domácom prostredí patria medzi frekventované intervencie ošetrovanie rán a redukcia, resp. odstránenie bolesti. Bolesť ako symptóm je všeobecne náročne objektivizovaná, a preto pri jej hodnotení je zlatým štandardom používanie hodnotiacich škál a stupníc. Kožuchová (2012) uvádza vo svojej štúdii, že prostredníctvom pôsobnosti sestier v ADOS bol použitý štandardizovaný dotazník Brief Pain Inventory – BPI (Stručné vyhodnotenie bolesti, skrátená forma). Vzorku tvorilo 144 zo 160 oslovených respondentov (pacientov) v domácej ošetrovateľskej starostlivosti s rôznou etiológiou bolesti (cievne ochorenia, defekty kože, choroby svalov, kostí a kĺbov, metabolické, nádorové, neurologické ochorenia) s vekovým priemerom 67,19 (±14,08) roka. Dotazník BPI pozostáva z deviatich otázok, pričom využíva neštruktúrované (otvorené) a štruktúrované (zatvorené) otázky. Bol vypracovaný Ch. S. Cleelandom v roku 1989 ako nástroj pre hodnotenie nádorovej a chronickej bolesti (Cleeland, 2009). BPI je stručný, jednoduchý a ľahko použiteľný nástroj, ktorý bol overený vo viacerých jazykoch. Umožňuje posúdiť miesto pacientovej bolesti, najhoršiu, najslabšiu, priemernú bolesť počas posledných 24 hodín a aktuálne pociťovanú bolesť, použitie liekov proti bolesti, či veľkosť úľavy po užití liekov a vplyv bolesti na denné funkcie. BPI používa jednoduché číselné stupnice od 0 do 10. Výhodou nástroja je časová nenáročnosť, ľahká administrácia. Reliabilita BPI sa pohybuje v rozmedzí od 0,77 do 0,91 (The Brief Pain Inventory, 2012). Dotazník umožňuje zber širokého spektra údajov týkajúcich sa pacientovej bolesti. 45 Záver dotazníka bol v štúdii autorky Kožuchovej (2012) doplnený položkami, ktoré sa týkajú pohlavia, veku, najvyššieho ukončeného vzdelania, dĺžky starostlivosti v ADOS, spolužitia v domácnosti, vplyvu podpornej osoby, subjektívneho údaja o etiológii bolesti, vypĺňania podobného alebo iného dotazníka a samosprávneho kraja, v ktorom je ADOS lokalizovaná. Zber informácií bol realizovaný v siedmich samosprávnych krajoch Slovenska v spolupráci s odbornými zástupcami ôsmich agentúr domácej ošetrovateľskej. Výsledky analyzujú, do akej miery má bolesť u pacientov v domácom prostredí vplyv na náladu, vzťah k iným ľuďom, radosť zo života a spánok z hľadiska pohlavia. Tieto dimenzie výrazne ovplyvňujú psychickú pohodu pacientov trpiacich chronickou bolesťou. Nálada celkovej vzorky respondentov je ovplyvnená bolesťou v priemere 6,06 (± 2,52), pričom u žien je nálada ovplyvnená bolesťou v priemere 5,92 (± 2,43) a u mužov je v priemere 6,3 (± 2,67). Medzi premennými neexistuje signifikantný vzťah (p = 0,387). Radosť zo života v celkovej vzorke respondentov je ovplyvnená bolesťou v priemere 5,63 (±2,7). Fakt, že bolesť je prekážkou spánku, sa respondenti vyjadrili v priemere 6,01 (± 3,08) (Kožuchová, 2012). Pre pacientov v domácom prostredí je veľmi dôležité hodnotenie bolesti, pretože jej prejavy môžu z dlhodobého hľadiska negatívne ovplyvniť psychickú stabilitu jednotlivca. Je zjavné, že domáce ošetrenie neimituje nemocničný, resp. inštitucionálny monitoring. Pre analýzu bolesti a jej intenzity u starších pacientov sa ukazujú ako efektívne kvantifikačné alebo semikvantifikačné škály bolesti. V inštitucionálnej starostlivosti je najčastejšie používaná elementárna stupnica bolesti, kde pacient vyjadrí intenzitu bolesti od 0 do 5 podľa kľúča: 0 = žiadna bolesť, 1 = mierna bolesť, 2 = obťažujúca bolesť, 3 = silná stresujúca bolesť, 4 = veľmi silná až neznesiteľná bolesť, 5 = zničujúca , šoková bolesť. U starších pacientov sa osvedčila aj tzv. Funkčná škála bolesti (Functional Pain Scale), ktorá intenzitu bolesti dopĺňa o zhodnotenie vplyvu bolesti na dennú aktivitu pacienta (Tab. 1) a bola validizovaná pre pacientov vyššieho veku (Gloth et al., 2001). Cieľom liečby je dosiahnuť funkčný stupeň 0 – 2, v optimálnom prípade 0 – 1. 46 Tab. 1 Funkčná škála bolesti Skóre/stupeň Funkčný dopad bolesti 0 bez bolesti 1 bolesť znesiteľná, nebráni v žiadnych činnostiach a aktivitách 2 bolesť znesiteľná, bráni v niektorých činnostiach a aktivitách 3 neznesiteľná, ale pacient môže telefonovať, čítať alebo sledovať televíziu 4 neznesiteľná, pacient nemôže telefonovať, čítať ani sledovať televíziu 5 neznesiteľná, pre bolesť nie je pacient schopný slovnej komunikácie Zdroj: Topinková (2003) Alternatívou pre zhodnotenie bolesti je použitie Vizuálnej analógovej škály (VAS) bolesti, keď požiadame pacienta, aby na úsečke dlhej 10 cm označil intenzitu prežívanej bolesti. Na jednej strane úsečky je žiadna/minimálna bolesť, na druhom konci úsečky je maximálna/neznesiteľná bolesť. Hodnota VAS bolesti do 3 cm je mierna, slabá bolesť, ktorú pacient často toleruje bez analgetickej liečby. Účinné sú nefarmakologické postupy alebo slabé analgetiká. Hodnota VAS bolesti nad 3 cm predstavuje strednú až silnú bolesť vyžadujúcu farmakologickú liečbu (Tab. 2). Tab. 2. Vizuálna analógová škála bolesti žiadna bolesť neznesiteľná bolesť –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Zdroj: Topinková (2003) U pacientov afatických či dementných, ktorí nie sú schopní svoje pocity popísať, používame škálu tvárí pre meranie bolesti, pôvodne určenú pre detských pacientov. Záznamy o ošetrovaní rany pre sestry v ADOS by mali zabezpečovať určitú evidenciu rán, ich aktuálny stav hojenia, stupeň regenerácie a iné faktory. Ponúkame WCS klasifikáciu rán (Tab. 3), ktorá svojím elementárnym charakterom a časovou nenáročnosťou podmieňuje 47 jej využitie v domácej starostlivosti. Sestra musí disponovať štandardným formulárom, kde vykonáva záznam o ošetrovaní rany. Tab. 3 WCS klasifikácia (Wound Care Consultant Society) čierna rana = nekrotická rana žltá rana = povlečená sucha, secernujúca rana zelená rana = infikovaná rana zelená rana = zapáchajúca rana červená rana = granulujúca stredne, mierene secernujúca rana ružová rana = epitelizujúca rana prevencia infekcie Uvedená WCS klasifikácia má viacero modifikácii. Väčšina zahraničných posudzovacích formulárov pre rýchlosť a prehľadnosť využíva uvedené farebné hodnotenie, kde stanovuje prevenciu infekcie, prípadne jej infekciu, zápach rany. Pre možnosť opisu charakteru rany je vhodné použiť Škálu hojenia rany podľa Krasnerovej (1995) (Tab. 4). Tab. 4 Škála hojenia rany (Krasner) - Wound Healing Scale (Krasner) Modifikujúce prvky posúdenia rany /dimenzie: P = v čiastočnej hĺbke rany F = v celej hĺbke rany U = nedá sa určiť hĺbka Vlastnosti rany / znaky: N = prítomné nekrotické tkanivo E = prítomný exsudát I = infekcia (prítomné znaky, symptómy) D = debridement – chirurgická nekrektómia počas posledných 48 hod. G = granulácia C = zmenšenie R = reepitelizácia H = zahojenie O = iné (špecifikuj, bližšie urči) 48 Ukážka záznamu: 4 N = 4. štádium dekubitu s nekrotickým základom; F G = rana vyplnená granulačným tkanivom, v plnej hrúbke; stav sa mení z 3 N na 4 D s debridementom – to môže byť normálne očakávanie; stav sa mení z 3 G na 3 N – signalizuje zhoršovanie stavu rany. Diane Krasner (1995) vytvorila dvanásť opisných, modifikujúcich prvkov pre posúdenie hojenia akútnych a chronických rán, ktoré môžu byť použité v spojení s inou hodnotiacou škálou, napr. posúdenie štádií dekubitu (1 – 4), alebo iné špeciálne nástroje posúdenia. Dominantnou skupinou klientov ADOS je najmä seniorská populácia, u ktorej vznikajú involučné zmeny, ale aj patologické zmeny v rámci kognitívnych funkcií (Németh a kol., 2009). Tabaková (2010) uvádza, že najväčšie percento pacientov v domácom prostredí tvoria seniori, u ktorých ide prevažne o polymorbiditu a ochorenia mávajú často chronický priebeh. Mnohokrát u nich môžeme pozorovať narušené zmyslové vnímanie, napr. zrakové, sluchové. Narušená verbálna komunikácia môže súvisieť s vekom, zdravotným, psychickým stavom, medikamentóznou liečbou. V uvedenom prípade sa zvyšuje náročnosť komunikácie a je potrebné vo väčšej miere využívať komunikačné zručnosti. Dôležité je odhadnúť, aké množstvo podnetov je pacient schopný prijať v danom časovom rozpätí. Na komunikáciu sestry s pacientom v domácom prostredí pozitívne vplýva skutočnosť, že v porovnaní s ústavnou starostlivosťou sa nevyskytujú niektoré vonkajšie komunikačné bariéry, ako je napríklad cudzie prostredie, zvuky, vizuálne podnety (v miestnosti nie sú prítomní iní pacienti, prípadne zdravotnícki pracovníci). Németh, Derňárová, Hudáková (2011) uvádzajú, že na hodnotenie duševného stavu a psychických funkcií, okrem klasického psychiatrického a psychologického vyšetrenia sa môžu použiť rôzne testy. Dôležité je hodnotiť psychický stav seniora nielen vo vzťahu k jeho psychosociálnemu prostrediu, ale aj vo vzťahu k jeho somatickému stavu. Rovnako je potrebné sledovať vývoj psychických zmien. Izolovane môžeme hodnotiť niektoré základné psychické funkcie, ako napr. kognitívnu schopnosť, emočnú stabilitu a pod. U seniorov sa musíme zamerať na odhaľovanie prvých príznakov organických mozgových porúch, a to nielen v oblasti kognitívnych funkcií, ale aj vo sfére funkčných schopností. Tomagová (2010) odporúča testy pre urgentné použitie: Test psychických funkcií, Folstein, Folstein, McHugh (1975). Cieľovou skupinou sú seniori. Posudzuje orientáciu, pamäť, výbavnosť, pozornosť, reč, zrakovo-priestorovú funkciu. Psychometrické charakteristiky: hodnotený ako validny a reliabilný; reliabilita sa pohybuje v rozmedzí od 0,68 – 0,99, senzitivita 0,76 – 0,87 a špecificita 49 0,82 – 0,89; nástroj je vysoko senzitívny a špecifický, hlavne v prípade vážnejšieho kognitívneho deficitu, ale nie v skríningu miernej kognitívnej poruchy. Výhodou je jednoduchá administrácia a časová nenáročnosť. Limitácie výsledného skóre môžu byť ovplyvnené vekom, vzdelaním, depresiou posudzovaného seniora; nie je vhodný pre seniorov s chorobami postihujúcimi motoriku dominantnej ruky, s poškodením zraku a sluchu (Folstein, Folstein, McHugh 1975, p. 189–198; Gallo, Borner et al., 2005, p. 130; McDowell, 2006, p. 433). Test kreslenia hodín, prvoautorstvo je nejasné. Cieľovou skupinou sú pacienti s kognitívnym deficitom. Posudzuje zrakovo-priestorové schopnosti, zrakovokonštrukčné schopnosti. Psychometrické charakteristiky vo všeobecnosti: je hodnotený ako nástroj s dobrou validitou a reliabilitou, psychometrické charakteristiky jednotlivých verzií CDT sú rôzne. Výhodou testu je rýchly skríning kognitívneho deficitu, jednoduchá administrácia. Nie je vhodný (limitácia) u seniorov s ťažkou artritídou, parkinsonizmom aj inými ochoreniami postihujúcimi motoriku dominantnej ruky a poškodením zraku; výsledné skóre môže byť ovplyvnené vekom a vzdelaním posudzovaného seniora (McDowell, 2006, p. 407–411; Pinto, Peters, 2009, p. 201–213). Existuje mnoho nástrojov na hodnotenie sebestačnosti, mobility a telesnej funkčnosti, ktoré je možné realizovať v klinickej praxi. Hodnotiace škály zohľadňujú nielen fyzický, psychický stav seniora, jeho sociálny status, úroveň prežívania, ale aj celkovú kvalitu jeho života. Záver V zahraničí je využívanie hodnotiacich nástrojov častým štandardom, avšak na Slovensku sú tieto metódy využívané len sporadicky (Staňková, 2001). Bóriková, Žiaková (2007) uvádzajú niekoľko benefitov, ktoré vyplývajú z implementácie spomínaných nástrojov v praxi. Podľa týchto autoriek jednoznačne zvyšujú kvalitu diagnostického procesu, zlepšujú efektivitu starostlivosti, konzistentné dáta sú porovnateľné a vymeniteľné medzi inštitúciami. Majú podiel na zvyšovaní autonómie profesie a umožňujú zber pomerne veľkého počtu dát za relatívne krátky čas. Vykonávanie týchto osvedčených postupov je prínosom v priamej ošetrovateľskej starostlivosti, sú ľahko prístupné, zrozumiteľné a nepredstavujú náročnú realizáciu. National Council of State Boards of Nursing (NCSBN) definuje komplexné ošetrovateľské hodnotenie ako rozsiahly zber dát (úvodné aj priebežné) o jednotlivcoch, 50 rodine, skupine a komunite, pri riešení rozvíjajúcej sa zmene zdravotného stavu. Pomocou tejto kompletnej analýzy sa stanovujú ošetrovateľské diagnózy a intervencie (NCSBN, 2011). Sestry v rámci domácej starostlivosti predstavujú nezastupiteľnú úlohu pre klienta a jeho príbuzných. Existuje množstvo intervencií, ktoré sestry môžu vo svojom spektre aktivít klientovi ponúknuť. Demotiváciou v tomto smere je nielen ekonomická podpora poisťovní, ale aj personálne, organizačné a iné bariéry. V rámci nášho príspevku sme analyzovali frekventované problémy klientov v domácej starostlivosti. Existuje mnoho ďalších potrieb a problémov klientov (nutrícia, mikcia, úroveň sebestačnosti a iné), pri ktorých môžeme uplatniť široké spektrum škál a stupníc. Ich náročnosť a časová dispozícia však musí „byť šitá na mieru“ domácemu klientovi. Zoznam bibliografických odkazov BORIKOVÁ, I. – ŽIAKOVÁ, K. 2007. Problematika posudzovacích nástrojov v ošetrovateľstve. In BUŽGOVÁ, R. – JAROŠOVÁ, D. Ošetrovatelská diagnostika a praxe založená na dôkazech. Ostrava : Ostravská univerzita v Ostravě, 2007. ISBN 978-80-7368-230-9, s. 13-18. CLEELAND, C. S. 2009. The Brief Pain Inventory. User Guide. Houston : The University of Texas M. D. Anderson Cancer Center, 2009. 63 s. FOLSTEIN, M. F. – FOLSTEIN, S. E. – McHUGH, P. R. 1975. Mini-Mental State a Practical Method for Grading the Cognitive State of Patients for the Clinician. In Journal of Psychiatric Research. 1975, vol. 12, no. 3, p. 189-198. GALLO, J. J. – BORNER, H. R. et al. 2005. Handbook of Geriatric Assessment. 4th ed. Jones & Barlett Publishers : Massachusetts, 2005. 473 p. ISBN 0-7637-30. GAVORA, P. a kol. 2010. Elektronická učebnica pedagogického výskumu [online]. Bratislava : Univerzita Komenského, 2010 [cit. 2014-02-03]. Dostupné na internete: http://www.emetodologia.fedu.uniba.sk/ GLOTH III, F. M. et al. 2001. The Functional Pain Scale: reliability, validity, and responsiveness in an elderly population. In Journal of the American Medical Directors Association. 2001. vol. 2, no. 3, p. 110-114. GULÁŠOVÁ, I. 2007. Význam ADOS v súčasnom systéme poskytovania zdravotnej a ošetrovateľskej starostlivosti. In Medical Practice. 2007. roč. II, č. 12, s. 39-40. 51 GURKOVÁ, E. 2011. Hodnocení kvality života. Pro klinickou praxi a ošetřovatelský výzkum. Praha : Grada Publishing, 2011. 224 s. ISBN 978-80-247-3625-9. HANZLÍKOVÁ, A. a kol. 2006. Komunitné ošetrovateľstvo. 3. vyd. Martin : Vydavateľstvo Osveta, 2006. 279 s. ISBN 80-8063-213-8. KRASNER, D. 1995. The chronic wound pain experience: a conceptual model. In Ostomy Wound Manage. 1995, vol. 41, no. 3, p. 20-25. KOŽUCHOVÁ, M. 2012. Hodnotenie vplyvu bolesti na vybrané dimenzie života pacientov v domácom prostredí. In. Ošetřovatelství a porodní asistence. 2012. roč. 3, č. 3, s. 447-453. McDOWELL, I. 2006. Measuring Health. A Guide to Rating Scales and Questionnaires. 3th ed. New York : Oxford University Press, 2006. 748 p. ISBN 0-19-516567-5. Nariadenie vlády Slovenskej republiky č. 776/2004 Z. z., ktorým sa vydáva Katalóg zdravotných výkonov. National Council of State Boards of Nursing (NCSBN). 2011. Model Nursing Practice Act and Model Nursing Administrative Rules [online]. 2011. [cit. 2013-07-09]. Dostupné na internete: https://www.ncsbn.org/Model_Nursing_Practice_Act_March2011.pdf. NÉMETH, F. a kol. 2009. Geriatria a geriatrické ošetrovateľstvo. Martin : Vydavateľstvo Osveta, 2009. 193 s. ISBN 978-80-8063-314-1. NÉMETH, F. – DERŇÁROVÁ, Ľ. – HUDÁKOVÁ, A. 2011. Komplexné geriatrické hodnotenie a ošetrovanie seniorov. Prešov : Prešovská univerzita v Prešove, Fakulta zdravotníckych odborov, 2011. 216 s. ISBN 978-80-555-0381-3. PINTO, E. – PETERS, R. 2009. Literature Review of the Clock Drawing Test as a Tool for Cognitive Screening. In Dementia and Geriatric Cognitive Disorders. 2009, vol. 27, no. 3, p. 201-213. REICHEL, J. 2009. Kapitoly metodologie sociálních výzkumů. Praha : Grada Publishing, 2009. 192 s. ISBN 978-80-247-3006-6. STAŇKOVÁ, M. 2001. Hodnocení a měřící techniky v ošetřovatelské praxi. 1. vyd. Brno : IDV PZ, 2001. 55 s. ISBN 80-7013-323-6. TABAKOVÁ M. 2010. Rešpektovanie dôstojného prístupu k pacientovi v Agentúrach domácej ošetrovateľskej starostlivosti. In Ošetřovatelství a porodní asistence. 2010, roč. 1, č. 4, s. 106-112. 52 The Brief Pain Inventory. 2012 [online.] 2012. [cit. 2013-06-19]. Dostupné na internete: http://www.mdanderson.org/education-andresearch/departments-programs-andabs/departments-and-divisions/symptom-research/symptom-assessmenttools/brief-pain ventory.html. TOMAGOVÁ, M. 2010. Benefity meracích nástrojov v ošetrovateľskej starostlivosti o pacienta s demenciou. In Ošetřovatelství a porodní asistence. 2010, roč. 1, č. 4, s. 132-138. TOPINKOVÁ, E. 2003. Využiti standardizovanych škal pro hodnoceni stavu vyživy u staršich nemocnych. In Česká geriatrická revue. 2003. č. 1, s. 10. Vestník MZ SR, čiastka 42-48, z 15. októbra 2009, roč. 57. Odborné usmernenie MZ SR o vedení zdravotnej dokumentácie. Vyhláška MZ SR č. 428/2006 Z. z. o minimálnych požiadavkách na personálne zabezpečenie a materiálno-technické vybavenie jednotlivých druhov zdravotníckych zariadení. Vyhláška MZ SR č. 364/2005 Z. z., ktorou sa určuje rozsah ošetrovateľskej praxe poskytovanej sestrou samostatne a v spolupráci s lekárom. Zákon č. 576/2004 Z. z. o zdravotnej starostlivosti, službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti a o zmene a doplnení niektorých zákonov. ŽIAKOVÁ, K. – BAŠKOVÁ, M. 2000. Podpora zdravia a prevencia ako jedna z možností zlepšenia kvality života. In Moderný medicínsky manažment. 2000. roč. VII, č. 3, s. 2-7. Kontaktná adresa autorky PhDr. Anna Hudáková, PhD. Prešovská univerzita Fakulta zdravotníckych odborov Partizánska 1 080 01 Prešov [email protected] 53 VÝSKYT HLÁSENÝCH PRENOSNÝCH OCHORENÍ U ĽUDÍ V STARŠOM VEKU NA SLOVENSKU V ROKU 2013 Renáta Hudáková, Martina Bocsiková Regionálny úrad verejného zdravotníctva, Spišská Nová Ves Súhrn Predmetom epidemiológie je štúdium zdravia a chorôb u človeka, skupiny osôb (komunity) populačného celku na určitom mieste a v určitom čase. Prostredníctvom epidemiologického informačného systému je zabezpečené monitorovanie výskytu povinne hlásených prenosných ochorení (podľa Zákona č. 355/2007 Z. z.), čo umožňuje následné sledovanie a hodnotenie epidemiologickej situácie. Na základe vekovošpecifickej analýzy sme poukázali na vybrané prenosné ochorenia zo skupiny alimentárnych, vzdušných a nozokomiálnych nákaz charakteristických pre vekovú skupinu ľudí nad 65 rokov hlásené v roku 2013 na Slovensku. V skupine črevných nákaz išlo najčastejšie o hnačky a gastroenteritídy pravdepodobne infekčného pôvodu, salmonelózy, vírusové črevné infekcie a kampylobakteriálne enteritídy. Medzi vzdušnými nákazami sa v danej vekovej skupine najčastejšie vyskytovali herpes zoster, tuberkulóza respiračná a iných orgánov, pertussis a akútne respiračné choroby, vrátane chrípky. Nozokomiálne nákazy tvoria špecifickú skupinu nákaz, v ktorej dominovali práve pacienti prevyšujúci vek 65 rokov. Kľúčové slová Prenosné ochorenia, vekovošpecifická chorobnosť, alimentárne, vzdušné a nozokomiálne nákazy Úvod Starnutie nie je choroba, ale fyziologický, zákonitý, nezvratný a postupný proces, teda prirodzené obdobie života. Je to geneticky zakódovaný multifaktoriálny proces ovplyvňovaný radom vonkajších a aj vnútorných faktorov. Staroba je spojená s príchodom mnohých závažných i menej závažných ochorení. Ako podlieha starnutiu celý organizmus, rovnako aj imunitný systém, oslabujú sa fyziologické funkcie, zhoršuje sa duševná i fyzická kondícia, objavujú sa mnohé ochorenia a vo veku nad 65 rokov sa aj častejšie vyskytujú niektoré prenosné infekčné choroby. V súvislosti s vyšším vekom je zaznamenaný zvýšený výskyt infekcií spôsobených najmä 54 intracelulárnymi parazitmi (napr. herpes, reaktivácia tuberkulózy), čo je spôsobené zníženou schopnosťou vnútrobunkového zabíjania. Zmeny sa týkajú tak neadaptabilnej, ako aj adaptabilnej imunity. V tomto veku je znížená schopnosť odpovedať na podnet zvýšením počtu neutrofilov v periférnej krvi a ich akumulácie v ložisku zápalu, pričom neutrofily vykazujú zníženú fagocytárnu schopnosť. Taktiež sa v starobe signifikantne znižuje cytotoxická aktivita Natural killers (NK) buniek. Vyšší vek charakterizuje zníženú tvorbu konkrétnych špecifických protilátok. Samotná protilátková odpoveď na bežné vakcíny je závislá od toho, či sa očkuje antigénmi od týmusu závislými alebo nezávislými. Po očkovaní antigénmi závislými od týmusu (primárna odpoveď je T-lymfocytová) je odpoveď znížená. Medzi antigény od týmusu nezávislé patria napr. pneumokokové polysacharidy, avšak odpoveď seniorov nie je dlhodobá, preto sa odporúča pneumokokovú vakcínu opakovane podať cca 2 – 3 roky (Butcher et al., 2003; Krejsek, Kopecký, 2004). Výskyt prenosných ochorení sa viaže na životné podmienky, spôsob života, výživu ľudí a životný štýl, do ktorého zaraďujeme hlavne zásady osobnej hygieny a starostlivosť o základné zložky životného prostredia (voda, potraviny, odpady), ktoré sa bezprostredne zúčastňujú na prenose pôvodcov infekčných chorôb. Analýza výskytu vybraných prenosných ochorení Črevné nákazy Sú to prenosné ochorenia šíriace sa alimentárne (fekálno-orálnou cestou). Klinicky sú manifestné najmä hnačkou, zvracaním, bolesťami brucha, nechutenstvom, s následnou dehydratáciou organizmu, čo je zvlášť nebezpečné pre starých ľudí, deti a chorých s oslabenou imunitou. Atypický priebeh nákazy zvlášť u seniorov je charakteristický náhlou stratou tekutín, ktorá môže vyústiť až do šokového stavu alebo klinickým priebehom môže simulovať mozgovú príhodu, či infarkt. Vo všeobecnosti môžeme konštatovať, že v období posledných 10 rokov evidujeme pokles počtu salmonelóz a šigelóz a nárast počtu kampylobakteriálnych a vírusových enteritíd, najmä rotavírusových (Graf 1, Graf 2). 55 Graf 1 Výskyt salmonelóz (EPIS, 2014) Graf 2 Výskyt vírusových eneritíd (EPIS, 2014) V skupine alimentárnych nákaz v roku 2013 na Slovensku vo vekovej skupine nad 65 rokov dominovali hnačky a gastroenteritídy pravdepodobne infekčného pôvodu: 465 prípadov – 65,47/100 000 obyvateľov, ďalej nasledovali salmonelózy: 375 prípadov – čo predstavuje chorobnosť 52,66/100 000 obyvateľov, vírusové črevné infekcie: 327 prípadov – 46,04/100 000 obyvateľov, z nich prevládali najmä gastroenteropatie zapríčinené vírusom Norwalk. Kampylobakteriálnych enteritíd bolo hlásených 236 prípadov – 33,23/100 000 obyvateľov. Skupinu črevných nákaz uzatvárali infekcie enteropatogénnymi E. coli: 13 prípadov – 1,83/100 000 obyvateľov a šigelózy: 7 prípadov – 1,13/100 000 obyvateľov (Graf 3) (EPIS, 2014). 56 Graf 3 Črevné nákazy u ľudí nad 65 rokov – 2013 SR Vírusové hepatitídy Vírusové hepatitídy sú skupinou ochorení vyvolaných primárne hepatotropnými vírusmi, ktoré spôsobujú v pečeňovom parenchýme zápalové až nekrotické zmeny, čo sa v typických prípadoch prejaví akútnym ochorením s ikterom (Bálint a kol., 2007). Vírusová hepatitída typu A Ochorenie vyskytujúce sa v epidémiách najčastejšie v lokalitách rómskych osád a u ľudí so znížením hygienického štandardu bývania a osobnej hygieny. Šíri sa u detí, ktoré ešte očkovaniu nepodliehali, prípadne neboli zaočkované podľa predpisov platných od r. 2010. Vzhľadom na úzke kontakty s ostatným obyvateľstvom zvlášť v prostriedkoch hromadnej dopravy, v zdravotníckych zariadeniach, v obchodných a iných zariadeniach, je možné šírenie prenosných ochorení aj mimo rizikové skupiny obyvateľstva. Epidemiologická situácia vo výskyte vírusovej hepatitídy typu A je charakterizovaná striedaním vysokých chorobností v pravidelných 5 – 10 ročných intervaloch (Graf 4). 57 Graf 4 Vírusová hepatitída typu A (EPIS, 2014) Vo vekovej skupine nad 65 rokov bolo v minulom roku hlásených len 8 prípadov – chorobnosť: 1,13/100 000 obyvateľov (EPIS, 2014). Vírusová hepatitída typu B Vírus hepatitídy B spôsobuje vírusový zápal pečene (sérová hepatitída). Infekcia sa nedostáva do tela cez zažívací trakt, ale najčastejšie podaním kontaminovaných krvných derivátov v zdravotníckych zariadeniach, prípadne kontaminovanými nástrojmi, injekčnými ihlami, kontaktom s krvácajúcou kožou alebo sliznicou infikovaného človeka. Riziko prenosu transfúziou krvi je po zavedení účinných metód kontroly darcov krvi dnes už minimálne. K infekcii môže dôjsť aj pohlavným stykom, prenosom z matky na dieťa počas pôrodu, drobnými poraneniami u holičov, pedikérov, pri tetovaní, atď. Infekcia sa môže preniesť aj inými telovými tekutinami infikovaného človeka. Medzi ohrozené skupiny osôb patria užívatelia drog podávaných do žily, osoby striedajúce sexuálnych partnerov, dialyzovaní pacienti a príjemcovia krvi, pacienti s dedičnou krvácavosťou (hemofília), pacienti po transplantácii, deti matiek s chronickou hepatitídou B, zdravotnícky personál, mentálne postihnuté osoby a pod. (Bálint a kol., 2007). Incidencia výskytu vírusovej hepatitídy typu B má klesajúci charakter, keďže ochorenie spadá do kategórie ochorení preventabilných očkovaním (Graf 5). 58 Graf 5 Vírusová hepatitída typu B (EPIS, 2014) Vekovošpecifická chorobnosť v roku 2013 na Slovensku predstavovala v skupine nad 65 rokov 12 prípadov akútnej vírusovej hepatitídy typu B – chorobnosť: 1,69/100 000 obyvateľov (Graf č. 6) a 5 prípadov chronickej vírusovej hepatitídy typu B – chorobnosť: 0,70/100 000 obyvateľov (EPIS, 2014). Graf 6 Vekovošpecifická chorobnosť akútnej vírusovej hepatitídy typu B (EPIS, 2014) Vírusová hepatitída typu C Hepatitída typu C môže byť akútne (trvá menej ako 6 mesiacov), väčšinou však chronické zápalové ochorenie pečene, pri ktorom vírusová infekcia pretrváva viac ako 6 mesiacov. 59 Prítomnosť zápalových buniek spôsobuje poškodenie hlavných funkcií pečene a môže vyústiť až do cirhózy alebo do rakoviny pečene. V Európe a v USA je považovaná za hlavnú príčinu rakoviny pečene a indikáciu na jej transplantáciu. Hepatálna vírusová infekcia typu C sa prenáša predovšetkým infikovanou krvou a telesnými tekutinami, pohlavným stykom s infikovaným partnerom, z matky na dieťa počas pôrodu (riziko prenosu je 5 – 15 %), používaním spoločných ihiel intravenóznymi užívateľmi drog, tetovaním, piercingom, používaním spoločných zubných kefiek a žiletiek, poranením infikovaným ostrým predmetom. Spôsob prenosu je u 30 % prípadov neznámy. K osobám so zvýšeným rizikom nákazy patria ľudia s vrodenou krvácavosťou (hemofíliou), pacienti po operáciách a matky po ťažkých pôrodoch s podanou transfúziou (predovšetkým v minulosti), darcovia a príjemcovia krvi pred rokom 1992, osoby po transplantácii orgánov alebo tkanív, dialyzovaní pacienti, zdravotnícki pracovníci, sexuálni partneri a rodinní príslušníci HCV pozitívnych osôb (Klener a kol., 2006). Vekovošpecifická chorobnosť v roku 2013 na Slovensku predstavovala v skupine nad 65 rokov 22 prípadov chronickej vírusovej hepatitídy typu C – chorobnosť: 3,10/100 000 obyvateľov (Graf 7) (EPIS, 2014). Graf 7 Vekovošpecifická chorobnosť chronickej vírusovej hepatitídy typu C (EPIS, 2014) 60 Skupina vzdušných nákaz Tuberkulóza Tuberkulóza je chronicky prebiehajúcou infekčnou chorobou, ktorá je rozšírená na celom svete, a ktorej význam v súčasnosti opäť rastie aj v priemyselných štátoch kvôli vírusu HIV a imigrácii. Zlá situácia týkajúca sa výživy, nízke sociálne pomery a oslabený imunitný systém podmieňujú infekciu a ochorenie. Spúšťačmi ochorenia sú baktérie tuberkulózy (Mykobakterium tuberkulosis), ktoré sa prenášajú kvapôčkovou infekciou. Podľa Svetovej zdravotníckej organizácie (SZO) sa plošné očkovanie odporúča zrušiť v tom prípade, ak je chorobnosť nižšia ako 12 prípadov na 100 000 obyvateľov v danej krajine. Na Slovensku pozorujeme v posledných rokoch klesajúci trend výskytu tuberkulózy a kritérium SZO sme dosiahli v posledných dvoch rokoch. Slovensko preto pristúpilo od roku 2012 k ukončeniu povinného očkovania novorodencov proti tuberkulóze. Podľa geografického rozloženia v Slovenskej republike najhoršou oblasťou s najvyšším výskytom tohto ochorenia je oblasť Prešovského a Košického kraja (Graf 8) (Národný register tuberkulózy, 2014). Graf 8 Výskyt tuberkulózy na Slovensku v roku 2012 (Národný register tuberkulózy, 2014) Vekovošpecifická chorobnosť na tuberkulózu (respiračná tuberkulóza – Graf 9, tuberkulóza nervového systému, tuberkulóza iných orgánov a miliárna tuberkulóza) v roku 2013 na Slovensku predstavovala v skupine nad 65 rokov: 52 prípadov – chorobnosť: 7,28/100 000 obyvateľov (EPIS, 2014). 61 Graf 9 Vekovošpecifická chorobnosť respiračná tuberkulóza (EPIS, 2014) Tuberkulóza iných orgánov sa najčastejšie vyskytovala práve u ľudí nad 65 rokov – 12 prípadov (z toho 7 x tuberkulóza kostí a kĺbov, 2x tuberkulóza urogenitálneho traktu a po 1 prípade ako tuberkulózna periférna lymfadenopatia, tuberkulóza čriev a peritonea a tuberkulóza kože a podkožného tkaniva) (Graf 10) (EPIS, 2014). Graf 10 Vekovošpecifická chorobnosť tuberkulóza iných orgánov (EPIS, 2014) 62 Divý (čierny) kašeľ (pertussis) Divý kašeľ je akútne respiračné ochorenie s protrahovaným priebehom. Lokálne zmeny sú predovšetkým na slizniciach dýchacieho systému. Po katarálnom štádiu nasleduje charakteristické paroxyzmálne štádium. Vyvolávateľom ochorenia je G- kokobacil Bordetella pertussis. Komplikácie zahrňujú časté abscedujúce bronchopneumónie, otitídy a mastoiditídy. Počas záchvatu môže vzniknúť pneumotorax. Závažnou komplikáciou je encefalopatia a krvácanie do mozgu (Bálint a kol., 2007). U ochorení na čierny kašeľ na Slovensku došlo v roku 2008 k výraznému vzostupu chorobnosti, ktorý v ďalších rokoch pokračoval a udržal sa až do roku 2013 (Graf 11). Graf 11 Výskyt pertussis (EPIS, 2014) V roku 2013 bolo vo vekovej skupine nad 65 rokov hlásených 91 ochorení – chorobnosť: 12,81/100 000 obyvateľov (EPIS, 2014). Úvahy do budúcnosti smerujú k zavedeniu preočkovania dospelých nielen proti tetanu a diftérii, ale aj proti pertussis. Herpes zoster Pásový opar je akútne vírusové ochorenie, pôvodcom ktorého je vírus varicella-zoster. Vzniká reaktiváciou latentného vírusu v spinálnych gangliách a postihuje prevažne dospelých a starších ľudí. Zvyčajne sa pozoruje v priebehu torakálnych nevrov, krčných nervov, v oblasti trojklanného nervu (herpes opthalmicus), sakrálnych a lumbálnych nervov (Bálint a kol., 2007). 63 V roku 2013 bolo hlásených 3333 ochorení, pričom až 1097 ochorení sa vyskytovalo u ľudí starších ako 65 rokov (Graf 12) (EPIS, 2014). Graf 12 Vekovošpecifická chorobnosť na herpes zoster (EPIS, 2014) Chrípka a akútne respiračné ochorenia Pre väčšinu ľudí je vírus chrípky iba nepríjemná skúsenosť, ale v niektorých prípadoch môže mať vážny priebeh. Najčastejšie komplikácie chrípky sú zápal priedušiek, zápal stredného ucha, prínosových dutín a zápal pľúc. Komplikácie často vyžadujú hospitalizáciu v nemocnici a u vysoko rizikových osôb (starých ľudí a ľudí trpiacich na chronické ochorenie) môžu spôsobiť až ohrozenie života. Graf 13 Vekovošpecifická chorobnosť na chrípku (EPIS, 2014) 64 Očkovanie je najúčinnejšou a najefektívnejšou formou prevencie proti chrípke. Princípom očkovania je tvorba špecifických ochranných protilátok, ktoré zabraňujú vzniku ochorenia, prípadne zmierňujú jeho priebeh a znižujú nepriaznivé dôsledky chrípky. Očkovacie látky proti chrípke sa od ostatných očkovacích látok odlišujú tým, že ich zloženie sa každoročne mení podľa aktuálnych kmeňov vírusu chrípky cirkulujúcich v predchádzajúcej sezóne, preto je potrebné očkovanie vykonať každoročne. Očkovanie proti chrípke sa odporúča vykonať každý rok aj v prípade, keď je zloženie chrípkových vakcín rovnaké, ako v predchádzajúcej chrípkovej sezóne z toho dôvodu, že protektívna hladina protilátok po očkovaní proti chrípke pretrváva po dobu 6 – 12 mesiacov. Zloženie chrípkových vakcín pre chrípkovú sezónu 2013 – 2014 odporučili experti SZO a Výbor pre humánne lieky. Očkovacie látky proti chrípke obsahujú antigény troch kmeňov vírusu chrípky: A/California/7/2009 (H1N1) pdm09-like virus; A(H3N2) virusantigenicallylikethe A/Victoria/361/2011; B/Massachusetts/2/2012-like virus (Očkovanie proti chrípke ..., 2014). Osoby dispenzarizované so závažnými chronickými ochoreniami dýchacích ciest, srdcovocievneho systému, metabolickými, renálnymi a imunitnými poruchami a dospelí vo veku 59 rokov a starší by mali byť v prvom rade chráneným pred chrípkou očkovaním. Simultánne s očkovaním proti chrípke sa odporúča podať očkovaciu látku proti pneumokokovým invazívnym ochoreniam, ako prevenciu závažných pneumónií, najmä ľudom s chronickými ochoreniami a seniorom (Očkovanie proti chrípke ..., 2014). Graf 14 Vekovošpecifická chorobnosť na akútne respiračné choroby (EPIS, 2014) 65 Nozokomiálne nákazy Nozokomiálna nákaza (NN) je prenosné ochorenie vonkajšieho alebo vnútorného pôvodu, ktoré vzniklo v súvislosti s pobytom osôb v zdravotníckom zariadení. Za nemocničnú nákazu sa považuje aj nákaza, ktorá sa s ohľadom na svoj inkubačný čas prejaví po prepustení pacienta zo zdravotníckeho zariadenia alebo po jeho preložení do iného zdravotníckeho zariadenia (Bálint a kol., 2007). Na vzniku týchto infekcií sa podieľa prítomnosť určitých mikroorganizmov v nemocničnom prostredí, oslabenie organizmu chorobou a diagnosticko-liečebné zásahy do organizmu (napr. operácia, cievkovanie). V roku 2013 bolo na Slovensku hlásených 7792 nozokomiálnych nákaz, z toho až 3774 (48 %) práve vo vekovej skupine nad 65 rokov, čo predstavuje najvyšší počet NN v jednotlivých vekových skupinách. Najčastejšími vyvolávateľmi boli: E. coli – urologické infekcie, sepsy a infekcie chirurgickej rany, Clostridiumdifficile – črevné infekcie, Klebsiella – infekcie dolných dýchacích ciest, urologické infekcie a sepsy, Pseudomonas – infekcie dolných dýchacích ciest, urologické infekcie a sepsy, Rotavírus – črevné infekcie, Staphyloccocus aureus – sepsy, infekcie chirurgickej rany a infekcie dolných dýchacích ciest, Staphylococcus epidermidis – sepsy a infekcie chirurgickej rany, Streptococcus – urologické infekcie, infekcie chirurgickej rany a dolných dýchacích ciest, Streptococcus sk. D (eterokoky) – sepsy. Vo vekovej skupine nad 65 rokov sa najčastejšie vyskytovali: Septikémie vyvolané G- organizmami (Escherichia, Pseudomonas, Moraxella, Campylobacter, spirochéty), Septikémie vyvolané Staphylococcus aureus, Septikémie vyvolané inými špecifikovanými stafylokokmi (EPIS, 2014). 66 Graf 15 Vekovošpecifická chorobnosť – Streptokoková septikémia (EPIS, 2014) Graf 16 Vekovošpecifická chorobnosť – Iné septikémie (EPIS, 2014) Záver Výskyt prenosných ochorení v staršej populácii má svoje špecifiká, nakoľko riziko vzniku možných komplikácii sa s vekom zvyšuje. Či už ide starého človeka s infekčným ochorením v domácom alebo nemocničnom prostredí, liečba a následná starostlivosť je náročnejšia a nákladnejšia ako účinná prevencia. Mnohým prenosným ochoreniam, zvlášť alimentárnym, je možné efektívne predchádzať dodržiavaním protiepidemických opatrení – dôkladnou hygienou rúk a prostredia, uplatňovaním zásad bariérovej ošetrovacej techniky, či dostupným očkovaním. 67 Zoznam bibliografických odkazov BÁLINT, O. a kol. 2007. Infektológia a antiinfekčná terapia. Martin : Vydavateľstvo Osveta, 2007. 587 s. ISBN 80-8063-222-7. BUTCHER, S. et al. 2003. Effect of age on susceptibility to post-traumatic infection in the elderly. In Biochemical Society Transactions. 2003, vol. 31, no. 2, p. 449-451. Epidemiologický informačný systém verejného zdravotníctva (EPIS). 2014 [online]. 2014 [cit. 2014-01-29]. Dostupné na internete: http://www.epis.epis.sk/prenosné choroby/chrípky. KLENER, P. a kol. 2006. Vnitřní lékařství. Praha : Galén, 2006. 1158 s. ISBN 80-7262-430X. KREJSEK, J. – KOPECKÝ, O. 2004. Klinická imunológie. Hradec Králove : Nucleus HK, 2004. 941 s. ISBN 978-80-8622-550-0. Očkovanie proti chrípke v chrípkovej sezóne 2013 – 2014. 2014 [online]. 2014 [cit. 2014-01-29]. Dostupné na internete: http://www.uvzsr.sk//index.php?option=com_content&view=article&id=2067:okovanie-protichripke-vnchripkovej-sezone-2013-2014&catid=126:chripka&Itemid=112. Výskyt TBC na Slovensku v roku 2012 podľa krajov – Národný register tuberkulózy – ÚTPCHaHCH Vyšné Hágy. 2014 [online]. 2014 [cit. 2014-01-29]. Dostupné na internete: http://www.hagy.sk/storage/TBC/mapka_kraje_incidencia_2012.pdf. Zákon č. 355/2007 Z. z. o ochrane, podpore a rozvoji verejného zdravia a o zmene a doplnení niektorých zákonov. Kontaktná adresa autorky MUDr. Renáta Hudáková Regionálny úrad verejného zdravotníctva A. Mickiewicza 6 052 01 Spišská Nová Ves [email protected] 68 JAKOŚĆ ŻYCIA CHORYCH Z REUMATOIDALNYM ZAPALENIEM STAWÓW Marzena Agnieszka Humańska1, Zuzanna Rachuta1, Mirosława Felsmann1, Agnieszka Pluta2, Marta Muszalik3 1 Katedra Pielęgniarstwa i Położnictwa, Zakład Teorii Pielęgniarstwa, UMK w Toruniu, CM w Bydgoszczy 2 Katedra Pielęgniarstwa i Położnictwa, Zakład Pielęgniarstwa Społecznego, UMK w Toruniu, CM w Bydgoszczy 3 Katedra i Klinika Geriatrii, UMK w Toruniu, CM w Bydgoszczy Streszczenie Reumatoidalne zapalenie stawów to choroba przewlekła, postępująca, prowadząca do pojawienia się destrukcyjnych zmian zapalnych symetrycznych stawów, licznych zmian pozastawowych oraz powikłań układowych. Zmiany w organizmie człowieka na skutek tej choroby wpływają na jakość życia. Celem pracy była ocena jakości życia chorych z RZS. Grupę badawczą stanowiło 50 osób chorych na RZS. Do badań użyto ankiety własnej konstrukcji dotyczących danych socjodemograficznych oraz standaryzowanego kwestionariusza- Skala Jakości Życia WHOQOL-BREF (wersja skrócona 26 pytań). Do oceny istotności współczynnika korelacji przyjęto poziom istotności p≤0,05 za statystycznie istotny. W badaniu wzięli udział kobiety i mężczyźni. Największą liczbę osób badanych stanowiły kobiety- 41 osób. Średnia wieku badanej populacji to 59 lat. Najliczniejszą grupę stanowili badani w wieku 51 – 60 lat- 54 %. Średni czas trwania schorzenia wynosił 13 lat. Ogólna jakość życia badanych wg skali WHOQOL- Bref została oceniona: jako przeciętna – 23 osoby (46 %), u 22 pacjentów (44 %) jako pozytywna, a zaledwie u 5 osób jako negatywna. Badane osoby z RZS różnią się między sobą względem ogólnej oceny jakości życia. Chorzy na reumatoidalne zapalenie stawów różnią się między sobą w zakresie dziedzin jakości życia kwestionariusza WHOQOL-BREF. Czynniki socjodemograficzne mają pośredni wpływ na jakość życia respondentów z RZS. Słowa kluczowe Jakość życia, reumatoidalne zapalenie stawów, reumatologia 69 Wstęp Nazwa reumatoidalne zapalenie stawów (RZS), po raz pierwszy użyta przez Garrod’a A. (1859 r.), odnosi się do jednej z najbardziej rozpowszechnionych chorób reumatycznych (Filipowicz-Sadowska i wsp., 2010, s. 1694–1756; Bolanowski, Wrzosek, 2007, s. 35; Taylor, 2008, s. 10). W roku 1983 Amerykańskie Towarzystwo Reumatologiczne zaklasyfikowało ją do grupy układowych chorób tkanki łącznej (Rosławski, 1991, s. 25; Samborski, Ponikowska, 2005, s. 14–23). W ogólnym zarysie RZS jest przewlekłym, postępującym uogólnionym schorzeniem zapalnym, o podłożu autoimmunologicznym, prowadzącym do pojawienia się destrukcyjnych zmian zapalnych (zazwyczaj) symetrycznych stawów, licznych zmian pozastawowych oraz powikłań układowych. Konsekwencją stopniowo postępującego upośledzenia funkcji zajętych stawów jest rozwój niepełnosprawności, kalectwa, a nawet wystąpienie groźby przedwczesnego zgonu, co niewątpliwie pociąga za sobą również następstwa psychologiczne (Filipowicz-Sadowska i wsp., 2010, s. 1694–1756; Chwalińska-Sadowska, 2006, s. 602–673; Marszałek et al., 2010, p. 229–233; Mucha, Imiela, 2004, s. 523–530; Paprocka-Borowicz, Zawadzki, 2007, s. 77–90). Według licznych badań epidemiologicznych, choroba ta 3 razy częściej dotyczy płci żeńskiej niż męskiej i obejmuje od 0,3 – 1,5 % osób populacji ogólnej (Akil, Veerapen, 2004, s. 72–79; MacGregor, Spector, 2004, s. 156–165). Wyniki analiz statystycznych, wskazują na szczyt zachorowań między 4, a 5 dekadą życia człowieka (Herold i wsp., 2004, s. 833–875; Mucha, Imiela, 2004, s. 523–530). W Polsce ilość chorych na reumatoidalne zapalenie stawów, szacuje się na ok. 1 % populacji, czyli aż 400 tysięcy osób (Filipowicz-Sadowska i wsp., 2010, s. 1694–1756). Przyczyna reumatoidalnego zapalenia stawów, nie została dotychczas poznana, lecz wielce prawdopodobna jest jej wieloczynnikowość (Taylor, 2008, s. 10). W rozważaniach nad istotą etiopatogenezy RZS, coraz większą uwagę skupia się na hipotezie, upatrującej przyczynę rozwoju choroby w czynniku infekcyjnym. W kręgu zainteresowań badaczy znalazły się infekcje wirusowe (wirus różyczki, parwowirus B-19, wirus EpsteinaBarr) i bakteryjne (Proteus spp., Mycoplasma spp., Mycobacteria spp.), które mogą wpływać na błędne działanie układu odpornościowego człowieka (Akil, Veerapen, 2004, s. 72–79). Poza niekorzystnym działaniem drobnoustrojów, jednym z czynników etiologicznych może być także, zmieniony materiał wewnętrzny, wywołujący autoimmunizację, skierowaną przeciw różnym częściom komórek i tkanek własnych organizmu (Brückle, 2001, s. 90–98; Bryl, Witkowski, 2008, s. 196–207). Przypuszcza się również, że istotną rolę w etiologii schorzenia pełnią czynniki środowiskowe 70 ale również pewne elementy stylu życia, jak np. palenie papierosów. Wyniki badań dobitnie wskazują, iż u osób z konkretnym genotypem, palenie tytoniu może wpłynąć na zapoczątkowanie procesu chorobowego (Bolanowski, Wrzosek, 2007, s. 30–43). Uważa się również, że istotnym czynnikiem inicjującym, ale także zaostrzającym RZS może być reakcja na wystąpienie stresu psychologicznego (Jędryka-Góral, 2010, s. 83–85). Ponadto bardzo ważnym elementem związanym z predyspozycją do reumatoidalnego zapalenia stawów, są hormony płciowe, a także prolaktyna. Wskazuje na to zdecydowanie częstsze występowanie schorzenia wśród kobiet. Wśród czynników ryzyka wyróżnia się: bezdzietność, silny wysiłek związany z porodem oraz laktację (MacGregor, Spector, 2004, s. 156–165; Taylor, 2008, s. 10). Reumatoidalne zapalenie stawów, jako schorzenie o naturze przewlekłej, może trwać nawet dziesiątki lat. Jednocześnie cechując się stale postępującym procesem zmian chorobowych, z okresami remisji i zaostrzeń (Radzik, 2009, s. 289–308). Tylko w 10 – 15 % przypadków RZS, początek choroby rozwija się w sposób ostry, z nagłą manifestacją objawów, w przeciągu zaledwie kilku dni. Podczas gdy, u aż 55 – 65 %, jest on zdradliwy i podstępny, rozwija się skrycie, powolnie na przestrzeni kilku tygodni, w skutek czego często bywa niezauważony (Filipowicz-Sadowska i wsp., 2010, s. 1694–1756; Samborski, 2008, 223–228). Typowa postać RZS, toczy się wielostawowo, początkowo obejmując jedynie kilka – najczęściej stawów dłoni i nadgarstków, by z czasem wraz ze swym rozwojem zająć wiele stawów, również dużych. Przebieg RZS przeważnie zachowuje swój symetryczny charakter. W postaci nietypowej zaś, może wystąpić zapalenie pojedynczego stawu, bądź też krótkotrwałe napadowe zapalenie stawów, nierzadko wędrujące (Akil, Veerapen, 2004, s. 72–79). Do najbardziej charakterystycznych objawów podmiotowych reumatoidalnego zapalenia stawów, zalicza się (Bolanowski, Wrzosek, 2007, s. 30–43; Paprocka-Borowicz, Zawadzki, 2007, s. 77–90): ból uciskowy i opuchliznę, zajętych procesem zapalnym zazwyczaj drobnych stawów rąk i stóp, sporadycznie dotyczące większych stawów, takich jak np. staw biodrowy, poranna sztywność stawowa, powodowana nagromadzeniem płynu obrzękowego w czasie trwania odpoczynku nocnego, biernym przekrwieniem błony maziowej, a także chorobowym zgrubieniem torebki stawowej, trwająca powyżej 1h (nawet do kilku godzin). 71 Niespecyficzne objawy ogólne, będące wynikiem toczącej się reakcji zapalnej, często zgłaszane przez pacjentów zwłaszcza w początkowym - aktywnym okresie rozwoju, to przede wszystkim (Samborski, 2008, 223–228; Radzik, 2009, s. 289–308): stany podgorączkowe, wzmożona potliwość, bóle mięśniowe, uczucie zmęczenia, rozbicia, ogólne złe samopoczucie, brak apetytu, spadek masy ciała. RZS to choroba przewlekła, ograniczająca pacjenta nie tylko w sposób fizyczny, ale także psychiczny i społeczny, dlatego też leczenie powinno być kompleksowe, wielodysyplinarne, już od momentu rozpoznania choroby. Terapia ta swym zakresem powinna obejmować: profesjonalną i sumienną edukację zarówno pacjenta jak i jego rodziny, farmakoterapię dostosowaną do stopnia agresywności choroby, szeroko pojętą rehabilitację oraz leczenie ortopedyczne (Szczechiński, 2005, s. 569–572). Kuracja chorych z rozpoznaniem reumatoidalnego zapalenia stawów, powinna leżeć w gestii profesjonalnych zespołów interdyscyplinarnych, w których skład wchodzą m.in. lekarze różnych specjalności (np. reumatolodzy, podiatrzy, ortopedzi), pielęgniarki, fizjoterapeuci, terapeuci zajęciowi, psycholodzy itd. Wśród podstawowych celów prowadzonego przez nich leczenia wymienia się: dążenie do opanowania uciążliwych dolegliwości/objawów, opóźnienie destrukcji stawów, jak najdłuższe zachowanie, a nawet zwiększenie poziomu wydolności psychofizycznej, uzyskanie remisji choroby. Jednak wynik tego postępowania w dużym stopniu zależny jest od jak najwcześniejszego rozpoznania, systematycznej kontroli i wstępnego rokowania przebiegu choroby, gdyż jak dotąd nie odkryto jeszcze leku hamującego postęp choroby w każdym jej przypadku (Akil, Veerapen, 2004, s. 72–79; Taylor, 2008, s. 10). Wielodyscyplinarna opieka chorych z RZS niewątpliwie wpływa na jakość życia tych osób. Cel pracy W pracy podjęto próbę zbadania oceny jakości życia chorych z RZS. 72 Opis grupy badawczej, metodyka Grupę badawczą stanowiło 50 osób chorych na RZS. Badania przeprowadzono na terenie województwa kujawsko- pomorskiego w dwóch ośrodkach. Na przeprowadzenie badań uzyskano zgodę Komisji Bioetycznej. Do badań użyto ankiety własnej konstrukcji dotyczących danych socjodemograficznych, takich jak: wiek, płeć, stan cywilny, datę rozpoznania choroby, itd. Drugim narzędziem badawczym był standaryzowany kwestionariusz- Skala Jakości Życia WHOQOL-BREF (wersja skrócona 26 pytań). Skala Jakości Życia WHOQOL-BREF (wersja skrócona 26 pytań) – wykorzystana do oceny jakości życia osób zarówno chorych jak i zdrowych. Kwestionariusz w wersji skróconej pozwala na ocenę jakości życia chorego w zakresie czterech dziedzin: funkcjonowania psychicznego, społecznego, fizycznego oraz funkcjonowania w środowisku. W skład wymienionych dziedzin wchodzą następujące pozycje (Jaracz et al., 2006, p. 251–260). dziedzinie fizyczna: ocenie podlega zależność od leków i leczenia, czynności życia codziennego, energia i zmęczenie, wypoczynek i sen, mobilność, ból i dyskomfort, zdolność do pracy, dziedzina psychologiczna: uwzględnia wygląd zewnętrzny, pozytywne uczucia, negatywne uczucia, samoocena, pamięć, myślenie, koncentracja, uczenie się, relacje społeczne: zalicza się związki osobiste, aktywność seksualna, wsparcie społeczne, środowisko: zasoby finansowe, bezpieczeństwo fizyczne i psychiczne, możliwości zdobywania nowych informacji i umiejętności, zdrowie i opieka zdrowotna; dostępność i jakość, środowisko domowe, możliwości i uczestnictwo w rekreacji i wypoczynku, transport, środowisko fizyczne- hałas, zanieczyszczenia, klimat, itp. Uzyskane wyniki pochodzące z analizy zebranego materiału, scharakteryzowano, stosując takie miary statystyczne jak (Tatarzycki, 2007, s. 293–378): średnia arytmetyczna – najpopularniejsza miara położenia, informuje o przeciętnym poziomie badanej cechy, dominanta – często liczona miara położenia, wskazuje wartość najczęściej występującą w badanej zbiorowości, odchylenie standardowe – klasyczna miara zmienności, bada jak szeroko wartości badanej cechy rozkładają się wokół średniej. Im mniejsza jest jego wartość tym grupa jest bardziej jednorodna i badane wartości skupiają się bliżej wyliczonej średniej, poziom istotności – określa maksymalne prawdopodobieństwo pojawienia się błędu I rodzaju. Wartość przyjętego przez badacza poziomu istotności (najczęściej α = 0,05), porównuje się z wyliczoną p-wartością, jeśli wartość ta jest większa 73 od przyjętego poziomu, brak jest podstaw do odrzucenia hipotezy zerowej. Zatem z praktycznego punktu widzenia, tylko wartości p≤0,05, stanowią dane istotne statystyczne. Wyniki i analiza danych Największą liczbę osób badanych stanowiły kobiety – 41 osób, a mężczyźni stanowili tylko 18 % badanej populacji. Średnia wieku badanej populacji to 59 lat. Najliczniejszą grupę stanowili badani w wieku 51 – 60 lat- 54 % respondentów, a najmniejszy odsetek powyżej 80 roku życia- tylko 2 osoby. 43 osoby mieszkały wspólnie z rodziną, co stanowi 86 % ogółu, a tylko 7 osób mieszkało samotnie (41 %). Wśród badanych dominowało wykształcenie zawodowe i średnie, obie grupy liczyły po 16 osób (32 %), kolejną co do wielkości była 13-osobowa grupa z wykształceniem podstawowym (26 %), 4 osoby zdobyły wykształcenie wyższe (8 %), a tylko 1 osoba miała niepełne podstawowe (2 %). Średni czas trwania schorzenia wynosiła 13 lat. Największą, 22-osobową grupę (44 %) stanowiły osoby, których choroba trwała od 0 do 10 lat od ustalenia rozpoznania. Drugą co do wielkości grupą było 16 osób (32 %), u których okres trwania RZS wynosił między 11 a 20 lat. Dwie najmniej liczebne grupy stanowili pacjenci z przedziałów 21 – 30 lat i powyżej 30 lat, gdzie znajdowała się taka sama ilość badanych, po 6 osób (12 %). Tab. 1. Ocena jakości życia badanych na podstawie kwestionariusza WHOQOL- Bref Ocena skali bardzo niezadowolony/ niezadowolony (negatywna) ani zadowolony, ani niezadowolony (przeciętna) zadowolony/bardzo zadowolony (pozytywna) suma Ilość osób 5 Wartość w % 10 % 23 46 % 22 44 % 50 100 % Tabela I obrazuje ogólną ocenę jakości życia pacjentów. Większość pacjentów oceniła ją jako przeciętną – 23 osoby (46 %), 22 pacjentów (44 %) jako pozytywną, a zaledwie 5 osób jako negatywną. 74 Rycina 1 Średnie jakość życia respondentów w dziedzinach skali WHOQOL- Bref Rycina 1 obrazuje średnie wartości dziedzin jakości życia pacjentów. Analizując ją można zauważyć, że największy udział w kształtowaniu obrazu tej jakości miała dziedzina społeczna, której średnia wyniosła 14,74 pkt., najmniejszy zaś dziedzina fizyczna, której zdecydowanie niższa wartość wpływa na zaniżenie jej ogólnego obrazu. Tab. 2. Wykształcenie badanych, a średnia wartość poszczególnych dziedzin jakości życia skali WHOQOL- Bref dziedzina fizyczna dziedzina psychiczna dziedzina społeczna dziedzina środowiskowa N ważnych niepełne podstawowe 6 8 13 10 1 (2 %) podstawowe 12,54 13 14,08 13,62 13 (26 %) zawodowe 13,06 14,44 15,5 13,31 16 (32 %) średnie 12,94 14,06 15,13 13,75 16 (32 %) wyższe 13,5 12,75 13,25 14 4 (8 %) poziom istotności (p) 0,004 0,006 0,887 0,063 Tabela II obrazuje rozkład dziedzin jakości życia respondentów w zależności od poziomu wykształcenia. Osoby z wykształceniem zawodowym prezentowały najwyższy poziom dziedziny społecznej i psychicznej, a osoby z wykształceniem wyższym w dziedzinie 75 fizycznej i środowiskowej. W badaniach własnych wykazano różnice w ocenie jakości życia. Większość osób – 46 % jakość swojego życia ocenia jako przeciętną, 44 % jako pozytywną, a tylko 10 % ocenia ją negatywnie. Badania własne korelują z badaniami Sierakowskiej M. i współ., prowadzonych wśród 64-osobowej grupy pacjentów, 39,1 % ogółu było zadowolone z tej jakości, 34,3 % oceniło swoje zadowolenie jako średnie, a 26,6 % było niezadowolone (Sierakowska i wsp., 2006, s. 298–303). Ponadto analiza materiału własnego ukazała, iż większość badanych (46 %) zadowolenie z własnego zdrowia ocenia negatywnie, trochę mniej – 34 % przeciętnie, a 20 % badanych oceniło je pozytywnie. Potwierdzają to badania również Sierakowskiej i współ., gdzie najwięcej osób (64,1 %) było niezadowolonych ze stanu zdrowia, 26,6 % chorych wykazywało średnie zadowolenie, a tylko 9,3 % pacjentów twierdziło że jest zadowolonych (Sierakowska i wsp., 2006, s. 298–303). W obserwacji własnej ogólnego rozkładu dziedzin jakości życia, odnotowano najwyższy poziom w domenie społecznej (średnia wartość – 14,74 pkt.), na co wpływało głównie zadowolenie z posiadanych związków osobistych i otrzymywanego wsparcia, mniej znaczące było tu średnie zadowolenie czerpane z życia seksualnego większości respondentów. Najniższy wynik zaobserwowano w dziedzinie fizycznej (średnia wartość – 12,78 pkt.), co było odzwierciedleniem wyników plasujących się na poziomie średnim, zwłaszcza w takich podskalach jak: czynności życia codziennego, bycie zależnym do leczenia, mobilność, które wpływały na zaniżenie ogólnej wartości dziedziny. Sierakowska i współ., odnotowała podobne wyniki, najwyżej prezentowała się dziedzina społeczna o wartości 14,7 pkt., a najniżej fizyczna (11,6 pkt.) oraz środowiskowa (11,3 pkt.), co koreluje z badaniami własnymi. Obniżenie jakości życia może wynikać w dużej mierze ze stanu fizycznego badanych osób (dziedzina fizyczna skali WHOQOL- Bref), gdzie stopniowy postęp choroby, wpływa na ograniczenia w zakresie możliwości wykonywania czynności dnia codziennego, zdolności do pracy zawodowej, poruszania się, na jakość snu i wypoczynku, na odczuwanie dolegliwości bólowych, zmęczenie i bycie zależnym od jakiegokolwiek leczenia. W badaniach własnych dokonano korelacji takich czynników socjodemograficznych jak: płeć, wiek, stan cywilny, miejsce zamieszkania, wykształcenie, wykonywanie zawodu, źródło utrzymania, sytuacja mieszkaniowo-rodzinna, oraz klinicznych takich jak: czas trwania RZS, występowanie chorób współistniejących, ich ilość, z uzyskanymi wynikami kwestionariusza WHOQOL-BREF. Z czego tylko wykształcenie, wykonywanie zawodu, źródło utrzymania, występowanie chorób dodatkowych i ich ilość wykazały pewne zależności statystyczne i co 76 za tym idzie wpływ na kształtowanie jakości życia. W badaniach Jankowskiej et al. (2010) przeprowadzonych wśród 60-osobowej grupie pacjentów, pewne zależności statystyczne odnotowano w korelacjach kwestionariusza WHOQOL-BREF z wiekiem, wykształceniem, czasem trwania RZS oraz warunkami mieszkaniowymi (Jankowska et al., 2010, p. 1027– 1034). Badania te tylko po części korelują z badaniami własnymi. W badaniach własnych wykazano istotność statystyczną między poziomem prezentowanego wykształcenia a dziedziną fizyczną i psychiczną. Z przeprowadzonej analizy wynika, że osoby z wykształceniem wyższym, najwyżej z pośród ogółu ankietowanych, oceniły dziedzinę fizyczną (13,5 pkt.) i środowiskową (14 pkt.). Najmniejszy wynik we wszystkich wymienionych dziedzinach otrzymali ankietowani z wykształceniem niepełnym podstawowym. Osoby z wyższym wykształceniem mogą prezentować wyższe poziomy w wymienionych obszarach, ponieważ posiadają większą wiedzę, chęci, umiejętności i zasoby materialne przydatne sprawowaniu skutecznej samoopieki. W badaniach Jankowskiej i współ. zależności statystyczne zaobserwowano we wszystkich czterech dziedzina jakości życia, a wyniki ukazały, że lepszy poziom prezentowanego wykształcenia pozytywnie wpływa na jakość życia, autorzy sugerują że taki stan rzeczy może wynikać z właściwych nawyków zdrowotnych i świadomego udziału w leczeniu (Jankowska et al., 2010, p. 1027– 1034). W badaniach własnych stwierdzona istotność statystyczną w korelacjach dotyczących wykonywania zawodów i źródła utrzymania z dziedzinami jakości życia, w domenie społecznej. Jednak oba zestawienia badanych cech ze wspomnianymi dziedzinami z powodu zbyt małej liczby respondentów w niektórych przewidzianych kategoriach sprowadzają się do oceny aktywności zawodowej, bądź jej braku na jakość życia tych osób. Zarówno osoby pracujące (a tym samym utrzymujące się z pracy zawodowej) (14,83 pkt.), jak i nie pracujące (korzystające z innych form utrzymania – w tym emerytura renta, zasiłek, itp.) (14,76 pkt.), najwyżej oceniały dziedzinę społeczną. Wynikać to może z faktu, iż zarówno praca zawodowa jak i jej brak, np. czas spędzony na emeryturze, może wpływać pozytywnie na rozwijanie kontaktów społecznych. Osoby niepracujące najgorzej oceniły dziedzinę fizyczną (12,66 pkt.), a osoby pracujące psychiczną (21,92 pkt.). Według Sierakowskiej i wsp. (2006) praca zawodowa wpływa na motywację do zachowania jak najlepszej sprawności i podejmowania systematycznej terapii. Zatem logiczne będzie, że pacjenci czynni zawodowo będą prezentowali wyższe wyniki w dziedzinie fizycznej niż pacjenci niepracujący (potwierdziły to wyniki badań własnych). 77 W materiale badań własnych wykazano istotność statystyczną pomiędzy występowaniem chorób dodatkowych a zadowoleniem ze stanu zdrowia oraz w korelacjach liczby tych chorób z jakością życia: w zakresie stanu zdrowia, dziedziny fizycznej i psychicznej. Z analizy badań własnych wynika, że 36 % z przebadanych pacjentów nie posiadało chorób dodatkowych, podczas gdy aż 64 % potwierdziło ich występowanie, z czego respondenci najczęściej wskazywali inne schorzenia układu ruchu (16 osób) i układu krążenia (11 osób). W badaniach Jankowskiej i współ., przeprowadzonych w 60-osobowej grupie pacjentów u 48,3 % było obciążonych nadciśnieniem tętniczym, 28,3 % chorobą niedokrwienną serca, a 63,6 % skarżyło się na inne choroby współistniejące (Jankowska et al., 2010, p. 1027–1034). Zatem można przyjąć że choroby układu krążenia to jedne z częściej występujących schorzeń u pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów. W badaniach własnych wykazano, że w zestawieniu oceny jakości życia i stanu zdrowia osoby bez obciążenia chorobami dodatkowymi, obie badane zmienne oceniają wyżej w porównaniu z osobami nimi dotkniętymi. W ogólnym zestawieniu dziedzin jakości życia, najwyższe poziomy w dziedzinie fizycznej (14,22 pkt.), psychicznej (14,72 pkt.) i środowiskowej (14,28) uzyskały osoby nie podające chorób współistniejących, w dziedzinie społecznej (15,71 pkt.) zaś osoby podające 2 choroby współtowarzyszące. Najniższe wyniki we wszystkich wyżej wspomnianych dziedzinach uzyskały osoby podające najwięcej, bo 5 chorób. Osoby, które nie muszą zmagać się z dodatkowymi schorzeniami współistniejącymi, będą osiągały wyższe wyniki w dziedzinach: fizycznej, psychicznej i środowiskowej, co może wynikać np. z mniejszych nakładów finansowych przeznaczonych na leczenie, zwiększonego poczucia bezpieczeństwa, uczestnictwa w różnych możliwościach wypoczynku, niedostępnych dla osób bardziej chorych, itp. osoby podające najwięcej chorób najbardziej odczuwają fizyczne i psychiczne skutki zdrowotne, co jednocześnie wpływa na obniżenie jakości życia we wszystkich dziedzinach kwestionariusza skali WHOQOL- Bref. Wnioski Badane osoby z RZS różnią się między sobą względem ogólnej oceny jakości życia. Chorzy na reumatoidalne zapalenie stawów różnią się między sobą w zakresie dziedzin jakości życia kwestionariusza WHOQOL-BREF. Czynniki socjodemograficzne, takie jak: poziom wykształcenia, wykonywanie zawodu, źródło utrzymania, a także kliniczne, takie jak: występowanie chorób współistniejących oraz ich ilość, mają pośredni wpływ na jakość życia respondentów z RZS. 78 Spis literatury AKIL, M. – VEERAPEN, K. 2004. Reumatoidalne zapalenie stawów: cechy kliniczne i diagnostyka. In SNAITH, M. L. Abc reumatologii. Warszawa : Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2004. ISBN 9788320033977, s. 72-79. BOLANOWSKI, J. – WRZOSEK, Z. 2007. Choroby reumatyczne. Wrocław : Wydawnictwo AWF we Wrocławiu, 2007. ISBN 9788389156617, s. 7-119. BRÜCKLE, W. 2001. Reumatoidalne zapalenie stawów – rozpoznanie, przebieg, leczenie. Warszawa : Wydawnictwo Interspar, 2001. ISBN 8387777838, s. 5-104. BRYL, E. – WITKOWSKI, J. M. 2008. Układ odpornościowy a reumatoidalne zapalenie stawów. In Forum Medycyny Rodzinnej. 2008, t. 2, nr. 3, s. 196-207. FILIPOWICZ-SADOWSKA, A. i wsp. 2010. Choroby układowe tkanki łącznej. In SZCZEKLIK, A. Choroby wewnętrzne – stan wiedzy na rok 2010. Kraków: Medycyna Praktyczna, 2010. ISBN 9788374302562, s. 1694-1756. HEROLD, G. i wsp. 2004. Medycyna wewnętrzna. Warszawa : Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2004. ISBN 9788320035797, s. 5-1254. CHWALIŃSKA-SADOWSKA, H. 2006. Choroby układu ruchu. In KOKOT, F. Choroby wewnętrzne. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2006. ISBN 9788320033683, s. 602-673. JANKOWSKA, B. et al. 2010. Czynniki kliniczne i socjodemograficzne determinujące jakość życia w reumatoidalnym zapaleniu stawów (RZS). In Family Medicine & Primary Care Review. 2010, vol. 12, no. 4, p. 1027-1034. JARACZ, K. et al. 2006. Quality of life in Polish: psychometric properties of the Polish WHOQoL-Bref. In Scandinavian Journal of Caring Sciences. 2006, vol. 20, no. 3, p. 251-260. JĘDRYKA-GÓRAL, A. 2010. Stres psychologiczny i jego predykatory u chorych na reumatoidalne zapalenie stawów. In Annales AcademiaeMedicae Stetinensis. 2010, t. 56, nr. 1, s. 83-85. MacGREGOR, A. J. – SPECTOR, T. D. 2004. Epidemiologia chorób reumatycznych. In SNAITH, M. L. Abc reumatologii. Warszawa : Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2004. ISBN 978832003397, s. 156-165. 79 MARSZAŁEK, A. et al. 2010. Patent with rheumatoid arthritis and acute renal falicure: a case raport and review of literature. In Polish Journal of Pathology. 2010, vol. 61, no. 4, p. 229-233. MUCHA, K. – IMIELA, J. 2004. Zapalne choroby stawów. In PĄCZEK, L. – MUCHA, K. – FRONCEWICZ, B. Choroby wewnętrzne. Warszawa : Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2004. ISBN 9788320040661, s. 523-530. PAPROCKA-BOROWICZ, M. – ZAWADZKI, M. 2007. Fizjoterapia w chorobach układu ruchu. Wrocław : Górnicki Wydawnictwo Medyczne, 2007. ISBN 9788389009555, s. 7-123. RADZIK, T. 2009. Opieka pielęgniarska nad osobami z chorobami tkanki łącznej. In TALARSKA, D. – ZOZULIŃSKA-ZIÓŁKIEWICZ, D. Pielęgniarstwo internistyczne. Warszawa : Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2009. ISBN 9788320036541, s. 289-308. ROSŁAWSKI, A. 1991. Choroby reumatyczne w codziennej praktyce lekarskiej. Wrocław : Wydawnictwo Rubikon, 1991. ISBN 8390020706, s. 5-95. SAMBORSKI, W. – PONIKOWSKA, I. 2005. Choroby reumatyczne – standardy lecznicze w medycynie uzdrowiskowej. In Balneologia Polska. 2005, t. 47, nr. 1-2, s. 14-23. SAMBORSKI, W. 2008. Reumatoidalne zapalenie stawów. In WIECZORKOWSKA- TOBIS, K. – TALARSKA, D. Geriatria i pielęgniarstwo geriatryczne. Warszawa : Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2008. ISBN 8320035007, s. 223-228. SIERAKOWSKA, M. i wsp. 2006. Ocena jakości życia pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów. In Reumatologia. 2006, t. 44, nr. 6, s. 298-303. SZCZECHLIŃSKI, J. 2005. Reumatoidalne zapalenie stawów. In DANILUK, J. – JURKOWSKA, G. Zarys chorób wewnętrznych dla studentów pielęgniarstwa. Lublin : Wydawnictwo Czelej, 2005. ISBN 8389309602, s. 569-572. TATARZYCKI, P. 2007. Statystka po ludzku. Złote Myśli. Gliwice : Złote Myśli & Paweł Tatarzycki, 2007. ISBN 978375213034, s. 5-394. TAYLOR, P. C. 2008. Reumatoidalne zapalenie stawów w praktyce lekarskiej. In Medycyna Po Dylpomie. 2008, t. 4, nr. 7, s. 10-85. 80 Adres kontaktowy do autora DR N MED. Marzena Humańska Katedra Pielęgniarstwa i Położnictwa Zakład Teorii Pielęgniarstwa Collegium Medicum Techników 3 85-801 Bydgoszcz [email protected] 81 POSTAVENIE ADOS NA SLOVENSKU Monika Jankechová, Gabriela Nagyová, Lívia Kollárová Vysoká škola zdravotníctva a sociálnej práce sv. Alžbety, Bratislava, Inštitút zdravotníctva a sociálnej práce sv. Ladislava, Nové Zámky Súhrn Cieľom predkladaného príspevku je prezentovať výsledky prieskumu, ktorý skúmal a analyzoval postavenie agentúr domácej ošetrovateľskej starostlivosti (ADOS) v súčasnosti na Slovensku. Bol zameraný na informovanosť, úroveň vedomostí zdravotníckej verejnosti o ADOS a identifikoval mieru využitia a spokojnosti so službami ADOS. V prieskume sme použili dotazníkovú metódu vlastnej konštrukcie a výsledky sme prehľadne spracovali do tabuliek a grafov, na štatistické spracovanie hypotézy sme použili Chí-kvadrát test nezávislosti. Prieskum sme realizovali v Nitrianskom kraji a cieľovú skupinu tvorili lekári a sestry zo všeobecných a špecializovaných neštátnych ambulancií, lekári a sestry z ambulancií NsP Levice. Prieskum preukázal, že sestry majú významnejšie vedomosti o činnosti ADOS ako lekári. Zistili sme, že nie sú využívané všetky legislatívou vymedzené výkony v domácej ošetrovateľskej starostlivosti a zdravotnícki pracovníci ich ani nepoznajú. Tiež sme v prieskume zistili, že lekári a sestry sú spokojní so spoluprácou s ADOS a dopyt po službách ADOS bude v budúcnosti narastať. Rozvoj domácej ošetrovateľskej starostlivosti z dlhodobého hľadiska je významný vzhľadom na súčasný demografický stav v spoločnosti, vývoj v zdravotníctve na Slovensku, ako aj prínos ošetrovania v domácom prostredí na uzdravení pacienta. Kľúčové slová Domáca ošetrovateľská starostlivosť, činnosti, služby, ADOS Úvod Domácu ošetrovateľskú starostlivosť poskytujeme, ak zdravotný stav osoby vyžaduje poskytovanie nepretržitej zdravotnej starostlivosti. Poskytuje ju sestra alebo pôrodná asistentka s príslušnou odbornou spôsobilosťou metódou ošetrovateľského procesu prostredníctvom ADOS. Zákon NR SR č. 578/2004 Z. z. o poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti, zdravotníckych pracovníkoch, stavovských organizáciách v zdravotníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov, radí ADOS medzi zariadenia ambulantnej 82 zdravotnej starostlivosti. ADOS tvoria samostatnú funkčnú jednotku primárnej zdravotnej starostlivosti. V súčasnosti agentúry riešia mnohé problémy, ktoré neumožňujú starostlivosť o pacientov v maximálne zákonom stanovenom rozsahu, keď hlavnou príčinou spomínaných problémov je vzťah medzi poisťovňami, ADOS a v neposlednej miere aj indikáciou lekárov. Myslíme si, že je potrebné poukázať na uvedené problémy a upriamiť pozornosť na dôležitosť domácej ošetrovateľskej starostlivosti v zdravotníckom systéme, ako aj z dlhodobého hľadiska, vzhľadom na úzky vzťah medzi ekonomickou, kultúrnou úrovňou a spoločenskými požiadavkami. Cieľ práce Skúmať úroveň vedomostí zdravotníckych pracovníkov o činnosti ADOS. Analyzovať odborné výkony, ktoré sa realizujú najfrekventovanejšie prostredníctvom ADOS v komunitnej ošetrovateľskej praxi. Zistiť spokojnosť zdravotníckych pracovníkov so súčasným stavom poskytovania domácej ošetrovateľskej starostlivosti prostredníctvom ADOS. Zistiť úroveň dopytu po službách ADOS za obdobie posledných 3 rokov. Súbor, metodika V prieskume sme použili dotazníkovú metódu vlastnej konštrukcie. Dotazník s názvom „Postavenie ADOS v súčasnej sieti poskytovateľov zdravotnej starostlivosti“ bol určený zdravotníckym pracovníkom v ambulantnej zdravotnej starostlivosti, bol dobrovoľný, anonymný a slúžil na vyjadrenie vedomostí, postojov a názorov k danej problematike. Po zostavení dotazníka sme validitu formulovaných dotazníkových položiek overovali pilotnou štúdiou u 8 respondentov, dotazník bol pozmenený v dvoch položkách. Zrealizovali sme aj predvýskum. Dotazník obsahoval 18 položiek, z ktorých bolo 12 zatvorených, 5 polootvorených a 1 otvorená. V jednej položke bola možnosť výberu viacerých odpovedí. Demografické údaje o respondentoch – pracovné zaradenie, dĺžka praxe v povolaní lekár a sestra, typ ambulancie a miesto, kde sa ambulancia nachádza, sme zisťovali v závere dotazníka. Dotazníkový prieskum sme realizovali zámerným výberom v Nitrianskom kraji (bližšie v okolí Želiezoviec, smerom na Levice a Štúrovo), v neštátnych ambulanciách a v ambulanciách Nemocnice s poliklinikou v Leviciach v mesiacoch december 2012 – február 2013 po získaní povolení na realizáciu prieskumu. Dotazníky sme distribuovali osobne, boli adresované 104 respondentom a ich návratnosť bola 97 % (t. j. 101). 83 Pre zaistenie anonymity boli dotazníky distribuované v obálkach, po vyplnení ich lekári a sestry vrátili späť do obálky a zalepili ju. Ku kritériám zámerného výberu respondentov patria: povolanie sestry realizujúce v ambulancii všeobecného lekára pre dospelých alebo špecialistu, ako aj v ambulancii všeobecného lekára pre deti a dorast; povolanie lekára realizujúce v ambulancii všeobecného lekára pre dospelých alebo špecialistu; povolanie lekára realizujúce v ambulancii všeobecného lekára pre deti a dorast; súhlas s realizáciou prieskumu. Získané údaje sme spracovali kvantitatívne (relatívna a absolútna početnosť), pomocou vzťahovej a kauzálnej analýzy sme tiež kvalitatívne interpretovali výsledky prieskumu, hypotézu 1 sme overovali štatisticky. Výsledky a interpretácia Do prieskumu sa zapojilo 101 respondentov, z čoho bolo 49 lekárov a 52 sestier. Z celkového počtu sestier bolo 23 so stredoškolským vzdelaním, 5 získalo vyššie odborné vzdelanie, 13 sestier špecializačné štúdium, 10 sestier uviedlo vysokoškolské vzdelanie 1. stupňa (Bc.) a 1 sestra vysokoškolské vzdelanie 2. stupňa (Mgr.). Zo 101 respondentov pracovalo 47 respondentov vo všeobecnej ambulancii, z čoho bolo 22 lekárov. V špecializovanej ambulancii pracovalo 54 opýtaných a z toho 27 lekárov. Z celkového počtu lekárov pracujúcich v špecializovaných ambulanciách, 8 lekárov pracovalo súčasne aj na ambulancii a oddelení NsP Levice. Zaujímalo nás, kde sa nachádza ambulancia opýtaných, 87 respondentov uviedlo mesto a 14 respondentov obec. Všetci oslovení lekári a sestry, ktorí uviedli, že ich ambulancia sa nachádza v obci, pracovali vo všeobecnej ambulancii. Zastúpenie respondentov z hľadiska dĺžky ich praxe bolo 5 respondentov do 10 rokov, 9 opýtaných malo odbornú prax do 15 rokov, 15 respondentov do 20 rokov a 72 opýtaných uviedlo, že v zdravotníctve pracuje ako lekár a sestra viac ako 20 rokov. Kľúčovým problémom prezentovaného prieskumu bolo zistiť úroveň vedomostí, informovanosti lekárov a sestier o činnosti a službách ADOS. Z prieskumu vyplynulo, že až 81,19 % opýtaných si myslí, že má dostatok vedomostí o činnosti ADOS. 18,81 % respondentov uviedlo nedostatok vedomostí o činnostiach ADOS alebo sa nevedeli k danej položke vyjadriť. Takmer polovica opýtaných vyjadrila, že informácie ohľadom činností ADOS majú od sestry pracujúcej v ADOS, len minimum opýtaných má informácie z legislatívy a z tlačených informačných materiálov. Možnosť „iné“ využilo 14,85 % respondentov. Respondenti uviedli, že vedomosti získali od kolegu alebo z práce, a tiež 14,85 % respondentov uviedlo možnosť získania informácii o činnostiach ADOS zo „štúdia“. 84 Ďalej sme v prieskume overovali, či respondenti poznajú činnosti, ktoré poskytuje ADOS. V 17. položke dotazníka sme sa zamerali na spokojnosť lekárov a sestier s informáciami, ktoré majú ohľadom ADOS. Výsledky prieskumu nám poukazujú na fakt, že 77,23 % respondentov je spokojných s množstvom informácií o činnosti ADOS. Zistili sme, že 21,78 % respondentov nevie, že ADOS poskytuje ošetrovateľské činnosti. Do prieskumu sa zapojilo 49 lekárov a 52 sestier, ktorých odpovede sme porovnali. Predpokladali sme, že sestry preukážu viac vedomostí o činnosti ADOS ako lekári, čo sa nám aj potvrdilo. Až 48 sestier uviedlo, že má dostatok vedomostí o činnosti ADOS, čo je 92,31 %. 34 lekárov, t. j. 69,39 % tiež uviedlo, že má dostatok vedomostí o činnosti ADOS. Konštatujeme, že z 34 lekárov bolo 8 opýtaných, ktorí pracujú na ambulanciách NsP Levice a zároveň pracujú aj na oddeleniach, kde je ich kompetenciou aj písanie prepúšťacích správ ošetrovaných pacientov. Predpokladáme, že zistené vedomosti spomínaných lekárov súvisia aj s faktom, že v súčasnosti sa skracuje doba hospitalizácie pacientov na minimum a je potrebné, aby bola zabezpečená nadväznosť ústavnej a ambulantnej starostlivosti. Ak by sme komparovali vedomosti lekárov pracujúcich iba na ambulanciách, tak by sme konštatovali takmer 40,00 % nedostatok informácií o činnostiach ADOS u lekárov. Tu sa nám preukázala zhoda výsledkov prieskumu s tvrdením Cibulkovej (2006), že niektorí lekári si ťažko zvykajú na možnosti starostlivosti o chorých v domácom prostredí. V 3. položke dotazníka sme zistili, že až 36,73 % lekárov nevedelo uviesť fakt, že ADOS poskytuje ošetrovateľské činnosti v porovnaní s 7,69 % sestier, ktoré nevedeli, že ADOS poskytuje ošetrovateľské činnosti. Súhlasíme s názorom Kováčovej (2006), že je dôležité dbať na to, aby nikto nespochybňoval odbornosť sestier v ADOS a nepotláčal ju do sociálnej starostlivosti. Myslíme si, že sestry preukázali dostatok vedomostí o činnostiach ADOS aj z dôvodu ich ďalšieho štúdia, najmä bakalárskeho a špecializačného, až 55,77 % celkového počtu opýtaných sestier uviedlo vyššie vzdelanie ako stredoškolské. Výsledky prieskumu sme overovali aj štatisticky pomocou Chikvadrátu, kde H0: Medzi vedomosťami lekárov a sestier ohľadom činnosti ADOS nie sú štatisticky významné rozdiely sa nepotvrdila a H1: Medzi vedomosťami lekárov a sestier ohľadom činnosti ADOS je signifikantný rozdiel, sa potvrdila. Hypotézu sme overovali na hladine významnosti alfa = 0,05; kritická hodnota je 0,01 teda nižšia ako testovacia, zamietli sme nulovú hypotézu, prijali sme alternatívnu hypotézu, ktorá tvrdí, že medzi vedomosťami lekárov a sestier sú rozdiely. Predpokladali sme, že v komunitnej ošetrovateľskej praxi sa skôr nevyužívajú všetky legislatívou definované výkony pre ADOS, ako využívajú. V 4. položke dotazníka sme zisťovali, kým sú najčastejšie indikované odborné výkony ADOS. Viac ako štvrtina 85 respondentov sa vyjadrila, že odborné výkony ADOS sú indikované na žiadosť príbuzných alebo pacienta a 36,63 % opýtaných uviedlo, že odborné výkony pre ADOS indikuje práve ich pracovisko, ambulancia (Graf 1). Graf 1 Indikácie odborných výkonov Tab. 1 Najčastejšie výkony v ADOS n % aplikácia s. c., i. m., i. v. injekcií 69 68,31 aplikácia infúznej terapie 61 60,39 ošetrovanie rán 48 47,52 ošetrovateľská rehabilitácia 58 57,42 prevencia dekubitov 37 36,63 ošetrovanie stómie 11 10,89 iné 0 0 Z odpovedí opýtaných na 5. položku vyplynulo, že služby poskytované ADOS využíva pravidelne 42,57 % opýtaných a 19,81 % z celkového počtu respondentov nevyužíva služby ADOS vôbec. 6. položka dotazníka bola viacvariantná, polootvorená a respondentov sme sa 86 pýtali, na ktoré odborné výkony najčastejšie využívajú služby ADOS. Až 68,31 % opýtaných uviedlo možnosti „aplikácia s. c., i. m., i. v. injekcií a 60,39 % aplikácia infúznej terapie“. Takmer polovica opýtaných využíva služby ADOS na ošetrovanie rán a ošetrovateľskú rehabilitáciu a 10,89 % respondentov uviedlo možnosť „ošetrovanie stómie“. Nikto z opýtaných nevyužil možnosť odpovede „iné“. V 7. položke sme respondentov požiadali, aby nám uviedli aspoň tri odborné výkony okrem spomínaných v 6. položke, ktoré využívajú prostredníctvom ADOS. Zarážajúce zostáva, že iba 33,66 % opýtaných na spomínanú položku odpovedalo a aj to nie všetci respondenti napísali tri odborné výkony. K najfrekventovanejším odborným výkonom, ktoré respondenti uviedli patrili odber krvi (venóznej a kapilárnej) a biologického materiálu, meranie fyziologických funkcií, cievkovanie a starostlivosť o pacienta s permanentným močovým katétrom (Tab. 1). Z celkového počtu opýtaných, bolo 47 respondentov zo všeobecných ambulancií a 54 zo špecializovaných. Ako sme už vyššie spomenuli, až 19,81 % opýtaných respondentov nevyužíva služby ADOS vôbec a 37,62 % len zriedkavo, pričom z týchto uvedených viac ako polovica opýtaných pracuje vo všeobecných ambulanciách. Aj pri 7. položke dotazníka, kde mali uviesť respondenti ďalšie odborné výkony, ktoré poskytuje ADOS, konštatujeme negatívne výsledky respondentov. To znamená, že zo 47 respondentov všeobecných ambulancií odpovedalo len 11 respondentov, čo predstavuje 23,40 % zdravotníckych pracovníkov zo všeobecných ambulancií. Už Tabaková (2006) spomenula neochotu všeobecných lekárov spolupracovať z ADOS, čo sa nám v prieskume potvrdilo. Z analýzy výsledkov prieskumu vyplýva, že odborné ošetrovateľské výkony, ktoré popísala Cibulková (2011b) sa nevyužívajú všetky. Z prieskumu nám však vyplynulo, že lekári pracujúci súčasne na ambulancii aj oddelení, preukázali najvyššie vedomosti aj v indikovaní odborných výkonoch ADOS. Uviedli aj odborné výkony, ako sú edukácia pacienta a aj rodiny, starostlivosť o pacienta s PEG sondou alebo podávanie očistného klystíru. Nami zistené výsledky poukazujú na fakt, ktorý uviedla aj Cibulková (2006), že sa ešte nájdu lekári, ktorí sa bránia spolupráci s ADOS a hoci boli aj takí, ktorí uviedli, že poznajú aj ďalšie odborné ošetrovateľské výkony, pri 6. položke dotazníka, kde mali možnosť uvedenia ďalších používaných výkonov neodpovedali. Zo zistených výsledkov môžeme konštatovať, že v komunitnej ošetrovateľskej praxi sa skôr nevyužívajú všetky legislatívou definované výkony pre ADOS. V prieskume sme sa ďalej zamerali na zisťovanie, či sú zdravotnícki pracovníci spokojní so spoluprácou ADOS. Musíme konštatovať, že až 82,19 % respondentov je spokojných, 14,85 % sa nevedelo k danej problematike vyjadriť a len necelé 3,00 % opýtaných uviedli 87 nespokojnosť so spoluprácou ADOS. V 9. položke dotazníka sme zisťovali, či majú respondenti možnosť výberu ADOS. 55,45 % z celkového počtu opýtaných uviedlo, že možnosť výberu ADOS nemajú, lebo v ich okolí sa nachádza len jedna agentúra domácej ošetrovateľskej starostlivosti. Ďalej nás zaujímalo, či respondenti majú možnosť výberu sestry z ADOS. Možnosť vybrať si sestru z ADOS má 58,42 % opýtaných. V 12. položke sme riešili spokojnosť respondentov s poskytovanými službami ADOS z hľadiska kvality. 75,24 % respondentov uviedlo, že sú spokojní a 22,77 % opýtaných sa ku spokojnosti s kvalitou nevedelo vyjadriť, väčšinu z nevyjadrených tvorili sestry. Na základe uvedených skutočností môžeme konštatovať, že respondenti sú so spoluprácou s ADOS spokojní a zaujímavé pre nás bolo zistenie, že všetci respondenti, ktorí uviedli nespokojnosť so spoluprácou s ADOS, boli z jednej obce. Zároveň identickí opýtaní uviedli, že nemajú možnosť výberu sestry z ADOS. Aj uvedené zistenie považujeme za prínosné, lebo hľadanie spätnej väzby a snaha o zlepšenie spolupráce, odstránenie prípadných zistených problémov nás môže posunúť ďalej v kvalite poskytovanej ošetrovateľskej starostlivosti. Z analýzy odpovedí respondentov sme zistili, že nie je významný rozdiel v návrhoch na zlepšenie spolupráce s ADOS medzi sestrami a lekármi. Tretina respondentov si myslí, že na zlepšenie spolupráce by bolo vhodné zvýšiť počet sestier pracujúcich v ADOS. Aj podľa autorov Mikuličku (2010), Cibulkovej a Tebeľákovej (2011) dochádza z dôvodu problému financovania ADOS k nenaplneniu verejnej minimálnej siete ADOS a chýba okolo 370 sestier. Prieskum nám preukázal, že zdravotnícki pracovníci sú skôr spokojní so službami ADOS ako nespokojní. V prieskume sme sa upriamili aj na zistenie, či sa zvýšil dopyt po službách ADOS za posledné 3 roky. 88 Graf 2 Dôvody zvýšeného dopytu Z celkového počtu opýtaných odpovedalo 82,18 % respondentov, že dopyt po službách poskytovaných ADOS za posledné 3 roky vzrástol. Skúmali sme, z akého dôvodu sa zvýšil dopyt po službách ADOS (Graf 2). Takmer polovica respondentov uviedla, že dôvodom zvýšeného dopytu je skrátená doba hospitalizácie a 34,94 % opýtaných uviedlo zvýšený záujem o služby ADOS zo strany pacienta alebo príbuzných. 84,16 % opýtaných si myslí, že záujem o služby ADOS bude v blízkej budúcnosti ešte narastať. 99,01 % respondentov uviedlo, že ošetrovanie v domácom prostredí má alebo skôr má ako nemá prínos pre pacienta. Ani jeden z opýtaných si nemyslí, že ošetrovanie v domácom prostredí nemá prínos pre pacienta. Zistené výsledky preukazujú narastajúci dopyt po službách ADOS v období posledných 3 rokov. Cibulková (2008) zdôrazňuje narastajúci trend, presúvať ošetrovanie chorých čo najskôr z ústavnej starostlivosti do domácej ošetrovateľskej starostlivosti, čo nám aj potvrdila takmer polovica opýtaných respondentov. Prieskum nám tiež preukázal zvýšený záujem o služby ADOS zo strany pacienta a príbuzných, tak ako to popísala aj autorka Hanzlíková (2006). Uvádza, že vzrastajúci dopyt po službách ADOS zo strany laikov pozitívne vplýva na rozvoj domácej ošetrovateľskej starostlivosti. Dobríková a Slamková (2009) uvádzajú, že ošetrovanie v domácom prostredí je dôležitým faktom v urýchlenom procese uzdravovania a má význam pre samotného pacienta, aj príbuzných. Napriek tomu, že respondenti prieskumu preukázali vedomosti o pozitívnom vplyve a prínose ošetrovania 89 v domácom prostredí pre pacienta, je ešte stále 19,81 % takých, ktorí z ADOS nespolupracujú. Z výsledkov prieskumu predpokladáme, že dopyt po službách ADOS bude narastať aj v blízkej budúcnosti, či už z dôvodu starnutia populácie ako uvádza Hanzlíková (2006) alebo z dôvodu vzrastajúceho ekonomického tlaku ako popisuje Cibulková (2008). Podľa zistených výsledkov konštatujeme, že v súčasnosti existuje vyšší dopyt po službách poskytovaných ADOS v porovnaní s minulosťou. Záver Výsledky prieskumu poukazujú na skutočnosť, že sestry preukázali viac vedomostí ohľadom činností a fungovania ADOS ako lekári. Zistili sme, že v komunite nie sú využívané všetky legislatívou definované odborné ošetrovateľské výkony pre ADOS. V prieskume sa nám potvrdila spokojnosť lekárov a sestier so spoluprácou ADOS. Zistili sme aj zvýšený dopyt po službách poskytovaných ADOS a významný prínos ošetrovania v domácom prostredí pre pacienta. Za najvýznamnejšie dôvody zvýšeného dopytu po službách ADOS respondenti považujú skrátenie doby hospitalizácie na minimum a zvýšený záujem zo strany pacienta a príbuzných. Záverom chceme vyzdvihnúť dôležitosť a opodstatnenosť domácej ošetrovateľskej starostlivosti v komunitnom ošetrovateľstve. Domáca ošetrovateľská starostlivosť prispieva k celkovému zlepšeniu zdravotného stavu pacienta, urýchľuje proces uzdravovania a napomáha zvýšeniu kvality života chorého. „Sestra prináša do domácnosti nielen odbornosť a profesionalitu, ale aj ľudské pochopenie a spolupatričnosť“ (Hulková, 2005, s. 31). Myslíme si, že vzhľadom na súčasný demografický vývoj obyvateľstva a stav zdravotníctva na Slovensku, ako aj prirodzený tlak verejnosti, ktorá sa dožaduje ošetrovateľskej starostlivosti v domácom prostredí, bude dopyt po službách ADOS v budúcnosti narastať. Uvádzame najvýznamnejšie štyri odporúčania pre ošetrovateľskú prax, ktoré sme navrhli na základe výsledkov nami realizovaného prieskumu: zvýšiť informovanosť lekárov a sestier o činnostiach a službách poskytovaných ADOS prostredníctvom vhodne zvolených tlačených informačných materiálov, vytvorené informačné materiály distribuovať do ambulancií a ústavných zdravotníckych zariadení, poučiť zdravotníckych pracovníkov, aby informovali pacientov a príbuzných o tom, že domáca ošetrovateľská starostlivosť je plne hradená zdravotnými poisťovňami, 90 vytvoriť zrozumiteľný, jednoduchý, krátky dotazník pre pacientov a príbuzných zameraný na zistenie spokojnosti s poskytovanými službami ADOS a distribuovať ho na ambulanciách, aby po ukončení ošetrovateľskej starostlivosti mohli pacienti vyjadriť svoju spokojnosť alebo nespokojnosť, z dôvodu fungovania spätnej väzby pre zlepšenie kvality domácej ošetrovateľskej starostlivosti. Zoznam bibliografických odkazov CIBULKOVÁ, M. 2006. Nebojte sa spolupráce s ADOS. In Revue medicíny v praxi. 2006, roč. 4, č. 5, s. 19-20. CIBULKOVÁ, M. 2008. Podpora domácej starostlivosti – prínos pre pacienta a verejnosť. In Ošetrovateľstvo a pôrodná asistencia. 2008, roč. 6, č. 6, s. 5-7. CIBULKOVÁ, M. 2011a. Domáca ošetrovateľská starostlivosť – predĺžená ruka lekára v ambulantnej starostlivosti. In Revue medicíny v praxi. 2011a, roč. 9, č. 2, s. 31-32. CIBULKOVÁ, M. 2011b. Financovanie – nočná mora DOS. In Sestra. 2011b, roč. 10, č. 9-10, s. 26-27. CIBULKOVÁ, M. – TEBEĽÁKOVÁ, M. 2011. Medzinárodná konferencia agentúr domácej ošetrovateľskej starostlivosti. In Ošetrovateľstvo a pôrodná asistencia. 2011, roč. 9, č. 4, s. 5. DOBRÍKOVÁ, P. – SLAMKOVÁ, E. 2009. Nároky na sestry sprevádzajúce zomierajúcich v agentúre domácej ošetrovateľskej starostlivosti. In Paliatívna medicína a liečba bolesti. 2009, roč. 2, č. 3, s. 142-144. HANZLÍKOVÁ, A. a kol. 2006. Komunitné ošetrovateľstvo. Martin : Vydavateľstvo Osveta, 2006. 279 s. ISBN 80-8063-213-8. HULKOVÁ, V. 2005. Domáca ošetrovateľská starostlivosť v SR. In Sestra. 2005, roč. 4, č. 12, s. 31. KOVÁČOVÁ, E. 2006. Agentúry majú pevné miesto. In Medical practice. 2006, roč. 1, č. 4, s. 4-5. MIKULIČKA, Z. 2010. ADOS stále popoluškou. In Sestra. 2010, roč. 9, č. 5-6, s. 30-31. NAGYOVÁ, G. 2013. Postavenie ADOS v súčasnej sieti poskytovateľov zdravotnej starostlivosti: diplomová práca. Bratislava : Vysoká škola zdravotníctva a sociálnej práce sv. Alžbety, 2013. 61 s. 91 TABAKOVÁ, M. 2006. Princíp spravodlivosti v domácej ošetrovateľskej starostlivosti. In Kontakt. 2006, roč. 8, č. 2, s. 257-264. Zákon č. 578/2004 Z. z. o poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti, zdravotníckych pracovníkoch, stavovských organizáciách v zdravotníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov. Kontaktná adresa autorky doc. PhDr. Monika Jankechová, PhD. Vysoká škola zdravotníctva a sociálnej práce sv. Alžbety, Bratislava Inštitút zdravotníctva a sociálnej práce sv. Ladislava Slovenská 11 940 01 Nové Zámky [email protected] 92 VÝVOJ DOMÁCEJ OŠETROVATEĽSKEJ STAROSTLIVOSTI NA SLOVENSKU Katarína Kačalová Všeobecná zdravotná poisťovňa, a.s., generálne riaditeľstvo, Bratislava Súhrn Rozvoj domácej ošetrovateľskej starostlivosti na Slovensku je možné sledovať aj v zmenách právnych predpisov, ktoré sa od čias vzniku agentúr domácej ošetrovateľskej starostlivosti (ADOS) často aktualizujú. Prvá časť príspevku ponúka prehľad vývoja legislatívnych opatrení so zameraním sa na zmeny v požiadavkách na odbornú spôsobilosť sestier ADOS a zmeny vo vedení ošetrovateľskej dokumentácie. Zvyšovanie odbornej spôsobilosti sestier, v súlade so zmenami v systéme vzdelávania, sa odzrkadľuje vo zvyšovaní náročnosti výkonov realizovaných prostredníctvom ADOS i v následných zmenách vo vedení ošetrovateľskej dokumentácie. V druhej časti článku nám analýzy Všeobecnej zdravotnej poisťovne (VšZP) zobrazujú matematický prehľad rozvoja činnosti ADOS na Slovensku. Minimálna sieť sa postupne napĺňala do požadovaných noriem a so zvyšovaním počtu prijatých a ošetrených pacientov sa prehlbovali skúsenosti sestier ADOS a snaha o zvyšovanie kvality ošetrovateľskej starostlivosti. Kľúčové slová ADOS, legislatíva, dokumentácia, personálne obsadenie, analýza Úvod Začiatky domácej ošetrovateľskej starostlivosti na Slovensku siahajú do roku 1994. Zakladanie agentúr domácej ošetrovateľskej starostlivosti nebolo regulované, vznikali na základe aktivít sestier, ktoré mali potrebnú kvalifikáciu a získali licenciu. Hlavnou myšlienkou pri zrode ADOS ako ambulantnej formy poskytovania zdravotnej starostlivosti bolo poskytnúť ošetrovateľskú starostlivosť úplne alebo čiastočne imobilným pacientom, ktorí nevyžadujú 24 hodinovú ústavnú zdravotnú starostlivosť. V súčasnosti, podľa zákona č. 576/2004 Z.z. o zdravotnej starostlivosti, službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti a o zmene a doplnení niektorých zákonov, patrí domáca ošetrovateľská starostlivosť medzi ambulantnú starostlivosť. Článok nám približuje vývoj právnych predpisov, zmeny vo vedení ošetrovateľskej dokumentácie a v požiadavkách na personálne obsadenie ADOS, ktoré odzrkadľujú meniace sa potreby praxe. Kvalifikácia sestier sa vďaka 93 rozvoju systému vzdelávania na Slovensku neustále zvyšuje. S tým súvisa i zmeny vo vedení ošetrovateľskej dokumentácie. S postupom rokov pribúdali a prehlbovali sa informácie získavané pri vstupnej anamnéze. Plánovanie starostlivosti a následná realizácia ošetrovateľskej činnosti si vyžaduje potrebu hlbokých odborných znalostí a skúseností. Sestry sa pri svojej činnosti opierajú o vypracované štandardy, ktoré im zaručujú, že realizáciu ošetrovateľskej starostlivosti vykonávajú správne a „lege artis“. Analýzy VšZP poukazujú na rozvoj činnosti ADOS na Slovensku. Počet ADOS a sesterských miest sa v posledných rokoch stabilizoval. Z roka na rok však narastajú náklady na ošetrovateľskú starostlivosť, čo súvisí i so stúpajúcim dopytom po službách ADOS. Počet prijatých a ošetrených pacientov sa zvyšuje, čím sa potvrdzuje i opodstatnenosť existencie ADOS a ich zaradenia do sústavy zdravotníckych zariadení. Metodika Pri tvorbe článku sme analyzovali vývoj legislatívnych opatrení v jednotlivých obdobiach od roku 1994. Následne sme realizovali porovnanie obsahu právnych predpisov v jednotlivých rokoch s cieľom zachytiť napredovanie predovšetkým vo vedení ošetrovateľskej dokumentácie a požiadavkách na personálne obsadenie ADOS. Z analýz VšZP sme získali údaje o počte prijatých a ošetrených pacientov od roku 2004, o vývoji nákladov súvisiacich s príjmom pacientov do ADOS a celkových nákladov vynaložených z verejného zdravotného poistenia na ošetrovateľskú starostlivosť poskytovanú prostredníctvom ADOS poistencom VšZP. Rok 1994 – 1995 Začiatky domácej ošetrovateľskej starostlivosti na Slovensku siahajú do roku 1994, kedy boli vydané rozhodnutia o rozšírení činnosti polikliník a nemocníc o poskytovanie DOS. Činnosť prvých agentúr domácej ošetrovateľskej starostlivosti na Slovensku sa začínala rozbiehať v roku 1995. Vestník MZ SR, čiastka 12-13, ročník 43, zo dňa 30.8.1995 charakterizuje ADOS ako súčasť primárnej zdravotnej starostlivosti patriacu do siete zdravotníckych zariadení. Ich úlohou bolo zabezpečiť dostupnosť ošetrovateľskej starostlivosti, úsporu lôžok v nemocniciach, liečebniach pre dlhodobo chorých a výchovu populácie k zodpovednosti za telesné a duševné zdravie svoje a svojich blízkych. Povinnosťou ADOS bolo uzatvoriť dohodu s klientom i lekárom, ktorý ošetrovateľskú starostlivosť indikoval. Pracovníkmi ADOS boli podľa uvedených legislatívnych požiadaviek predovšetkým sestra manažérka, ktorá zodpovedala za prevádzku ADOS a kontrolovala jej 94 činnosť, ďalej sestra koordinátorka organizujúca poskytovanie komplexnej ošetrovateľskej starostlivosti a sestry s rozličnými stupňami vzdelania a špecializáciami. Zdravotná dokumentácia zahŕňala sesterský chorobopis s anamnézou, ktorý sa ukladal na dispečing a dekurz uložený v byte klienta. Tiež boli zadefinované požiadavky na vzdelanie sestier. Odborná spôsobilosť sestier ADOS bola podmienená ukončeným štúdiom na SZŠ, bakalárskym, či magisterským štúdiom v odbore ošetrovateľstvo, 5 ročnou praxou v zdravotníckom zariadení a kvalifikácia doplnená osobitnou prípravou pre prácu sestry v domácej starostlivosti, stážami na oddeleniach nemocníc a kurzami domácej starostlivosti. Financovanie ADOS sa realizovalo predovšetkým na základe zmluvy s poisťovňou, kde boli výkony vykazované podľa Zákona o liečebnom poriadku č. 98/1995 Z. z., Prílohy č. 1 Zoznamu výkonov pís. V – Výkony sestier v ADOS. Činnosť ADOS nahradila predchádzajúcu činnosť geriatrických sestier a postupne zvyšovala i náročnosť svojich výkonov. Novela Zákona č. 277/1994 Z. z. o zdravotnej starostlivosti (Zákon č. 241/1998 Z. z.) zaraďuje ADOS do sústavy zdravotnej starostlivosti (§2) a v §20 definuje ošetrovateľskú starostlivosť ako súčasť primárnej, sekundárnej a následnej zdravotnej starostlivosti. Rok 2000 V roku 2000 MZ SR vydáva Odborné usmernenie pre poskytovanie zdravotnej starostlivosti v ADOS. DOS sa podľa neho poskytovala na základe indikácie lekára primárnej starostlivosti prostredníctvom štátnych zdravotníckych zariadení – štátne ADOS, fyzickej osoby alebo právnickej osoby na základe povolenia. Tlačivo Vyjadrenie ošetrujúceho lekára nahradil formulár Návrh ošetrujúceho lekára na poskytovanie domácej ošetrovateľskej starostlivosti. Bolo tiež zadefinované tlačivo Dohody o poskytovaní ošetrovateľskej starostlivosti, obsahom ktorého bolo aj stanovenie ošetrovateľského plánu, výkonov v kódoch a uvedenie identifikačných údajov ošetrujúceho lekára. Požiadavky na odbornú spôsobilosť sestier a pôrodných asistentiek sa zmenili a diferencovali. Odborná spôsobilosť sestry manažérky, odborného zástupcu právnickej osoby bola podmienená ukončením vysokoškolského štúdia v odbore ošetrovateľstvo I alebo II stupňa, špecializáciou v domácej ošetrovateľskej starostlivosti a 2 rokmi praxe pri lôžku. Pôrodná asistentka mala mať špecializáciu v domácej ošetrovateľskej starostlivosti a 3 roky praxe. Od sestry pracujúcej v ADOS bolo požadované ukončenie Strednej zdravotníckej školy, špecializácia v špecializačnom odbore Domáca ošetrovateľská starostlivosť a minimálne 4 roky praxe pri lôžku. Zmeny boli zaznamenané i vo vedení dokumentácie. Podľa platného odborného 95 usmernenia sa anamnestické údaje o pacientovi zaznamenávali v tabuľkovej forme. Anamnéza sa týkala oblasti dýchania, výživy, vylučovania a fyzikálneho vyšetrenia, pričom všetky údaje boli získavané zo subjektívneho pohľadu pacienta a z objektívneho zhodnotenia sestrou. V samostatnom tlačive s názvom Plán komplexnej ošetrovateľskej starostlivosti sestry zaznamenávali ošetrovateľský problém, samotný plán a cieľ ošetrovateľskej starostlivosti. Denná realizácia ošetrovateľskej starostlivosti bola zapisovaná do formuláru s názvom Ošetrovateľský záznam. Samostatne bolo vypracovaný Protokol ošetrovania rán a Záverečné hodnotenie domácej ošetrovateľskej starostlivosti. Rok 2004 – 2005 V roku 2004 nadobudla platnosť šestica reformných zákonov, ktoré sú v znení neskorších predpisov platné dodnes. Ide o zákon č. 576/2004 Z. z. o zdravotnej starostlivosti, službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti a o zmene a doplnení niektorých zákonov, zákon č. 577/2004 Z. z. o rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia a o úhradách za služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti, zákon č. 578/2004 Z. z. o poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti, zdravotníckych pracovníkoch, stavovských organizáciách v zdravotníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov, zákon č. 579/2004 Z. z. o záchrannej zdravotnej službe a o zmene a doplnení niektorých zákonov, zákon č. 580/2004 Z. z. o zdravotnom poistení a o zmene a doplnení zákona č. 95/2002 Z. z. o poisťovníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov a zákon č. 581/2004 Z. z. o zdravotných poisťovniach, dohľade nad zdravotnou starostlivosťou a o zmene a doplnení niektorých zákonov. Boli vypracované Štandardy pre ošetrovateľskú starostlivosť uverejnené ako Odborné usmernenie MZ SR pre tvorbu, implementáciu a hodnotenie štandardov v ošetrovateľstve a pôrodnej asistencii. Vzhľadom k tomu, že nezahŕňali všetky činnosti, ktoré sestry ADOS v teréne realizovali, boli neskôr vypracované Rámcové procesuálne štandardy v domácej ošetrovateľskej starostlivosti. Rok 2005 priniesol sestrám Vyhlášku MZ SR č. 364/2005 Z. z., ktorou sa určuje rozsah ošetrovateľskej praxe poskytovanej sestrou samostatne a v spolupráci s lekárom a rozsah praxe pôrodnej asistencie poskytovanej pôrodnou asistentkou samostatne a v spolupráci s lekárom. Do platnosti vstúpilo i Odborné usmernenie MZ SR o vedení ošetrovateľskej dokumentácie s ďalšími zmenami odrážajúcimi potreby praxe. Tak ako stúpala odborná spôsobilosť sestier a zvyšovala sa náročnosť výkonov realizovaných prostredníctvom ADOS, menila sa i ošetrovateľská anamnéza. V porovnaní s rokom 2000 už obsahovala hodnotenie 96 stavu vedomia, podrobnejšie informácie o problémoch s dýchaním, otázku týkajúcu sa oxygenoterapie, umelej pľúcnej ventilácie. Samostatne bola hodnotená koža a sliznice. Pri zaznamenávaní ošetrovateľskej starostlivosti do tlačiva Priebežné pozorovanie a hodnotenie ošetrovateľskej starostlivosti sestry zapisovali dátum aj čas realizovania ošetrovateľskej starostlivosti. Pri stanovovaní sesterskej diagnózy sa riadili Vyhláškou MZ SR č. 306/2005 Z. z., ktorou sa ustanovil zoznam sesterských diagnóz. Financovanie ADOS určilo Nariadenie vlády Slovenskej republiky č. 223/2005 Z. z., ktorým sa vydáva Katalóg zdravotných výkonov. Rok 2007 – 2008 Následne v roku 2007 sa do platnosti dostáva Odborné usmernenie MZ SR o poskytovaní domácej ošetrovateľskej starostlivosti. Definovalo ošetrovateľskú starostlivosť a stanovilo konkrétne kritériá pre osoby vyžadujúce poskytovanie ošetrovateľskej starostlivosti prostredníctvom ADOS. Súčasťou dokumentácie ADOS sa stala Posudzovacia stupnica v ošetrovateľstve hodnotiaca stupeň mobility pacienta. Nariadenie vlády SR č. 640/2008 Z. z. stanovilo minimálnu sieť poskytovateľov zdravotnej starostlivosti – 808,6 sesterského miesta pre Slovenskú republiku. V roku 2008 tiež vstúpil do platnosti Výnos MZ SR o minimálnych požiadavkách na personálne zabezpečenie a materiálno-technické vybavenie jednotlivých druhov zdravotníckych zariadení. Podľa neho a podľa Zákona č. 578/2004 Z. z. o zdravotníckych pracovníkoch, museli ADOS spĺňať minimálne personálne obsadenie, ktorým bol odborný garant ADOS a sestra. Na odborného garanta sa vzťahovala požiadavka ukončeného magisterského vzdelania v odbore ošetrovateľstvo, špecializácie v špecializačnom odbore komunitné ošetrovateľstvo a najmenej 5 rokov odbornej zdravotníckej praxe. Sestra podľa uvedeného zákona a výnosu, mala ukončenú špecializáciu v špecializačnom odbore komunitné ošetrovateľstvo alebo v príslušnom špecializačnom odbore podľa osobitného predpisu. Rok 2009 Na základe špecifických potrieb vedenia zdravotnej dokumentácie v jednotlivých odboroch ošetrovateľskej starostlivosti vydalo Ministerstvo zdravotníctva v roku 2009 Odborné usmernenie Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky o vedení zdravotnej dokumentácie, č. 07594/2009-OZS. 97 Rok 2010 – 2013 Nariadenie vlády SR č. 296/2010 Z. z. o odbornej spôsobilosti na výkon zdravotníckeho povolania, spôsobe ďalšieho vzdelávania zdravotníckych pracovníkov, sústave špecializačných odborov a sústave certifikovaných pracovných činností už v súčasnosti určuje presne definované požiadavky odbornej spôsobilosti pre činnosť sestry a ďalších zdravotníckych pracovníkov. Vzhľadom k zabezpečeniu dostupnosti ošetrovateľskej starostlivosti a udržaní naplnenia minimálnej siete došlo v roku 2012 k úprave požiadaviek na odbornú spôsobilosť sestry pracujúcej v ADOS, uverejnené vo Výnose Ministerstva MZ SR o minimálnych požiadavkách na personálne zabezpečenie a materiálno-technické vybavenie jednotlivých druhov zdravotníckych zariadení. Na sestru pracujúcu v ADOS sa prestala vzťahovať podmienka ukončenej špecializácie v špecializačnom odbore komunitné ošetrovateľstvo alebo v príslušnom špecializačnom odbore podľa osobitného predpisu v prípade, že spĺňa podmienku 5 ročnej odbornej praxe. Činnosť agentúr domácej ošetrovateľskej starostlivosti sa neustále vyvíja, zvyšuje náročnosť realizovaných výkonov, sústreďuje pozornosť na zvyšovanie kvality práce a napomáha znižovaniu dĺžky a počtu hospitalizácií. Nasledujúce údaje analyzujú počet pacientov prijatých do starostlivosti ADOS, počet ošetrených pacientov a náklady na starostlivosť z pohľadu VšZP (Tab. 1). Tab. 1 Počet pacientov ADOS a náklady VšZP na ošetrovateľskú starostlivosť Rok Príjem pacienta do ADOS – kód 3390 (počet všetkých výkonov) Počet pac. prijatých do ADOS – kód 3390 (počet rod. č.) 2004 10 174 8 895 19 190 21 638,12 3 244 739,60 2008 12 812 11 951 21 338 35 425,21 6 617 563,21 2010 15 311 14 164 26 265 40 762,05 8 682 160,92 2011 15 783 14 380 28 539 41 374,49 9 376 595,95 2012 15 817 14 517 30 663 44 660,43 10 435 858,87 Náklady na Počet ošetrených príjem pacienta pacientov (počet do ADOS v € (kód rod. č.) 3390) Celkové náklady v € Analýzy VšZP poukazujú na to, že počet pacientov ošetrovaných prostredníctvom ADOS neustále stúpa. Predpokladáme súvislosť s väčšou informovanosťou odbornej i laickej verejnosti o službách ADOS, ale i s nárastom počtu ADOS a zvyšovaním odbornej spôsobilosti sestier realizovať i náročné výkony v domácom alebo inom sociálnom prostredí pacienta. 98 Záver Počet ADOS a sesterských miest sa v posledných rokoch stabilizuje, minimálna sieť je naplnená a náklady na ošetrovateľskú starostlivosť plynule stúpajú. V budúcnosti je potrebné sa zamerať na zvyšovanie kvality činnosti ADOS systematicky podporovanej a kontrolovanej vnútroorganizačne i zo strany zdravotných poisťovní. Vzniknuté problémy vyplývajúce z praxe bude potrebné bližšie definovať, analyzovať a riešiť nielen v rámci ADOS, ale aj medziodborovo a v spolupráci so samosprávnymi krajmi, MZ SR, Úradom pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou a zdravotnými poisťovňami. Zoznam bibliografických odkazov Nariadenie vlády Slovenskej republiky č. 223/2005 Z. z., ktorým sa mení nariadenie vlády Slovenskej republiky č. 776/2004 Z. z., ktorým sa vydáva Katalóg zdravotných výkonov. Nariadenie vlády Slovenskej republiky č. 640/2008 Z. z. o verejnej minimálnej sieti poskytovateľov zdravotnej starostlivosti. Nariadenie vlády Slovenskej republiky č. 296/2010 Z. z. o odbornej spôsobilosti na výkon zdravotníckeho povolania, spôsobe ďalšieho vzdelávania zdravotníckych pracovníkov, sústave špecializačných odborov a sústave certifikovaných pracovných činností. Odborné usmernenie MZ SR o poskytovaní domácej ošetrovateľskej starostlivosti zo dňa 26. februára 2007, č. 07547/2007-OZSO. Odborné usmernenie MZ SR o vedení ošetrovateľskej dokumentácie zo dňa 20. júna 2005, č. 41978/2005-OO. Odborné usmernenie MZ SR o vedení zdravotnej dokumentácie zo dňa 24. septembra 2009, č. 07594/2009-OZS. Odborné usmernenie MZ SR pre poskytovanie zdravotnej starostlivosti v Agentúrach domácej ošetrovateľskej starostlivosti zo dňa 19. júla 2000, č. SZS-1373/2000. Odborné usmernenie MZ SR pre tvorbu implementáciu a hodnotenie štandardov v ošetrovateľstve a pôrodnej asistencii z 30. augusta 2004, č. 16138-2/2004-OO. Rámcové procesuálne štandardy v domácej ošetrovateľskej starostlivosti. Mimoriadna príloha zdravotníckych novín a časopisu Sestra. 2005, č. 3. Vestník MZ SR, čiastka 12-13, ročník 43, zo dňa 30. augusta 1995, Oznamovacia časť: Agentúry domácej ošetrovateľskej starostlivosti. 99 Vyhláška MZ SR č. 306/2005 Z. z., ktorou sa ustanovuje zoznam sesterských diagnóz. Vyhláška MZ SR č. 364/2005 Z. z., ktorou sa určuje rozsah ošetrovateľskej praxe poskytovanej sestrou samostatne a v spolupráci s lekárom a rozsah praxe pôrodnej asistencie poskytovanej pôrodnou asistentkou samostatne a v spolupráci s lekárom. Výnos Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky z 10. septembra 2008 o minimálnych požiadavkách na personálne zabezpečenie a materiálno-technické vybavenie jednotlivých druhov zdravotníckych zariadení, č. 09812/2008-OL. Výnos Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky zo 14. decembra 2012, o minimálnych požiadavkách na personálne zabezpečenie a materiálno-technické vybavenie jednotlivých druhov zdravotníckych zariadení v znení neskorších predpisov, č. 09780-OL-2012. Zákon Národnej rady Slovenskej republiky č. 98/1995 Z. z. o Liečebnom poriadku. Zákon Národnej rady Slovenskej republiky č. 277/1994 Z. z. o zdravotnej starostlivosti. Zákon č. 576/2004 Z. z. o zdravotnej starostlivosti, službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti a o zmene a doplnení niektorých zákonov. Zákon č. 578/2004 Z. z. o poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti, zdravotníckych pracovníkoch, stavovských organizáciách v zdravotníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov. Kontaktná adresa autorky Mgr. Katarína Kačalová VšZP, a.s., generálne riaditeľstvo Mamateyova 17 850 05 Bratislava [email protected] 100 PRÁVNE VEDOMIE REGISTROVANÝCH SESTIER AKO NÁSTROJ PODPORY PROFESIONÁLNEJ AUTONÓMIE POVOLANIA SESTRY Mária Kilíková Vysoká škola zdravotníctva a sociálnej práce sv. Alžbety Bratislava, detašované pracovisko Rožňava Súhrn Ošetrovateľská prax poskytovaná registrovanou sestrou je riadená legislatívnymi normami a ich právnymi úpravami. Právne predpisy regulujú správanie sestry. Predpokladom poskytovania bezpečnej ošetrovateľskej praxe je mať minimálne právne vedomie. Vysvetlením tejto potreby je, že sestry za svoje profesionálne rozhodnutia nesú právnu zodpovednosť. So vstupom Slovenskej republiky do Európskej únie boli prijaté právne predpisy, ktoré boli v neskoršom období doplnené o ďalšie právne predpisy alebo niektoré boli zrušené. Pre sestry v klinickej praxi je dôležité, aby sa v nich vedeli orientovať a aktuálne aplikovať pre potreby ochrany vlastnej praxe a autonómie. Našim cieľom bolo identifikovať rozsah vedomosti sestier o legislatívnych normách, podmieňujúcich autonómny výkon povolania sestra. Zároveň sme hľadali rozdiely v právnom vedomí sestier s ohľadom na výšku dosiahnutého vzdelania. Prieskum sme realizovali v zámerne vybratej vzorke registrovaných sestier. Metódou prieskumu bol vedomostný dotazník. Kvantitatívnu analýzu sme uskutočnili jednorozmernou deskriptívnou metódou v programe MS WORD 2003 a MS EXCEL 2003. Kľúčové slová Právo, právne vedomie, legislatíva, autonómia, sestra Úvod Jadrom konceptu regulácie povolania sestry je plnenie štandardných kritérií, medzi ktoré je možné zaradiť požiadavku mať legislatívne vymedzený rozsah činnosti, mať normy pre vzdelávanie, mať vymedzené podmienky odbornej spôsobilosti a mechanizmy kontroly dodržiavania a obnovovania odbornej spôsobilosti (Gurková, 2010). Ošetrovateľská prax vykonávaná registrovanou sestrou je v súčasnosti riadená viacerými právnymi predpismi vydanými na úrovni parlamentu a vlády Slovenskej republiky (zákony, nariadenia vlády), ako aj na úrovni Ministerstva zdravotníctva a Ministerstva školstva Slovenskej republiky (vyhlášky, odborné usmernenia). Právne normy poskytujú ošetrovateľstvu a sestrám právne 101 uznanie, chráni ich prax, vymedzuje hranice praxe a pôsobnosť sestry, vrátane jej zodpovednosti (Pastorová, 2008). Väčšina právnych predpisov vstúpila do platnosti v roku 2005 a výrazne podporili profesionálnu autonómiu povolania sestry v Slovenskej republike (SR). Je potrebné, aby ich sestry ovládali, a to z dôvodu zodpovednosti za svoje rozhodnutia pri výkone autonómneho povolania. Pomocou nich sa majú riadiť predovšetkým ich profesionálne rozhodnutia. Podľa stupňa právnej sily možno právne predpisy hierarchicky usporiadať takto: právne predpisy primárne t.j. vyššej právnej sily sú zákony; právne predpisy sekundárne (podzákonné) ev. nižšej právnej sily sú nariadenia vlády (NV), vyhlášky a ostatné právne predpisy. Medzi základné právne normy v povolaní sestra, ktoré by mali sestry pri výkone svojho povolania poznať, patria: Zákon č. 576/2004 Z. z. o zdravotnej starostlivosti, službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov, s poslednou zmenou č. 172/2011 Z. z. s účinnosťou od 1. júla 2011, Zákon č. 578/2004 Z. z. o poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti, zdravotníckych pracovníkoch, stavovských organizáciách v zdravotníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov, s poslednou zmenou č. 512/2011 Z. z. s účinnosťou od 1. januára 2012, Zákon č. 577/2004 Z. z. o rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia a o úhradách za služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti v znení neskorších predpisov, Zákon č. 580/2004 Z. z. o zdravotnom poistení a o zmene a doplnení zákona č. 95/2002 Z. z. o poisťovníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov, Zákon č. 581/2004 Z. z. o zdravotných poisťovniach, dohľade nad zdravotnou starostlivosťou a o zmene a doplnení niektorých zákonov, Zákon č. 720/2004 Z. z., ktorým sa mení a dopĺňa zákon č. 578/2004 Z. z. o poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti, zdravotníckych pracovníkov, stavovských organizáciách v zdravotníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov a o zmene a doplnení zákona č. 577/2004 Z. z. o rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného postenia a o úhradách za služby súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti (Hulková, 2010). Zákon č. 355/2007 Z. z. o ochrane, podpore a rozvoji verejného zdravia. 102 Výkon autonómneho povolania sestry regulujú tieto nariadenia vlády Slovenskej republiky (NV SR) č. 296 z 9. júna 2010 o odbornej spôsobilosti na výkon zdravotníckeho povolania, spôsobe ďalšieho vzdelávania zdravotníckych pracovníkov, sústave špecializačných odborov a sústave certifikovaných pracovných činností. Ošetrovateľská prax a výkon autonómneho povolania sestry je usmerňovaná nasledovnými vyhláškami Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky (MZ SR): Vyhláška MZ SR č. 306/2005 Z. z., ktorou sa ustanovuje zoznam sesterských diagnóz, Vyhláška MZ SR č. 321/2005 Z. z. o rozsahu praxe v niektorých zdravotníckych povolaniach (platí pre povolanie lekár, zdravotnícky záchranár, sestra), Vyhláška MZ SR č. 470/2006 Z. z., ktorou sa mení vyhláška MZ SR č. 364/2005, ktorou sa určuje rozsah ošetrovateľskej praxe poskytovanej sestrou samostatne a v spolupráci s lekárom a rozsah praxe pôrodnej asistencie poskytovanej pôrodnou asistentkou samostatne a v spolupráci s lekárom, Vyhláška MZ SR č. 109/2009 Z. z., ktorou sa ustanovuje výber zdravotníckych výkonov z katalógu zdravotníckych výkonov, ktoré v zariadeniach sociálnych služieb vykonávajú zamestnanci zariadenia sociálnych služieb. Z odborných usmernení by sestry mali poznať: Odborné usmernenie MZ SR o vedení zdravotnej dokumentácie č. 07594/20009-OZS, schválené dňa 24. septembra 2009 s účinnosťou od 15. októbra 2009 (Gurková, 2010), Odborné usmernenie MZ SR o riadení a poskytovaní ošetrovateľskej starostlivosti v ústavnom zdravotníckom zariadení č. 05354/2005-OO. Odborno-metodické vedenie a vzdelávanie právne vymedzuje Koncepcia odboru ošetrovateľstva č. 14535/2006-OO. Cieľ práce Cieľom našej práce bolo odhaliť stav právneho vedomia sestier a vypracovať manuál právnych prepisov s cieľom udržať a zvýšiť právne vedomie sestier. Súbor, metodika Respondentov do základného súboru sme vybrali zámerne a stratifikovane. Kritériom výberu boli: výkon povolania registrovanej sestry u ústavného poskytovateľa zdravotnej starostlivosti a pracovné zaradenie sestra u lôžka. Na zber empirických dát sme použili anonymný 103 vedomostný dotazník vlastnej konštrukcie. Pozostával z 26 uzavretých položiek, ktoré boli štrukturované do 7 domén. Doménami boli: právne vedomie sestier o ich právnej zodpovednosti, o povinnej registrácii sestier a dodržiavaní zásad vyplývajúcich z potreby udržania registrácie, o odbornej spôsobilosti sestier na výkon zdravotníckeho povolania a rozsahu ošetrovateľskej praxe vykonávanej sestrou samostatne, na základe odporúčanie lekára a v spolupráci s lekárom, o sústavnom vzdelávaní sestier, o vedení zdravotnej dokumentácie a jej archivácii, o poskytovaní informácii o ošetrovateľskej starostlivosti a povinnej mlčanlivosti sestier. Posledná doména bola zameraná na meranie právneho vedomia sestier o riadení poskytovania ošetrovateľskej starostlivosti v ústavnom zdravotníckom zariadení. Obsah jednotlivých domén tvorili otázky (vedomostný test) na meranie právneho vedomia sestier. Počet otázok v jednotlivých doménach varíroval od 3 do 5 otázok. Prieskumu predchádzala pilotná štúdia u 17 respondentov. Distribuovali sme 230 dotazníkov, vrátilo sa nám 196 a hodnotených bolo 180 stratifikovaných dotazníkov. Stratifikované boli do dvoch skupín. Skupina „A“ bola saturovaná dotazníkmi od sestier s stredoškolským vzdelaním v počte 90. Skupina „B“ bola tvorená dotazníkmi od sestier s vysokoškolským vzdelaním, v počte 90. Prieskum sme realizovali u ústavných poskytovateľov zdravotnej starostlivosti Prešovského a Košického kraja, ktorých anonymitu sme viazaní zachovať. Odpovede respondentov sme analyzovali a vyhodnotili (absolútnu a relatívnu početnosť) v každej vedomostnej zložke domén osobitne v skupine sestier so stredoškolským a osobitne v skupine sestier s vysokoškolským vzdelaním. Z objemu výsledkov súvisiacich s cieľom prieskumu interpretujeme relatívnu početnosť správnych odpovedí sestier so stredoškolským a vysokoškolským vzdelaním vo vybraných vedomostných zložkách domén. Vybrali sme a v tabuľkách vykazujeme tie zložky jednotlivých domén, v ktorých sestry preukázali pozitívne právne vedomie. V prehľadových tabuľkách 1 až 7 sú výsledky (percentuálny podiel správnych odpovedí) akceptovateľného – pozitívneho právneho vedomia = správnej odpovede na vedomostnú otázku vo vedomostnom teste skupiny „A“ a skupiny „B“. Výsledky a interpretácia Tabuľka 1 ilustruje stav právneho vedomia respondentov o definovaní zákonnej potreby poskytovať ošetrovateľskú prax lege artis a rozsahu právnej zodpovednosti ustanovenej vyhláškou MZ SR č. 470/2006 Z. z. 104 Tab. 1 Stav pozitívneho právneho vedomia sestier o ich právnej zodpovednosti v poskytovaní ošetrovateľskej starostlivosti Položky v doméne Doména 1 a) prax lege artis je definovaná v zákone b) právna zodpovednosť za prax v rozsahu právnej normy c) právna zodpovednosť iba za i.v. aplikáciu liekov Vzdelanie (%) stredoškolské 26,3 vysokoškolské 32,5 33,8 16,3 78,8 21,3 Iba 32,5 % opýtaných respondentov s vysokoškolským vzdelaním vie, že povinnosť poskytovať ošetrovateľskú starostlivosť lege artis je ustanovené zákonom. V skupine sestier so stredoškolským vzdelaním správne odpovedalo 26,3 % respondentov. 21,3 % z celkového počtu (90 vysokoškolsky vzdelaných respondentov) zužuje právnu zodpovednosť sestier iba na podávanie intra venóznej aplikácie liekov na základe poverenia lekárom. Tab. 2 Stav pozitívneho právneho vedomia sestier o povinnej registrácii v centrálnom registri Položky v doméne Doména 2 a) výkon povolania je podmienený povinnou registráciou b) register zo zákona vedie SKSaPA c) povinnosť oznamovať aktualizovať údaje v registri Vzdelanie (%) stredoškolské 26,3 22,5 27 vysokoškolské 35 32,5 40 Komparácia počtu správnych odpovedí respondentov so stredoškolským a vysokoškolským vzdelaním dokazuje rozdiely v právnom vedomí sestier z legislatívy upravujúcej kritériá a zásady regulácie povolania. Správnu vedomosť o podmienenosti výkonu autonómneho regulovaného povolania povinnou registráciou má 35 % vysokoškolsky vzdelaných sestier a 26,3 % sestier so stredoškolským vzdelaním. Právne vedomie o vedení centrálneho registra Slovenskou komorou sestier a pôrodných asistentiek (SKSaPA) je deformované o vedomosť – tendenciou povinne sa registrovať – byť členom SKSaPA. O povinnosti oznamovať zmeny – aktualizovať údaje v centrálnom registri vie iba 40 % vysokoškolsky vzdelaných sestier a 27 % sestier so stredoškolským vzdelaním. 105 Tab. 3 Stav pozitívneho právneho vedomia o potrebe odbornej spôsobilosti sestry pri vybranej certifikovanej pracovnej činnosti Položky v doméne 3 Vzdelanie (%) a) špecializovanú pracovnú činnosť stredoškolské 26,3 vysokoškolské 25 b) certifikovanú pracovnú činnosť 15 21,3 c) vysokoškolskú pracovnú činnosť 6,3 1,3 d) neviem 2,5 2,5 Sestra na endoskopickom pracovisku vykonáva: Právne vedomie sestier o potrebe plniť nariadenie vlády o odbornej spôsobilosti na výkon zdravotníckeho povolania ilustruje tabuľka 3. Odpovede na otázku o odbornej spôsobilosti na vykonávanie certifikovanej pracovnej činnosti dokazujú, že v základnom súbore respondenti túto činnosť považujú za špecializovanú pracovnú činnosť, čo je v rozpore s NV SR č. 296/2010 Z. z. Tab. 4 Stav pozitívneho právneho vedomia sestier o rozsahu činnosti sestry Položky v doméne 4 Vzdelanie (%) stredoškolské vysokoškolské a) medzi samostatne činnosti sestry 23,75 27,5 b) činnosti na základe indikácie lekára 16,3 22,5 c) činnosti vykonané v spolupráci s lekárom 8,75 1,25 0 0 Zavedenie žalúdočnej sondy patrí: d) neviem Tabuľka 4 ilustruje stav právneho vedomia respondentov o vybranej pracovnej činnosti – zavedenie žalúdočnej sondy, ktorú upravuje vyhláška MZ SR č. 364/2005 Z. z. ako činnosť na základe indikácie lekára. Akceptovateľné právne vedomie preukázalo 16,3 % stredoškolsky vzdelaných sestier a 22,5 % vysokoškolsky vzdelaných sestier. Tab. 5 Stav pozitívneho právneho vedomia sestier o sústavnom vzdelávaní Položky v doméne 5 Vzdelanie (%) Sústavné vzdelávanie zahŕňa: a) špecializačné štúdium stredoškolské 21,25 vysokoškolské 22,5 b) odborno-vedecké podujatie s prezentáciou farmaceutického výrobku c) účasť na prezentácii zdravotníckych pomôcok 3,75 0 22,5 2,5 25 2,5 d) neviem Právne vedomie v oblasti povinnosti sústavne sa vzdelávať, bola v súbore respondentov zúžená najmä na oblasť povinnosti absolvovať špecializačné štúdium. Avšak doplňujúca otázka o práve preniesť kredity do nasledujúceho päťročného hodnotiaceho cyklu, dokazuje 106 nízke právne vedomie sestier. Iba 26,2 % stredoškolsky vzdelaných a 25,7 % vysokoškolsky vzdelaných sestier vie, že má právo si preniesť 10 % z celkového počtu získaných kreditov. Tab. 6 Stav pozitívneho právneho vedomia sestier o vedení zdravotnej dokumentácie Položky v doméne 6 Vzdelanie (%) stredoškolské vysokoškolské b) fotodokumentácia 36,3 11,3 23,8 26,3 c) audio dokumentácia 1,25 0 d) neviem 1,25 0 Súčasťou zdravotnej dokumentácie pacienta je: a) dotazník spokojnosti pacienta Zisťovali sme vedomosti respondentov o tom, či fotodokumentácia je súčasťou zdravotnej dokumentácie. Správnu odpoveď, že fotodokumentácia je súčasťou zdravotnej dokumentácie označilo celkovo 37,5 % respondentov. Alarmujúce je zistenie, že až 60 % respondentov označilo dotazník spokojnosti pacienta za súčasť zdravotnej dokumentácie. V ostatných položkách sme mapovali stav právneho vedomia sestier o zákaze škrtať v zdravotnej dokumentácii. Pozitívne právne vedomie preukázalo 86,3 % respondentov. Vedenie zdravotnej dokumentácie v písomnej a elektronickej forme so zaručeným elektronickým podpisom označilo 55 % respondentov. Vedenie zdravotnej dokumentácie len v písomnej forme za stanovených podmienok označilo iba 40 % respondentov. Vedenie zdravotnej dokumentácie len v elektronickej forme so zaručeným elektronickým podpisom označilo 5 % respondentov. Overovali sme vedomosti respondentov o tom, kde sa zakladá formulár polohovania pacienta. Formulár polohovania pacienta „je súčasťou zdravotnej dokumentácie“, odpovedalo 61,25 % respondentov. Ako súčasť zdravotnej karty, odpovedalo 37,5 % respondentov a 1,3 % respondentov sa nevedelo k tejto otázke vyjadriť. Vedomosti respondentov o archivácii zdravotnej dokumentácie sú nasledovné. 80 % respondentov vie, že archivácia zdravotnej dokumentácie má trvať 20 rokov. 20 % respondentov odpovedalo, že archivácia zdravotnej dokumentácie má trvať iba 15 rokov. Mapovali sme stav právneho vedomia sestier v oblasti poskytovania informácii o ošetrovateľskej starostlivosti. Celkovo 50 % respondentov odpovedalo, že sestra môže poskytnúť informácie o ošetrovateľskej starostlivosti len pacientovi, ak nepožiada inak. Sestra neposkytuje informácie, odpovedalo 27,5 % respondentov a 22,5 % respondentov sa nevedelo vyjadriť. 107 Tab. 7 Stav pozitívneho právneho vedomia sestier o vybraných častiach odborného usmernenia o riadení ošetrovateľskej starostlivosti u ústavného poskytovateľa zdravotnej starostlivosti Položky v doméne 7 Vzdelanie (%) Výkon funkcie vedúcej sestry je podmienené: a) VŠ I stupňa, špecializácia príslušnom odbore a manažmentu stredoškolské vysokoškolské 26,3 18,8 b) VŠ II stupňa 22,5 28,6 c) VŠ II stupňa, špecializácia v príslušnom odbore 1,3 0 2,5 0 d) neviem Vedomosť respondentov o požadovanom vzdelaní v pozícii vedúcej sestry, správne odpovedalo 45 % respondentov. Odborné usmernenie definuje priamu zodpovednosť námestníčky riaditeľa pre ošetrovateľskú starostlivosť za odbornú úroveň poskytovania ošetrovateľskej starostlivosti u ústavného poskytovateľa zdravotnej starostlivosti, správne odpovedalo iba 27,5 % respondentov. Ostatní sú toho názoru, že priamu zodpovednosť má sestra pri lôžku (42,5 % respondentov) a 30 % respondentov za zodpovednú osobu označilo vedúcu sestru. Záver Ošetrovateľstvo a ošetrovateľská prax sú vystavené zmenám spôsobeným zmenami právnych noriem. Je preto na mieste zdôrazniť potrebu záujmu sestier kontinuálne monitorovať zmeny v právnych normách a vzdelávať sa v tejto oblasti. Prieskum v malej vzorke respondentov dokazuje menej uspokojivé vedomosti o legislatívnych normách – nízke právne vedomie registrovaných sestier. Vedomostné deficity sme odhalili v doméne právnej zodpovednosti sestry, v oblasti poznania a klasifikácie závislých a nezávislých činností sestry, t.j. rozsahu ošetrovateľskej praxe vykonávanej sestrou na základe indikácie lekára a na základe písomného poverenia lekára. Podobne je deficitná oblasť znalosti klasifikácie pracovných činností vyžadujúce špecializačnú alebo certifikačnú prípravu sestry. Regulačný mechanizmus – registráciu si sestry mýlia s povinným členstvom v SKSaPA. Za vážny nedostatok je možné označiť vedomostný deficit v otázke vedenia a archivácie zdravotnej dokumentácie. Nie je možné súhlasiť so zistením, že za povinnú súčasť zdravotnej dokumentácie je považovaný dotazník spokojnosti pacienta. Výsledky testovania právneho vedomia sestier o požadovaných kvalifikačných požiadavkách na výkon funkcie vedúcej sestry signalizujú absenciu pripravenosti sestier u lôžka na proces riadenia ošetrovateľskej praxe u ústavných poskytovateľov zdravotnej starostlivosti. Sestry si neuvedomujú závažnosť vykonávania ošetrovateľskej praxe samostatne a v spolupráci s lekárom. Poznanie legislatívnych noriem 108 tvorí základ presadzovania pozitívnych zmien na pracovisku, vedieť hájiť svoje práva a vykonávať povolanie sestry lege artis. Zoznam bibliografických odkazov GURKOVÁ, E. 2010. Vybrané kapitoly z ošetrovateľskej teórie I. Martin : Univerzita Komenského v Bratislave, Jesseniova lekárska fakulta Martin, 2010. 89 s. ISBN 978-80-88866-74-9. HULKOVÁ, V. 2009. Reforma zdravotníctva a jej implementácia do ošetrovateľstva v Slovenskej republike: dizertačná práca. Bratislava : Vysoká škola zdravotníctva a sociálnej práce sv. Alžbety, 2009. 190 s. HULKOVÁ, V. 2010. Reforma zdravotníctva a jej implementácia do ošetrovateľstva v Slovenskej republike. In Monitor medicíny SLS. 2010, č. 1-2, s. 19-24. PÁSTOROVÁ, S. – ONDOVÁ, A. – ANTONÍKOVÁ, A. 2008. Práca sestry z pohľadu legislatívnych noriem [online]. 2008 [cit. 2012-20-11]. Dostupné na internete: http://www.logman.sk/buxus/docs//content/2008/Pastorova_2008_b.pdf. RYBKOVÁ, A. 2013. Legislatívne normy v ošetrovateľstve ako kritérium výkonu autonómneho povolania sestry: diplomová práca. Prešov : Vysoká škola zdravotníctva a sociálnej práce sv. Alžbety, Bratislava, Ústav sociálnych vied a zdravotníctva bl. P. P. Gojdiča v Prešove, 2013. 99 s. Kontaktná adresa autorky Prof. PhDr. Mária Kilíková, PhD. Vysoká škola zdravotníctva a sociálnej práce sv. Alžbety Bratislava detašované pracovisko Rožňava Kósu Schoppera 22 048 01 Rožňava [email protected] 109 HISTORIE A SOUČASNOST DOMÁCÍ ZDRAVOTNÍ PÉČE V ČESKÉ REPUBLICE Ludmila Kondelíková Asociace domácí péče České republiky, o.s. Souhrn Tento příspěvek má stručně a názorně přiblížit složitý vývoj a změny v postojích společnosti v pohledu na fungování primární péče v České republice po roce 1990. Postupné začleňování domácí zdravotní péče do systému zdravotních služeb, význam působení profesních organizací při prosazování důležitých postupů a to nejen ve státní správě, ale i v lůžkových zdravotnických zařízeních, v zařízeních ambulantních specialistů, praktických lékařů a vzdělávacích institucí. Příspěvek má upozornit na nutnost stálé součinnosti a působení profesních organizací, přiblížit v celkových souvislostech a rovinách širokou problematiku související s poskytováním domácí zdravotní péče. Popisuje nutnost variability s možností modelace dle aktuálních potřeb klientů, od základní po vysoce specializovanou péči. Příspěvek popisuje historické aspekty vzniku domácí zdravotní péče v kontextu na probíhající změny ve společnosti, ve vazbě na individuální vnímání kvality života. Odráží současný stav poskytování domácí zdravotní péče v návaznosti na koncepční změny zdravotnictví v České republice. Klíčová slova Domácí zdravotní péče, agentura domácí zdravotní péče, Asociace domácí péče ČR, o.s. Úvod Vývoj domácí zdravotní péče zaznamenal úspěchy díky svému akcentu na lidskost, kvalitu a efektivitu péče. Zprvu opatrný postoj klientů a jejich ošetřujících lékařů byl postupem let vystřídán respektem a začleněním domácí péče mezi plnohodnotné formy zdravotní péče. Vžil se pojem Komplexní domácí zdravotní péče, jejímž cílem je orientace na podporu a udržení zdraví, prevenci onemocnění, saturaci bio-psycho-sociálně ekonomických potřeb člověka. Cílem je kvalitní, humánní péče ve vlastním sociálním prostředí klienta v rozsahu 24 hodin denně, 7 dní v týdnu s akcentací na individuálnost a adresnost péče. Základní jednotkou je agentura domácí péče, která může být státním, či nestátním zdravotnickým zařízením. Zřizovateli agentur jsou samostatné právnické či fyzické osoby, státní instituce, organizace či obce. Agentury jsou složeny z multidisciplinárních týmů. Ten by měl být 110 variabilní s možností modelace dle aktuálních potřeb, od základní po vysoce specializovanou péči. Se systémem domácí zdravotní péče seznamujeme klienty a jejich blízké nejčastěji v období prožívání náročné životní situace, která vychází z aktuálních změn zdravotního stavu. Je tudíž obvyklé, že informace o systému domácí zdravotní péče začínají klienti a jejich blízcí vyhledávat až ve chvíli, kdy tuto službu bezprostředně potřebují. Jednáme s lidmi, které na každém kroku provází stres, úzkost a beznaděj. Naším úkolem je zajistit pro klienta a jeho blízké takové podmínky pro poskytování domácí zdravotní péče, které odpovídají maximálním možnostem současného systému zdravotnictví a to v rozsahu, který se co nejvíce přibližuje individuálnímu vnímání kvality života. Historie domácí péče v České republice Ačkoliv domácí zdravotní péče má své kořeny již v 19. století, její služby byly postupem času z větší části nahrazeny péčí nemocniční. Vzhledem k tomu, že náklady na provoz velkých zdravotnických zařízení rostly, byla v 70. letech minulého století obnovena myšlenka domácí zdravotní péče. V rámci „Mezinárodní konference o primární zdravotní péči“ byla členy WHO (Word Health Organization) i Československem, přijata Deklarace Alma Ata (1977) s jednotným cílem „Zdraví všem“, kde si členové kladou za cíl postupné znovu začlenění domácí zdravotní péče do systému zdravotnictví. Po roce 1989 se Československo začalo postupně vracet jednak k demokratickým principům a zároveň k principům volného trhu. Bylo nutné nastavit současnou legislativu týkající se domácí zdravotní péče, což se podařilo v roce 1994. Jako základní byla stanovena délka trvání výkonu, spotřeba zdravotnického materiálu a cenové ohodnocení. Bohužel kromě reflexe inflačních změn nezaznamenala tato kritéria do dnešní doby výraznějších systémových úprav. Od roku 1990 se domácí zdravotní péče stává nedílnou součástí moderního systému zdravotní péče v České republice. V tomto roce zahájilo provoz první středisko s 18-ti klienty a v lednu roku 1991 Ministerstvo zdravotnictví České republiky tuto činnost legalizovalo a zahájilo dvouletý experiment, na který Ministerstvo zdravotnictví České republiky vyčlenilo dotaci ve výši 28 milionů Kč. V závěru roku 1991 bylo v České republice zřízeno 26 agentur domácí zdravotní péče, které poskytovali péči 1459 klientům a zaměstnávaly 451 pracovníků. V roce 1992, v návaznosti na Zákon č. 160/92 Sb. o podmínkách poskytování péče v nestátních zdravotnických zařízeních, vznikaly agentury domácí zdravotní péče zejména v oblastech ohrožených nezaměstnaností (Severní Morava, Jižní Morava a Východní Čechy). V září roku 1992 byla založena „Skupina pro podporu a rozvoj domácí péče v České 111 republice“, ve které byla zastoupena profesionální i laická veřejnost. Orientovala se zejména na přípravu legislativních opatření, vzdělávání zdravotnických pracovníků v oblasti domácí zdravotní péče, financování domácí zdravotní péče, komunikací a tokem informací v rámci domácí zdravotní péče. V roce 1993 došlo k zásadnímu rozvoji agentur domácí zdravotní péče, k čemuž výrazně napomohlo pořádání množství akcí, seminářů, workshopů za účasti masmédií. Rozvíjela se spolupráce s Všeobecnou zdravotní pojišťovnou České republiky, která vytvořila svůj vlastní „Metodický pokyn pro poskytování domácí zdravotní péče“. To vše za podpory ČeskoSlovensko-Švýcarské společnosti. Koncem tohoto roku bylo v republice zaregistrováno 179 agentur domácí zdravotní péče a zaměstnáno 3011 zaměstnanců. V roce 1993 byla založena Asociace domácí péče České republiky o.s. paní Blankou Misconiovou. Asociace uspořádala první mezinárodní kongres k problematice domácí zdravotní péče, který sponzorovala švýcarská vláda. Výrazně stoupal počet nových agentur. Důvodů bylo několik: mnohá zdravotnická zařízení lůžkového typu se snažila zekonomizovat a zefektivňovat svoji činnost, byla zahájena racionalizace lůžkového fondu nemocnic, zvyšovala se nezaměstnanost zdravotních sester. Dařilo se navodit komunikaci zejména s praktickými lékaři, kteří začali chápat domácí zdravotní péči jako součást komplexní péče o svého klienta. V roce 1994 nárůst počtu agentur domácí zdravotní péče pokračoval. Byly pořádány odborné semináře a domácí zdravotní péče se těšila pozornosti masmédií a dařilo se jí zaujmout odbornou i laickou veřejnost. Byl realizován „ Projekt Hippokrates“, věnovaný problematice rodinného lékaře, který se následně nepodařilo realizovat. Začala se zdárně rozvíjet i domácí hospicová péče. V tomto roce zahájila svou činnost „Pracovní skupina pro podporu primární péče“, která byla složena ze všech iniciativ lékařů, sester a ostatních pracovníků, kteří působili v rámci domácí zdravotní péče. Jedním z jejích hlavních úkolů bylo řešit aktuální problematiku potřeb primární péče a její promítnutí do středoškolského a vysokoškolského vzdělávacího systému. Byla snaha rozšířit informovanost mezi studenty středních a vysokých škol a nabídnuta spolupráce ve výuce, která se realizuje stážemi studentů v agenturách domácí zdravotní péče. Byly prováděny sociologické průzkumy zaměřené na „spokojenost klientů“ s poskytovanou domácí zdravotní péčí a jejich informovaností. Ministerstvo zdravotnictví České republiky pověřilo Asociaci domácí péče České republiky o.s. vypracováním a realizací metodiky 112 dotačního řízení pro podporu a rozvoj domácí péče. Asociace domácí péče České republiky o.s. spolu s Česko-Slovensko-Švýcarskou společností a Národohospodářským ústavem Akademie Věd upořádali odborný seminář k problematice transformace českého zdravotnictví, kterého se účastnili představitelé odborných organizací a institucí z České republiky i ze zahraničí. Po roce se konal další Mezinárodní kongres domácí zdravotní péče. Zájem o účast na kongresu překonal očekávání a byl vydán almanach věnovaný problematice primární péče a domácí zdravotní péče tak, aby co nejširší profesionální a laická veřejnost byla seznámena s problematikou transformace zdravotnictví. Kongres byl na vysoké odborné a společenské úrovni. Byly zahájeny přípravy na další kongres Domácí zdravotní péče v roce 1995. Problémové okruhy byly rozděleny do tří oblastí: problémy obcí, problémy klientů a problematika agentur poskytujících domácí zdravotní péči. Byly zahájeny přípravy k vytvoření Etického kodexu poskytování domácí zdravotní péče. V roce 1995 došlo k dalšímu nárůstu nově vznikajících agentur, hlavně na Jižní Moravě. Ke konci roku bylo zaregistrováno 443 agentur domácí zdravotní péče. Spolupráce s okresními úřady se nadále zlepšovala. V následujících letech došlo k rozvoji domácí zdravotní a ošetřovatelské péče, kterou poskytovaly ženské sestry, působící v oblasti prevence a edukace. Věnovaly se těhotným ženám, přípravám k porodu, ženám těsně po porodu, ale i ženám s onkologickým onemocněním. Zvýšil se výrazně počet sester specialistek a vznikaly multidisciplinární týmy, ve kterých působily fyzioterapeuté, ergoterapeuté, vznikaly stacionáře zaměřené na celodenní péči. Zvyšoval se počet lůžkových pracovišť, která spolupracovala s agenturami domácí zdravotní péče. Současný stav domácí zdravotní péče v České republice Nárok na poskytování domácí zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění má každý občan České republiky, jehož ošetřující lékař (praktický lékař, ošetřující lékař během hospitalizace a lékař specialista u pacientů v terminálním stadiu onemocnění) po zhodnocení celkového zdravotního stavu rozhodne o indikaci poskytování domácí zdravotní péče. Příslušníci Evropského společenství mají rovněž možnost těchto služeb využívat a zdravotní péče je poskytována ve stejném rozsahu avšak v odlišném, zvláštním administrativním režimu. Na základě těchto indikací je poskytována domácí zdravotní péče každoročně statisícům klientů všech věkových, indikačních i diagnostických skupin. Mezi silné stránky domácí zdravotní péče lze bezpochyby zařadit i možnost poskytnout zdravotní péči i klientům se složitějšími diagnózami a klientům žijících ve vzdálenějších 113 lokalitách. Důležitá je možnost rychlého převzetí klienta do péče okamžitě po ukončení hospitalizace a následná spolupráce týmu domácí zdravotní péče s ošetřujícím a praktickým lékařem. Pro agentury domácí zdravotní péče jsou zásadní otázky personální. Pracovníci jsou vystaveni náročným pracovním podmínkám a to s ohledem na prostředí, ve kterém je péče prováděna. Jedná se o náročnost fyzickou, psychickou, odbornou, s nutností jisté dávky improvizace a umění správně a rychle se rozhodovat. Velký důraz je kladen na komunikační dovednosti nejen s klientem, ale často na mnohem náročnější komunikaci s rodinou. Agentury poskytující domácí zdravotní péči v České republice jsou sdruženy do tří nejpočetnějších profesních organizací: Asociace domácí péče České republiky o.s., Česká asociace sester o.s. – sekce domácí péče, CHARITA České republiky. Složitost problematiky dohodovacích jednání o hodnotě bodu, o aktualizaci seznamu zdravotních výkonů a dalších legislativních normách, které zásadně ovlivňují poskytování domácí zdravotní péče a navazující jednání se zdravotními pojišťovnami vedly profesní organizace k tomu, že ustoupily od samostatného řešení problematiky s tím spojené a v roce 2009 se sdružily do Segmentu domácí zdravotní péče. Od této doby jsou veškerá jednání koordinována a jsou vždy společná. Nejpodstatnější jsou každoroční dohodovací jednání o cenách zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění, která se odehrávají v několika etapách. Na společných jednáních předkládají zdravotní pojišťovny a poskytovatelé domácí zdravotní péče své návrhy. V případě nedohody jsou ceny poskytované zdravotní péče stanoveny vyhláškou Ministerstva zdravotnictví České republiky. Další podstatnou částí vyjednávání je v současné době kultivace seznamu zdravotních výkonů probíhající pod gescí Ministerstva zdravotnictví České republiky. Záměrem je sjednocení jednotlivých kritérií zdravotních výkonů napříč odbornostmi, které provádějí stejné zdravotní výkony (časové, materiálové i přístrojové). Nesmírně důležitá je koordinace postupů před důležitými jednáními s ostatními odbornostmi, například se Sdružením praktických lékařů. Zástupce Segmentu domácí zdravotní péče se podílí na činnosti Komise pro metodiku a Analytické komise, která připravuje materiály potřebné k dohodovacím jednáním o cenách poskytnuté zdravotní péče. Účast na těchto jednáních dává možnost segmentu domácí zdravotní péče ovlivňovat výstupy tak, aby odpovídaly měnícím se podmínkám a potřebám poskytování domácí zdravotní péče. Zástupci Asociace domácí péče České republiky o.s. se aktivně účastní výběrových řízení na poskytování domácí zdravotní péče vyhlašovaných krajskými úřady v rámci celé České republiky. Účast na těchto jednáních nám dává kromě jiného částečnou možnost ovlivnit rozsah sítě i kvalitu poskytovatelů domácí zdravotní péče. 114 V rámci koncepce zdravotnictví v České republice je dlouholetá snaha o snižování počtu akutních lůžek. Tato skutečnost se promítá zvýšenými požadavky na zajištění domácí zdravotní péče, což však nekoresponduje s postoji zdravotních pojišťoven, které s odvoláním na pojistné plány a omezené finanční zdroje zamítají požadavky poskytovatelů na navyšování pracovních úvazků a výrazně omezují vznik dalších agentur. V tomto roce je v registru 530 agentur domácí zdravotní péče. Přes opakované snahy poskytovatelů domácí zdravotní péče a rozhodnutí Ústavního soudu České republiky jsou do systému úhrad zahrnuty regulační mechanizmy, které poskytovatele finančně znevýhodňují. Domácí zdravotní péče je v České republice plně indikována a smluvní zdravotnická zařízení se zavazují ve smlouvách se zdravotními pojišťovnami, že poskytnou péči v požadovaném rozsahu, lege artis a v odpovídající kvalitě. Systém financování zdravotními pojišťovnami je však nastaven tak, že po skončení účetního období jsou zdravotními pojišťovnami uplatňovány regulační mechanizmy, které porovnávají rozsah již poskytnuté péče s referenčním obdobím před dvěma lety a tím následně snižují hodnotu bodu. Děje se tak za období, za které byly již proplaceny mzdy zaměstnancům, odvedeny odvody sociálního a zdravotního pojištění a uhrazen spotřebovaný zdravotnický materiál. Opakované pokusy o odstranění těchto regulačních mechanizmů jsou neúčinné. Zdravotní pojišťovny je i v tomto roce promítly do návrhu cenových ujednání. Profesní organizace se snaží při jednáních se zdravotními pojišťovnami dokladovat skutečnost, že lůžková zařízení propouštějí do domácího léčení klienty se stále složitějšími diagnózami. Vzrůstá také počet pacientů v terminálním stádiu onemocnění, kterým je poskytována domácí zdravotní péče. Před dvěma roky se zástupcům segmentu domácí zdravotní péče podařilo složitými a dlouhotrvajícími jednáními se zdravotními pojišťovnami prosadit signální kód, kterým jsou označováni pacienti v terminálním stadiu onemocnění. To umožnilo zvýšit frekvenci návštěv až na 6x denně a vykazovat veškerý spotřebovaný materiál bez omezení. Při jednání se zdravotními pojišťovnami bylo dohodnuto, že pacienti v terminálním stádiu označeni signálním kódem budou vyjmuti s regulačních mechanizmů. Oproti slibovanému, jsou i tito nákladní pacienti zahrnováni do regulačních mechanizmů pojišťoven. To ve své podstatě znevýhodňuje poskytovatele, kteří ošetřují tyto pacienty. V současnosti probíhají intenzivní jednání segmentu domácí zdravotní péče se zdravotními pojišťovnami a Ministerstvem zdravotnictví České republiky, na kterých se snažíme tento mechanizmus změnit. 115 Závěr Mohlo by se zdát, že informace o systému domácí péče za téměř čtvrt století jejího rozvoje jsou všeobecně známé. Domácí péče je však živý, stále se vyvíjející organizmus, který se musí přizpůsobovat poznatkům vědy a výzkumu. Adaptuje se na změny a postoje společnosti ke kvalitě života jedince i požadavkům dostupnosti, efektivitě a kvalitě péče ze strany ošetřujících lékařů i zdravotních pojišťoven. Jsou zahájeny činnosti k ustavení komory nelékařských zdravotnických pracovníků, které nám dávají naději, že mimo jiné dojde k vyřešení uvedených problémů ve prospěch rozvoje domácí zdravotní péče. Seznam bibliografických odkazů Domácí a primární péče včera, dnes a zítra : Adresář agentur domácí péče. 1998. Praha : Národní centrum domácí péče České republiky ve spolupráci s Všeobecnou zdravotní pojišťovnou České republiky, Ministerstvem práce a sociálních věcí České republiky a Ministerstvem zdravotnictví České republiky, 1998. 41 s. Metodika pro pořizování a předávání dokladů VZP ČR, verze 6.2. Účinná od 1.7.2012 MISCONIOVÁ, B. 1995. Domácí péče : Otázky a odpovědi. Praha : Národní centrum domácí péče České republiky, 1995. 26 s. MISCONIOVÁ, B. 1996. Stručný průvodce domácí péče a adresář agentur domácí péče. Praha : Asociace domácí péče, 1996. MISCONIOVÁ, B. 1997. Nejčastější otázky spojené s komplexní domácí péčí. Praha : Asociace domácí péče, 1997. 19 s. Novela vyhlášky č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů. Vyhláška č. 428/2013 Sb. ze dne 13. prosince 2013, o stanovení hodnot bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulačních omezení pro rok 2014. Zákon č. 48/1997 Sb. ze dne 7. března 1997, o veřejném zdravotním pojištění. Zákon č. 160/1992 Sb. ze dne 19. března 1992, o podmínkách poskytování péče v nestátních zdravotnických zařízeních. 116 Kontaktná adresa autorky Bc. Ludmila Kondelíková r.s. Asociace domácí péče České republiky, o.s. U Staré školy 114/4 110 00 Praha 1 [email protected] 117 VÝHODY A NEVÝHODY POSKYTOVANIA DOMÁCEJ OŠETROVATEĽSKEJ STAROSTLIVOSTI Mária Kožuchová Katolícka univerzita v Ružomberku, Fakulta zdravotníctva, Katedra Ošetrovateľstva Súhrn Poskytovanie domácej ošetrovateľskej starostlivosti v podmienkach Slovenskej republiky prináša svoje výhody, ale aj nedostatky, o ktorých je potrebné diskutovať. Cieľom predkladaného príspevku je poskytnutie informácii o poskytovaní domácej ošetrovateľskej starostlivosti so zameraním na výhody a nevýhody poskytovania tejto formy starostlivosti. Domáca ošetrovateľská starostlivosť predstavuje optimálnu formu poskytovania starostlivosti nielen pre pacienta v domácom prostredí, ale aj pre oblasť zdravotníctva. Nespornou výhodou poskytovania starostlivosti pacientom v domácom prostredí je urýchlenie procesu uzdravovania, pretože domáce prostredie zaručuje pocit istoty, bezpečia a psychickú pohodu. Pre zdravotníctvo prináša domáca ošetrovateľská starostlivosť znižovanie nákladov na zdravotnú starostlivosť, ktoré vznikajú pri poskytovaní v ústavnej starostlivosti. Jednu z hlavných nevýhod pre poskytovateľov domácej ošetrovateľskej starostlivosti je možné vidieť v nepreplácaní všetkých výkonoch, ktoré vznikajú pri poskytovaní ošetrovateľskej starostlivosti v domácom prostredí a tiež v nepreplácaní nákladov za dopravu v agentúrach domácej ošetrovateľskej starostlivosti. Kľúčové slová Pacient, domáca ošetrovateľská starostlivosť, agentúry domácej ošetrovateľskej starostlivosti, zdravotníctvo Úvod Pri poskytovaní hospitalizácie, čo domácej ošetrovateľskej predstavuje jednu starostlivosti vzniká možnosť skrátenia z bezprostredných výhod poskytovania tejto mimonemocničnej formy starostlivosti. Bártlová (2009, s. 74) uvádza, že doba pacientovho pobytu v nemocnici sa skracuje, snaha o čo najkratšiu hospitalizáciu vedie vlády pod vedením Svetovej zdravotníckej organizácie k tomu, že si stále viac uvedomujú ekonomický a spoločenský význam zlepšenia zdravia pacientov. Dostupné údaje Národného centra zdravotníckych informácii poukazujú na to, že kým v roku 1984 bola priemerná dĺžka 118 hospitalizácie priemerne 13 dní, koncom roka 2001 priemerný ošetrovací čas sa skrátil na 8 dní (Zdravotnícka štatistika …, 2011). V dôsledku toho dochádza v mnohých členských štátoch k zmene v distribúcií finančných zdrojov určených pre zdravotnú starostlivosť, k postupnej zmene prejavujúcej sa menším dôrazom na akútnu starostlivosť v nemocniciach a väčším dôrazom na domácu ošetrovateľskú starostlivosť. Sestra podieľajúca sa na uspokojovaní a rešpektovaní individuálnych potrieb pacienta plní jednu z najrozsiahlejších úloh v poskytovaní ošetrovateľskej starostlivosti v domácom prostredí. Hanzlíková (2011, s. 26) uvádza, že uspokojenie potrieb pacienta, je jednou zo základných úloh ošetrovateľskej starostlivosti v situácii, keď si ich pacient nemôže, nevie alebo nechce uspokojiť sám. Základným princípom a cieľom starostlivosti o seniorov je snaha, čo najdlhšie udržať starého človeka v jeho pôvodnom, rodinnom prostredí. Toto prostredie je najoptimálnejšie a prioritné (Jankechová, Gajdošíková, 2011, s. 97). V domácom prostredí, ktorému sa nemusí pacient prispôsobovať, lepšie prežíva ťažkosti spojené s chorobou. Výhody domácej ošetrovateľskej starostlivosti Domáca ošetrovateľská starostlivosť rešpektuje v plnom rozsahu integritu pacienta s jeho vlastným sociálnym prostredím a individuálne vnímanie kvality života. Starostlivosť prináša so sebou celé spektrum benefitov tejto formy starostlivosti jednak pre samotného pacienta ako príjemcu ošetrovateľskej starostlivosti, ale aj pre zdravotníctvo, ako poskytovateľa ošetrovateľskej starostlivosti. Predstavuje perspektívnu formu poskytovania starostlivosti nielen pre samotného pacienta, ale aj pre príbuzných a v neposlednom rade pre zdravotníctvo. Benefity domácej ošetrovateľskej starostlivosti sa delia na výhody pre pacienta a pre samotné zdravotníctvo (Tab. 1) (Gulášová, 2007, s. 40; Hegyi, 2001, s. 69). Tab. 1 Výhody domácej ošetrovateľskej starostlivosti Výhody pre pacienta predchádzanie hospitalizácie, skrátenie hospitalizácie, prípadne práceneschopnosti urýchlenie procesu uzdravovania a získanie nezávislosti a sebestačnosti výrazné zvýšenie kvality života aktívna prevencia zhoršovania zdravotného stavu humanizácia starostlivosti o pacientov výchova populácie k zodpovednosti za telesné a duševné zdravie Výhody pre zdravotníctvo komplexná starostlivosť v koordinácii s ambulantnou a ústavnou starostlivosťou znižovanie nákladov na zdravotnú starostlivosť úspora lôžok v nemocniciach a liečebniach dlhodobo chorých pacientov skrátenie pobytu v lôžkových zariadeniach iba na nevyhnutný čas zvládania akútneho stavu rozširovanie spektra starostlivosti a dostupnosti pre pacientov možnosť liečby v domácom prostredí aj vo vzdialenejších oblastiach od sídla agentúry domácej ošetrovateľskej starostlivosti 119 Viacerí autori (Jarošová, 2007, s. 62; Krátká, Šilháková, 2008, s. 80; Szabóová, 2006, s. 253) k výhodám domácej ošetrovateľskej starostlivosti zaraďujú: ekonomickosť – je jednou z najčastejšie uvádzaných výhod domácej ošetrovateľskej starostlivosti, vzhľadom k tomu, že pri poskytovaní tejto formy starostlivosti ako je už vyššie uvedené, vzniká možnosť skrátenia hospitalizácie. Parks (2003, p. 11) uvádza, že ide o ekonomickejšiu a lacnejšiu formu poskytovania starostlivosti s výraznými úsporami v porovnaní s inštitucionálnou starostlivosťou. Domáca ošetrovateľská starostlivosť má byť financovaná udržateľne, bez zadlžovania s negatívnymi následkami pre jej ďalší rozvoj, s dôrazom na znižovanie výdavkov na ošetrovanie a liečbu. viacodborovosť – zabezpečuje multidisciplinárny tím podieľajúci sa na domácej ošetrovateľskej starostlivosti. Pri poskytovaní ošetrovateľskej starostlivosti je významná aj spolupráca medzi sestrami jednotlivých aplikovaných odborov ošetrovateľstva ako sú: ošetrovateľstvo v odboroch vnútorného lekárstva, chirurgie, pediatrie, gynekológie a pôrodníctva, intenzívnej medicíny, psychiatrie, geriatrie, onkológie a ďalšie (Koncepcia odboru ošetrovateľstva č. 14535/2006-OO). Starostlivosť o pacienta poskytuje tím zložený z odborníkov viacerých profesií, ktorí pôsobia ako celok a zároveň plnia úlohy v rámci svojich kompetencií. Individualizovaná starostlivosť – je podporovaná samotným domácim prostredím. Pacient ako jedinečná ľudská bytosť so svojimi biologickými, psychosociálnymi a spirituálnymi potrebami je v interakcii s prostredím. Preto je každý pacient posudzovaný z bio-psycho-sociálneho hľadiska a pri poskytovaní domácej starostlivosti je aplikovaný holistický (celostný) prístup (Misconiová, 1995, s. 6). Individuálny prístup spočíva v rešpektovaní jedinečnosti každého človeka a jeho potrieb v rôznych fázach ochorenia a života (Vostřáková, 2000 in Jarošová, 2007, s. 28). Seniori majú rovnako ako mladšia generácia nárok na individualizovanú starostlivosť v domácom prostredí, ktorá zodpovedá ich individuálnym požiadavkám. komplexnosť – spočíva v poskytovaní liečebno-preventívnej, ošetrovateľskej, rehabilitačnej, psychoterapeutickej a sociálnej starostlivosti, vrátane laickej pomoci (Konopásek, 2004, s. 117). Starostlivosť o pacienta v domácom prostredí by mala zahŕňať komplexnú ošetrovateľskú starostlivosť nielen v zdraví, ale aj počas choroby. Pre domácu ošetrovateľskú starostlivosť je charakteristický komplexný prístup k pacientovi, k zachovaniu a podpore zdravia, v prevencii a starostlivosti o chorého 120 pacienta s rešpektovaním ľudskej dôstojnosti a integrity. Plánovanie komplexnej starostlivosti v domácom prostredí je dôležitým prvkom k adaptácii pacienta na zmenené zdravotné či životné podmienky. Komplexná domáca starostlivosť je poskytovaná v koordinácii s ambulantnou a ústavnou starostlivosťou, spočíva v požiadavke venovať pozornosť všetkým aspektom domácej starostlivosti, včasnej detekcii porúch zdravia, liečení, prevencii i rehabilitácii. Komplexnosť poskytovanej domácej ošetrovateľskej starostlivosti je jedným z funkčných prvkov primárnej starostlivosti. dlhodobá starostlivosť – vyjadruje poskytovanie zdravotníckej i sociálnej starostlivosti dlhšiu alebo dlhú dobu, prípadne ako trvalú starostlivosť. O potrebe dlhodobej starostlivosti rozhoduje stupeň zdravotného (funkčného) postihnutia, ktorý interferuje so samotnou existenciou chorého (Hegyi, 2010, s. 552). Dlhodobá starostlivosť vyžaduje pravidelný lekársky dohľad a odbornú ošetrovateľskú starostlivosť. Poskytuje sa pacientom, ktorých základné diagnózy sú známe a stav si nevyžaduje intenzívne vyšetrovanie, ale vyžaduje liečbu, rehabilitáciu, ošetrovanie a nácvik bežných denných činností (Hegyi, 2010, s. 551). Systém dlhodobej starostlivosti má vychádzať z integrácie zdravotných a sociálnych služieb, ambulantných a ústavných služieb poskytovaných pacientovi. Dĺžka poskytovania starostlivosti v domácom prostredí je u každého pacienta individuálna a mnohokrát ju nie je možné presne vymedziť, pretože závisí od diagnózy či zdravotného stavu pacienta. podpora zdravia – zahŕňa aktivity, ktoré jednotlivec realizuje, alebo sa zaväzuje vykonávať, aby čo najplnohodnotnejšie prežil život (Rankin, Stallings, London, 2005, p. 28). Jej význam spočíva v aktívnej prevencii zhoršovania zdravotného stavu obyvateľstva a tým predchádza určitým komplikáciam (Dobríková, Slamková, 2009, s. 142). Podpora, ochrana a rozvoj zdravia ako kľúčové faktory existencie prispievajú k redukcii nerovností v zdraví a konečným cieľom týchto aktivít je predĺženie a skvalitnenie života (Kelčíková, 2010, s. 58). Nevýhody domácej ošetrovateľskej starostlivosti Napriek tomu, že starostlivosť prebiehajúca v domácom prostredí má mnoho výhod a pre pacienta môže byť v mnohom príjemnejšia a prínosnejšia, má tiež svoje nevýhody, o ktorých je nutné hovoriť a snažiť sa ich minimalizovať alebo celkom odstrániť. Zmapovanie postojov odbornej verejnosti k možnosti poskytovania domácej starostlivosti, orientovanie sa v jej 121 výhodách a nevýhodách je možné vo vzťahu k budúcemu vývoju domácej starostlivosti považovať za veľmi podstatné (Tóthová, Veisová, Bártlová, 2011, s. 129). Ako etický problém v poskytovaní domácej ošetrovateľskej starostlivosti Nemčeková a Tabaková (2007, s. 37–38) uvádzajú možnosť zneužitia domácich podmienok, čo je rizikom izolácie a väčšej bezmocnosti pacienta, nedostatočnú spoločenskú kontrolu, väčšiu odkázanosť, čo značí, že intimita, ktorú zaručuje domáce prostredie, môže v niektorých prípadoch znevýhodňovať prijímateľa, robiť ho zraniteľnejším vzhľadom na menšiu spoločenskú kontrolu konania sestry, rodinných príslušníkov alebo všetkých súčasne. Tieto problémy je možné charakterizovať aj ako nevýhody, ktoré môže priniesť domáca ošetrovateľská starostlivosť. V rámci nevýhod poskytovania domácej ošetrovateľskej starostlivosti sa javí súčasný systém platieb na základe bodového hodnotenia za výkony je náročný na administratívu a spracovanie. Zástupcovia Slovenskej komory sestier a pôrodných asistentiek dlhodobo poukazujú na to, že cena výkonov nepokrýva skutočné náklady spojené s poskytovaním domácej ošetrovateľskej starostlivosti. Problémy financovania ADOS sú spojené s tým, že regionálne zdravotné poisťovne nepreplácajú všetky výkony, ktoré sú uvedené v Nariadení vlády SR č. 223/2005 Z. z., ale preplácajú výkony, ktoré schváli revízny lekár príslušnej zdravotnej poisťovne. Tým vzniká medzi výkonmi, ktoré vykážu agentúry a výkonmi, ktoré zdravotné poisťovne preplatia, rozdiel a najmä finančná strata pre pracovníkov agentúr, čo značí, že výkony nad limit, aj keď sú uznané, nie sú zo strany zdravotných poisťovní, ktoré stanovujú limit zaplatené. Financovanie ADOS by sa zlepšilo, keby zdravotné poisťovne pristúpili aj k úhrade nákladov za dopravu (Cibulková, 2011, s. 26–27), čo znevýhodňuje tie agentúry, ktoré poskytujú starostlivosť pacientom na väčšom území, zároveň to môže znižovať dostupnosť domácej ošetrovateľskej starostlivosti pre pacienta, ako aj ovplyvňovať kvalitu, pretože sestra by mohla venovať pacientovi čas, ktorý strávi cestovaním alebo dochádzaním do domácnosti (Tabaková, 2006, s. 261). Nepreplácanie nákladov za dopravu v ADOS je možné považovať ako jednu z nevýhod pre samotných poskytovateľov domácej ošetrovateľskej starostlivosti. Tóthová, Veisová, Bártlová (2011, s. 131–134) uskutočnili v Českej republike v roku 2007 výskum zameraný na výhody a nevýhody poskytovania domácej ošetrovateľskej starostlivosti u seniorov z pohľadu 1005 sestier a 1007 lekárov. Medzi hlavné nevýhody považovali sestry a lekári vzdialenosť bydliska od zdravotníckeho zariadenia, nedodržiavanie liečebného režimu pacientom, nedostatok pomôcok pri starostlivosti, časovú nedostupnosť a nemožnosť zaistiť kvalitnú odbornú starostlivosť. Sestry a lekári považujú za nesporné výhody poskytovania starostlivosti v domácom prostredí známe prostredie pre seniora, lepšiu spoluprácu s rodinou, 122 nestresujúce prostredie, lepšiu možnosť nadviazať kontakt so seniorom, lepšiu možnosť posúdiť zdravotný, psychický a sociálny stav pacienta, rýchlejšie uzdravenie a možnosť zapojenia dobrovoľníkov. Domáca starostlivosť však v súčasnosti predstavuje pre rodinu rôzne komplikácie. Tak zo stránky osobnej, pracovnej a v nepodstatnej miere aj sociálnoekonomickej (Virgulová, Šupínová, 2012 s. 7). Nemčeková a Tabaková (2007, s. 34) uvádzajú, že sa málo reflektuje skutočnosť, že táto starostlivosť môže byť domácimi podmienkami aj komplikovaná a mala by podliehať väčšej spoločenskej kontrole nielen jej technicko-procesuálna, ale aj vzťahová stránka. Záver Dopyt a ponuka domácej starostlivosti je ovplyvnená demografickými, sociálnymi, technologickými, epidemiologickými, finančnými a politickými faktormi. Jedným z dôvodov, prečo sa pacienti rozhodujú pre poskytovanie starostlivosti v domácom prostredí, je zachovanie zaužívaného životného štýlu v kruhu rodiny a priateľov, organizovanie svojho denného programu podľa vlastných predstáv, zachovanie zaužívaných návykov a stereotypov, Starnutie populácie a technologický pokrok nielen u nás, ale aj v zahraničí neustále zvyšuje tlak na poskytovanie domácej ošetrovateľskej starostlivosti. Zoznam bibliografických odkazov BÁRTLOVÁ, S. 2009. Pacienti. In BÁRTLOVÁ, S. – MATULAY, S. Sociologie zdraví, nemoci a rodiny. 1. vyd. Martin : Vydavateľstvo Osveta, 2009. ISBN 978-80-8063-306-6, s. 70-83. CIBULKOVÁ, M. 2011. Financovanie – nočná mora ADOS. In Sestra. 2011, roč. 10, č. 9-10, s. 26-27. DOBRÍKOVÁ, P. – SLAMKOVÁ, E. 2009. Nároky na sestry sprevádzajúce zomierajúcich v agentúre domácej ošetrovateľskej starostlivosti. In Paliatívna medicína a liečba bolesti. 2009, roč. 2, č. 3, s. 142-144. GULÁŠOVÁ, I. 2007. Význam ADOS v súčasnom systéme poskytovania zdravotnej a ošetrovateľskej starostlivosti. In Medical practice. 2007, roč. 2, č. 12, s. 39-40. HANZLÍKOVÁ, A. 2011. Profesionálne ošetrovateľstvo a jeho regulácia. Martin : Vydavateľstvo Osveta, 2011. 155 s. ISBN 978-80-8063-360-8. HEGYI, L. 2001. Klinické a sociálne aspekty ošetrovania starších ľudí. 1. vyd. Trnava : 123 Slovak Academic Press, 2001. 128 s. ISBN 80-88908-80-9. HEGYI, L. 2010. Dlhodobá starostlivosť. In HEGYI, L. – KRAJČÍK, Š. a kol. Geriatria. 1. vyd. Bratislava : Herba, 2010. ISBN 978-80-89171-73-6, s. 551-552. JANKECHOVÁ, M. – GAJDOŠÍKOVÁ, E. 2011. Starostlivosť o geriatrického pacienta v komunite. In Výskum v nelekárskych študijných programoch: zborník príspevkov [CD-ROM]. Martin : Univerzita Komenského v Bratislave, Jesseniova lekárska fakulta v Martine, Ústav nelekárskych študijných programov, 2011. ISBN 978-80-88866-94-7, s. 97-107. JAROŠOVÁ, D. 2007. Úvod do komunitního ošetřovatelství. 1. vyd. Praha : Grada Publishing, 2007. 99 s. ISBN 978-80-247-2150-7. KELČÍKOVÁ, S. 2010. Edukácia pacienta v podpore zdravia. In NEMCOVÁ, J. – HLINKOVÁ, E. a kol. Moderná edukácia v ošetrovateľstve. Martin : Vydavateľstvo Osveta, 2010. ISBN 978-80-8063-321-9, s. 33-59. Koncepcia odboru ošetrovateľstva č. 14535/2006-OO. In Vestník MZ SR. 2006, ročník 54, osobitné vydanie. KONOPÁSEK, B. 2004. Onkologie pro praktické lékaře. 1. vyd. Praha : Galén, 2004. 177 s. ISBN 80-7262-287-0. KRÁTKÁ, A. – ŠILHÁKOVÁ, G. 2008. Ošetřovatelství v komunitní péči. 1. vyd. Zlín : Univerzita Tomáše Bati ve Zlíne, 2008. 160 s. ISBN 978-80-7318-726-2. MISCONIOVÁ, B. 1995. Domácí péče: Otázky a odpovědi [online]. Praha : Národní centrum domácí péče České republiky, 1995. 26 s. [cit. 2013-01-05]. Dostupné na internete: http://aa.ecn.cz/img_upload/07bc9d1453b4bc61934a7ebb36075df2/domacipece.pdf. Nariadenie vlády SR č. 223/2005 Z. z., ktorým sa mení nariadenie vlády SR č. 776/2004 Z. z., ktorým sa vydáva Katalóg zdravotných výkonov. NEMČEKOVÁ, M. – TABAKOVÁ, M. 2007. Etická reflexia problémov domácej ošetrovateľskej starostlivosti v Slovenskej republike. In Kontakt. 2007, roč. 9, č. 1, s. 32-41. PARKS, J. A. 2003. No Place Like Home?: Feminist Ethics and Home Health Care. 1st ed. Bloomington : Indiana University Press, 2003. 176 p. ISBN 0-253-34192-2. RANKIN, S. H. – STALLINGS, K. D. – LONDON, F. 2005. Patient Education in Health and Illness. 5th ed. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins, 2005. 368 p. ISBN 0-7817124 4849-6. SZABÓOVÁ, Ž. 2006. Domáca starostlivosť v komunitnom ošetrovateľstve. In HANZLÍKOVÁ, A. a kol. Komunitné ošetrovateľstvo. 2. nezmen. vyd. Martin : Vydavateľstvo Osveta, 2006. ISBN 80-8063-213-8, s. 244-261. TABAKOVÁ, M. 2006. Princíp spravodlivosti v domácej ošetrovateľskej starostlivosti. In Kontakt. 2006, roč. 8, č. 2, s. 257-264. TÓTHOVÁ, V. – VEISOVÁ, V. – BÁRTLOVÁ, S. 2011. Názory lékařů a všeobecných sester na výhody a nevýhody péče o seniory v domácím prostředí. In Kontakt. 2011, roč. 13, č. 2, s. 129-137. VIRGULOVÁ, J. – ŠUPÍNOVÁ, M. 2012. Význam respitnej starostlivosti o člena rodiny s Alheimerovou chorobou. In Interná medicína. 2012. roč. 12, s. 7. Zdravotnícka štatistika oslavuje dôležitý miľník svojej histórie. 2011. In Národné centrum zdravotníckych informácií [online]. Národné centrum zdravotníckych informácií, 2011 [cit. 2014-02-15]. Dostupné na internete: http://www.nczisk.sk/Aktuality/Pages/Zdravotnickastatistika-oslavuje-dolezity-milnik-svojej-historie.aspx. Kontaktná adresa autorky PhDr. Mária Kožuchová Katolícka univerzita v Ružomberku Fakulta zdravotníctva Námestie A. Hlinku 60 034 01 Ružomberok [email protected] 125 HISTÓRIA A SÚČASNOSŤ DOMÁCEJ OŠETROVATEĽSKEJ STAROSTLIVOSTI NA SLOVENSKU Mária Kožuchová1, Janka Bartková2 1 Katolícka univerzita v Ružomberku, Fakulta zdravotníctva, Katedra Ošetrovateľstva 2 Nemocnica Dr. Vojtecha Alexandra v Kežmarku n.o. Súhrn Domáca ošetrovateľská starostlivosť je významným fenoménom komunitného ošetrovateľstva. Historický vývoj poskytovania starostlivosti v domácom prostredí prešiel zložitou etapou, bol determinovaný úrovňou medicínskych poznatkov a technologickým rozvojom v oblasti zdravotníckych vied. Kvalita poskytovania ošetrovateľskej starostlivosti v domácom prostredí sa zvyšovala s rastúcimi požiadavkami kladenými na sestry pracujúce v agentúrach domácej ošetrovateľskej starostlivosti. Domáca ošetrovateľská starostlivosť, ako forma poskytovania ošetrovateľskej starostlivosti pacientom v domácom prostredí, významne zasahuje do zmien v zdravotníckom systéme, menia sa úlohy a zároveň postavenie sestier v spoločnosti, mení sa obsah a systém vzdelávania v komunitnom ošetrovateľstve a rozvíja sa ošetrovateľský výskum vykonávaný v podmienkach domáceho prostredia, ktorý umožňuje sestrám skúmať a hodnotiť efektivitu zavedených postupov. Príspevok je zameraný na historické východiská rozvoja domácej ošetrovateľskej starostlivosti a tiež prezentuje aktuálne poznatky poskytovania tejto formy starostlivosti. Kľúčové slová Pacient, domáca ošetrovateľská starostlivosť, agentúry domácej ošetrovateľskej starostlivosti, historické východiská Úvod Hlavnou ideou vzniku domácej ošetrovateľskej starostlivosti, ktorá je poskytovaná prostredníctvom agentúr domácej ošetrovateľskej starostlivosti (ADOS) bolo poskytnúť odbornú starostlivosť v domácom prostredí, kde sa pacient cíti bezpečne, rýchlejšie sa uzdravuje a tiež skrátiť dobu hospitalizácie, a tým ušetriť finančné náklady. K rozvoju domácej ošetrovateľskej starostlivosti na Slovensku bolo potrebné zaviesť opatrenia systému poskytovania tejto formy starostlivosti, podporiť systém domácej ošetrovateľskej starostlivosti ako celku a riešiť jej financovanie (Bušová, 1996, s. 6). Vývoj domácej 126 ošetrovateľskej starostlivosti v Slovenskej republike zaznamenal úspechy vďaka dôrazu na ľudskosť, kvalitu a efektivitu starostlivosti, pričom dotvára komplexnú zdravotnú starostlivosť a zároveň pomáha humanizovať vzťah medzi pacientom a ošetrujúcim personálom. Ošetrovateľská starostlivosť poskytovaná v domácom prostredí prešla dlhodobým historickým vývojom, ktorý ako uvádza Farkašová (2010, s. 9), ovplyvňovali predovšetkým sociálne, kultúrne, ekonomické a politické faktory. Veľký vplyv mali vedecké objavy, vojny či epidémie. Pôsobenie týchto faktorov sa odrážalo v jednotlivých vývinových etapách. Kvalita a úroveň poskytovania domácej ošetrovateľskej starostlivosti bola vo všetkých historických obdobiach determinovaná podmienkami v jednotlivých civilizáciách, ich životnou filozofiou a technologickým rozvojom. Je možné ju považovať za historicky najstaršiu formu zdravotnej starostlivosti. Do dejín domácej ošetrovateľskej starostlivosti sa významne zapísali aj osobnosti, ktoré výraznou mierou prispeli k jej rozvoju. Vzdelávanie, ktoré poskytlo základy pre rozvoj komunitného ošetrovateľstva a taktiež legislatívne opatrenia nevyhnutné na vytvorenie siete agentúr domácej ošetrovateľskej starostlivosti, majú dodnes výrazný vplyv na formovanie domácej ošetrovateľskej starostlivosti, ktorá je neustále sa vyvíjajúcou formou starostlivosti o človeka v domácom prostredí. Historické východiská domácej ošetrovateľskej starostlivosti Domáca starostlivosť ako prirodzený spôsob starostlivosti o človeka existuje od najstarších čias existencie ľudstva. Tento spôsob starostlivosti sa vyvíjal cez starovek až po stredovek. Človek mal vnútornú potrebu starať sa o seba, o svoje zdravie a zdravie svojej rodiny a komunity. Skúsenosti s liečbou a ošetrovaním chorých odovzdával svojim blízkym v rodoch z generácie na generáciu ústnym podaním. Používali sa prostriedky priaznivo pôsobiace pri rôznych ochoreniach či poraneniach, ako napr. voda na ochladzovanie a umývanie rán, niektoré rastliny a ich plody, orgány zvieracích tiel a neskôr boli využívané aj niektoré minerálne látky (Niklíček, Štein, 1985, s. 12). Vo veľkej miere išlo o prírodné liečiteľstvo a o ženské opatrovateľstvo. Starostlivosť o chorých a odkázaných bola zverená predovšetkým ženám, ktoré ju vykonávali v domácnostiach chorých. Ženy, ktoré starostlivosť poskytovali v domácom prostredí boli bylinkárky a babice zároveň, ktoré si osvojovali pôrodnícku prax od starších babíc, svojich predchodkýň (Bokesová Uherová, 1989, s. 30). V rámci poskytovania starostlivosti sa vytvorili podmienky predovšetkým pre pôrodné babice, ktoré v domácom prostredí privádzali na svet jednu generáciu za druhou. 127 Neskôr ošetrovateľstvo vykonávali v staroveku kňazi a kňažky rôznych náboženstiev, v stredoveku mnísi a mníšky, členovia mužských i ženských kresťanských rádov (Hanzlíková, 2011, s. 32). Medzi najznámejšie ženské rády, ktoré sa ujímali starostlivosti o chorých aj v domovoch patrili napr. rád Augustiniánskych sestier, ktorý bol založený v stredoveku, sa špecializoval na poskytovanie ošetrovateľských služieb v domácnostiach (Kozierová a kol., 1995, s. 5) a rád Vincentiek – dcér kresťanskej lásky sv. Vincenta de Paul. Od začiatku opatrovali starých a chorých po domoch, neskôr v nemocniciach, sirotincoch a v starobincoch. S príchodom kresťanstva súvisí aj zakladanie nemocníc. Tieto nemocnice boli označované ako „hospitium“, neskôr ako „hospital“. Z tohto termínu vznikol názov „špitál“ (Bokesová Uherová, 1989, s. 21). Opatrovateľskú starostlivosť v špitáloch poskytovali okrem žien aj sluhovia, ktorí pracovali za minimálnu odmenu a spravidla bez oddychu. Naďalej pretrvávalo ošetrovanie chorých, poskytované ženami v domácnostiach. Florence Nightingaleová (zakladateľka profesionálneho ošetrovateľstva) spolu s Williamom Rathboneom (zakladateľ modernej koncepcie poskytovania ošetrovateľskej starostlivosti v domácom prostredí) založili v Liverpoole v roku 1859 školu pre sestry návštevnej služby, ktorej hlavným cieľom bola pomoc chudobným ľuďom a poskytovanie ošetrovateľskej starostlivosti vo svojich domovoch (Szabóová, 2006, s. 245). Domáca starostlivosť sa v Spojených štátoch amerických začala poskytovať v roku 1796. V roku 1885 bola založená organizácia sestier domácej starostlivosti v Buffale, následne v roku 1887 vo Philadelphii a v roku 1888 v Bostone vznikla okresná asociácia sestier pracujúcich v domácej starostlivosti. V roku 1893 Lilian Waldová a Mary Brewsterová založili ošetrovateľskú službu pod záštitou rady najmä pre chorých a tých, ktorí žijú v nezdravých podmienkach v domácnostiach. Spoločne vytvorili termín „verejná zdravotná sestra“ (Szabóová, 2006, s. 245). Koncom 19. storočia nastáva pomerne prudký rozvoj domácej ošetrovateľskej starostlivosti v Európe, ktorá bola zameraná najmä na ošetrovanie poskytované zväčša starým ľuďom s výnimkou Holandska, kde sa starostlivosť poskytovala všetkým chorým bez ohľadu na vek, a to od narodenia až do konca života. Začiatkom 70. rokov 20. storočia dochádza k neustálemu zvyšovaniu nákladov na zdravotnú starostlivosť na celom svete. Hľadajú sa nové spôsoby a riešenia, ako zvýšiť kvalitu a znížiť náklady na starostlivosť. Jednou z možností riešenia bol aj návrat k myšlienke domácej starostlivosti (Szabóová, 2006, s. 245). 128 História domácej ošetrovateľskej starostlivosti na Slovensku Starostlivosť o staršie osoby odkázané na pomoc inej osoby pri bežných denných a inštrumentálnych činnostiach bola do 40. – 50. rokov 20. storočia poskytovaná v bývalej Československej republike na charitatívnom a dobrovoľníckom základe vychádzajúc z tradícií kresťanstva hlásajúceho lásku k blížnemu a povinnosť vzájomne si pomáhať (Bednárik, Brichtová, Repková, 2011, s. 14). Tento spôsob sa veľmi osvedčil a až do roku 1950 sestry a opatrovateľky Červeného kríža zabezpečovali ošetrovateľskú a zdravotnú starostlivosť v rodinách. Prvé poskytovateľky domácej starostlivosti pripravovala v tom čase Masarykova škola zdravotnej a sociálnej starostlivosti v Prahe (Szabóová, 2006, s. 245). Organizácia ošetrovateľskej a zdravotnej služby v rodinách bola zabezpečená Ústavom národného zdravia. Od 19. augusta 1952 preberá podľa Zákona č. 103/1951 Sb. zodpovednosť za poskytovanie domácej starostlivosti štát. Starostlivosť je začlenená do zdravotnej starostlivosti, ktorú poskytujú zdravotné obvody formou návštevných služieb, následne starostlivosť poskytujú geriatrické sestry v rámci obvodných stredísk. Po roku 1989 nastáva zlom v poskytovaní zdravotnej starostlivosti. O rok neskôr začínajú vznikať prvé agentúry domácej starostlivosti najprv v Čechách, pri Českej katolíckej charite (Szabóová, 2006, s. 245) a o niekoľko rokov neskôr aj na Slovensku. História domácej ošetrovateľskej starostlivosti na Slovensku sa začína písať od roku 1994, kedy začínajú vznikať prvé ADOS, ktoré boli zriaďované v zdravotníckych zariadeniach (nemocnice, polikliniky) ako samostatné oddelenia s vlastným nákladovým strediskom, tzv. oddelenie domácej ošetrovateľskej starostlivosti (Szabóová, 2006, s. 259). Jedným z prvých tzv. oddelení domácej ošetrovateľskej starostlivosti s vlastným nákladovým strediskom, bolo založené v NsP F. D. Roosevelta v Banskej Bystrici (Luptáková, 1996, s. 3). V tomto období bol zaznamenaný rozmach štátnych agentúr aj napriek tomu, že prebiehalo odštátnenie primárnej sféry. Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky v roku 1994 vydalo 54 povolení na prevádzkovanie štátnych agentúr. V čase ich vzniku neboli vytvorené podmienky na prevádzkovanie neštátnych agentúr (Cibulková, 1999, s. 4). Prvé povolenia na prevádzkovanie neštátnych agentúr boli vydané začiatkom roku 1995 (Cibulková, 2010, s. 6). V tomto roku bol vydaný Vestník MZ SR, ktorý charakterizoval agentúry a zaradil ich do siete zdravotníckych zariadení (Agentúry domácej ošetrovateľskej starostlivosti č. SZS-7192/924/Bl-Pe). Ďalším rozhodujúcim dokumentom bol Národný plán rozvoja ošetrovateľstva, ktorý sa zaoberal tiež zaradením ADOS do siete zdravotníckych zariadení (Národný plán rozvoja ošetrovateľstva č. SZS-74/1997/Pe). Prvé neštátne agentúry vznikali na strednom a východnom Slovensku. Neštátne ADOS boli 129 zriaďované na základe povolenia okresných úradov do roku 1997. Neskôr prešli kompetencie na krajské úrady, ktoré vydávali povolenia veľmi krátko, pretože MZ SR pod tlakom zdravotných poisťovní vydalo moratórium na vydávanie povolení. Tento stav trval do júla roku 2000. Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky prevzalo na seba úlohu vydávania povolení podľa navrhnutej siete, ktorá sa v skutočnosti začala dopĺňať až od júla roku 2000. Po tomto termíne dochádzalo k postupnému doplňovaniu siete agentúr predovšetkým v tých okresoch, kde dovtedy žiadna agentúra nepôsobila. Od roku 2003 prechádzajú kompetencie na vydávanie povolení vyšším územným celkom (Cibulková, 2010, s. 6–7). Proces vzniku bol náročný, spojený neraz s mnohými problémami, ktoré v niektorých prípadoch pretrvávajú dodnes. Ide predovšetkým o finančnú, ale aj o organizačnú štruktúru fungovania ADOS, kde neustále prebieha mnoho zmien. Prioritou by mal byť spoločný postup pri riešení problémov v oblasti odbornej, organizačnej, ekonomickej, legislatívnej a sociálnej (Nemčeková, Tabaková, 2007, s. 34–35). Súčasnosť domácej ošetrovateľskej starostlivosti na Slovensku Poskytovanie domácej ošetrovateľskej starostlivosti prostredníctvom ADOS má na Slovensku už 20 ročnú históriu. Dôležitým predpokladom zabezpečenia a zlepšenia kvality ošetrovateľskej starostlivosti v domácom prostredí je rozvoj ADOS, ktorý v podmienkach Slovenskej republiky ovplyvňujú predovšetkým financie. Činnosť ADOS je v súčasnosti hradená predovšetkým z verejného zdravotného poistenia, z ktorého sa poskytuje zdravotná starostlivosť a služby s ňou súvisiace (Zákon č. 580/2004 Z. z., § 2). Financovanie domácej ošetrovateľskej starostlivosti zohľadňuje náklady na ošetrovateľskú starostlivosť o pacienta v domácom prostredí, avšak nezahŕňa investičné náklady, ktoré v domácej ošetrovateľskej starostlivosti vznikajú. Starostlivosť sa vykazuje poisťovniam vo forme jednotlivých výkonov, podľa ich kódov a úhrada závisí od výšky bodového hodnotenia výkonov a ceny bodu (Bušová, 2006, s. 17). Súčasný systém platieb na základe bodového hodnotenia za výkony je náročný na administratívu a spracovanie. Existencia agentúr na Slovensku je závislá od zmluvného vzťahu so zdravotnými poisťovňami. Problémy financovania ADOS sú spojené s tým, že regionálne zdravotné poisťovne nepreplácajú všetky výkony, ktoré sú uvedené vo vyššie spomenutom nariadení, ale preplácajú výkony, ktoré schváli revízny lekár príslušnej zdravotnej poisťovne. Financovanie ADOS by sa zlepšilo, keby zdravotné poisťovne pristúpili aj k úhrade nákladov za dopravu (Cibulková, 2011, s. 26–27), čo znevýhodňuje 130 tie agentúry, ktoré poskytujú starostlivosť pacientom na väčšom území. Zároveň to môže znižovať dostupnosť domácej ošetrovateľskej starostlivosti pre pacienta, ako aj ovplyvňovať kvalitu, pretože sestra by mohla venovať pacientovi čas, ktorý strávi cestovaním alebo dochádzaním do domácnosti (Tabaková, 2006, s. 261). Ukazuje sa preto potreba zúčastňovať sa na rokovaniach so zdravotnými poisťovňami o zvýšení ceny výkonu tak, aby pokrývali reálne náklady agentúr. Zároveň je nevyhnutné presadzovať, aby zdravotné poisťovne pristúpili aj k úhrade reálnych nákladov za dopravu pre ADOS. Činnosť ADOS v podmienkach zdravotníctva v Slovenskej republike je v súčasnosti kontrolovaná vyšším územným celkom, zdravotnou poisťovňou a úradom pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou. Pre rozvoj domácej ošetrovateľskej starostlivosti je dôležité, aby bola usmerňovaná všeobecne platnými legislatívnymi opatreniami. Poskytovateľ domácej starostlivosti je povinný poznať legislatívne nariadenia platné pre výkon jeho povolania. Širokospektrálnosť domácej ošetrovateľskej starostlivosti je koncipovaná v platnom znení viacerých právnych noriem. Vyhláška MZ SR č. 770/2004 Z. z. (§ 6) uvádza, že agentúra domácej ošetrovateľskej starostlivosti poskytuje komplexne domácu ošetrovateľskú starostlivosť, pôrodnú asistenciu osobám, pri ktorých sa predpokladá, že ich zdravotný stav si nebude vyžadovať nepretržitý pobyt v zdravotníckom zariadení ústavnej zdravotnej starostlivosti, a osobám, ktoré poskytnutie ústavnej zdravotnej starostlivosti odmietli. Zákon č. 576/2004 Z. z. (§ 8) uvádza, že domáca starostlivosť, ktorú poskytuje sestra alebo pôrodná asistentka s príslušnou odbornou spôsobilosťou metódou ošetrovateľského procesu, je domáca ošetrovateľská starostlivosť. Zákon č. 578/2004 Z. z. v § 7 zaraďuje medzi zariadenia ambulantnej zdravotnej starostlivosti aj ADOS. Spektrum výkonov s bodovým ohodnotením realizované sestrou a pôrodnou asistentkou v domácom prostredí pacienta prostredníctvom ADOS stanovuje Nariadenie vlády SR č. 223/2005 Z. z., ktorým sa vydáva Katalóg zdravotných výkonov. Verejnú minimálnu sieť ADOS ako poskytovateľa zdravotnej starostlivosti v súčasnosti ustanovuje Nariadenie vlády SR č. 640/2008 Z. z. Je prepočítaná na počty sesterských miest a určená na počet obyvateľov Slovenskej republiky a na počet obyvateľov územia krajov. Ošetrovateľskú dokumentáciu vedú sestry pracujúce v ADOS jednotne, minimálne v rozsahu a spôsobom uvedeným v prílohách Odborného usmernenia MZ SR č. 07594/2009-OZS. Výnos MZ SR č. 09812/2008-OL vymedzuje v rámci personálneho zabezpečenia odborného zástupcu ADOS poskytujúceho domácu ošetrovateľskú starostlivosť. Na výkon činnosti odborného zástupcu v ADOS sa vyžaduje odborná spôsobilosť na výkon odborných pracovných 131 činností a odborná spôsobilosť na výkon špecializovaných pracovných činností v špecializačnom odbore ošetrovateľská starostlivosť v komunite a najmenej päťročná odborná prax (Nariadenie vlády SR č. 296/2010 Z. z., § 13). Výnos MZ SR č. 09812/2008-OL zároveň vymedzuje v rámci personálneho zabezpečenia sestru so špecializáciou v špecializačnom odbore ošetrovateľská starostlivosť v komunite alebo v príslušnom špecializačnom odbore podľa osobitného predpisu. Agentúry domácej ošetrovateľskej starostlivosti zaradené do siete poskytovateľov zdravotnej starostlivosti zabezpečujú dostupnosť poskytovania ošetrovateľskej starostlivosti v domácom prostredí. Potreba vybudovania pevnej siete ADOS je zvýraznená starnutím populácie, pribúdaním chorých, odkázaných na pomoc, tlakom na znižovanie nákladov v zdravotníctve, tlakom na rast kvality služieb a riešením dostupnosti zdravotníckych služieb (Hegyi, 2001, s. 69). Spoločenský dopyt po službách ADOS vyplývajúci z konkrétnych výsledkov práce agentúr v jednotlivých regiónoch aj v súčasnosti dokazuje opodstatnenie poskytovania starostlivosti v domácom prostredí pacienta. Záver Agentúry domácej ošetrovateľskej starostlivosti v Slovenskej republike prechádzali zložitým vývojom. Historický vývoj ošetrovateľskej starostlivosti ovplyvňovali spoločenské, sociálne a ekonomické podmienky. V súčasnom období už majú niekoľkoročnú históriu, počas ktorej zaznamenali významný postup. Od začiatku svojej existencie sa ADOS vyprofilovali na samostatné subjekty. Sú to špecializované zdravotnícke zariadenia, ktoré sú zaradené medzi zariadenia ambulantnej zdravotnej starostlivosti poskytujúce ošetrovateľskú starostlivosť v prirodzenom sociálnom prostredí. Zabezpečiť kontinuálne zvyšovanie kvality v domácej ošetrovateľskej starostlivosti znamená poskytovať ju komplexne a individuálne, v súlade s ľudskými právami, etickým prístupom a orientáciou na pacienta. Zoznam bibliografických odkazov Agentúry domácej ošetrovateľskej starostlivosti č. SZS-7192/92-4/Bl-Pe. In Vestník MZ SR. 1995, ročník 43, čiastka 12-13. BEDNÁRIK, R. – BRICHTOVÁ, L. – REPKOVÁ, K. 2011. Národná správa o riadení a financovaní dlhodobej starostlivosti. In REPKOVÁ, K. a kol. Dlhodobá starostlivosť o starších ľudí na Slovensku a v Európe (3) : Správa, riadenie a financovanie. 1. vyd. Bratislava : Inštitút pre výskum práce a rodiny, 2011. ISBN 978-80-7138-133-4, s. 9-50. 132 BOKESOVÁ UHEROVÁ, M. 1989. Dejiny zdravotníctva na Slovensku. 1. vyd. Martin : Vydavateľstvo Osveta, 1989. 376 s. ISBN 80-217-0004-1. BUŠOVÁ, B. 1996. Naozaj chýbajú predovšetkým peniaze? : Reálne možnosti zefektívnenia a rozšírenia domácej ošetrovateľskej starostlivosti. In Zdravotnícke noviny. 1996, roč. 4, č. 6, s. 6. BUŠOVÁ, B. 2006. Agentúry domácej ošetrovateľskej starostlivosti. In Medical practice. 2006, roč. 1, č. 4, s. 17-18. CIBULKOVÁ, M. 1999. Vznik a vývoj domácej ošetrovateľskej starostlivosti. In Slovenský zdravotník. 1999, roč. 9, č. 6, s. 4-5. CIBULKOVÁ, M. 2010. Vlastná história domácej ošetrovateľskej starostlivosti na Slovensku. In Ošetrovateľstvo a pôrodná asistencia. 2010, roč. 8, č. 5, s. 6-8. CIBULKOVÁ, M. 2011. Financovanie – nočná mora ADOS. In Sestra. 2011, roč. 10, č. 9-10, s. 26-27. FARKAŠOVÁ, D. 2010. História ošetrovateľstva. Martin : Vydavateľstvo Osveta, 2010. 170 s. ISBN 978-80-8063-322-5. HANZLÍKOVÁ, A. 2011. Profesionálne ošetrovateľstvo a jeho regulácia. Martin : Vydavateľstvo Osveta, 2011. 155 s. ISBN 978-80-8063-360-8. HEGYI, L. 2001. Klinické a sociálne aspekty ošetrovania starších ľudí. 1. vyd. Trnava : Slovak Academic Press, 2001. 128 s. ISBN 80-88908-80-9. KOZIEROVÁ, B. a kol. 1995. Ošetrovateľstvo 1, 2. Martin : Vydavateľstvo Osveta, 1995. 1474 s. ISBN 80-217-0528-0. LUPTÁKOVÁ, V. 1996. V home-care sme urobili dosť, ale nie všetko [rozhovor s D. Dluholuckou]. In Zdravotnícke noviny. 1996, roč. 1, č. 29, s. 3. Nariadenie vlády SR č. 223/2005 Z. z., ktorým sa mení nariadenie vlády SR č. 776/2004 Z.z., ktorým sa vydáva Katalóg zdravotných výkonov. Nariadenie vlády SR č. 296/2010 Z. z. o odbornej spôsobilosti na výkon zdravotníckeho povolania, spôsobe ďalšieho vzdelávania zdravotníckych pracovníkov, sústave špecializačných odborov a sústave certifikovaných pracovných činností. Nariadenie vlády SR č. 640/2008 Z. z. o verejnej minimálnej sieti poskytovateľov zdravotnej starostlivosti. 133 Národný plán rozvoja ošetrovateľstva č. SZS-74/1997/Pe. In Vestník MZ SR. 1997, ročník 45, čiastka 7-8. NEMČEKOVÁ, M. – TABAKOVÁ, M. 2007. Etická reflexia problémov domácej ošetrovateľskej starostlivosti v Slovenskej republike. In Kontakt. 2007, roč. 9, č. 1, s. 32-41. NIKLÍČEK, L. – ŠTEIN, K. 1985. Dějiny medicíny v datech a faktech. 1. vyd. Praha : Avicenum, 1985. 376 s. Odborné usmernenie MZ SR č. 07594/2009-OZS o vedení zdravotnej dokumentácie. In Vestník MZ SR. 2009, ročník 57, čiastka 42-48. SZABÓOVÁ, Ž. 2006. Domáca starostlivosť v komunitnom ošetrovateľstve. In HANZLÍKOVÁ, A. a kol. Komunitné ošetrovateľstvo. 2. nezmen. vyd. Martin : Vydavateľstvo Osveta, 2006. ISBN 80-8063-213-8, s. 244-261. TABAKOVÁ, M. 2006. Princíp spravodlivosti v domácej ošetrovateľskej starostlivosti. In Kontakt. 2006, roč. 8, č. 2, s. 257-264. Vyhláška MZ SR č. 770/2004 Z. z., ktorou sa ustanovujú určujúce znaky jednotlivých druhov zdravotníckych zariadení. Výnos MZ SR č. 09812/2008-OL o minimálnych požiadavkách na personálne zabezpečenie a materiálno-technické vybavenie jednotlivých druhov zdravotníckych zariadení. In Vestník MZ SR. 2008, ročník 56, čiastka 32-51. Zákon č. 103/1951 Sb. o jednotnej preventívnej a liečebnej starostlivosti. Zákon č. 576/2004 Z. z. o zdravotnej starostlivosti, službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti a o zmene a doplnení niektorých zákonov. Zákon č. 578/2004 Z. z. o poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti, zdravotníckych pracovníkoch, stavovských organizáciách v zdravotníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov. Zákon č. 580/2004 Z. z. o zdravotnom poistení a o zmene a doplnení zákona č. 95/2002 Z. z. o poisťovníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov. 134 Kontaktná adresa autorky PhDr. Mária Kožuchová Katolícka univerzita v Ružomberku Fakulta zdravotníctva Námestie A. Hlinku 60 034 01 Ružomberok [email protected] 135 EDUKÁCIA PRIMÁRNYCH OPATROVATEĽOV V STAROSTLIVOSTI ZOMIERAJÚCICH PACIENTOV Radka Kurucová1, Martina Lepiešová1, Katarína Žiaková1, Mária Tabaková2 1 Univerzita Komenského Bratislava, Jesseniova lekárska fakulta Martin, Ústav ošetrovateľstva 2 Univerzitná nemocnica Martin, Klinika pneumológie a ftizeológie Súhrn Cieľom nášho príspevku bolo posúdiť zmeny v jednotlivých oblastiach života opatrovateľa pred a po absolvovaní edukačného programu. Vzorku intervenčnej štúdie tvorilo 20 opatrovateľov ženského pohlavia. Priemerný vek respondentov bol 50 rokov, v rozpätí od 24 do 84 rokov. Priemerná dĺžka poskytovanej starostlivosti bola 27 mesiacov. Edukačný program pozostával z dvoch edukačných jednotiek zameraných na rolu opatrovateľa a starostlivosť o obťažujúce symptómy pacienta. Súčasťou edukačného programu bolo prostredníctvom validných a reliabilných nástrojov zhodnotiť pripravenosť opatrovateľa na rolu, životný optimizmus, sociálnu oporu a záťaž opatrovateľa. Z priemerov hodnôt pred a po realizácii edukačného programu môžeme konštatovať, že predložený edukačný program sa u neprofesionálnych opatrovateľov z nášho výskumného súboru ukazuje ako efektívny, nakoľko po realizácii edukačného programu pozorujeme u opatrovateľov lepšiu pripravenosť na poskytovanie starostlivosti, sklon k životnému optimizmu, vyššiu mieru sociálnej opory, prevažne v rodinných vzťahoch, ako aj nižšiu mieru záťaže. K podobným výsledkom sa prikláňajú aj viacerí zahraniční autori (Hudson et al. 2008; Chappel, Dujela, 2003), ktorí poukazujú na potrebu realizácie špecializačných edukačných programov pre rodinných opatrovateľov. Kľúčové slová Opatrovateľ, edukačný program, pripravenosť na rolu, životný optimizmus, sociálna opora, záťaž Úvod Rodinní opatrovatelia poskytujú značnú časť starostlivosti osobe s chronickým ochorením, čím znižujú náklady na komunitnú starostlivosť a v mnohých prípadoch poskytujú starostlivosť na úkor svojho vlastného fyzického a psychického zdravia (Tabaková, 136 Zeleníková, Kolegárová, 2011, s. 28). V návrhu Európskej charty pre rodinných opatrovateľov (2007) je rodinný opatrovateľ definovaný ako neprofesionálna osoba, ktorá poskytuje primárnu pomoc pri činnostiach denného života čiastočne alebo úplne závislej osobe a jej bezprostrednému okoliu. Rodinní opatrovatelia musia mať možnosť plniť svoju úlohu poskytovateľa starostlivosti na základe plného alebo čiastočného úväzku, aby boli schopní túto úlohu zladiť so svojimi vlastnými pracovnými činnosťami. Starostlivosť zabezpečujú výlučne v domácom prostredí, so zameraním na úkony sebaobsluhy, ako je stravovanie, pitný režim, vyprázdňovanie, osobná hygiena, obliekanie, vyzliekanie, zmena polohy, sedenie, státie, pohyb po schodoch a rovine, orientácia v prostredí, dodržiavanie liečebného režimu, potreba dohľadu. Starostlivosť poskytujú osobám, ktoré sú na ňu odkázané dlhšiu dobu, musí byť intenzívna, zodpovedajúca minimálne 8 hodinám dennej pomoci (Repková, 2010, s. 13). Z vyššie uvedeného vyplýva, že opatrovateľ v reťazci sociálnej a zdravotnej starostlivosti predstavuje dôležité miesto. Bez jeho pomoci by opatrovaný v mnohých prípadoch nemohol zotrvávať v domácom prostredí. Nesie najväčší podiel zodpovednosti aj pri pravidelne poskytovanej starostlivosti prostredníctvom sestry z agentúry domácej ošetrovateľskej starostlivosti. Ak nie sú zdravotníci pripravení na prácu s rodinami, uprednostňujú potreby a priania pacientov napriek deklarovanému záujmu o rodinu ako celok. Z uvedeného dôvodu si uvedomujeme potrebu adekvátnej prípravy rodín pri starostlivosti o zomierajúceho absolvovaním špecializačných edukačných programov. Cieľ práce Posúdiť zmeny v jednotlivých oblastiach života opatrovateľa pred a po absolvovaní edukačného programu. Súbor, metodika Vzorku intervenčnej štúdie tvorilo 20 opatrovateľov ženského pohlavia. Priemerný vek respondentov bol 50 rokov, v rozpätí od 24 do 84 rokov. Priemerná dĺžka poskytovanej starostlivosti bola 27 mesiacov. Z hľadiska rodinnej príslušnosti opatrovateľa k zomierajúcemu poskytovali starostlivosť štyria životní partneri, deväť detí a sedem ostatných príbuzných (susedia, nevesty, vnúčatá, neter). Do výskumu boli zapojení štyria opatrovatelia so základným vzdelaním, jedenásť so stredoškolským vzdelaním a päť opatrovateľov s vysokoškolským vzdelaním. Z hľadiska rodinného stavu tvorili vzorku výskumu tri slobodné opatrovateľky, pätnásť opatrovateliek žujúcich v manželskom zväzku, jedna rozvedená opatrovateľka a jedna vdova. Do výskumného súboru bolo zapojených päť 137 opatrovateľov, ktorí sa na starostlivosti o príbuzného podieľajú sami a pätnásť opatrovateľov, ktorým so starostlivosťou pomáhajú rodinní príslušníci (tri deti, štyria rodičia, dvaja súrodenci, traja životní partneri, tri nevesty). Pomoc na základe Zákona č. 448/2008 Z. z. o sociálnych službách, na ktorú majú opatrovatelia nárok využíva sedem primárnych opatrovateľov, z toho štyria opatrovatelia využívajú príspevok za opatrovanie, jeden služby ADOS, jeden opatrovateľskú službu, jeden osobnú asistenciu. Edukačný program pozostával z dvoch edukačných jednotiek zameraných na rolu opatrovateľa a starostlivosť o obťažujúce symptómy pacienta. Súčasťou edukačného programu bolo prostredníctvom validných a realiabilných nástrojov zhodnotiť pripravenosť opatrovateľa na rolu – Preparedness for Caregiving Scale (Archbold et al., 1990), životný optimizmus – Life Orientation Test (Scheier, Carver, 1985), sociálnu oporu – SELSA a záťaž opatrovateľa – Modified Caregiver Strain Index (Thornton, Travis, 2003). Pri výbere nástrojov a tém edukačného programu sme sa po získaní súhlasu inšpirovali výskumom prof. Hudsona z Centra paliatívnej starostlivosti v Melbourne v Austrálii. Edukačný program sme upravili podľa špecifík nášho sociokultúrneho kontextu. Výsledky a interpretácia V tabuľke 1 uvádzame hodnotenie pripravenosti opatrovateľov pred a po absolvovaní edukačného programu. Tab. 1 Hodnotenie pripravenosti na rolu opatrovateľa pred a po realizácii edukačného programu pred edukáciou Obsah položky po edukácii priemer SD priemer SD priemer rozdielov 1 Starostlivosť o telesné potreby 2,00 1,00 4,00 0,47 1,00 2 Starostlivosť o psychické potreby 2,00 1,07 3,00 0,51 1,00 3 Pripravenosť na nájdenie služieb pre príbuzného 2,00 1,21 3,00 0,58 1,00 4 Pripravenosť na zvládanie stresu 2,00 0,92 3,00 0,55 1,00 5 Pripravenosť na opatrovateľské aktivity 2,00 0,87 3,00 0,60 1,00 6 Pripravenosť na zvládanie krízových situácií 2,00 1,02 3,00 0,58 1,00 7 Pripravenosť na získanie pomoci od zdravotníkov 2,00 0,94 3,00 0,50 1,00 8 Celková pripravenosť na poskytovanie 2,00 0,94 3,00 0,41 1,00 1,50 0,75 3,36 0,28 1,86 Celkové priemerné skóre 138 Na základe výsledkov možno konštatovať rozdiely v priemernej škálovej hodnote odpovedí pred realizáciou intervenčnej štúdie a 3 mesiace po jej absolvovaní. Vyššie dosiahnuté priemerné skóre a teda lepšiu pripravenosť na poskytovanie starostlivosti dosiahli opatrovatelia po realizácii edukačného programu. Najvýraznejšie rozdiely po absolvovaní edukačných jednotiek boli v oblasti starostlivosti o telesné potreby príbuzného. Problematike pripravenosti opatrovateľa na starostlivosť o telesné potreby zomierajúcich sme sa venovali v druhej edukačnej jednotke zameranej na obťažujúce symptómy (bolesť, únava, dušnosť, zápcha, nauzea/vracanie). Podľa WHO na kvalitu života pacientov v pokročilom štádiu nádorového ochorenia najčastejšie vplývajú tieto symptómy: bolesť v 80 – 90 %, únava v 75 – 90 %, zápcha v 70 %, dyspnoe v 60 %, nauzea v 50 – 60 %, vracanie v 30 %, delírium v 30 – 90 % a depresia v 40 – 60 %. Systematické hodnotenie vplyvu bolesti, ako aj ostatných symptómov na vybrané dimenzie života pacienta v domácom prostredí je dôležitým predpokladom pre pochopenie ich významu, ktoré do značnej miery obmedzujú spoločenský život pacienta, ale aj rodiny (Kožuchová, 2012, s. 452). Hudson et al. (2008, p. 278) uvádzajú, že opatrovatelia, ktorí získajú od zdravotníckych profesionálov väčšie množstvo informácií majú vyššiu pravdepodobnosť adaptovať sa na rolu opatrovateľa. V tabuľke 2 uvádzame hodnotenie životného optimizmu opatrovateľov pred a po absolvovaní edukačného programu. Tab. 2 Hodnotenie životného optimizmu opatrovateľa pred a po realizácii edukačného programu pred edukáciou Obsah položky po edukácii priemer SD priemer SD priemer rozdielov 1 V neistých časoch očakávam to najlepšie 1,00 0,80 2,00 0,93 1,00 2 Je pre mňa ľahké uvoľniť sa, relaxovať 1,00 0,68 2,00 1,02 1,00 3 Ak sa mi môže stať niečo zlé, stane sa to 1,00 0,79 2,00 1,18 1,00 4 Vždy mám optimistický pohľad do budúcnosti 1,00 0,79 3,00 1,13 2,00 5 Veľmi sa teším zo svojich priateľov 1,00 0,85 3,00 1,12 2,00 6 Je pre mňa dôležité pracovať 1,00 0,76 2,00 1,10 1,00 7 Očakávam, že sa veci nebudú diať podľa mňa 1,00 0,86 2,00 0,99 1,00 8 Nedokážem sa tak ľahko nahnevať 1,00 0,64 2,00 1,10 1,00 9 Nerátam s tým, že sa mi stane niečo dobré 1,00 0,72 2,00 0,86 1,00 10 Skôr očakávam, že sa mi „prihodí“ niečo dobré 1,00 0,76 2,00 0,87 1,00 7,75 2,97 9,00 2,99 2,25 Celkové priemerné skóre 139 Vyššie dosiahnuté skóre indikuje sklon k životnému optimizmu. Pred realizáciou edukačného programu bolo priemerné celkové skóre životného optimizmu 6,25, po realizácii edukačného programu 9. Z výsledkov vyplýva, že realizovaný edukačný program pozitívne ovplyvňuje aj túto oblasť života opatrovateľov. V rámci spätnej väzby, po realizácii jednotlivých edukačných jednotiek, opatrovatelia pozitívne hodnotili príležitosť vyrozprávať sa, vymeniť si vzájomné informácie a skúsenosti pri starostlivosti, získali vedomosti a nový pohľad na situáciu. Tieto faktory môžu pozitívne ovplyvniť životný optimizmus opatrovateľov (Hudson et al., 2008, p. 278). Tošnerová (2001, s. 42) uvádza, že primárny opatrovateľ môže pri poskytovaní starostlivosti umierajúcemu prežívať popretie diagnózy z ochorenia, pocit zlosti, izoláciu, strach z budúcnosti, obavy, beznádej a podobne. Opísané príznaky môžu viesť k životnému pesimizmu opatrovateľa. V tabuľke 3 uvádzame hodnotenie sociálnej opory u opatrovateľov pred a po absolvovaní edukačného programu. Tab. 3 Hodnotenie sociálnej opory opatrovateľa pred a po realizácii edukačného programu Domény priatelia rodina partner tSELSA pred edukáciou po edukácii priemer 13,9 10,75 SD priemer 4,79 10,70 2,15 9,70 SD priemer 5,98 16,55 4,72 13,60 SD priemer 7,59 41,15 5,26 34,05 SD 13,88 8,83 priemer rozdielov 3,15 1,00 2,95 7,10 V každej zo sledovaných domén nástroja SELSA môžeme pozorovať nižšie priemerné skóre a teda vyššiu sociálnu oporu v jednotlivých oblastiach po realizácii edukačného programu. Najvyššiu mieru sociálnej opory získali opatrovatelia pred aj po realizácii edukačného programu zo strany rodiny. Napriek tomu, že 15 opatrovateliek žije v manželskom zväzku, vyjadrili sa, že väčšiu oporu dostávajú od rodiny ako od životného partnera. Podobné výsledky uvádzajú aj Bergman a Haley (2009). Payneová, Seymurová, Ingletonová (2007, s. 36) uvádzajú, že sociálna opora môže zlyhať, pokiaľ nie sú očakávania pacientov v súlade s predstavami opatrovateľov, nakoľko tí majú vo väčšine prípadov o potrebách zomierajúceho vlastné predstavy. Na základe systematických prehľadov a hlbšieho skúmania sociálnej opory vo vzťahu k zomierajúcim ďalej uvádzajú, že sociálne vzťahy majú aj negatívne aspekty, 140 hlavne vo forme neúčinnej pomoci, nadmernej pomoci, nechcených/neprimeraných interakcií, prípadne vo forme povzbudzovania nezdravého správania pacienta. V tabuľke 4 uvádzame hodnotenie životného optimizmu opatrovateľov pred a po absolvovaní edukačného programu. Na základe výsledkov môžeme konštatovať rozdiely v priemernej škálovej hodnote odpovedí v dotazníku Modified Caregiver Strain Index pred realizáciou intervenčnej štúdie a 3 mesiace po jej absolvovaní. Tab. 4 Hodnotenie záťaže opatrovateľa pred a po realizácii edukačného programu pred edukáciou Obsah položky po edukácii priemer SD priemer SD 1 Narušenie spánku 1,00 0,71 1,00 0,44 2 Problémy s poskytovaním starostlivosti 1,00 0,57 0,00 0,50 3 Fyzická náročnosť 1,00 0,67 0,00 0,51 4 Obmedzenie voľného času 1,00 0,67 0,00 0,49 5 Prispôsobenie sa rodiny starostlivosti 1,00 0,64 1,00 0,51 6 Zmena osobných plánov 1,00 0,72 0,00 0,52 7 Zvýšené požiadavky ostatných členov rodiny 1,00 0,68 1,00 0,57 8 Prispôsobenie sa zmeneným podmienkam 1,00 0,75 1,00 0,55 9 Správanie príjemcu starostlivosti 1,00 0,67 1,00 0,68 10 Vzťah opatrovateľ – príjemca starostlivosti 1,00 0,51 1,00 0,53 11 Obmedzenie v práci 1,00 0,71 1,00 0,52 12 Finančná záťaž 1,00 0,63 1,00 0,49 13 Psychická záťaž 1,00 0,52 1,00 0,45 13,65 5,17 7,80 2,62 Celkové priemerné skóre Z výsledkov deskriptívnej štatistiky vyplýva, že opatrovatelia pred realizáciou edukačného programu pociťovali záťaž. Po realizácii edukačného programu uvádzali opatrovatelia nižšie priemerné skóre a najvýraznejšie zmeny pozorujeme v položkách opatrovanie mi nevyhovuje (napr. zaberá príliš veľa času, vyžaduje dlhé cestovanie), opatrovanie je fyzický náročné (napr. presun lôžko – kreslo, rôzne činnosti vyžadujúce veľa koncentrácie a úsilia), opatrovanie ma obmedzuje (napr. vyžaduje si voľný čas a nemožnosť návštev), opatrovanie si vyžaduje zmenu osobných plánov (napr. nemožnosť ísť na dovolenku). Z výsledkov brazílskej štúdie autorov Monteiro Da Cruz et al. (2004) vyplýva, že najviac ovplyvnenými oblasťami v skupine opatrovateľov poskytujúcich starostlivosť svojmu 141 príbuznému boli po realizácii edukačného programu práca/štúdium, voľný čas, nálada, sexuálny život, zdravie. Dawson a Kristjanson (2003, p. 36–42) uvádzajú, že záťaž opatrovateľov pramení z neuspokojených potrieb, ktoré sú spojené so zníženou sociálnou oporou, finančnou pomocou, emocionálnou oporou a nedostatočnou pomocou pri riadení opatrovateľskej starostlivosti o zomierajúceho príbuzného. Uvedené výsledky môžu súvisieť s poskytovaním komplexnej starostlivosti, zahrňujúcej poskytovanie osobnej starostlivosti, manažmentu symptómov, podávania liekov, ako aj poskytovania emocionálnej a sociálnej opory zomierajúcemu (Hudson et al., 2008, p. 270–271). Záver Z priemerov hodnôt pred a po realizácii edukačného programu môžeme konštatovať, že predložený edukačný program sa u neprofesionálnych opatrovateľov z nášho výskumného súboru ukazuje ako efektívny. Harding a Higginson (2003, p. 63–74) uvádzajú, že edukačné programy určené pre rodinných opatrovateľov v súvislosti s problémami, s ktorými sa stretávajú pri starostlivosti, sú najúspešnejšie vtedy, ak netrvajú dlho a neobmedzujú opatrovateľa vo vykonávaní starostlivosti. Sorensen, Pinguart, Duberstein (2002, p. 366) poukazujú, že cielená edukácia minimalizuje záťažové faktory, zvyšuje subjektívnu pohodu a spokojnosť opatrovateľa, zvyšuje vedomosti a zručnosti a ovplyvňuje vykonávanie starostlivosti. Záleží však aj na povahe a schopnostiach opatrovateľa, ako dokáže tieto faktory a súvislosti v tejto oblasti sám ovplyvňovať. Zoznam bibliografických odkazov ARCHBOLD, P. G. et al. 1990. Mutuality and preparedness as predictors of caregiver role strain. In Research in Nursing and Health. 1990, vol. 13, no. 6, p. 375-384. BERGMAN, E. J. – HALEY, E. W. 2009. Depressive symptoms, social network, and bereavement service utilization and preferences among spouses of former hospice patients. In Palliative Medicine. 2009, vol. 12, no. 2, p. 170-176. DAWSON, S. – KRISTJANSON, L. 2003. Mapping the journey: the family carers' perceptions of issues related to end-stage care of individuals with muscular dystrophy or motor neurone disease. In Journal of Palliative Care. 2003, vol. 19, no. 1, p. 36-42. Európska charta pre rodinných opatrovateľov [online]. 2007. [cit. 2012-01-10]. Dostupné na internete: www.employment.gov.sk/index.php?id=11228. 142 HARDING, R. – HIGGINSON, I. 2003. What is the best way to help caregivers in cancer and palliative care? A systematic literature review of interventions and their effectiveness. In Palliative Medicine. 2003, vol. 17, no. 4, p. 63-74. HUDSON, P. L. et al. 2008. Evaluation of a psycho-educational group programe for family caregivers in home-based palliative care. In Palliative Medicine. 2008, vol. 22, no. 3, p. 270-280. KOŽUCHOVÁ, M. 2012. Hodnotenie vplyvu bolesti na vybrané dimenzie života pacientov v domácom prostredí. In Ošetrovatelství a porodní asistence [online]. 2012, roč. 3, č. 3, s. 447-453 [ cit. 2014-01-15]. Dostupné na internete: http://periodika.osu.cz/osetrovatelstviaporodniasestence/dok/2012-03/5_kozuchova.pdf. MONTEIRO Da CRUZ, D. et al. 2004. Caregivers of patients with chronic pain: responses to care. In International Journal of Nursing Terminologies and Classifications. 2004, vol. 15, no. 1, p. 5-14. PAYNEOVÁ, S. – SEYMOUROVÁ, J. – INGLETONOVÁ, CH. 2007. Principy a praxe paliatívní péče. 1. vyd. Brno : Spoločnosť pre odbornou literaturu, 2007. 808 s. ISBN 978-8087029-25-1. REPKOVÁ, K. 2010. Podpora neformálne opatrujúcich osôb – odporúčania pre sociálnopolitickú prax [online]. Bratislava : Inštitút pre výskum práce a rodiny, 2010. 184 s. [cit. 2012-10-10]. Dostupné na internete: http://www.sspr.gov.sk/IVPR/images/IVPR/vyskum/2010/Repkova/VU%202406.pdf. SHEIER, M. F. – CARVER, CH. S. 1985. Optimism, coping, and health: Assessment andimplications of generalized outcome expectancies. In Health Psychology. 1985, vol. 4, no. 3, p. 219-247. SORENSEN, S. – PINGUART, M. – DUBERSTEIN, P. 2002. How effective are intervetions with caregivers? An updated meta-analysis. In Gerontologist. 2002, vol. 42, no. 3, p. 356 – 372. TABAKOVÁ, M. – ZELENÍKOVÁ, R. – KOLEGÁROVÁ, V. 2011. Preťaženie opatrovateľa – obsahová validizácia ošetrovateľskej diagnózy v Slovenskej a Českej republike. In Profese on-line [online]. 2011, roč. 4, č. 2, s. 27-32 [cit. 2012-01-05]. Dostupné na internete: http://profeseonline.upol.cz/pretazenie-opatrovateoza-obsahova-validizacia-osetrovateozskejdiagnozy-v-slovenskej-a-ceskej-republike/. 143 THORNTON, M. – TRAWIS, S. S. 2003. Analysis of the Reliability of the Modified Caregiver Strain Index. In Journals of Gerontology. 2003, vol. 58, no. 2, p. 127-132. TOŠNEROVÁ, T. 2001. Pocity a potřeby pečujících o starší rodinné příslušníky. Průvodce pro zdravotníky a profesionální pečovatele. Praha: Ambulance pro poruchy paměti, 2001. 68 s. ISBN 80-238-8001-2. Zákon č. 448/2008 Z. z. o sociálnych službách a o zmene a doplnení zákona č. 455/1991 Zb. o živnostenskom podnikaní (živnostenský zákon) v znení neskorších predpisov. Príspevok bol podporený Grantom UK 86/2013 s názvom Intervenčná štúdia – edukačný program pre opatrovateľov zomierajúcich pacientov a vznikol pod záštitou Centra paliatívnej starostlivosti Bjørnstjerne Bjørnsona Ústavu ošetrovateľstva JLF UK v Martine. Kontaktná adresa autorky Mgr. Radka Kurucová, PhD. Univerzita Komenského v Bratislave Jesseniova lekárska fakulta v Martine Ústav ošetrovateľstva Malá Hora 5 036 01 Martin [email protected] 144 DETERMINANTY EDUKÁCIE PACIENTA V DOMÁCOM PROSTREDÍ Mariana Magerčiaková Katolícka univerzita v Ružomberku, Fakulta zdravotníctva, Katedra ošetrovateľstva Súhrn Edukácia má dôležité miesto v ošetrovateľskej praxi realizovanej v domácom prostredí pacienta. Na edukačnú činnosť sestier z agentúr domácej ošetrovateľskej starostlivosti vplýva množstvo faktorov, a to zo strany samotného pacienta – edukanta a jeho podporných osôb, zo strany sestier, resp. zdravotníckeho personálu a zo strany domáceho prostredia pacienta. Príspevok prináša prehľad faktorov, ktoré determinujú priebeh a výsledky edukácie pacientov v domácom prostredí a niektoré možnosti ich ovplyvňovania s ohľadom na úspešnosť výstupov edukácie. Kľúčové slová Edukácia, edukant, edukátor, determinanty, domáce prostredie Úvod „Domáca starostlivosť, ktorú poskytuje sestra alebo pôrodná asistentka s príslušnou odbornou spôsobilosťou metódou ošetrovateľského procesu, je domáca ošetrovateľská starostlivosť“ (Zákon NR SR č. 576/2004 Z. z. o zdravotnej starostlivosti). Komplexná odborná ošetrovateľská starostlivosť o pacienta, rodiny, skupiny v ich prirodzenom sociálnom prostredí je poskytovaná prostredníctvom agentúr domácej ošetrovateľskej starostlivosti. Tieto majú jeden z cieľov aj výchovu populácie k zodpovednosti za telesné a duševné zdravie svoje a svojich blízkych a náplňou činnosti je aj zdravotná výchova a poradenstvo. Edukácia má aj v tomto type starostlivosti svoje miesto a predstavuje účinný prostriedok prevencie zhoršovania zdravotného stavu, utrpenia, komplikácií a obmedzení a môže výraznou mierou prispieť k znižovaniu počtu hospitalizácií u chronicky chorých ľudí (Magerčiaková, 2007). Edukácia je jednou z najdôležitejších a veľmi náročných úloh ošetrovateľstva. Vytvára priestor pre osvojenie nových poznatkov, nadobudnutie zručností či vytváranie hodnotových, emocionálnych, vôľových štruktúr osobnosti a dosiahnutie pozitívnej, očakávanej zmeny správania (Magurová, Majerníková, 2009, s. 48). Na dosiahnutie cieľa edukácie je nevyhnutné poznať podmienky, za ktorých sa bude edukácia realizovať. Keďže objektom pôsobenia edukátora je edukant, edukátor musí poznať jeho 145 telesný a duševný vývin, t. j. vnútorné podmienky. Výsledok práce edukátora je vždy ovplyvňovaný vekovými a individuálnymi zvláštnosťami telesného, rozumového, citového a mravného vývinu edukanta. Edukátor musí mať vedomosti aj o vonkajších podmienkach, t. j. prostredí, v ktorom sa edukácia uskutočňuje (Závodná, 2002). Edukácia realizovaná v ošetrovateľskej praxi v domácom prostredí pacienta je determinovaná celým radom faktorov. Tieto faktory je možné rozdeliť do dvoch základných skupín, a to na faktory týkajúce sa priamo účastníkov edukačného procesu, ako aj edukačného prostredia, a na faktory nepriamo ovplyvňujúce edukáciu v ošetrovateľstve. Determinanty edukácie, ktoré vyplývajú priamo z účastníkov edukácie a edukačného prostredia, môžeme rozdeliť na faktory zo strany edukanta, faktory zo strany edukátora a faktory zo strany edukačného prostredia. Každý z týchto faktorov je dôležitý, pretože ovplyvňuje kvalitu a efektivitu edukačnej činnosti realizovanej sestrou. Medzi faktory zo strany edukanta, ktoré ovplyvňujú edukáciu, patria: Pohlavie – muži a ženy sa líšia vo svojom pohľade na zdravie, čo môže mať vplyv na priebeh a výsledky edukácie. Vek – dospelí ľudia sú zvyčajne schopní efektívne chápať odovzdávané informácie. Deti a seniori môžu mať problémy s pochopením niektorých faktov, preto musí edukátor voliť špecifický prístup, voliť jednoduché informácie, využívať vhodné metódy, nezabúdať na efektívnu spätnú väzbu a opakovanie za účelom fixácie vedomostí a zručností. Zdravotný stav – ochorenie či postihnutie (akútne alebo chronické, somatické alebo psychické, atď.) výraznou mierou ovplyvňuje schopnosť získavať nové vedomosti alebo zručnosti. Edukátor musí teda plánovať vzdelávanie pacienta s ohľadom na jeho momentálny zdravotný stav. Zamestnanie – poznanie zamestnania pacienta môže do určitej miery pomôcť pri použití príkladov odovzdávaných informácií. Pracovné prostredie edukanta môže negatívne ovplyvňovať jeho zdravotný stav a v edukácii je nutné zamerať sa aj na prevenciu chorôb z povolania či pracovných úrazov. Vzdelanie – nižší stupeň vzdelania edukanta nemusí zákonite znamenať problémy pri edukácii. Edukátor však musí posúdiť edukanta aj z hľadiska slovnej zásoby, poznania terminológie používanej v edukácii, schopnosti vyjadrovania a podobne. V prípade potreby je nutné modifikovať obsah prezentovaný v edukácii edukantovi tak, aby im porozumel a nepoužívať také výrazy, o ktorých sa nedá predpokladať, že je s nimi 146 oboznámený. Väčšina ľudí sa neprizná, že niečomu nerozumie. Preto je nutné pacienta z času na čas požiadať, aby zhrnul informácie, ktoré mu boli odovzdané. Je nutné všímať si, ako sa vyjadruje a podľa potreby upraviť spôsob výučby. Motivácia – nemotivovaný pacient má problém s prijímaním informácií a so zmenou správania. Motivácia má v edukačnej činnosti dôležité miesto, pričom motív môže byť rôznorodý, a to dobrý príklad, strach zo smrti, z neschopnosti postarať sa o seba a podobne. Postoje, potreby, hodnotový systém – každý človek má svoj vlastný názor na to, kto a čo ovplyvňuje naše zdravie, má rôzny prístup k ľuďom, ktorí sa o neho starajú, vlastnú hladinu sebadôvery a istoty a vlastný postoj k poskytovanej zdravotnej starostlivosti. Pochopenie postojov a poznanie potrieb a hodnôt pacienta pomáha ošetrovateľskému personálu vhodnejšie plánovať jeho výučbu. Inteligencia, schopnosti, štýl učenia – edukátor musí prispôsobiť edukáciu aj inteligencii, schopnostiam a preferovanému štýlu učenia edukanta. Ohnisko kontroly – ak pacient cíti, že má veci pod kontrolou, alebo že ich môže ovplyvniť, potom sa môže veľa naučiť. V prípade, že je pacient presvedčený, že jeho vedomosti či schopnosti nemôžu ovplyvniť jeho zdravie, alebo že on sám nemôže ovplyvniť stav svojho zdravia, je potrebné odovzdať jasné a jednoduché informácie a rešpektovať pacientov názor. Koncept sebadôvery – dospelí sa zvyčajne chápu ako autonómni, zodpovední, nezávislí jedinci, ktorí sa riadia svojou vlastnou vôľou a majú potrebu byť rešpektovaní. Sebadôveru edukanta je možné podporiť vhodným prístupom edukátora, a nie autoritatívnym alebo nadradeným správaním, ponižovaním alebo kritizovaním. Schopnosť čítať – v prípade, že chce edukátor využiť edukačné materiály v písomnej, resp. tlačenej podobe, je potrebné požiadať pacienta, aby s nami prediskutoval, čo si prečítal. Umožní nám to zistiť, či má pacient možnosť a schopnosť chápať písomné informácie. Schopnosť počuť – s pacientmi, ktorí trpia nedoslýchavosťou, je nutné hovoriť pomaly a zreteľne vyslovovať, pričom pacienta občas požiadame o spätnú väzbu (cielené otázky alebo prosba o zopakovanie prezentovaných informácií). U nepočujúcich pacientov musíme voliť alternatívne spôsoby edukácie alebo zapojiť do edukačnej činnosti podporné osoby edukanta. 147 Sebestačnosť – sebestačnosť predstavuje schopnosť dodržiavať režim, radu alebo návrh. V edukácii je sebestačnosť dôležitým predpokladom predovšetkým pre získavanie praktických zručností. Pri zistení deficitu v oblasti sebestačnosti a neschopnosti naučiť sa nejakej zručnosti spojenej so starostlivosťou o seba (napr. v rámci liečebného režimu – aplikácia inzulínu), je nevyhnutná spoluúčasť rodinných príslušníkov edukanta. Kultúra, etnická príslušnosť – nie všetci ľudia majú rovnaké zásady a predstavy týkajúce sa zdravia alebo rovnaké očakávania od ošetrujúceho personálu. Tieto predstavy môžu byť ovplyvnené kultúrou, v ktorej ľudia vyrastali alebo žijú. Ak ukážeme, že rešpektujeme ich názory, potom aj naša výučba bude prijatá s väčším rešpektom. Aj samotný proces edukácie musíme realizovať s rešpektovaním kultúrnych alebo etnických špecifík konkrétneho edukanta. Stavy nádeje a beznádeje – tieto stavy súvisia s ochorením, ktoré je spojené s napätím a depresiou v súvislosti so zmenou života následkom ochorenia. Dodať nádej a znížiť beznádej je významnou súčasťou výučby pacienta. Sestra môže ponúknuť nádej svojím prístupom k pacientovi aj tým, že sa s ním podelí o pozitívne príbehy iných pacientov, ako aj rozprávaním o tom, aké výsledky veda dosiahla v liečbe ochorenia, ktorým pacient trpí. Beznádej spôsobuje, že pacient si nie je schopný sám pomôcť. Výsledkom môže byť skutočnosť, že pacient stratí nádej, vzdá boj s chorobou, je smutný a zúfalý. Dodávanie nádeje v priebehu starostlivosti o pacienta podporuje prijatie reálnej situácie, a tým aj urýchlenie procesu uzdravovania a pochopenie toho, že opäť bude schopný žiť zmysluplným životom. Tento pohľad mu pomáha prijať informácie, ktoré ho urobia schopným pomôcť sebe samému. Obranné mechanizmy využívané pacientmi – pacient musí byť presvedčený, že mu zmena stojí za to. Ak nevidí skutočný dôvod, prečo by malo ku zmene dôjsť, alebo má dojem, že požadovaná zmena nie je priamo spojená s tým, ako sa cíti, alebo s jeho uzdravením, potom sa bude proti nej stavať. Tento odpor môže byť vedomý alebo nevedomý. Uvedený mechanizmus, ktorý nás chráni pred realitou, sa ošetrujúcemu personálu podarí prekonať, ak ho rozpozná a bude láskavým spôsobom odovzdávať správne informácie. To pacientovi pomôže vidieť a chápať situáciu takú, aká je. Niektorými z obranných mechanizmov sú odmietanie, racionalizácia a humor (Škrla, Škrlová, 2003). 148 V domácom prostredí býva edukantom často nielen samotný pacient, ale aj jeho podporná osoba, resp. osoby, prípadne výhradne iba podporná osoba pri nemožnej účasti pacienta na edukácii. Z dôvodu výskytu rôznych bariér edukácie zo strany pacienta sú potom edukovaní práve jeho rodinní príslušníci. Faktory ovplyvňujúce edukáciu zo strany edukanta, ktoré uvádzame vyššie, sú v tomto prípade platné pre podporné osoby ako pre edukantov. Medzi ďalšie determinanty edukácie, ktoré súvisia s pacientom, patrí spôsob súčasnej alebo predchádzajúcej terapie (konzervatívna, operačná a pod.), rôzna náročnosť a rozsah diagnostických a terapeutických výkonov realizovaných u pacienta, negatívne emócie u pacienta, veľkosť multidisciplinárneho tímu zdravotníckych pracovníkov, ktorí pacientovi poskytujú starostlivosť (aj ambulantnú). V edukačnom procese sú edukátor a edukant v partnerskom vzťahu. Aby mohol byť edukátor efektívny, potrebuje mať určité schopnosti, ktoré by sme mohli považovať za faktory ovplyvňujúce edukáciu zo strany edukátora. Patria k nim: Vek, zdravotný stav, vlastnosti osobnosti, motivácia pre výkon povolania sestry – osobnosť edukátora a motivácia pre výkon povolania sestry môžu výrazne ovplyvniť efektivitu edukácie. S vekom edukátora súvisia jeho skúsenosti a zručnosti, ale tiež možnosť výskytu syndrómu vyhorenia a rutinné vykonávanie edukácie pacientov. Výskyt zdravotných problémov u edukátora môže tiež negatívne vplývať na kvalitu edukačnej činnosti. Ovládanie výučbového materiálu – aj napriek tomu, že nie je možné, aby sestra mala vedomosti o všetkých ochoreniach, mala by mať základné vedomosti o reakciách a činnostiach tela, ako aj schopnosť chápať aspekty zdravia a choroby. Najefektívnejším spôsobom, ako získať potrebné informácie pre výučbu pacienta, je prečítať si písomný materiál (leták, brožúra), ktorý mu bude odovzdaný. Nikdy nedáva pacientovi niečo, čo sama nečítala. To, že vie, čo bude pacient čítať, jej pomáha vytvoriť si základňu pre otázky, ktoré je potrebné klásť za účelom vyhodnotenia pacientovej úrovne vedomostí a schopnosti chápať. Tiež prezentácia nedôsledných informácií môže u edukanta vyvolávať pocit nedôvery. Empatia a láskavá starostlivosť – ľudia sú veľmi vnímaví a rýchlo v priebehu kontaktu s nami zistia, či to s nimi myslíme „vážne“, alebo si len vykonávame svoju prácu. Do starostlivosti je nutné zahrnúť celú osobnosť človeka, nie iba jeho fyzickú stránku, t. j. aj jeho psychické, sociálne a duchovné potreby. 149 Nepodmienený pozitívny prístup – znamená rešpektovať pacienta ako človeka, nech je to ktokoľvek a žije kdekoľvek. Nie je to vždy ľahké, aj napriek tomu je to nutné, ak má byť sestra vo výučbe efektívna. Ak nemôžeme niektorého pacienta naozaj rešpektovať, potom je lepšie požiadať niektorého zo svojich kolegov, aby uskutočnili výučbu oni. Správne komunikačné schopnosti – komunikácia je proces, počas ktorého prijímame a odovzdávame informácie, a to nielen slovami. Komunikujeme tiež svojím správaním, tónom hlasu, gestami, zrakovým kontaktom, postojom alebo tým, ako sa obliekame. Musíme si byť vedomí prekážok, ktoré môžu stáť v ceste efektívnej terapeutickej komunikácii. Naše pocity, náš vzťah a postoj k ľuďom sa môžu ľahko stať tiež prekážkou. Ak sa pacient cíti neistý, môžu naše slová vyznievať kriticky, aj keď kritika mienená nebola. Ďalšími prekážkami v komunikácii sú hluk a nepokoj v prostredí edukácie, čo je niekedy ľahšie identifikovať než odstrániť. Edukačné, resp. poradenské schopnosti – patrí sem: aktívne počúvanie, schopnosť upresniť a objasniť, schopnosť stručne zhrnúť dôležité informácie, vysvetľovanie a objasňovanie, podpora a rešpektovanie edukanta, schopnosť zosúladiť ciele s edukantom, odovzdanie spätnej väzby, schopnosť viesť efektívny rozhovor (Škrla, Škrlová, 2003). Schopnosť správne vybrať a využiť metódy, formy a prostriedky edukácie – nevhodný výber metód, foriem a prostriedkov edukácie vzhľadom na individuálne charakteristiky edukanta má vplyv na negatívny výsledok edukačných aktivít, ako aj nedostatočná príprava na edukáciu a nevhodný edukačný materiál. Dôležitým aspektom edukácie je aj jej správne načasovanie po vzájomnej dohode edukátora a edukanta. Schopnosť dôkladne posúdiť edukanta, určiť deficit vedomostí alebo zručností, vzhľadom na zistené údaje efektívne plánovať, realizovať a vyhodnocovať edukačnú činnosť – uplatňovanie jednotlivých fáz edukačného procesu je zárukou úspechu edukácie realizovanej u pacienta. Nevyhnutnosťou je však aj zodpovedné vedenie dokumentácie o realizovanej edukačnej činnosti (edukačný záznam), a to nielen z hľadiska kontinuity edukácie, ale aj právnej ochrany sestier. Pracovná záťaž a kompetencie – momentálna pracovná záťaž sestry najmä v dôsledku nedostatočného personálneho zabezpečenia pracovísk má za následok neefektívnu edukáciu pacientov. Edukačnú činnosť realizovanú sestrami ovplyvňujú 150 aj ich obmedzené kompetencie v tejto oblasti. Schopnosť vhodne vybrať a upraviť edukačné prostredie (faktory determinujúce edukáciu zo strany edukačného prostredia sú uvedené nižšie). Medzi faktory ovplyvňujúce edukáciu zo strany edukačného prostredia môžeme zaradiť: súkromie (intimita) edukanta, nerušené, resp. nehlučné prostredie, primerané osvetlenie, primeraná teplota prostredia, vhodné sedenie pre edukanta (stolička), dostatočný priestor pre realizáciu edukačných aktivít a vybavenie (nábytok a pomôcky), dostatok edukačného materiálu, resp. edukačných pomôcok (Magerčiaková, Darmošová, Zrubáková, 2012). Edukačné prostredie predstavuje aj súbor psychosociálnych vplyvov a vzťahov, ktoré tvorí klíma a atmosféra počas edukácie. Významný faktor ovplyvňujúci edukáciu realizovanú sestrou predstavuje edukácia, resp. informovanosť pacienta zo strany iných zdravotníckych pracovníkov. Ak je pacient v domácom ošetrovaní, zostáva vo svojom prostredí, ktoré môže pôsobiť na priebeh choroby priaznivo i nepriaznivo. Edukácia sa orientuje nielen na pacienta, ale aj na jeho príbuzných. Sestra im poskytuje rady, dáva podľa potreby pokyny a názorne opisuje, čo a ako treba robiť. Vhodne ovplyvňuje správanie a postoje pacienta a členov rodiny. Ide najmä o úpravu prostredia, režimu dňa, spôsobu stravovania, užívanie liekov, špecifickú osobnú hygienu (Závodná, 2002). Osobitne dôležitým faktorom ovplyvňujúcim edukáciu pacienta v domácom prostredí sú jeho podporné osoby a ich vzťah nielen k pacientovi, ale aj voči sestre z agentúry domácej ošetrovateľskej starostlivosti alebo vo všeobecnosti ku zdravotníckym pracovníkom. Vymětal (2003) uvádza, že každá vážnejšia zdravotná ujma niektorého z členov rodiny zasahuje a ovplyvňuje celú rodinu, všetkých jej členov. Aj podľa Vágnerovej (2004) akékoľvek závažnejšie ochorenie nie je iba záležitosťou jednotlivca, ale ovplyvní život celej rodiny. Je to záťaž, ktorá mení situáciu a mnohé aspekty, od ktorých závisí ďalší rozvoj vzťahov v tejto skupine. Pod vplyvom zmien daných chorobou sa nemení iba postavenie pacienta, ale aj 151 obsah rolí ostatných členov rodiny a ich celkový životný štýl, niekedy aj ich hodnoty a normy. Uvedené skutočnosti je nevyhnutné zohľadňovať pri edukácii pacienta a jeho rodiny v domácom prostredí. Faktory nepriamo ovplyvňujúce edukáciu v ošetrovateľstve predstavujú determinanty etické, právne, sociálne, demografické, ekonomické a politické. Etické determinanty edukačnej činnosti sestier sa týkajú predovšetkým dodržiavania štyroch základných etických princípov, a to princípu beneficiencie, non-maleficienie, autonómie a spravodlivosti. Pri príprave, resp. plánovaní, realizácii a vyhodnotení edukácie musia sestry dodržiavať etické požiadavky kladené na osobnosť zdravotníckeho pracovníka a samozrejme aj Chartu práv pacienta v Slovenskej republike, ktorá bola prijatá vládou Slovenskej republiky 11. apríla 2001. Čáp, Gurková (in Nemcová, Hlinková a kol., 2010) upozorňujú na tieto nedostatky spôsobené nerešpektovaním etických aspektov edukácie pacientov: neakceptovanie vnútorného prežívania choroby pacientom, čo môže narušiť dôverný vzťah medzi ním a zdravotníckym pracovníkom (tento vzťah je dôležitý pre motiváciu ako významný komponent edukácie), poskytovanie veľkého množstva informácií, čo môže viesť k ich dezinterpretácii, nejednotnosť postupu a nesystematické podanie informácií od členov ošetrujúceho tímu ku konkrétnemu problému zvyčajne vplyvom nedostatočnej spolupráce, organizácie a komunikácie vnútri tímu. Právne determinanty edukácie v ošetrovateľskej praxi predstavujú platné legislatívne normy. Sestry majú v podmienkach Slovenskej republiky dané vzdelávanie pacientov Zákonom č. 576/2004 Z. z. o zdravotnej starostlivosti, službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti a o zmene a doplnení niektorých zákonov, ktorý nadobudol účinnosť 1. januára 2005. Okrem iného zákon definuje, že ošetrovateľská prax zahŕňa aj výchovu pacienta k podpore, udržiavaniu a obnove zdravia a poskytovanie informácií o potrebnej ošetrovateľskej starostlivosti (§ 2, ods. 15, bod c). Ďalším právnym dokumentom Slovenskej republiky, ktorý upravuje edukáciu realizovanú sestrou, je Vyhláška MZ SR č. 364/2005 Z. z., ktorou sa určuje rozsah ošetrovateľskej praxe poskytovanej sestrou samostatne a v spolupráci s lekárom a rozsah praxe pôrodnej asistencie poskytovanej pôrodnou asistentkou samostatne a v spolupráci s lekárom s účinnosťou od 15. augusta 2005. Vo vymedzení základných pojmov (§ 1, bod e) sa rozumie edukáciou v ošetrovateľstve a edukáciou v pôrodnej asistencii poskytovanie potrebných vedomostí a nácvik zručností súvisiacich s poskytovaním ošetrovateľskej starostlivosti a starostlivosti 152 v pôrodnej asistencii. V § 2 uvedenej vyhlášky je definovaný rozsah ošetrovateľskej praxe poskytovanej sestrou samostatne, v ktorom sa v bode m) uvádza, že registrovaná sestra pri výkone ošetrovateľskej praxe edukuje osobu, rodinu alebo komunitu o ošetrovateľskej starostlivosti s dôrazom na sebestačnosť a podľa bodu n) poskytuje informácie súvisiace s poskytovaním ošetrovateľskej starostlivosti v potrebnom rozsahu osobe, rodine alebo komunite. Sociálne determinanty vyplývajú predovšetkým zo sociálneho prostredia človeka. Toto prostredie tvoria jeho životné a pracovné podmienky, výška príjmu, vzdelanie a spoločenstvo, ktorého je súčasťou. Všetky tieto faktory majú významný vplyv nielen na zdravie, ale aj na edukačnú činnosť súvisiacu so zdravím. Veľké rozdiely v sociálnych prostrediach v Európe prispievajú k zväčšovaniu rozdielov v zdraví ich obyvateľov. Predpokladaná dĺžka života a miera chorobnosti sa veľmi odlišujú v závislosti od toho, či sú ľudia chudobní alebo bohatí, vzdelaní alebo nevzdelaní, manuálne alebo duševne pracujúci (Sociálne prostredie, 2012). Demografické determinanty súvisia so skutočnosťou, že vo všetkých hospodársky vyspelých krajinách sa stáva zdravotníckou prioritou starnutie populácie, pričom demografický trend predpokladá nepretržitý rast počtu starších ľudí (Kalvach, Onderková, 2006). Vzhľadom na skutočnosť, že so seniormi prichádzajú do kontaktu častejšie aj sestry pri poskytovaní ošetrovateľskej starostlivosti, do popredia sa dostáva potreba edukácie tejto vekovej kategórie. Na ekonomické a politické determinanty edukácie poukazuje skutočnosť, že poskytovatelia zdravotníckych služieb by mali rozpoznať ekonomické a sociálne hodnoty, ktoré prináša pre komunity, školy a pracoviská poskytovanie edukácie zameranej na prevenciu chorôb a podporu zdravia. Dôležitosť edukácie pre plnenie ekonomických ukazovateľov a vysokonákladových zdravotníckych služieb by mali uznať politici, manažéri a úradníci, ktorí rozhodujú o vynakladaných prostriedkoch a financovaní zdravotníckych služieb. Tiež je potrebné, aby boli sledované výsledky dosiahnuté prostredníctvom edukácie pacientov a poskytnuté relevantné dôkazy potvrdzujúce prínos edukácie v celospoločenskom meradle (Nemcová, Hlinková a kol., 2010). Záver Efektívna edukácia realizovaná v domácom prostredí pacienta nie je možná bez akceptácie faktorov determinujúcich priebeh edukačného procesu, ktoré nie je možné ovplyvniť, a eliminácie tých faktorov, ktoré sestra môže ovplyvniť a ktoré môžu pôsobiť ako bariéry edukácie. Edukačná činnosť nemôže byť vykonávaná rutinne a šablónovito u každého 153 edukanta, ale musí byť modifikovaná na základe individuálnych charakteristík a potrieb konkrétneho človeka, u ktorého má byť poučenie realizované. Sestra – edukátorka pri príprave a realizácii edukačného procesu musí preukazovať vedomosti o jednotlivých oblastiach vyučovania a učenia, o faktoroch napomáhajúcich a prekážajúcich učeniu, musí byť schopná motivovať pacientov k učeniu, ovládať vyučovacie metódy a organizačné formy edukácie, zabezpečiť si vyhovujúce pomôcky a didaktickú techniku, vyhodnocovať účinnosť edukácie a spolupracovať s ostatnými členmi edukačného tímu (Nemcová, Hlinková a kol., 2010). Zoznam bibliografických odkazov KALVACH, Z. – ONDERKOVÁ, A. 2006. Stáří. Pojetí geriatrického pacienta a jeho problémů v ošetřovatelské praxi. Praha : Galén, 2006. 43 s. ISBN 80-7262-455-5. MAGERČIAKOVÁ, M. 2007. Edukácia v ošetrovateľstve 1. 1. vyd. Ružomberok : Katolícka univerzita, Fakulta zdravotníctva, 2007. 106 s. ISBN 978-80-8084-221-5. MAGERČIAKOVÁ, M. – DARMOŠOVÁ, R. – ZRUBÁKOVÁ, K. 2012. Edukácia v ošetrovateľskej praxi a jej determinanty. In Nové trendy vo vzdelávaní a praxi ošetrovateľstva a pôrodnej asistencii. Ružomberok : Slovenská komora sestier a pôrodných asistentiek, Ústredná vojenská nemocnica SNP Ružomberok – FN, Fakulta zdravotníctva Katolíckej univerzity v Ružomberku, 2012. ISBN 978-80-8084-862-0, s. 79-87. MAGUROVÁ, D. – MAJERNÍKOVÁ, Ľ. 2009. Edukácia a edukačný proces v ošetrovateľstve. Martin : Vydavateľstvo Osveta, 2009. 155 s. ISBN 978-80-8063-326-4. NEMCOVÁ, J. – HLINKOVÁ, E. a kol. 2010. Moderná edukácia v ošetrovateľstve. Martin : Vydavateľstvo Osveta, 2010. 259 s. ISBN 978-80-8063-321-9. Sociálne prostredie. 2012 [online]. 2012 [cit. 2012-02-10]. Dostupné na internete: http://ec.europa.eu/health-eu/my_environment/social_environment/io_sk.htm. ŠKRLA, P. – ŠKRLOVÁ, M. 2003. Kreativní ošetřovatelský management. 1. vyd. Praha : Advent-Orion, 2003. 477 s. ISBN 80-7172-841-1. VÁGNEROVÁ, M. 2004. Psychopatologie pro pomáhající profese. Praha : Portál, 2004. 872 s. ISBN 80-7178-802-3. Vyhláška MZ SR č. 364/2005 Z. z., ktorou sa určuje rozsah ošetrovateľskej praxe poskytovanej sestrou samostatne a v spolupráci s lekárom a rozsah praxe pôrodnej asistencie poskytovanej 154 pôrodnou asistentkou samostatne a v spolupráci s lekárom. VYMĚTAL, J. 2003. Lékařská psychologie. Praha : Portál, 2003. 400 s. ISBN 80-7178-740X. Zákon č. 576/2004 Z. z. o zdravotnej starostlivosti, službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti a o zmene a doplnení niektorých zákonov. ZÁVODNÁ, V. 2002. Pedagogika v ošetrovateľstve. 1. vyd. Martin : Vydavateľstvo Osveta, 2002. 96 s. ISBN 80-8063-108-5. Kontaktná adresa autorky PhDr. Mgr. Mariana Magerčiaková, PhD. Katolícka univerzita v Ružomberku Fakulta zdravotníctva Námestie A. Hlinku 48 034 01 Ružomberok [email protected] 155 TEÓRIA A PRAX V KONTEXTE PREPOJENIA TEÓRIE A PRAXE V STAROSTLIVOSTI O CHORÉHO S ALZHEIMEROVOU CHOROBOU Dagmar Magurová, Terézia Fertaľová, Iveta Ondriová Prešovská univerzita v Prešove, Fakulta zdravotníckych odborov, Katedra ošetrovateľstva Súhrn Podľa Svetovej zdravotníckej organizácie patrí demencia Alzheimerovho typu medzi 10 hlavných smrteľných ochorení a riziko jej vzniku narastá. Na Slovensku sa odhaduje počet chorých na 40 až 50 tisíc. Manažment starostlivosti o chorých s demenciou Alzheimerovho typu predstavuje závažný socio-ekonomický a spoločenský problém, každodenná starostlivosť o chorého je mimoriadne náročná. Domáca starostlivosť o chorého býva veľkým problémom, keďže laik je postavený do úlohy opatrovateľa, nemá potrebné vzdelanie, ani zručnosť v jej poskytovaní. Súčasťou profesionálnej činnosti sestry a jednou z rolí sestry je rola edukátorky, zameraná na utváranie a formovanie uvedomelého a zodpovedného správania sa a konania jedinca i skupiny. To bol hlavný dôvod, prečo sme sa rozhodli vypracovať projekt Kultúrnej a edukačnej grantovej agentúry ktorý bol následne Ministerstvom školstva SR schválený pod č. 022PU-4/2011, s názvom „Edukačné centrum pomoci pre príbuzných pacientov s Alzheimerovou chorobou v kontexte prepojenia teórie a praxe vo výučbe študentov“. V príspevku sprístupňujeme parciálne výsledky výskumu so zameraním na predmetnú problematiku a poukazujeme na prepojenosť teórie a praxe vo výučbe študentov, ako aj na význam edukačnej roly sestry a jej opodstatnenosť v ošetrovateľskej praxi a pri edukácii opatrovateľov starajúcich sa o chorého s Alzheimerovou chorobou. Kľúčové slová Alzheimerova choroba, edukácia, teória, prax, výskum Úvod Alzheimerova choroba (ACH) je skrytou epidémiou 3. tisícročia a určite aj „nečakaným hosťom“ v ktorejkoľvek rodine. Starostlivosť o seniora s ACH je veľmi náročná, a je potrebné ju prispôsobiť jeho špecifickým potrebám. V zdravotníckom zariadení starostlivosť pacientovi s demenciou poskytuje tím odborníkov, ktorého súčasťou je sestra. V domácom prostredí starostlivosť poskytuje opatrovateľ, ktorý je zvyčajne v príbuzenskom vzťahu k chorému. Starostlivosť o chorého s ACH v domácom prostredí výrazným spôsobom zasahuje do 156 najintímnejších rodinných vzťahov. Bezprostrednú starostlivosť a podporu chorému najčastejšie poskytuje najbližšia rodina, ktorá na záťaž spojenú s dlhodobou starostlivosťou o chorého s ACH obvykle nie je pripravená (Škrabálková, 2009). Neodmysliteľnou potrebou je edukácia celej rodiny, ktorá sa zúčastňuje na starostlivosti chorého člena rodiny. Dobrá spolupráca s rodinou a chorým priaznivo ovplyvňuje priebeh a prognózu ochorenia, nakoľko účasť rodiny na rehabilitačnom a resocializačnom programe zlepšuje prístup k chorému (Magurová, Majerníková, 2009). Hlavným cieľom vyššie uvedeného realizovaného projektu, ktorý trval v rozmedzí rokov 2011 až 2013, bolo študentom odborov ošetrovateľstva a fyzioterapie ponúknuť netradičnú možnosť multidisciplinárneho vzdelávania v problematike ACH prepojením teórie s praxou. Využitím inovatívnych a kreatívnych výchovných a vzdelávacích metód umožniť študentom ošetrovateľstva a fyzioterapie komplexné poznanie problematiky neurodegeneratívnych ochorení mozgu, so špecifickým zreteľom na ACH. Realizácia edukačných stretnutí sa konala prevažne v edukačnom centre na Fakulta zdravotníckych odborov Prešovskej univerzity v Prešove, v sociálnych zariadeniach (Harmónia – Cemjata a Náruč v Prešove) a v domácom prostredí. Pred každým edukačným stretnutím odborní asistenti realizovali metodickú prípravu študentov – edukantov na proces edukácie. Hodnotila sa priebežne spokojnosť s realizáciou edukačných stretnutí z pohľadu edukátorov a edukantov na základe stanovených cieľov. Dôraz sa kládol na spracovanie edukačných materiálov, na proces edukácie. Cieľovou skupinou boli opatrovatelia chorých s ACH, ktorí mali možnosť sociálnej interakcie a výmeny skúseností. Cieľom bolo zvýšiť ich vedomostnú úroveň o ACH a manažmente opatrovateľskej starostlivosti. Bol im ponúknutý široký edukačný program v oblasti opatrovateľskej starostlivosti, kognitívnej a fyzickej rehabilitácii o chorých s ACH. Alzheimerova choroba a prínos edukácie pri starostlivosti o chorého Alzheimerova choroba patrí medzi demencie neurodegeneratívneho pôvodu. Jej výskyt narastá s vekom. Demencia sa môže vyskytnúť u veľkého počtu rôznych ochorení, ale podľa dnešných poznatkov má senilná demencia dve základné formy: Alzheimerovu chorobu a multi-infarktovú demenciu. Demencia sa rozvíja nenápadne – „plazivo“. Prvými príznakmi bývajú poruchy pamäti, a to najmä krátkodobej. Pomerne skoro sa objavujú poruchy orientácie v priestore a čase. S postupným prehlbovaním sa demencie začnú pacienti blúdiť, často ďaleko od svojho bydliska, v ťažších štádiách demencie aj vo vlastnom byte. K poruchám orientácie sa často pridružuje zníženie až zánik schopnosti logického uvažovania a súdnosti. Postupne sa rozvíja porucha pamäti vo všetkých zložkách, ktorá môže viesť 157 v ťažkých štádiách demencie až k amnestickej dezorientácii. V priebehu vývoja ACH dochádza k podstatnému zníženiu intelektu, myslenie sa spomaľuje. Môžu sa objaviť poruchy fatických funkcií (Klímová, 2011; Li, Wahlund, 2011; Ono, Saji, 2012; Seidl, Obenberger, 2004). Pre ľudí s Alzheimerovou chorobou, ktorí sú závislí od pomoci druhej osoby, predstavuje optimálnu starostlivosť súbor troch základných prvkov: dobrý vzťah medzi chorou osobou a opatrovateľom, bezpečné prostredie a zmysluplné aktivity. V rámci laickej, či odbornej starostlivosti je rodina jednak zdrojom informácií, ktoré môžu ovplyvňovať kvalitu starostlivosti, a taktiež môže byť účastníkom priamej starostlivosti, t.j. rodinní príslušníci sa aktívne podieľajú na starostlivosti o chorého. Pri edukácií chorého, resp. opatrovateľa je pozornosť venovaná požiadavkám tak, ako ich uvádzame na obr.1 (Klímová, Magurová a kol., 2013). ACH patrí medzi demencie neurodegeneratívneho pôvodu stanoviť reálny cieľ optimalizovať podmienky žitia byt domáce prostredie zariadenie bytu, domáceho prostredia zabezpečenie bezpečnosti v byte, domácom prostredí vytvoriť vhodný program v závislosti od stupňa demencie Obr. 1 Pozornosť venovaná požiadavkám pri edukácii chorého s ACH 158 Snahou rodiny by malo byť čo najlepšie zorganizovať starostlivosť o chorého a schopnosť prerozdelenia úloh na ostatných členov rodiny, alebo na známych, ktorí často sú ochotní pomôcť. Pri plánovaní edukačného plánu vychádzame z osobitostí edukácie (Holmerová a kol., 2006). Vzťah, postoj, ako aj schopnosť zvládať záťažové situácie a k tomu emocionálne napätie medzi rodinnými príslušníkmi starajúcimi sa o chorého v domácom prostredí, je často indikáciou, či bude chorý naďalej bývať v domácom prostredí, alebo či bude umiestnený do inštitucionálneho zariadenia (Pidrman, 2010). Neodmysliteľnou potrebou rodiny, ktorá sa zúčastňuje na starostlivosti chorého člena rodiny, na rehabilitačnom a resocializačnom programe je edukácia. Starostlivosť o chorého s ACH v domácom prostredí si vyžaduje 24 hodinovú starostlivosť a to prináša so sebou veľkú fyzickú a duševnú záťaž. Pre účinnú edukáciu je nevyhnutné, aby sestra brala do úvahy osobitosti starostlivosti o chorého s demenciou ACH (obr. 2) (Klímová, Magurová a kol., 2013). V rámci plánovania edukácie pri miernej a strednej demencii je dôležité myslieť nato, že bude potrebné realizovať s chorým bežné zmysluplné činností pokračovať v obľúbených činnostiach za modifikovaných podmienok zapojiť chorého do štruktúrovaného programu kognitívnej stimulácie realizovať kognitívne stimulačnú terapiu riešiť zhoršujúce sa denné aktivity riešiť neuropsychické príznaky plánovať ďalšiu starostlivosť Obr. 2 Osobitosti edukácie pri plánovaní edukačného procesu 159 Cieľ práce Starostlivosť o starého človeka s ACH je náročná a vyčerpávajúca, vyžaduje si vedomosti, ale aj praktické zručnosti, ktoré sú súčasťou starostlivosti o blízkeho v domácom rodinnom prostredí. To bolo podnetom pre nami realizované výskumy. Cieľom nášho prvého empirického šetrenia bolo zistiť úroveň vedomostí opatrovateľov a problematické oblastí súvisiace so starostlivosťou o chorého s ACH v domácom prostredí. Na základe získaných údajov urobiť analýzu a následne na to, vypracovať tematické okruhy edukačných stretnutí pre opatrovateľov realizované v edukačnom centre na Prešovskej univerzite v Prešove, na Fakulte zdravotníckych odborov. Pri druhom empirickom šetrení bolo prioritným cieľom zmapovať mieru opatrovateľskej záťaže v rodinách poskytujúcich starostlivosť chorému príbuznému s demenciou. Súbor, metodika Vzorku respondentov v prvom prípade tvorilo 55 opatrovateľov v rôznych vekových kategóriách, starajúcich sa o blízkeho chorého. Vzorku respondentov v druhom výskume tvorilo 60 neprofesionálnych opatrovateľov v rámci Prešovského kraja. Priemerný vek opatrovateľov bol 46,9 rokov so smerodajnou odchýlkou 14. Z hľadiska pohlavia opatrovateľov prevládali ženy s počtom 46 (84 %), muži boli zastúpení v počte 9 (16 %). V oboch prípadoch bola použitá metóda neštandardizovaného dotazníka. Výsledky a interpretácia Tabuľka 1 ilustruje hodnotenie vedomostí respondentov (opatrovateľov) v oblastí problematiky sociálnych príspevkov, úpravy prostredia, ako aj o možnostiach sociálnej podpory. Tab. 1 Podiel respondentov so slabými vedomosťami Ako hodnotíte svoje vedomosti o: Podiel respondentov so slabými vedomosťami a) sociálnych príspevkoch a nárokoch na služby Vám prislúchajúce b) úprave prostredia z dôvodu choroby Vášho príbuzného c) možnostiach sociálnej podpory – kluby, skupina ľudí s podobným problémom 160 95% interval spoľahlivosti 54,5 % (41,4 %, 67,6 %) 34,5 % (22 %, 47 %) 70,9 % (58,9 %, 82,9 %) Zo zistení vyplýva (Tab. 1), že najslabšia informovanosť (70,9 %) je o možnostiach sociálnej podpory – kluby, skupina ľudí s podobným problémom, takisto tu patria aj inštitúcie, ktoré sa venujú problematike ACH a pomoci rodinným príslušníkom. Nasleduje informovanosť o sociálnych príspevkoch a nárokoch na služby opatrovateľom prislúchajúce (54,5 %). O niečo lepšie vedomosti majú respondenti o možnostiach úpravy prostredia z dôvodu choroby (34,5 %) (Klímová, Magurová a kol., 2013). Ďalšími zisteniami konštatujeme, že najslabšiu informovanosť majú respondenti o postupoch a možnostiach prevencie pri poruchách správania sa chorého (30,9 %). Najlepšia informovanosť opatrovateľov sa ukázala v samotnom opatrovaní chorého (76,4 %). Tabuľka 2 uvádza percentuálny podiel respondentov, ktorí odpovedali na jednotlivé otázky týkajúce sa rehabilitácii chorého s ACH, režimových opatrení, prevencie pri poruchách správania, starostlivosti o chorého a potrebe kognitívnej rehabilitácie. Tab. 2. Podiel respondentov s dobrými vedomosťami Ako hodnotíte svoje vedomosti o: a) rehabilitácii chorého s Alzheimerovou chorobou b) režimových opatreniach chorého s ACH c) postupoch a možnostiach prevencie pri poruchách správania sa chorého d) starostlivosti o chorého (hygienická starostlivosť, príjem tekutín a stravy, vyprázdňovanie a i.) e) potrebe kognitívnej rehabilitácie (udržiavaní pamäťových schopností) Podiel respondentov s dobrými vedomosťami 95 % interval spoľahlivosti 49,09 % (35,4 %, 62,9 %) 63,6 % (49,6 %, 76,2 %) 30,9 % (19,1 %, 44,8 %) 76,4 % (63 %, 86,8 %) 54,6 % (40,6 %, 68 %) Ako vyplýva z tabuľky 2 respondenti uviedli, že ich vedomosti sú dobré, najmä v oblasti starostlivosti o chorého (76,4 %), pričom uvádzame 95 % interval spoľahlivosti tohto podielu (t.j. interval, v ktorom sa s 95 % spoľahlivosťou nachádza podiel respondentov s dobrou informovanosťou). Domnievame sa, že neustále vyhľadávanie, utužovanie a rozvíjanie informácií je pre rodinných príslušníkov v starostlivosti o chorého s Alzheimerovou chorobou nevyhnutnosťou (Klímová, Magurová a kol., 2013). 161 Výskumom sme ďalej chceli zistiť záujem respondentov o informácie, ktoré by mali prispieť k skvalitneniu poskytovanej starostlivosti o chorého príbuzného v domácom prostredí tak ako ich uvádzame v tabuľke 3. Tab. 3 Podiel respondentov s vážnym záujmom o informácie Ak by Vám mohol poradiť odborník (zdravotník), mali by ste záujem hlavne o informácie ohľadom: Podiel respondentov s vážnym záujmom 95 % interval spoľahlivosti a) sociálnych príspevkoch a nárokoch na služby Vám prislúchajúce z dôvodu choroby Vášho príbuzného 60 % (47,1 %, 72,9 %) b) úpravy prostredia z dôvodu choroby Vášho príbuzného 50,9 % (37,7 %, 64,1 %) 65,5 % (52,9 %, 78 %) 56,4 % (43,3 %, 69,5 %) e) možností sociálnej podpory – kluby, skupina ľudí s podobným problémom 67,3 % (54,9 %, 79,7 %) f) postupov a možností prevencie pri poruchách správania sa chorého 72,7 % (61 %, 84,5 %) g) ošetrovania chorého (hygienická starostlivosť, príjem tekutín a stravy, vyprázdňovanie a i.) 54,6 % (41,4 %, 67,7 %) 61,8 % (49 %, 74,7 %) c) rehabilitácie chorého s ACH d) režimových opatreniach chorého s ACH h) možnostiach kognitívnej rehabilitácie (udržiavaní pamäťových schopností) Na základe výsledkov (Tab. 3) môžeme konštatovať, že najmenší záujem je o informácie týkajúce sa úpravy prostredia z dôvodu choroby (50,9 %), čo vyplýva z tvrdení, že v tejto oblasti majú opatrovatelia najviac vedomostí. Na druhej strane, najväčší záujem opatrovatelia prejavili o informácie o postupoch a možnostiach prevencie pri poruchách správania sa chorého (72,7 %), prípadne o možnostiach sociálnej podpory (67,3 %). Cieľom nami realizovaného druhého empirického šetrenia bolo zmapovať mieru záťaže v rodinách poskytujúcich starostlivosť chorému príbuznému s demenciou. Tabuľka 4 prezentuje stupeň závislosti opatrovaných. 162 Tab. 4 Charakteristika opatrovaných n = 60 100 % 23 20 15 2 39 % 33 % 25 % 3% 32 26 2 53 % 44 % 3% ADL vysoko závislí závislosť stredného stupňa ľahká závislosť nezávislí IADL závislí čiastočne závislí nezávislí Legenda: ADL – Bartelov test základných denných aktivít, IADL – test inštrumentálnych denných činností Výskumom sa potvrdilo, že až 39 % opatrovaných je vysoko závislých na iných, 33 % malo závislosť stredného stupňa. Ďalších 25 % opatrovaných chorých s ACH bolo mierne závislých na iných a iba 3 % opatrovaných bolo úplne nezávislých (Tab. 4). V tabuľke 5 uvádzame vzťah záťaže opatrovateľa z hľadiska sledovaných vybraných premenných (vek, pohlavie, dĺžka poskytovanej starostlivosti a rodinná príslušnosť opatrovateľa k chronicky chorému, úroveň sebestačnosti chorého). Tab. 5 Štatistická analýza vybraných sledovaných premenných Vybrané premenné R p 0,0485 0,3356** 0,589 0,0035** dĺžka poskytovanej starostlivosti -0,1834 0,658 rodinná príslušnosť k opatrovanému -0,0424 0,745 -0,3041** -0,3518* 0,0047** 0,0385* vek pohlavie ADL IADL Legenda k významnosti štatistických výsledkov: * p < .05; ** p < .01; *** p < .001 Z výsledkov vyplýva (Tab. 5), že záťaž opatrovateľa štatisticky významne koreluje s ADL (p < .01), IADL (p < .05), pričom sa nám potvrdil aj štatisticky významný rozdiel v záťaži opatrovateľa z hľadiska pohlavia (p < .01). Opatrovateľská záťaž sa častejšie vyskytuje u žien ako u mužov. Štatistická významnosť respondentov sa nepotvrdila z hľadiska veku opatrovateľa a dĺžky poskytovanej opatrovateľskej starostlivosti a rodinnej príslušnosti 163 k opatrovanému. Keďže starostlivosť o príbuzného s demenciou je veľmi náročná a neovplyvňuje iba ľudí, ktorí ňou trpia, ale ovplyvňuje aj ostatných členov rodiny. Zisťovali sme, či rodinní príslušníci majú záujem o využívanie služieb v sociálnych zariadeniach alebo o služby ADOS. Výsledky potvrdzujú, že respondenti vo viac ako 50 % nemajú záujem o ošetrovateľské služby, a to z dôvodu striedania sa pri starostlivosti o chorého s inými príbuznými. Z hľadiska celkovej záťaže príbuzní uvádzali v 53 % psychickú záťaž vyplývajúcu z opatrovania príbuzného a v 44 % fyzickú záťaž. V nami realizovanom výskume sme monitorovali vplyv starostlivosti o člena rodiny vo vzťahu k vplyvu na kvalitu rodinných vzťahov. Starostlivosť o chorého nepriaznivo ovplyvňuje rodinné vzťahy a vzťahy s priateľmi takmer vždy u 18 (36 %) opatrovateľov a dosť často u 17 (34 %) opatrovateľov. Niekedy pociťuje nepriaznivý vplyv na vzťahy 11 (22 %) respondentov a u štyroch (8 %) respondentov sa tento pocit vyskytuje zriedkavo. Veľmi nepriaznivý vplyv starostlivosti na svoje zdravie potvrdilo 5 (10 %) opatrovateľov a až 20 (40 %) udáva značne nepriaznivý vplyv starostlivosti na svoje zdravie. Zhoršenie zdravia v súvislosti s poskytovaním starostlivosti nepociťuje 5 (10 %) respondentov, 16 (32 %) respondentov udáva mierny vplyv a štyria (8 %) priemerne nepriaznivý vplyv starostlivosti na vlastné zdravie. Dlhodobé opatrovanie o nesebestačného človeka je v mnohých ohľadoch zaťažujúce. Opatrovateľ pociťuje záťaž v oblasti fyzickej, psychickej, v oblasti voľného času, financií a povinnosti voči vlastnej rodine. Poskytovanie pomoci si vyžaduje určité vedomosti, trpezlivosť a telesnú silu (Tošnerová, 2001). V nami realizovanom výskume sme sa zamerali na posúdenie záťaže opatrovateľa pri starostlivosti o chorého s demenciou v domácom prostredí, a to z hľadiska veku, pohlavia, dĺžky poskytovanej starostlivosti a rodinnej príslušnosti opatrovateľa k chorému s demenciou, úrovne sebestačnosti chorého. Rešetková (2008) uvádza, že to, ako dokáže rodina fungovať počas choroby jedného člena rodiny, závisí vo veľkej miere od toho, aká bola kvalita vzťahov pred ochorením a aké majú zaužívané spôsoby zvládnutia záťažových situácií. Viaceré štúdie poukazujú aj na vplyv dĺžky starostlivosti na vzťahy v rodine, finančnú a sociálnu oblasť (Elmstahl et al., 2006; Stoltz et al., 2004). V našej štúdii sa nepotvrdil vzťah medzi záťažou opatrovateľa a faktormi, ako vek, dĺžka poskytovanej opatrovateľskej starostlivosti a rodinnej príslušnosti k opatrovanému. Naopak, výsledky našej práce dokazujú, že záťaž opatrovateľov koreluje s úrovňou sebestačnosti opatrovaného. Tento vzťah potvrdila vo svojej štúdii aj Topinková (1995). Šerfelová a Hladeková (2010) vo svojej práci zaznamenali signifikantné rozdiely z hľadiska rodinnej príslušnosti opatrovateľa k chronicky chorému, pričom vyššiu mieru záťaže pociťovali hlavne životní partneri. Komplexné posúdenie príjemcu 164 starostlivosti, ako aj opatrovateľa, s využitím dostupných posudzovacích nástrojov a stanovenie správnej ošetrovateľskej diagnózy môže v praxi pomôcť efektívne riešiť problematiku záťaže opatrovateľa pri starostlivosti o chronicky chorého (Klímová, Magurová a kol., 2013). Záver Možnosť žiť v prirodzenom sociálnom prostredí je pre seniora predpokladom pre udržanie, prípadne i rozvoj spoločenského postavenia. Rodina, ako základný článok spoločnosti vytvára bezpečný priestor pre život seniorov, pomáha im udržiavať si nezávislosť, samostatnosť, je priestorom medzigeneračnej solidarity a bráni ich sociálnemu vylúčeniu. Reálna prax taktiež vyjadruje aj potrebu realizácie edukačných programov pre opatrovateľov, s tým súvisia nedostatočne vytvorené podmienky niektorých rodín na náročnú rolu pri poskytovaní komplexnej starostlivosti o chronicky chorého v domácom prostredí. Zoznam bibliografických odkazov ELMSTAHL, S. et al. 2005. Family Caregivers' subjective experiences of satisfaction in dementia care: aspects of burden, subjective healt and sense of coherence. In Nordic College of Caring Sciences. 2005, vol. 19, p. 157-168. HOLMEROVÁ, I. a kol. 2007. Péče o pacienty s kognitivní poruchou [online]. Praha: EV public relations, 2007. 299 s. [cit. 2011-12-12]. Dostupné na internete: http://www.geriatrie.cz/dokumenty/Pece_o_pacienty_s_kognitivni_poruchou_1.pdf. KLÍMOVÁ, E. 2011. Neurofyziológia pre fyzioterapeutov. 1. vyd. Prešov : Vydavateľstvo M. Vaška, 2011. 108 s. ISBN 978-80-7165-832-0. LI, TQ – WAHLUND, LO. 2011. The search for neuroimaging biomarkers of Alzheimer´s disease with advanced MRI techniques. In Acta Radiologica. 2011, vol. 52, no. 2, p. 211-222. KLÍMOVÁ, E. – MAGUROVÁ, D. a kol. 2013. Teória a prax v starostlivosti o chorého s Alzheimerovou chorobou. Prešov : Grafotlač Prešov s.r.o., 2013. 235 s. ISBN 978-80-5550936-5. MAGUROVÁ, D. – MAJERNÍKOVÁ, Ľ. 2009. Edukácia a edukačný proces v ošetrovateľstve. Martin : Vydavateľstvo Osveta, 2009. 155 s. ISBN 978-80-8063-326-4. ONO, M. – SAJI, H. 2012. Molecular approaches to the treatment ,prophylaxis, and diagnosis of Alzheimer´s disease: novel PET/SPECT imaging probes for diagnosis of Alzheimer´s 165 disease. In Journal of Pharmacological Sciences. 2012, vol. 118, no. 3, p. 338-344. PIDRMAN, V. 2010. Poruchy chování ve stáří. In Odborný časopis Společnosti všeobecného lékařství. 2010, č. 3, s. 21-22. REŠETKOVÁ, D. 2008. Je úžasné niekam patriť. In Familia: kultúrno-spoločenský magazín pre rodiny. 2008, roč. XXIV, č. 3, s. 13. SEIDL, Z. – OBENBERGER, J. 2004. Neurologie pro studium i praxi. Praha : Grada Publishing, 2004. 364 s. ISBN 80-247-0623-7. STOLTZ, P. et al. 2004. Support for family carers who care for an elederly person at home – a systematic literature review. In Nordic College of Caring Sciences. 2004, vol. 18, no. 9, p. 111-119. ŠERFELOVÁ, R. – HLADEKOVÁ, B. 2010. Záťaž opatrovateľa v procese starostlivosti o chronicky chorého. In Ošetřovatelství a porodní asistence. 2010, roč. 1, č. 3, s. 89-92. ŠKRABALKOVÁ, M. 2009. Kvalitná starostlivosť o pacientov si žiada spojiť sily. In Humanita Plus. 2009, roč. XVIII, č. 6, s. 2-4. TOPINKOVÁ, E. 2005. Geriatrie pro praxi. Praha : Galén, 2005. 270 s. ISBN 80-7262-3656. TOŠNEROVÁ, T. 2001. Pocity a potřeby pečujících o starší rodinné príslušníky. Prúvodce pro zdravotníky a profesionální pečovatele. Praha : Ambulance pro poruchy paměti, 2001. 68 s. ISBN 80-238-8001-2. Kontaktná adresa autorky PhDr. Dagmar Magurová, PhD. Prešovská univerzita Fakulta zdravotníckych odborov Partizánska 1 080 01 Prešov [email protected] 166 OGÓLNE UWARUNKOWANIA ROZWOJU OPIEKI DŁUGOTERMINOWEJ W POLSCE: UWARUNKOWANIA DEMOGRAFICZNE I SPOŁECZNE, MEDYCZNE – NA PODSTAWIE LITERATURY Alicja Marzec1, Marta Muszalik2, Kornelia Kędziora-Kornatowska2, Kamila Faleńczyk1 1 Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu, Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy, Wydział Nauk o Zdrowiu, Zakład Pielęgniarstwa Społecznego 2 Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu, Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy, Wydział Nauk o Zdrowiu, Katedra i Klinika Geriatrii Streszczenie Proces starzenia się społeczeństwa i wzrost liczby osób niepełnosprawnych stanowi pilny problem dla opieki zdrowotnej i pomocy społecznej w Polsce. Wzrost liczby osób wymagających pomocy powoduje rozwój różnych form opieki długoterminowej instytucjonalnych i w warunkach domowych. Profesjonalne świadczenia w zakresie opieki długoterminowej obejmują pielęgnację, terapię, rehabilitację, edukację i wsparcie. Głównym źródłem pomocy osobom przewlekle chorym i niesamodzielnym jest rodzina, ale postępujące zmiany społeczne powodują, że rodzina nie będzie mogła podołać obciążeniom wynikającym z przedłużonej opieki. Poziom świadczeń w opiece długoterminowej w Polsce odbiega niekorzystnie od poziomu proponowanego w krajach Europy Zachodniej. Słowa kluczowe Opieka długoterminowa, starość, niepełnosprawność, pielęgniarka, Polska Wstęp Opieka długoterminowa to sektor świadczeń zdrowotnych kierowany specjalnie do osób niesprawnych i przewlekle chorych przebywających w domu. Obecnie obserwuje się rozwój intensywny opieki długoterminowej w różnych formach, zarówno instytucjonalnej, jak i domowej. Świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze w warunkach pozaszpitalnych realizowane są w jednostkach stacjonarnych takich jak: oddziały dla przewlekle chorych, zakłady pielęgnacyjno – opiekuńcze i zakłady pielęgnacyjno – lecznicze (dla dorosłych i dla dzieci, dla osób wentylowanych mechanicznie, dla pacjentów w stanie apalicznym/wegetatywnym i w formie świadczeń pozastacjonarnych realizowanych jako zespół opieki długoterminowej 167 domowej (np. opieka domowa nad pacjentami wentylowanymi mechanicznie) i pielęgniarska opieka długoterminowa. Zapotrzebowanie na świadczenia w tym zakresie jest zgłaszane zarówno ze strony osób potrzebujących pomocy i ich rodzin oraz środowiska medycznego. Wzrost zapotrzebowania ma wiele uwarunkowań, m.in. demograficznych, społecznych, medycznych i innych. Metodyka Praca poglądowa została przygotowana na podstawie literatury. Uwarunkowania demograficzne Polska, jak wiele innych krajów rozwiniętych, przekroczyła próg ,,starości demograficznej” (wg WHO – próg demograficzny starości w populacji to 7 % osób w wieku > 60 r.ż. w ogólnej populacji). Wg danych GUS – w roku 2010 w Polsce było 5,1 mln osób w wieku > 65 r.ż. co stanowiło 14 % ogółu polskiego społeczeństwa (Rocznik Demograficzny, 2011, s. 298– 387). W roku 2030 odsetek osób starszych będzie wynosił około 23,8 % (Rocznik Demograficzny 2011, s. 298–387). Ryc. 1. Odsetek Polaków w wieku 65+ na początek okresu według prognoz ONZ (2006) (Fihel, Okólski, 2007) Nasz kraj, wśród państw świata, lokuje się na 18 miejscu pod względem starzenia się. Przeciętne trwanie życia w 2010 r. wynosiło 73,3 lat dla mężczyzn i 80,6 lat dla kobiet. Przewiduje się, że w roku 2030 średnia długość życia Polaków prawdopodobnie wydłuży się do 77,6 lat dla mężczyzn i do 83,3 lat dla kobiet. W większości krajów rozwiniętych najszybsze jest tempo przyrostu odsetka osób po 75 rż.. W Polsce w ciągu ostatnich 25 lat odsetek seniorów w wieku 80 lat i więcej zwiększył się 168 o 70 %, a w przedziale 90 – 94 lata wzrósł o 160 %. Prognozuje się, że w roku 2030 w naszym społeczeństwie będzie ponad 800 tys. osób w wieku > 85 r.ż. czyli osób w wieku sędziwym (długowieczność) (Rocznik Demograficzny, 2011, s. 298–387; Wojtczak, 2009, s. 53). Innym zjawiskiem demograficznym mającym znaczący wpływ na starzenie się społeczeństwa jest spadek dzietności rodzin poniżej poziomu prostej zastępowalności pokoleń. W Polsce od lat utrzymuje się niekorzystny lub ujemny przyrost naturalny, w roku 2007 wynosił 1,3 i jest najniższy wśród krajów europejskich (Rocznik Demograficzny, 2011). Przedstawione tendencje demograficzne niosą poważne zmiany w strukturze rodziny oraz zmianę obciążenia demograficznego a tym samym obciążenia ekonomicznego. Do 2020 roku odwrócą się proporcje obciążenia społeczeństwa dziećmi (z 44 do 33/100 osób w wieku produkcyjnym) i wzrośnie obciążenie osobami starszymi (z 24 do 35/100 osób w wieku produkcyjnym). Do 2030 r. proporcja osób po 65 rż, wzrośnie do 43 na 100 kobiet i mężczyzn w wieku produkcyjnym. Uwarunkowania medyczne Wraz z upływem czasu, z przyrostem lat, z postępem procesu starzenia się zmienia się stan zdrowia osoby starszej, pojawiają się częściej schorzenia o charakterze przewlekłym i postępującym, które niosą jako skutki ograniczenie samodzielnego funkcjonowania. Najczęściej seniorzy zapadają na choroby układu krążenia, w tym nadciśnienie tętnicze, ze swoimi skutkami jak udary, zawały serca i niewydolność krążenia, choroby neurologiczne niosące zmiany w sferze umysłowej, depresja, choroby dementywne, choroby metaboliczne i endokrynologiczne: cukrzycę, otyłość, choroby tarczycy i inne. Znaczne ograniczenie samodzielności funkcjonowania niosą choroby reumatoidalne, osteoporoza i upadki. Częste są zaburzenia żywienia typu niedożywienie jakościowe i ilościowe. 169 Ryc. 2. Udział najważniejszych przyczyn zgonów w ogólnej liczbie zgonów w Polsce, 2006 (Wojtyniak, Goryński, 2012) Wyniki multidyscyplinarnego badania PolSenior (2007 – 2010) badającego aspekty medyczne, psychologiczne, socjologiczne i ekonomiczne starzenia się ludności w Polsce potwierdzają niekorzystny, niepokojący obraz stanu zdrowia polskich seniorów. Prawie 30 % z badanych 5695 osób miało stałe objawy depresji, która nie była zdiagnozowana ani leczona. Co trzeci respondent > 65 rż miał zaburzenia pamięci i często wymagał opieki. U prawie ½ seniorów stwierdzono źle skorygowane wady wzroku, a niemal 2 % widziała słabo lub wcale. Co 3 badany miał zaćmę, jaskrę co 14, a co 50 miał zdiagnozowane zwyrodnienie plamki żółtej. Starcze upośledzenie słuchu jest upośledzeniem specyficznym dla wieku podeszłego. Co 3 osoba po 65 rż słyszy gorzej niż dotychczas, a 1,3 % respondentów całkowicie utraciło wzrok. Wśród badanych seniorów stwierdzono zaburzenia poznawcze. Choroby osób w wieku podeszłym w dużej mierze są także związane z psychiką, pamięć wraz z myśleniem, procesami postrzegania, funkcjami językowymi i wzrokowo-przestrzennymi wchodzą w skład funkcji poznawczych, które wraz z wiekiem ulegają pogorszeniu. Problemy z pamięcią mogą stać się początkiem zespołów otępiennych, które są dominującą przyczyną utraty samodzielności w podeszłym wieku. Chorzy wymagają pomocy, opieki i pielęgnacji w formie stałych świadczeń (Raport PolSenior, 2012). Zakres problemów wynikających ze zmian w stanie zdrowia osób starszych jest szeroki. Problemy dotyczą funkcjonowania fizycznego/ruchowego, 170 sprawności narządowej, sprawności funkcjonowania intelektualnego, zachowania kontaktów interpersonalnych, kontaktów rodzinnych, a także zdolności wypoczynku czy stanu odżywienia itd (Jabłoński, Kaźmierczak, 2005, s. 48–54; Marcinek 2007, s. 69–75). Zapotrzebowanie na opiekę długoterminową wzrasta wraz z narastaniem zjawiska starzenia się populacji i jest zróżnicowane w grupach wiekowych. W Polsce badania nad rozpowszechnieniem niepełnosprawności prowadziła Bień z zespołem (Bień i wsp., 1999, s. 42–47) i wykazano wysokie rozpowszechnienia niesprawności wśród osób w wieku ponad 75 rż. (55,8 %). Wyniki badań z innych krajów dotyczące zaawansowania niesprawności nie są tak wysokie jak w Polsce. W badaniach przeprowadzonych w 12 krajach Europy, Ameryki Płn. i Australii odsetek osób starych niesprawnych wynosił 29,2 %, w Kanadzie 30 %, w Holandii 31 %, Chinach 14,6 % (Chi et al., 2006, p. 33–39). Wśród osób wymagających opieki długoterminowej obok osób starych są osoby dorosłe młodsze, młodzież i dzieci. Rozpowszechnienie niepełnosprawności w społeczeństwie polskim jest wysokie, w roku 1998 dotyczyło 6,5 %, a w roku 2004 16,3 % ogółu Polaków,. Częstość występowania niepełnosprawności wzrasta wraz z wiekiem, ale bardzo niepokojący jest fakt wzrostu liczby niepełnosprawnych wśród osób młodych i dzieci. W grupie dzieci 0-14 lat dzieci niepełnosprawne stanowią 3,4 %, a wśród młodzieży 15 – 19 lat 2,1 %. Przyczyną zasadniczą niepełnosprawności dzieci są wady wrodzone (stanowią ponad 60 % przyczyn), inne to urazy i Choroby (Wdowiak, Budzyńska-Kopczuk, Siwińska, 2005, s. 83–87). Częstsze korzystanie ze świadczeń opieki długoterminowej wśród osób wymagających stałej pomocy w zakresie podstawowych czynności codziennego życia ADL (Activity Daily Living) wraz z wiekiem opisują również polskie opracowania (Bień i wsp. 2001, s. 7). Natomiast odsetek osób młodszych, do 65 rż., korzystających z pomocy w warunkach polskich (Mojsa, Chlabicz, Małyszko, 2013, s. 18–24) wynosił 15,7 % i mieścił się w zakresie opisywanym w innych krajach (10 – 24 %) (Hirdes et al., 2008, p. 277–288; Onder et al., 2007, p. 439–444). Wśród osób korzystających z opieki długoterminowej większość stanowiły kobiety (66 %) (Mojsa, Chlabicz, Małyszko, 2013, s. 18–24). W badaniach w innych krajach także przeważały kobiety jako odbiorcy opieki długoterminowej (59 – 73 %) (Campen, Woitiez, 2003, p. 229–241). Wiąże się to z dłuższym średnim czasem życia kobiet, we wszystkich grupach wiekowych kobiety żyją dłużej niż mężczyźni (Rocznik demograficzny, 2011), jednak w miarę postępu starzenia się następuje wzrost zachorowań na choroby przewlekłe i wzrost częstości występowania długotrwałych problemów zdrowotnych; stąd kobiety 171 częściej są odbiorcami opieki pielęgniarskiej długoterminowej. Badania polskie (Mojsa, Chlabicz, Małyszko, 2013; Szwałkiewicz, Kaussen, 2006, s. 10–13) wskazują, że prawie połowa (45 %) pacjentów w opiece długoterminowej to osoby całkowicie niesamodzielne w zakresie ADL. Podobne badania w innych krajach wśród osób korzystających z opieki długoterminowej wykazały, że tam odsetek osób całkowicie uzależnionych od pomocy opiekuna był znacznie niższy niż w Polsce, w Kanadzie 1 % całkowicie uzależnionych, 4,5 % w USA (Hirdes et al., 2004, p. 665–679). Uwarunkowania społeczne Potrzeby osób starszych są badane przez lekarzy, pielęgniarki, psychologów, socjologów, przez pracowników socjalnych. Zmieniający się stale obraz populacji starszej pod względem zdrowotnym i funkcjonalnym i wzrastające zapotrzebowanie na działania pielęgnacyjne i usługi opiekuńcze wymaga prowadzenia badań pogłębionych i kompleksowych (Krzemieniecki 2009, s. 1–6; Narodowy Program Zdrowia, cel 14). Zjawisko wydłużania się średniej długości życia związane jest z wielochorobowością i spadkiem sprawności i samodzielności seniorów. Bardzo zaawansowany wiek związany jest też nieuchronnie z ograniczeniem kontaktów społecznych, singularyzacją, z osamotnieniem. Zmiany w możliwościach własnych jednostki powodują konieczność szukania wsparcia i pomocy bezpośredniej w czynnościach codziennych (Kawczyńska-Butrym, 2008, s. 132– 137). Uwarunkowania społeczne Rodzina w roli opiekuna osób przewlekle chorych Pomocy polskim seniorom udziela najczęściej udziela rodzina, wynika to z tradycyjnego wzorca rodzinnego zapewnienia pomocy najstarszym członkom rodziny. Jednak zmiany, jakie uwidaczniają się w rodzinach w społecznościach współczesnych nie sprzyjają utrzymywaniu się tego wzorca. Zmienił się model rodziny: zanikł model wielopokoleniowy, a występuje model rodziny dwupokoleniowej, rodziny z licznych stają się małe, nieliczne. Często rodziny współczesne są niepełne, a związki rodzinne częściej mają charakter nieformalny; wynika to ze narastającego zjawiska rozwodów lub nie zawierania małżeństwa. Należy też wymienić zjawisko emigracji zarobkowej czasowej lub trwałej, co sprzyja zanikowi więzi rodzinnych. Te zjawiska powodują, że rodzina współczesna nie jest w stanie podjąć lub należycie wypełniać roli opiekuńczej i pielęgnacyjnej wobec swoich starszych członków (KawczyńskaButrym, 2008, s. 132–137). 172 Zmieniły się postawy społeczne wobec starości co ma wyraz w zachowaniach wobec osób w podeszłym wieku. Obserwowane jest zjawisko ageizmu, nietolerancji wobec starszych, głoszeniu (publicznym lub jednostkowym, prywatnym) opinii i osądów, przejawianiu zachowań niekorzystnych dla starszej części społeczeństwa (typu głoszenie opinii, że starsi blokują możliwości zatrudnienia młodych osób) (Kawczyńska-Butrym, 2008, s. 15–17; Szatur-Jaworska, 2012. s. 54–60). Inną zmianą, o której należy mówić to zmiany oceny społecznej osób odmawiających podjęcia się zadania opieki nad swoimi bliskimi starszymi członkami rodziny. Coraz szerzej przyjmuje się ze zrozumieniem i aprobatą decyzje dzieci odmawiających świadczenia opieki wobec rodziców i decydujących powierzyć to zadanie innym osobom lub opiece instytucjonalnej stacjonarnej o charakterze długoterminowym. Swoje decyzje uzasadniają tym, że lepiej zapewnić rodzicom/krewnym odpłatną opiekę pełną, profesjonalną niż samemu narazić się na utratę pracy i tym samym źródła utrzymania (Kawczyńska-Butrym 2008). Rodzina opiekująca się seniorem (lub osobą przewlekle chorą w młodszym wieku) nie znajduje wystarczającego wsparcia ze strony państwa. Pomoc społeczna udzielana jest w formie zasiłków dla osób w bardzo trudnej sytuacji materialnej, natomiast brakuje pełnych regulacji prawnych uznającą świadczenie opieki na rzecz przewlekle chorego, niesamodzielnego członka rodziny jako pracy w domu z pełnym zabezpieczeniem świadczeń społecznych (ubezpieczenie zdrowotne i świadczenia emerytalne) (takie regulacje są wprowadzone w innych krajach, np. we Włoszech). Narastająca liczba osób starszych, niesamodzielnych, chorujących na wiele chorób o przewlekłym charakterze to wyzwanie pilne dla systemu opieki medycznej i społecznej. Zapewnienie opieki medycznej dla seniorów jest wyzwaniem dla systemu podstawowej opieki zdrowotnej (POZ), z którego świadczeń seniorzy korzystają w większości. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Geriatrycznego przedstawione (i rekomendowane) przez ekspertów Zespołu ds. Gerontologii przy Ministrze Zdrowia (Bień i wsp. 2013) jako Standard postępowania w opiece geriatrycznej wskazuje standard jako drogę do optymalizacji opieki dla seniorów, a dla NFZ – płatnika świadczeń- obniżenie nakładów. Przyjęcie standardu w opiece geriatrycznej ma na celu: poprawę jakości opieki nad pacjentem geriatrycznym, prezentację standardu oceny i opieki geriatrycznej (kompleksowość i fachowość świadczeń opieki zdrowotnej z geriatrii), poprawę dostępności do kwalifikowanych świadczeń geriatrycznych, 173 uproszczenie procedur diagnostycznych dla pacjentów geriatrycznych poprzez redukcję liczby wizyt specjalistycznych, a poprzez to zapotrzebowania na transport, a także obciążenie opiekuna, redukcję polifarmakoterapii, optymalizację organizacji i ekonomizacji wydatków nad ludźmi starszymi. Standard odwołuje się do praw UE, gdzie włączono do priorytetów opiekę zdrowotną nad starszymi osobami, a w szczególności nad osobami z choroba Alzheimera i innymi chorobami neurodegeneracyjnymi. W standardzie przyjęto schemat opieki, jaki jest realizowany w szeregu krajów europejskich, gdzie zjawisko demograficzne ,,siwienia populacji” ujawniło się wcześniej. W standardzie rekomendowana jest opieka multidyscyplinarna świadczona przez zespół geriatryczny, zaleca się całościową ocenę geriatryczną jako podstawę do podejmowania świadczeń w określonym zakresie. Standard przedstawia formy opieki dla seniora: ambulatoryjną opiekę geriatryczną, geriatryczną szpitalną opiekę, w tym także dzienny oddział geriatryczny, formy wizyt specjalistycznych geriatrycznych typu: domowa geriatryczna wizyta domowa i konsultacyjna geriatryczna wizyta w zakładzie leczniczym. Zgodnie z zaleceniem WHO na 100 – 120 tys. mieszkańców powinno być dostępnych około 20 – 25 miejsc na oddziałach stacjonarnych, 15 – 25 miejsc na oddziałach geriatrycznych oraz 1 poradnia (2 etaty lekarskie). Nie jest wypełniany standard, ale widoczne są zmiany na lepsze. Takim przejawem zmian jest wzrost liczby lóżek geriatrycznych i oddziałów geriatrycznych, obecnie w Polsce jest ponad 27 000 łóżek opieki długoterminowej i paliatywno-hospicyjnej, ponad 850 łóżek w 40 ośrodkach opieki geriatrycznej, gdzie pracują lekarze i pielęgniarki ze specjalizacją w geriatrii, specjalizację w geriatrii uzyskało ponad 280 lekarzy, ale w specjalności pracuje ponad 120 (Derejczyk i wsp., 2008). Pielęgniarska opieka długoterminowa Profesjonalne świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze w ramach sytemu ochrony zdrowia realizowane są od przełomu lat 1999 – 2000. Podstawę prawną objęcia opieką domową pielęgniarską stanowi skierowanie lekarza ubezpieczenia zdrowotnego (lekarza poz lub lekarza specjalisty) (Rozporządzenie Ministra Zdrowia ...). Obecnie pielęgniarska opieka długoterminowa funkcjonuje w ramach świadczeń gwarantowanych z zakresu świadczeń opiekuńczych i pielęgnacyjnych jako ,,pielęgniarska opieka długoterminowa domowa”. Pacjenci w pielęgniarskiej opiece długoterminowej nie wymagają hospitalizacji w oddziałach 174 lecznictwa stacjonarnego i z różnych względów nie chcą lub nie mogą przebywać w zakładach opieki długoterminowej. Ze względu na istniejące problemy zdrowotne wymagają systematycznej i intensywnej opieki pielęgniarskiej udzielanej w warunkach domowych i realizowanej we współpracy z lekarzem POZ/rodzinnym (Rozporządzenie Ministra Zdrowia). Celem pielęgniarskiej opieki długoterminowej jest: zapewnienie świadczeń pielęgniarskich w środowisku domowym pacjentom obłożnie chorym, przygotowanie chorego i jego rodziny do samoopieki i samopielęgnacji, w tym kształtowanie umiejętności w zakresie radzenia sobie z niepełnosprawnością. Do zadań opieki pielęgniarskiej długoterminowej należy: realizacja świadczeń pielęgnacyjnych zgodnie z procesem pielęgnowania, pomoc w rozwiązywaniu problemów zdrowotnych związanych z samodzielnym funkcjonowaniem w środowisku domowym, edukacja zdrowotna osób objętych opieką oraz członków ich rodzin i opiekunów, pomoc w pozyskiwaniu sprzętu medycznego i rehabilitacyjnego, niezbędnego do właściwej pielęgnacji i rehabilitacji chorego w domu. Do pielęgniarskiej opieki domowej mogą być zakwalifikowani pacjenci przewlekle chorzy, niezdolni do samoopieki, którzy w ocenie stanu samoobsługi pacjenta wg skali Bartel 40 pkt. i którzy wymagają realizacji świadczeń leczniczych i pielęgnacyjnych w warunkach domowych (np. wlewów kroplowych, opatrunków specjalistycznych, żywienia specjalnego itd.). Bezpośrednio w domu chorego świadczenia wykonuje pielęgniarka opieki domowej długoterminowej. Są to świadczenia z zakresu bezpośredniej opieki pielęgniarskiej oraz edukacji zdrowotnej i promocji zdrowia w wieku zaawansowanym. Edukacja dotyczy zagadnień opieki i pielęgnowania w konkretnych przypadkach, stylu życia, umiejętnego prowadzenia aktywności fizycznej i umysłowej, niwelowania stresu, rezygnacji z nałogów (nadużywanie alkoholu, tytoniu i leków jest rozpowszechnione wśród starszych osób), prowadzona jest przy użyciu metod tradycyjnych i nowoczesnych ze środkami multimedialnymi. Świadczenia rehabilitacyjne mają pomóc seniorowi w utrzymaniu sprawności fizycznej. Mogą być prowadzone jako rehabilitacja po chorobie, ale przede wszystkim chodzi o rehabilitację ciągłą podtrzymującą sprawność, z wykorzystaniem całej gamy zabiegów z zakresu kinezyterapii i fizykoterapii. Wsparcie społeczne ze strony zespołu lekarskopielęgniarskiego POZ może mieć charakter merytoryczny i obejmować informację jak korzystać z systemu opieki zdrowotnej – dziś trudnodostępnego dla seniorów wymagających specjalistycznego leczenia. 175 Podsumowanie Narastający problem starzenia się i niepełnosprawności w społeczeństwie stanowi pilne wyzwanie dla opieki medycznej i resortu pomocy społecznej. W najbliższym czasie powinien nastąpić rozwój opieki długoterminowej zarówno instytucjonalnej jak i domowej. Rodzina jest obecnie główną ,,instytucją” udzielającą pomocy potrzebującym członkom rodziny, ale zmiany społeczne następują tak szybko, że rodzina nie będzie mogła podołać obciążeniom wynikającym z przedłużonej opieki. Niewystarczające finansowanie usług opiekuńczych z systemu ubezpieczeń zdrowotnych na nowo wywołuje dyskusje o potrzebie powszechnych ubezpieczeń pielęgnacyjnych. Poziom świadczeń w opiece długoterminowej w Polsce odbiega niekorzystnie od poziomu proponowanego w krajach Europy Zachodniej. W celu sprostania potrzebom zdrowotnym zwiększającej się liczby osób starszych i niesprawnych, z typowymi dla wieku podeszłego problemami, konieczne jest zwiększenie liczby specjalistów z geriatrii a także liczby zakładów opieki zdrowotnej o profilu geriatrycznym, o zakresie świadczeń opiekuńczo- pielęgnacyjnym, leczniczym i rehabilitacyjnym. W projekcie ,,Założeń polityki ludnościowej w Polsce 2012 roku” założono, że funkcjonujący system opieki zdrowotnej dla seniorów w Polsce jest niedostosowany do potrzeb tej populacji, gdyż oferuje zdezintegrowane, rozproszone i niespójne świadczenia. System nie spełnia standardów podejścia geriatrycznego – powszechności, jakości, dostępności i kompleksowości zaspokajania złożonych potrzeb zdrowotnych osób w wieku podeszłym. Brakuje kadry i bazy geriatrycznej, zaś w systemie ochrony zdrowia występuje dyskryminacja ze względu na wiek w zakresie procedur diagnostycznych i leczniczych. Pewnej szansy na poprawę opieki nad osobami niepełnosprawnymi można upatrywać w rozwoju techniki i komunikacji multimedialnej typu telenursing i monitoring co umożliwia choremu przebywanie we własnym środowisku domowym i przyczynia się do poprawy poziomu samodzielności i jakości życia. Spis literatury BIEŃ, B. i wsp. 1999. Epidemiologiczna ocena rozpowszechnienia niesprawności funkcjonalnej osób w późnej starości a świadczenie opieki. In Gerontologia Polska. 1999, t. 7, s. 42-47. BIEŃ, B. i wsp. 2001. Starość pod ochroną. Opiekunowie rodzinni niesprawnych osób starych w Polsce. Porównawcze studium środowiska miejskiego i wiejskiego. Kraków : Oficyna Wydawnicza TEXT, 2001. 330 s. ISBN 83 89190753. 176 BIEŃ, B. i wsp. 2013. Standard postępowania w opiece geriatrycznej. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Geriatrycznego. In Gerontologia Polska. 2013, t. 21, nr. 2, s. 33-47. CAMPEN, C. – WOITIEZ, I. B. 2003. Client demands and the allocation of home care in the Netherlands. A multimnominal logit model of client types, care needs and referrals. In HEALTH Policy. 2003, vol. 64, no. 2, p. 229-241. DEREJCZYK, J. i wsp. 2008. Gerontologia i geriatria w Polsce na tle Europy – czy należy inwestować w ich rozwój w naszym kraju. In Gerontologia Polska. 2008, t. 16, nr. 3, s. 149-159. FIHEL, A. – OKÓLSKI, M. 2007. Bilans demograficzny Polski w roku 2033. Warszawa : Uniwersytetu Warszawskiego, 2007. 290 s. HIRDES, J. P. et al. 2004. Home care quality indicaters HCQIs based on the MDS – HC. In Gerontologist. 2004, vol. 44, no. 5, p. 665-679. HIRDES, J. P. et al. 2008. Reliability of the interRAI suite of assesment instruments: a 12-country study of an integrated health information system. In BMC Health Services Research. 2008, vol. 8, p. 277-288. CHI, I. et al. 2006. Use of the Minimum Date Set – Home Care: A luster randomized controlled trial among the Chinese adult adults. In Agining Mental Health. 2006, vol. 10, p. 33-39. JABŁOŃSKI, E. – KAŹMIERCZAK, U. 2005. Odżywianie się osób w podeszłym wieku. In Gerontologia Polska. 2005, t. 13, nr. 1, s. 48-54. KAWCZYŃSKA-BUTRYM, Z. 2008. Wyzwania rodziny: zdrowie, choroba, niepełnosprawność, starość. Lublin : Wyd. Makmed, 2008. 206 s. ISBN 978-83-924475-7-3. KRZEMIENIECKI, K. 2009. Całościowa ocena geriatryczna i jej znaczenie kliniczne w onkologii – systematyczny przegląd piśmiennictwa. In Gerontologia Polska. 2009, t. 17, nr. 1, s. 1-6. MARCINEK, P. 2007. Funkcjonowanie intelektualne w starości. In Gerontologia Polska. 2007, t. 15, nr. 3, s. 69-75. MOJSA, W. – CHLABICZ, S. – MAŁYSZKO, J. 2013. Charakterystyka pacjentów w pielęgniarskiej opiece długoterminowej w latach 2004 – 2008 w woj. podlaskim. In Gerontologia Polska. 2013, t. 21, nr. 1, s. 18-24. 177 Narodowy Program Zdrowia na lata 2007 – 2015. Cel operacyjny 14, s. 70. Usprawnianie wczesnej diagnostyki i czynnej opieki nad osobami zagrożonymi chorobami układu krążenia, udarami mózgowymi, nowotworowymi, powikłaniami cukrzycy, chorobami układu oddechowego oraz chorobami reumatycznymi, szczególnie przez działania podstawowej opieki zdrowotnej, s. 104. ONDER, G. et al. 2007. Case management and risk of nursinghome admission of older adults in home care: results of the AgedD in Home Care Study. In Journal of the American Geriatrics Society. 2007, vol. 55, no. 3, p. 439-444. Raport PolSenior. 2012 [online]. 2012 [citied 2013-12-04]. Dostępne w internecie: www.zycie,senior.plnajwiększe-w-Polsce-badanie-osób-starych-PolSenior,123431.html Rocznik Demograficzny 2011 [online]. Warszawa, 2011, 514 s. [citied 2013-12-04]. Dostępne w internecie: www.zycie,senior.plnajwiększe-w-Polsce-badanie-osób-starych-PolSenior, 123431. html. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 22.11.2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu świadczeń pielęgnacyjnych i opiekuńczych w ramach opieki długoterminowej. Dz. U. 2013 poz. 1445. SZATUR-JAWORSKA, B. 2012. Strategie działania w starzejącym się społeczeństwie. Tezy i rekomendacje. Monografia Komisji Ekspertów ds. Osób Starszych przy Rzeczniku Praw Obywatelskich. Warszawa : Biuletyn Rzecznika Praw Obywatelskich, 2012. 159 s. ISBN 0860-7958. SZWAŁKIEWICZ, E. – KAUSSEN, J. 2006. Opieka długoterminowa w świadczeniach pielęgniarek i opiekunek. Toruń : Toruńskie Zakłady Materiałów Opatrunkowych S. A., 2006. 96 s. ISBN 9788392330905. WDOWIAK, L. – BUDZYŃSKA-KOPCZUK, A. – SIWIŃSKA V. 2005. Rozwój instytucjonalnej długoterminowej opieki jako element strategii zmian w ochronie zdrowia. In Zdrowie Publiczne. 2005, t. 115, nr. 1, s. 83-87. WOJTCZAK, A. 2009. Zdrowie publiczne wyzwaniem dla systemów zdrowia XXI wieku. Warszawa : PZWL, 2009. 226 s. ISBN 9788320038606. WOJTYNIAK, B. – GORYŃSKI, B. 2012. Raport: Sytuacja zdrowotna mieszkańców Polski i jej uwarunkowania. Warszawa : Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny, 2012. 208 s. ISBN 83-89379-63-5. 178 Adres kontaktowy do autora dr n. o zdr., mgr piel. Alicja Marzec Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy, Zakład Pielęgniarstwa Społecznego Techników 3 85-801 Bydgoszcz [email protected] 179 ROLA I ZADANIA PIELĘGNIARKI OPIEKI DŁUGOTERMINOWEJ W MULTIDYSCYPLINARNYM ZESPOLE OPIEKUJĄCYM SIĘ PACJENTEM Z MECHANICZNYM WSPOMAGANIEM SERCA TYPU HEART WARE W WARUNKACH AMBULATORYJNYCH Renata Mroczkowska1, Bogusława Serzysko1, Karina Wawros2 1 Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu 2 Szpital Specjalistyczny nr 2 w Bytomiu Streszczenie Urządzenia do mechanicznego wspomagania pracy komór serca (VAD) są w chwili obecnej powszechnie stosowane w leczeniu schyłkowej, lekoopornej niewydolności serca. W zależności od rozpoznania klinicznego można je wszczepiać jako pomost do transplantacji (ang.bridge to transplant), kiedy to narząd jest nieodwracalnie uszkodzony, lub w celu jego regeneracji przez czasowe odciążenie (ang.bridge to recovery) (Mroczkowska, 2013b, s. 42). Do niedawna jedynym typem pompy stosowanym na rynku polskim były systemy, które ze względu na gabaryty i sposób funkcjonowania zmuszały pacjenta do ciągłego pobytu w szpitalu co skutkowało znacznym obniżeniem jakości życia (BERLIN HEART EXCOR i polski POLCAS-RELIGA). Niewątpliwym sukcesem jest fakt, że dzięki nowym pompom wirowym chorzy będą mogli oczekiwać na wyzdrowienie w warunkach domowych (Bunzel et al., 2007, p. 384–389). Aby pacjent będący z dala od oddziału szpitalnego był bezpieczny, nieodzownym zdaje się stworzenie profesjonalnego teamu specjalistów w dziedzinie kardiologii i opieki długoterminowej. Należy pamiętać, że jest to osoba nadal bardzo chora, z realnym zagrożeniem udarem mózgu, zakażeniem, uszkodzeniem urządzenia czy zgonem. Koniecznym staje się regularna kontrola jego stanu zdrowia, obserwacja w kierunku ewentualnych powikłań, badanie fizykalne, monitorowanie parametrów krwi i pompy, realizacja zleceń lekarskich oraz edukacja zarówno pacjenta jak i jego najbliższych. Tak zorganizowana opieka długoterminowa pozwoli zoptymalizować prowadzoną terapię oraz polepszyć komfort życia chorego. Słowa kluczowe Cardiac surgery, cardiovascular medicine, heart transplantation, mechanical circulatory support, long-term nursing care 180 Wstęp Niewydolność serca to zespół objawów spowodowanych niedostosowaniem możliwości narządu do potrzeb organizmu. Najczęściej jest ona efektem ubocznym chorób niezapalnych serca, wrodzonych lub nabytych wad, leczenia przeciwnowotworowego czy infekcji. Ta światowa epidemia jest główną przyczyną hospitalizacji osób w wieku 65 lat i starszych. Źródła podają, że prawie 10 % osiemdziesięciolatków boryka sie z tą patologią i co niepokojące, wraz ze starzeniem się społeczeństwa procent ten ciągle wzrasta (Kotzé, Howell, 2008, p. 161). Co roku rozpoznaje się kilka tysięcy nowych przypadków niewydolności serca co sprawia, że jest ona podstawową przyczyną hospitalizacji osób w podeszłym wieku (Slaughter, Singh, 2012, p. 982). Najkorzystniejszą opcją dla tych pacjentów jawi się przeszczepienie serca. Niestety podczas systematycznego wydłużania się listy biorców, lista dawców pozostaje w stagnacji. Dlatego też transplantacja jest metodą leczenia, z której skorzysta tylko niewielki odsetek potrzebujących. Chory z niewydolnym sercem. Pojecie, objawy i główne problemy pielęgnacyjne Niewydolność serca jest to zespół objawów klinicznych pojawiających się jako następstwo uszkodzenia komór (Kotzé, Howell, 2008, p. 161). Nieleczona niesie za sobą poważne konsekwencje do zgonu włącznie, stąd ważnym jest posiadanie odpowiedniej wiedzy dotyczącej kluczowych objawów klinicznych. Wstępne rozpoznanie niewydolności serca u osób w podeszłym wieku może być utrudnione z powodu stopniowo pojawiających sie niespecyficznych symptomów. Jedną z przyczyn późnej diagnostyki jest nieswoistość zmęczenia, którego objawy przypisywane są starzeniu się, a wtórne ograniczenie aktywności fizycznej maskuje jego źródło. Trzeba przy tym pamiętać, że w podeszłym wieku wczesne stadium HF może się ujawniać pod postacią tzw. „masek klinicznych”, należą do nich: bezsenność, częste uczucie kołatania serca, zaburzenia poznawcze oraz depresja. Wraz z postępem choroby pojawia się duszność wysiłkowa a potem spoczynkowa (Mroczkowska, 2013a, s. 27). Orthopnoe i napadowa duszność nocna to objawy bardzo specyficzne dla osób starszych. Napadowa duszność nocna występuje 2 – 3 godziny po rozpoczęciu snu. Chorych budzi poczucie braku powietrza, zaczynają kaszleć, ich oddech staje się świszczący. Przyjęcie pozycji siedzącej daje odczuwalną ulgę, ale pełna poprawa przychodzi dopiero po 5 – 30 min. Ważnym jest umiejętność prawidłowego różnicowania astmy cardiale z dusznością w przebiegu obturacyjnej choroby płuc, gdzie atak duszności rozpoczyna się od napadu kaszlu. Jeżeli choremu uda się skutecznie ewakuować wydzielinę z dróg oddechowych – 181 duszność ustępuje nawet bez zmiany pozycji ciała. Orthopnoe to duszność pojawiająca się w pozycji leżącej. Siad lub wstanie przynosi natychmiastowa ulgę. Pacjenci cierpiący na orthopnoe śpią na wielu poduszkach lub na siedząco np. w fotelu, co może maskować występowanie astmy sercowej. Pielęgniarka opiekująca się pacjentem jest świadoma, że są to symptomy uszkodzenia lewej komory serca. Przy dysfunkcji prawej części, dominującym objawem będzie obrzęk kończyn dolnych, występujący z reguły obustronnie. W początkowych fazach ograniczać się on będzie tylko do stóp czy kostek, ale w przypadkach długo nie leczonych może obejmować całą kończynę, okolice krocza i brzucha. Przewlekle obrzęki prowadzą do zmian skórnych pod postacią stwardnień i brązowych przebarwień. Bardzo pomocnym dla pielęgniarki opiekującej się chorym w środowisku domowym jest fizykalne badanie wypełnienia żył szyjnych – znaczne poszerzenie jest odzwierciedleniem wstecznego przepływu w następstwie podwyższonego ciśnienia w prawym przedsionku serca, np. w przewodnieniu organizmu. Uczulamy pacjenta na problem reżimu płynowego, z ograniczeniem podaży do 2 litrów na dzień. Limitujemy spożycie sodu do 2 g na dobę. Duże ilości płynów prowadzą do wzrostu ciśnienia i wtórnego obciążenia już i tak osłabionego serca. Pacjentów uczulamy na wszelkie zmiany w masie ciała. Przybieranie na wadze od 1 do 2 kg/dzień, lub od 2 do 3 kg/tydzień może być wskaźnikiem postępującej niewydolności. Mniej swoistymi objawami są: epizody omdleń, bóle stenokardialne, poliuria, skąpomocz oraz zmiany stanu psychicznego jako następstwo upośledzonego krążenia mózgowego. Zachowanie równowagi płynowej pozwala z jednej strony na zachowanie komfortu życia a z drugiej umożliwia włączenie do leczenia niektórych leków w tym enzymów konwertujących angiotensynę (ACE) czy beta-blokerów. Dla jednoznacznego potwierdzenia diagnozy wymaganym jest uzupełnienie obrazu klinicznego badaniami diagnostycznymi. Jednym z najważniejszych narzędzi jest echokardiografia. Zapewnia ona dokładną ocenę funkcji komory systemowej, poprzez pomiar frakcji wyrzutowej (EF). Prawidłowa frakcja jest większa niż 55 %, co znaczy, ze w każdym cyklu pracy serca więcej niż połowa zgromadzonej w komorze krwi jest wyrzucana do krwioobiegu. Wartości poniżej 40 % dają podstawy do rozpoznania niewydolności skurczowej. Uzupełnieniem są testy laboratoryjne krwi, w tym oznaczenie poziomu hormonu natriuretycznego typu B (BNP). Stężenia BNP w granicach 100 – 400 pg/ml nie maja znaczenia diagnostycznego ponieważ takie poziomy występują również m.in. w niedokrwieniu serca, arytmiach czy niewydolności nerek. Mimo to, jest on bardzo pomocny w monitorowaniu postępów leczenia. U chorych z HF, każdy kolejny wzrost stężenia BNP o 100 pg/ml zwiększa względne ryzyko śmierci o prawie 35 %. 182 Farmakoterapia niewydolności serca składa się z kombinacji leków moczopędnych, inhibitorów ACE i beta-blokerów. Niestety istnieje duża grupa pacjentów, u których mimo zastosowanego leczenia szybko dochodzi do pogorszenia stanu zdrowia. Jedynym wyjściem staje się transplantacja serca. Pytanie, stawiane przez personel medyczny brzmi: ilu pacjentom uda się doczekać do przeszczepu, przy tak małej liczbie dawców? Przypomnijmy, co roku z powodu HF umiera w Polsce ok. 60 tys. chorych i niestety w bardzo krótkim czasie, bo w ciągu czterech lat od rozpoznania. Dlatego pilnie potrzebujemy nowych rozwiązań, zarówno w promowaniu zdrowych zachowań, profilaktyce pierwotnej, wtórnej jak i w leczeniu. Najbardziej optymalną, chociaż drogą, alternatywą przeszczepu dla osób w schyłkowym stadium choroby, nie mogących już dłużej czekać na dawcę, jest wszczepienie mechanicznego wspomagania jednej (RVAD, LVAD) lub obu komór (BIVAD). Mechaniczne wspomaganie pracy serca (Ventricular Assist Device – VAD) Przed zaprezentowaniem idei mechanicznego wspomagania serca należy podkreślić, że urządzenie to, nie zastępuje serca. Jego jedynym zadaniem jest odciążenie niewydolnego narządu a tym samym pomoc krytycznie choremu w odzyskaniu stabilności hemodynamicznej. W zależności od czasu wspomagania wyróżniamy VAD-y: krótko- i długoterminowe, jedno- i obu komorowe oraz te, z którymi pacjent musi pozostać w szpitalu (BERLIN HEART, POLKAS RELIGA) albo iść do domu (HEART WARE, HEART II MATE). Jeszcze do niedawna VAD-y napędzane były przez wielkie pneumatyczne jednostki a pacjent tylko częściowo mobilny, zawsze do czasu przeszczepu przebywał w szpitalu. Nowe pompy są już niewielkich rozmiarów, można powiedzieć są miniaturowe. Ich masa waha się w granicach 150 – 300 g, w zależności od modelu. Są zdecydowanie cichsze i umożliwiają rehabilitację w warunkach domowej opieki długoterminowej, oczywiście przy ścisłej współpracy z ośrodkiem implantującym. Przygotowanie pacjenta do „nowego życia” w warunkach domowych rozpoczyna się już w szpitalu. Osobą przygotowującą jest koordynator VAD. Najczęściej tę funkcje pełni pielęgniarka kardiologiczna. Do jej najważniejszych zadań należy psychospołeczne przystosowanie chorego i jego opiekunów do podjęcia samoopieki i zapobiegania powikłaniom mogącym wystąpić w trakcie wspomagania. W tym celu nawiązuje współpracę z zespołem lekarzy, pielęgniarek, psychologów, rehabilitantów i dietetyków zarówno lecznictwa stacjonarnego jak i opieki długoterminowej. Koordynator edukuje pacjenta i jego rodzinę, pomaga zrozumieć zawiłości funkcjonowania 183 urządzenia, znaczenie alarmów i zasady postępowania w razie ich pojawienia się. Pomaga pielęgniarce opieki długoterminowej w doborze optymalnego planu pielęgnowania, analizowaniu parametrów urządzenia sterującego i profilaktyce głównych zagrożeń. Heatr Ware jest zminiaturyzowanym układem trzeciej generacji z przepływem ciągłym, który wszczepia się wewnątrz klatki piersiowej tuż pod sercem. Wspomaga on niewydolne serce w bardzo prostym mechanizmie: odciągania krwi z niepracującej komory i przepompowywania do dużego naczynia tętniczego. Heart Ware wszczepia się w trakcie zabiegu operacyjnego. Pracą pompy kieruje urządzenie sterujące. Części te połączone są ze sobą przewodem wyprowadzanym przez powłoki brzuszne w prawym górnym kwadrancie brzucha. Zasilanie stanowi bateria oraz źródło prądu stałego (zalecane szczególnie nocą). Szczególną zaletą tego rodzaju pomp jest mała szkodliwość dla najdelikatniejszych elementów krwi jakimi są płytki (Carrel et al., 2012, p. 386). Istnieją oczywiście ograniczenia w dostępie pacjentów do takiej formy leczenia. Do leczenia kwalifikowana jest osoba, która po pierwsze ma objawy niewydolności wskazujące na IV klasę wg. skali NYHA czyli niemożność wykonywania jakiejkolwiek aktywności fizycznej bez wystąpienia dyskomfortu. Wszystkie uznane formy leczenia: katecholaminy, diuretyki, antyarytmiki, ograniczenia dietetyczne nie przynoszą wymiernych efektów. Frakcja wyrzutowa serca poniżej 25 % czyli mniej niż jedna czwarta krwi nabranej przez komorę w czasie rozkurczu zostaje wyrzucona do krwioobiegu. Powierzchnia ciała >1.5m2 (Rizzieri et al., 2008, p. 3–20). Problemy pielęgnacyjne u pacjenta z mechanicznym wspomaganiem serca Przez cały okres wsparcia pacjent musi być monitorowany w kierunku powikłań takich jak: krwawienia, powikłania zatorowo- zakrzepowe obwodowe i mózgowe, niewydolność prawo komorowa, zaburzenia rytmu serca i zakażenia w miejscu ujścia przewodu sterującego. Według badań z 2012 r. przeprowadzonych w Department of Cardiothoracic Surgery and Transplantation, Harefield Hospital w Wielkiej Brytanii, w latach 2007 – 2011 w grupie 34 pacjentów wspomaganych pompą Heart Ware, średnio przez 261 dni, zakażenia układu sterującego wystąpiły u 15 % pacjentów (Popov et al., 2012, p. 810–815). Inne źródła podają, ze infekcje z posocznicą włącznie, mogą występować u 18 – 56 % chorych (Gordon, Quagliarello, Lowy, 2006, p. 426–437) z czego tylko 5 – 10 % dotyczy obecności urządzenia wspomagającego pracę serca (Stoliński, 2004, p. 169–179). W warunkach szpitalnych pacjent przebywa w izolatce. Kładzie się duży nacisk na szybkie usunięcie centralnych cewników żylnych, wprowadzenie osłony antybiotykowej zgodnej z polityką lekową szpitala oraz edukację chorego a przede wszystkim jego opiekunów w zakresie techniki zmiany 184 opatrunków, zasad aseptyki i antyseptyki. Po wypisaniu do domu to pacjent i jego rodzina będzie odpowiedzialna za sprzęt VAD. Zachowanie higieny jest priorytetem. Pacjent musi unikać kąpieli w wannie, najlepszym rozwiązaniem jest prysznic, ale dopiero po zupełnym zagojeniu rany. Ponieważ elementy VAD nie są wodoodporne, bardzo ważnym jest zabezpieczenie urządzenia sterującego przed zamoczeniem. Do mycia używać jednorazowych myjek i łagodnych środków czystości. Następnie założyć nowy opatrunek. Okolicę ujścia przewodu dokładnie zdezynfekować środkiem niealkoholowym (alkohol uszkadza osłonkę przewodu). Jałowymi gazikami odizolować przewód od skóry (zapobieganie odleżynom). Zabezpieczyć całość plastrem. Poniżej opatrunku głównego założyć opatrunek mocujący. Ma on na celu zabezpieczenie przewodu przez przypadkowym szarpnięciem i przesunięciem (nie jest przyszyty chirurgicznie). Procedurę tę wykonuje się co trzy dni. Czynniki ryzyka takie jak niedożywienie, leki immunosupresyjne, wiek, cukrzyca zwiększają niebezpieczeństwo zakażeń ogólnoustrojowych i miejscowych. W zapobieganiu tym komplikacjom bezcenna wydaje się być edukacja i systematyczna kontrola. Jest to priorytetowe zadanie stojące przed pielęgniarką opiekującą się chorym w ramach opieki długoterminowej. Konsultowanie z koordynatorem VAD niepokojących objawów takich jak miejscowe zaczerwienienie, wysięk, ropa, krew wokół ujścia przewodu. Nadzór nad prawidłową zmianą opatrunku przez samego chorego czy też jego rodzinę. W sytuacjach wskazujących na infekcję, pobranie materiału do badań bakteriologicznych i biochemicznych. Realizacja zleceń lekarskich. Podsumowując należy podkreślić, że zakażenia mogą znacznie zwiększać ryzyko zaburzeń zatorowo – zakrzepowych poprzez aktywację funkcji płytek. Manifestują się one przejściowymi napadami niedokrwienia OUN bądź pełnoobjawowymi udarami niedokrwiennymi mózgu, czasami mogą pojawiać się zaburzenia funkcji poznawczych. Głównymi czynnikami ryzyka powikłań neurologicznych jest (Tsukui et al., 2007, p. 114–123) podeszły wiek pacjenta, płeć żeńska, obciążający wywiad neurologiczny, cukrzyca, niewydolność nerek, migotanie przedsionków, przedoperacyjne infekcje oraz długotrwały czas krążenia pozaustrojowego podczas wszczepiania układu. W profilaktyce stosowana będzie terapia przeciwzakrzepowa i przeciwpłytkowa (Pacholewicz i wsp., 2009, s. 377–383). Pacjenci w trakcie leczenia muszą monitorować aktywność układu protrombiny czyli oznaczać czynnik INR. Wartości terapeutyczne są zależne od rodzaju wszczepionej pompy. Przy pompach pulsacyjnych zaleca się wartości INR = 2,5 – 3,5, przy pompach o przepływie ciągłym „okienko terapeutyczne” to przedział INR = 1,7 – 2,3. Lekiem z wyboru jest warfaryna. Większość producentów zaleca równoczesne włączenie preparatów 185 kwasu acetylosalicylowego chociaż istnieją doniesienia dotyczące występowania oporności na ten lek nawet u 40 % leczonych. Zadaniem pielęgniarki opieki długoterminowej będzie z pewnością czynny udział w planowaniu i kontroli efektów wspomnianej terapii. Edukacja pacjenta i rodziny w kwestii podstawowych interakcji typu lek-lek, czy lek-pożywienie. Wiele produktów pokarmowych może modyfikować poziom warfaryny w surowicy. Przykładem są antybiotyki (amoxycylina, tetracyklina, niektóre cefalosporyny), metronidazol, doustne leki przeciwcukrzycowe, leki przeciwarytmiczne (amiodaron, propafenon), sterydy, omeprazol, cimetydyna, wit. A, wit. E, gorączka, miłorząb, szałwia, które wzmacniają działanie warfaryny. Odwrotne działanie wykazują: leki przeciwdrgawkowe (barbiturany), doustne leki antykoncepcyjne, witamina K, wit. C, kortykosteroidy, żeń-szeń, dziurawiec (Mroczkowska, 2014, s. 24). Stosowane leczenie, błędy dietetyczne oraz nabyta choroba Willebranda stanowi kanwę następnego problemu z jakim może zetknąć się pielęgniarka podczas pracy z pacjentem wspomaganym. Szczególną uwagę należy skupić na krwawieniach z układu pokarmowego ponieważ wg. badań ze stycznia 2014 r. opublikowanych na łamach The Journal Heart and Lung Transplantation problem ten pojawia się u 30 % pacjentów leczonych VAD-em (Stulak et al., 2014, p. 60–64). Niższe ciśnienie tętna podczas wspomagania VAD-ami przepływowymi może przyczyniać się do rozwoju angiodysplazji sprzyjających krwawieniom, dlatego konieczna jest wnikliwa obserwacja pacjenta pod tym kątem a w razie niepokojących objawów wspólna z ośrodkiem implantującym modyfikacja dawki leków przeciwkrzepliwych. Podczas długotrwałego wspomagania może też dojść do rozwoju niewydolności prawokomorowej spowodowanej w głównej mierze zmianą warunków hemodynamicznych podczas skurczu serca. Zasysająca rola pompy wyklucza współudział prawej komory. Pielęgniarka zdaje sobie sprawę, że groźnym następstwem może być wystąpienie arytmii zwłaszcza komorowych. Należy kontynuować rozpoczęty w szpitalu proces edukacji pacjenta w kierunku samoopieki. Nadzorować podstawowe parametry: masę ciała, temperaturę, puls czy ciśnienie krwi. Jeżeli współistnieją inne schorzenia, listę rozszerzamy o badania celowane np. poziom glukozy u chorych na cukrzycę. Pomiary muszą być wykonywane codziennie i w razie niepokojących zmian konsultowane z lekarzem pierwszego kontaktu bądź z ośrodkiem VAD. Bardzo pomocną dla pielęgniarki opieki długoterminowej będzie ocena wydolności pacjenta wg. skali NYHA oraz wskaźnika Allgowera. Stosunek częstości tętna do ciśnienia skurczowego równy 0,5 jest normą. Wartości bliskie 1, świadczą o zagrożeniu dysfunkcją układu krążenia. Uzupełnieniem jest 186 bilansowanie płynów przyjętych i wydalonych. Pacjenci wspomagani muszą szczególnie dbać o prawidłowe wypełnienie łożyska naczyniowego – stąd konieczność przyjęcia odpowiedniej ilości płynów. Dieta jest dostosowana do potrzeb- pacjenci ze zdekompensowaną niewydolnością serca często są wyniszczeni. Po ustabilizowaniu choroby należy próbować przywrócić prawidłową wagę zwiększając podaż kalorii z zachowaniem zaostrzeń dotyczących przyjmowanych tłuszczy czy potraw ciężkostrawnych. Niedożywienie, zwłaszcza kacheksja lub hipoalbuminemia predysponuje do zburzeń czynności układu immunologicznego, zaburzeń gojenia się ran i ogólnych zakażeń. Ocenę budowy ciała pacjenta i prawidłową suplementację opracowuje dietetyk, pielęgniarka sprawdza efekty, kontrolując wagę i profil lipidowy. Edukuje pacjenta i jego rodzinę, wyjaśnia potrzebę dostosowania się do wspomnianych zaleceń. Pacjent winien ważyć się codziennie o tej samej porze zachowując pewne stale zachowania czyli, najlepiej rano, przed posiłkiem, po oddaniu moczu, mając na sobie odzież o tej samej lub prawie tej samej wadze. Chorych uczulamy na wszelkie zmiany w masie ciała. Przybieranie na wadze od 1 do 2 kg/dzień, lub od 2 do 3 kg/tydzień może być wskaźnikiem zwiększającej się retencji płynów (Mroczkowska, 2013a, s. 28). Po wypisaniu do domu pacjenci i ich rodziny są zobowiązani do czyszczenia i konserwacji sprzętu VAD. Muszą również dostosować się do pewnych ograniczeń, których zachowanie daje gwarancje dobrego samopoczucia i optymalnego działania urządzenia. Do takich należy: unikanie przebywania w skrajnie wysokich temperaturach, odkurzania dotykania ekranu telewizora, chorych zakaźnie, niehigienicznych warunków otoczenia, forsownych ćwiczeń fizycznych, prowadzenia samochodu, leżenia na brzuchu. Zaburzenia w funkcjonowaniu VAD może powodować rezonans magnetyczny, bliskość linii energetycznych wysokiego napięcia. Awarie urządzenia są stanami zagrożenia życia, dlatego też służby ratownicze w miejscu zamieszkania pacjenta powinny być zaznajomione z podstawami budowy i działania VAD. Udzielający pierwszej pomocy muszą wiedzieć jakie przyjąć standardy postępowania. W sytuacjach wymagających zastosowania defibrylacji zewnętrznej należy odłączyć sprzęt od źródła prądu w celu uniknięcia zakłóceń elektronicznych. Zawsze jednak najpierw trzeba sprawdzić czy urządzenie działa prawidłowo. Czas sztucznego wspomagania VAD-em jest szczególnym wyzwaniem dla chorego i całego zespołu specjalistów czuwającego nad pacjentem. Uzależnienie życia od sprawnego działania pompy, strach przed groźnymi powikłaniami takimi jak udar mózgu, posocznica, progresja chorób wspołistniejących są ogromnymi stresorami dla pacjenta i jego opiekunów. Dlatego zaleca się równoczesne wdrożenie wsparcia psychologicznego z elementami opieki 187 paliatywnej. Pacjenci i ich rodziny, oczekujący na przeszczep mogą odczuwać zniecierpliwienie długim czasem oczekiwania, zależnym od grupy krwi i dostępności narządów – są to czynniki całkowicie poza ich kontrolą (Mroczkowska, 2013b, s. 45). Przekładając ten czas na utratę niezależności, obciążenie psychiczne, niejednokrotnie pogorszenie sytuacji finansowej, zrozumiałym staje się obecność niepokoju do agresji włącznie. Specjaliści medycyny paliatywnej są ekspertami w ocenie potrzeb psychicznych swych podopiecznych. Celnie dobiorą zakres i metodykę edukacji. Pomogą zrozumieć cele terapii łącznie z towarzyszącymi ograniczeniami w sferze fizycznej, emocjonalnej i psychologicznej. Dodatkowo zawsze trzeba się liczyć z ewentualnością wycofania wspomagania, szczególnie po dużych incydentach mózgowych, ciężkiej infekcji czy konieczności drugiej rozległej operacji. Pacjent musi być przygotowany na taką sytuację. Ważnym ogniwem procesu VAD jest rodzina. Przeniesienie pacjenta do domu może zwiększać napięcia fizyczne, psychologiczne i niestety finansowe opiekunów. Badania wykazały, że opiekunowie niejednokrotnie bardziej niż pacjenci przeżywają proces wspomagania co predysponuje do ciężkiej depresji uniemożliwiającej normalne codzienne funkcjonowanie. U starszych opiekunów wykazano, że terapia VAD może zaostrzać istniejące problemy zdrowotne, a u młodszych ryzyko utraty pracy. Te aspekty powinny również znaleźć się w centrum uwagi pielęgniarki opieki długoterminowej. Podsumowanie Zastionowa niewydolność serca jest stanem bardzo rozpowszechnionym z śmiertelnością wyższą niż w niektórych chorobach onkologicznych. Leczenie farmakologiczne daje dosyć ograniczone korzyści a transplantacja serca jest poważnie ograniczona liczbą dawców. Wspomaganie pracy komór wypełnia lukę i mino wielu ograniczeń jest nadzieją na doczekanie do przeszczepu. Pierwsze urządzenia były bardzo niedoskonałe, terapia wiązała się z koniecznością stałego pobytu w oddziale szpitalnym a swoboda poruszania ograniczona do 1,5 m przewodu pneumatycznego łączącego pompę z jednostką napędową, nota bene wielkości małej lodówki. Obecnie stosowane VAD-y umożliwiają pacjentowi pełną swobodą poruszania gdyż mieszczą się w podręcznym plecaku. Oczywiście postęp ma swoja cenę, która limituje implantację urządzeń na szeroką skalę. Trzeba też wspomnieć, że w warunkach polskich wszczepia się pompy wspomagające tylko jako pomost do wyzdrowienia, i do przeszczepu (Sobieszczańska-Małek, Zieliński, Korewicki, 2012, s. 1182–1186). 188 Wspomaganie jako terapia docelowa nie jest finansowana ze środków Narodowego Funduszu Zdrowia. W Śląskim Centrum Chorób Serca w Zabrzu wszczepiane są zarówno pompy pulsacyjne jak i przepływowe. Z całą pewnością pompy typu Heart Ware dają pacjentowi duży komfort terapii i lepszą jakość życia. Pobyt w warunkach domowych jest przez pacjentów postrzegany bardzo pozytywnie ale pamiętajmy o tym, że pacjent może mieszkać daleko od ośrodka implantującego a telefoniczny kontakt z koordynatorem nie rozwiąże wszystkich problemów i niejasności szczególnie pod kątem grożnych powikłań. Idąc za tym wyzwaniem logicznym wydaje się pomysł stworzenia multidyscyplinarnego zespołu opiekującego się pacjentem w miejscu zamieszkania. Pielęgniarki opieki długoterminowej są doskonale przygotowane do kontynuacji opieki nad pacjentem wspomaganym w domu. Oczywiście, VAD to nowa technologia na rynku polskim, dlatego wskazanym jest wprowadzenie dodatkowych szkoleń dotyczących budowy, funkcjonowania i obsługi pompy. Profesjonalna opieka i wsparcie rodziny przekłada się na ograniczenie odsetka powikłań a to na obniżenie kosztów terapii (Mehmet, 2003, p. 577–585), porównywanych często z kosztami samego przeszczepu. Wnioski Technologia VAD daje szansę na odzyskanie zdrowia osobom oczekującym na przeszczep serca a zminimalizowanie sprzętu na szybki powrót pacjenta do środowiska domowego. Terapia niesie za sobą pewne ograniczenia w sferze fizycznej, psychicznej i emocjonalnej zarówno u chorego jak i u rodziny. Pacjent jest narażony na niebezpieczne powikłania takie jak: incydenty zatorowozakrzepowe, udary mózgu, zakażenia i uszkodzenia sprzętu. W celu zapewnienia pełnego bezpieczeństwa chorego należy objąć profesjonalna opieką medyczną w domu. Wielodyscyplinarny zespół złożony z specjalistów w dziedzinie kardiologii, transplantologii, medycyny długoterminowej i paliatywnej jest dla pacjenta gwarancją kompleksowej opieki a co za tym idzie bezpieczeństwa i komfortu życia. Do programów szkoleń dla pielęgniarek opieki długoterminowej należy włączyć elementy obsługi pomp do mechanicznego wspomagania pracy serca. Pacjent zaopiekowany zarówno w szpitalu jak i w domu przez wykwalifikowany personel to gwarancja sukcesu terapeutycznego, mniejszy odsetek powikłań czyli 189 mniejsze koszty leczenia jednostkowego a tym samym szerszy dostęp do technologii VAD dla tysięcy chorych ze skrajną niewydolnością serca. Mechaniczne wspomaganie serca często powoduje progresję innych schorzeń. Pielęgniarki opieki długoterminowej posiadając szerokie przygotowanie merytoryczne są w stanie podjąć odpowiednie działania pielęgnacyjne eliminujące czynniki pogarszające funkcjonowanie chorego. Proces edukacji prowadzonej przed i po implantacji przez fachowo przygotowany personel ma znaczący wpływ na jakość życia pacjenta. Spis literatury BUNZEL, B. et al. 2007. Mechanical Circulatory Support as a Bridge to Heart Transplantation: What Remains? Long-term Emotional Sequelae in Patients and Spouses. In The Journal of Heart and Lung Transplantation. 2007, vol. 26, no. 4, p. 384-389. CARREL, T. et al. 2012. Continuous flow left ventricular assist devices: a valid option for heart failure patients. In Swiss Medical Weekly. 2012, vol. 142, p. 13701-13712. GORDON, R. J. – QUAGLIARELLO, B. – LOWY, F. D. 2006. Ventricular assist devicerelated infections. In The Lancet Infectious Diseases. 2006, vol. 6, no. 7, p. 426-437. KOTZÉ, A. – HOWELL, S. J. 2008. Heart failure: pathophysiology, risk assessment, community management and anaesthesia. In Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain. 2008, vol. 8, no. 5, p. 161-166. MEHMET, C. 2003. Left Ventricular Assist Devices as Permanent Heart Failure Therapy. In Annal Surgery. 2003, vol. 238, no. 4, p. 577-585. MROCZKOWSKA, R. 2013a. Niewydolność serca (CHF) w wieku podeszłym. Co pielegniarka i pacjent wiedzieć powinni? In Nasze Sprawy. 2013a, t. 7-8, nr. 235, s. 26-28. MROCZKOWSKA, R. 2013b. Problemy biopsychospołeczne dziecka z długotrwałym mechanicznym wspomaganiem serca a wskazania do wdrożenia opieki paliatywnej. In Pielęgniarstwo Specjalistyczne. 2013b, t. 12, nr. 3, s. 42-46. MROCZKOWSKA, R. 2014. Razem czy osobno, czyli o interakcjach lekowych w edukacji pacjenta. In Nasze Sprawy. 2014, t. 1, nr. 240, s. 22-24. PACHOLEWICZ, J. i wsp. 2009. Dobry długoterminowy efekt zastosowania wspomagania dwukomorowego serca BIVAD za pomocą systemu POLCAS-RELIGA u 16-letniego chorego 190 z ciężkim nieodwracalnym uszkodzeniem serca – opis przypadku. In Kardiochirurgia i Torakochirurgia Polska. 2009, t. 6, nr. 2, s. 377-383. POPOV, A. et al. 2012. Clinical Experience With HeartWare Left Ventricular Assist Device in Patients With End-Stage Heart Failure. In The Annals of Thoracic Surger. 2012, vol. 93, no. 3, p. 810-815. RIZZIERI, A. et al. 2008. Ethical challenges with the left ventricular assist device as a destination therapy. In Philosophy, ethics, and humanities in medicine: PEHM. 2008, vol. 3, p. 3-20. SLAUGHTER, M. S. – SINGH, R. 2012. The Role of Ventricular Assist Devices in Advanced Heart Failure. In Sociedad Española de Cardiología. 2012, vol. 66, no. 11, p. 982-985. SOBIESZCZAŃSKA-MAŁEK, M. – ZIELIŃSKI, T. – KOREWICKI, J. 2012. Mechaniczne wspomaganie:czy tylko pomost do przeszczepu serca? In Kardiologia Polska. 2012, t. 70, nr. 11, s. 1182-1186. STOLIŃSKI, J. 2004. Mechaniczne wspomaganie układu krążenia. In Forum Kardiologów. 2004, t. 9, nr. 4, p. 169-179. STULAK, J. et al. 2014. Gastrointestinal bleeding and subsequent risk of thromboembolic events during support with a left ventricular assist device. In The Journal Heart and Lung Transplantation. 2014, vol. 33, no. 1, p. 60-64. TSUKUI, H. et al. 2007. Cerebrovascular accidents in patients with a ventricular assist device. In The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2007, vol. 134, no. 1, p. 114-123. Adres kontaktowy do autora Mgr. Renata Mroczkowska Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu Klinika i Katedra Wad Wrodzonych u Dzieci i Dorosłych M. C. Skłodowskiej 9 [email protected] 191 PÉČE O ZRAKOVĚ POSTIŽENÉ DÍTĚ PŘEDŠKOLNÍHO VĚKU S DŮRAZEM NA RANOU PÉČI Pavel Novák Katolícka univerzita v Ružomberku, Katedra sociální práce, Pedagogická fakulta Souhrn Příspěvek se zabývá systémem péče o zrakově postižené děti v České republice s důrazem na ranou péči. V úvodní části je popsán vliv zrakového postižení na osobnost a také to, jak postižení ovlivňuje jeho společenské uplatnění a pozici ve společnosti. Hlavní část příspěvku je zaměřena na systém péče o zrakově postižené, který umožňuje zrakově handicapovaným integraci do společnosti a všímá si výchovy dětí v předškolním věku. Popisuje ranou péči o zrakově postižené dítě, která probíhá ponejvíce v domácím prostředí postižených dětí, v rodinách. Tuto činnost provozuje v České republice Společnost pro ranou péči a její jednotlivá střediska. Autor charakterizuje klienty, cíle a zásady této poskytované služby. V závěru se autor zamýšlí nad stavem a úrovní pomoci, kterou poskytují střediska rané péče a nad tím, jakou mírou napomáhají integraci handicapovaného člověka do společnosti. Klíčová slova Zrakově postižené dítě, možnosti péče, raná péče, společnost pro ranou péči, integrace, handicapovaní Úvod Osoby se zrakovým postižením představují jednu z nejobtížněji uplatnitelných skupin zdravotně postižených. Pro děti a nevidomé od narození je samostatnost a schopnost sebeobsluhy primární při utváření jejich osobnosti a hraje velkou roli při začleňování do kolektivu. Jejich socializace probíhá v jiné rovině, nejsou vystaveny takovému psychickému tlaku jako lidé, kteří ztratili zrak v pozdějším věku. Oslabení či úplná ztráta zraku například v pozdějším věku znamená pro postiženého člověka ztrátu prakticky většiny aktivit, činností, kontaktů a dovedností, jež ho provázely jeho dosavadním životem. Postupná či náhlá ztráta zraku znamená zpravidla poškození normální kvality života, dezintegraci a mnohdy poruchu osobnosti. Začlenění do běžného života je ztíženo v různé míře v závislosti na povaze a rozsahu poškození zraku a také na schopnostech 192 daného jedince1. Člověk, který je v důsledku zrakového postižení v pozdějším věku vyřazen z běžného života, se musí naučit základní dovednosti, a je-li v produktivním věku, je třeba, aby získal takové schopnosti, které mu umožní vykonávat vybrané povolání, neboť v důsledku ztráty zraku postižený téměř vždy přichází o své zaměstnání. Vliv zrakového postižení na osobnost Zrakový handicap podobně jako každé jiné postižení ovlivňuje celou osobnost člověka. Podstatný význam pro rozvoj psychiky člověka má doba vzniku slepoty nebo slabozrakosti. Časový parametr je natolik důležitý, že se podle něho nevidomí diferencují na dvě skupiny: nevidomí od narození a osleplí. Do první skupiny patří osoby, které ztratily zrak do vytvoření řeči, tj. přibližně do tří let, a které nemají zrakové představy, do druhé osoby, které osleply v následujících obdobích života a zachovaly si v té či jiné míře v paměti zrakové obrazy. Je zcela zřejmé, že čím později se naruší zrakové funkce, tím menší vliv má anomální faktor na rozvoj a projevy různých stránek psychiky (Novák, 2005). Vágnerová (1995) uvádí rozlišení na primární postižení, tj. zrakový handicap a změny sekundárního charakteru, které z něho vyplývají. Zrakové postižení vytváří blokaci normálního průběhu poznávacích procesů a práce. Částečná a tím spíše úplná ztráta zraku způsobuje vážné a často ničím nenahraditelné ztráty v oblasti smyslového poznání. Omezují se či zcela odpadají zrakové počitky a vjemy; tomu odpovídá zmenšení množství představ, omezení možnosti formování obrazů ve fantazii. Vzhledem k nedostatku, nebo úplné ztrátě zraku vzniká tak u postiženého senzorická deprivace, která může narušit vzájemný vztah smyslového a pojmového v myšlenkové činnosti. Porušení či ztráta zraku se promítá i do fyzické stránky postiženého. Normální orientace v prostoru je narušena a nevidomí jsou tímto omezeni ve volném pohybu. Výsledkem toho mohou být svalové atrofie, změněná funkce vnitřních orgánů a pod. Defekt v oblasti senzorického vnímání nemusí nutně ovlivnit vývoj a radikálně měnit osobnost postiženého, která je ve své podstatě podmíněna společenskými vztahy, jejichž reflexe se odráží ve vnitřním postoji člověka k sobě samému a k ostatním lidem (Novák, 2005). 1 Občané se zdravotním postižením jsou tak od počátku stigmatizováni v důsledku svého handicapu. Erwin Goffman ve své práci "Stigma", jež poprvé vyšla v roce 1963, hovoří o stigmatu, jako o „zvláštním druhu vztahu mezi vlastností a stereotypem” (Goffman, 1986). 193 Čálek (1985) naznačuje možnou souvislost mezi typologiemi osobností a zvládáním zrakového handicapu. Ztrátou zraku se lidská osobnost podstatně nemění a její jisté rysy usnadňují nebo naopak ztěžují celkové přizpůsobení jedince změněným poměrům. Podobného názoru je i Souček (1992), který ve svém výzkumu porovnával dva rozdílné typy osobnosti 2 v reakci na ztrátu zraku. Na závěr uvádí: „Můžeme tedy říci, že životní odvaha, kterou se naši zkoumaní po oslepnutí ve značné míře vyznačují, nebyla získána faktem oslepnutí, nýbrž existovala již před traumatem. Oslepnutím byla vlastně jen posílena a zmocněna” (Souček, 1992, s. 34). S různými stupni zrakového postižení souvisí také sociální dopady pro handicapované. Člověk, který vadu zraku kompenzuje korekcí brýlí, nepociťuje takové omezení v osobním životě, v přístupu k zaměstnání, denním aktivitám apod., jako člověk, který stojí na hranici mezi slabozrakostí a slepotou. Pro něho jsou běžné aktivity silně redukovány, možnost přístupu na pracovní trh hraničí se sociálním vyloučením. Systém péče o zrakově postižené Systém výchovy a vzdělávání zrakově postižených funguje v ČR obdobně jako ve většině ostatních zemí. Jeho cílem je umožnit zrakově handicapovaným integraci do společnosti. Vzdělávací systém pro zrakově postižené obsahuje v zásadě dvě linie, které se mnohdy doplňují. První reaguje na situaci zrakového postižení od narození a dětství, druhá se zaměřuje na vady zraku získané v průběhu života. K setkávání obou postupů dochází v případě pracovní rehabilitace a volby konkrétního pracovního zařazení. Raná péče Touto péčí se rozumí výchova dětí v předškolním věku. Interval od narození po třetí rok věku představuje ve vývoji jedince nejrozsáhlejší vývojové změny. Toto období zahrnuje fázi kojeneckou (do jednoho roku dítěte) a batolecí (od jednoho roku do tří let dítěte) (Říčan, Krejčíková a kol., s. 40). Spolupráce rodičů je v této fázi nezastupitelná. „Nikdo nemůže znát dítě lépe než členové rodiny, v níž vyrůstá. Proto rodiče respektujeme jako odborníky a vycházíme při práci s dítětem z jejich pozorování“ (Kudelová, Květoňová 1996). Rodiče by měli v souladu se skutečností věřit, že nevidomé dítě je schopné se s jejich vhodnou pomocí vyvinout v plnohodnotnou a samostatnou dospělou osobnost a to by také měli stavět jako svůj cíl (Čálek, 1985). 2 Jsou myšleny osobnosti typu cyklotymní a schizotymní podle typologie Ernsta Kretschmera (Souček, 1992). 194 Raná péče je definována jako „soustava služeb a programů poskytovaných dětem ohroženým v sociálním, biologickém a psychickém vývoji, dětem se zdravotním postižením a jejich rodinám s cílem předcházet postižení, eliminovat nebo zmírnit jeho důsledky a poskytnout rodině, dítěti i společnosti předpoklady sociální integrace. Tyto služby mají být poskytovány od zjištění rizika nebo postižení tak, aby zvyšovaly vývojovou úroveň dítěte v oblastech, které jsou postižením ohrožen“ (Národní plán vyrovnávání příležitostí pro občany se zdravotním postižením, 1998, s. 9). Ve spolupráci se zařízeními pro poskytování předškolní péče by měli rodiče porozumět zvláštnostem a osobitým potřebám nevidomého dítěte a znát také jeho specifické možnosti. Z tohoto důvodu se doporučuje častá poradenská péče a sami rodiče by se měli naučit rehabilitační cvičení a tuto znalost poté dítěti předávat. Čím více znalostí si dítě osvojí v rodině, tím je pro něj snazší integrace do společnosti. Zařazení dítěte do speciálních mateřských škol se doporučuje v co nejútlejším věku, od třetího roku věku. Dítě je do mateřské školy přijímáno na základě doporučení oftamologa. Hlavní náplní výuky v těchto specializovaných mateřských školách je prostorová orientace a sebeobsluha. Zároveň se kontrolují zrakové možnosti dítěte. Po absolvování předškolní výchovy určí pediatr s oftamologem, zda je dítě schopno se dále vzdělávat v normální základní škole či musí navštěvovat speciální školu pro zrakově postižené. Předškolní zařízení pro zrakově postižené v České republice existují pro všechny stupně poškození zraku, jsou koncipována internátně a spadají pod Sjednocenou organizaci nevidomých a slabozrakých. Jako zásadní se z tohoto pohledu jeví kvalitní a komplexní raná péče, kterou dítěti poskytují ve spolupráci s rodinou i odborníci. V České republice se touto činností zabývá Společnost pro ranou péči. Společnost pro ranou péči Zákon o sociálních službách č. 108/2006 Sb. (§ 54, odst. 1) uvádí toto: „Raná péče je tedy poskytována dítěti a rodičům dítěte ve věku do 7 let, které je zdravotně postižené, nebo jehož vývoj je ohrožen v důsledku nepříznivé sociální situace. Služba je zaměřena na podporu rodiny a podporu vývoje dítěte s ohledem na jeho specifické potřeby“. S ohledem na specifičnost zrakového postižení a skutečnost, že vidění je získanou dovedností, při jejímž rozvoji je nezbytná pomoc, je nutné poskytnout dítěti a rodině dítěte podporu a péči již od narození (Opatřilová, 2006, s. 215). Právě porucha vnímání pomocí zraku působí jak na psychiku dítěte, tak na psychiku rodičů a „nastává stav, kdy se obtížně navozuje zrakový kontakt, což je traumatizující zkušenost. 195 Tímto je narušena tvorba pout mezi rodiči a dítětem a již v tomto období bývá nutná pomoc raně poradenského odborníka, který by měl nalézt optimální způsob dorozumívání“ (Květoňová-Švecová 2000, s. 37). Střediska společnosti pro ranou péči nabízejí pomoc při rozvíjení schopností dítěte, při výběru a úpravách vhodných hraček a pomůcek a při vytváření stimulujícího prostředí, které podporuje celkový vývoj dítěte. Poskytují psychologické, pedagogické a sociální poradenství, pomáhají s přípravou dítěte pro vstup do předškolního vzdělávacího zařízení (Raná péče, 2009). Občanské sdružení Společnost pro ranou péči je nestátní organizací, která poskytuje odborné služby rané péče, podporu a pomoc rodinám, ve kterých se narodilo dítě se zrakovým nebo i kombinovaným postižením. Posláním společnosti je také hájit práva rodičů dětí s postižením a prosazovat zakotvení rané péče jako služby a oboru. Cílem činnosti sdružení je prosazovat a hájit ranou péči pro děti s postižením a jejich rodiny jako soustavu služeb a programů poskytovaných ohroženým dětem, dětem se zdravotním postižením a jejich rodinám s cílem eliminovat nebo zmírnit důsledky postižení a poskytnout rodině, dítěti i společnosti předpoklady sociální integrace, a to se zřetelem na včasnou diagnostiku a následnou péči. Diagnostika by pak měla probíhat komplexně, měla by být průběžná, a probíhat v pravidelných časových intervalech (Pipeková, 2006). Důležité věcí u této diagnostiky je, aby celkové vyšetření probíhalo v přirozeném prostředí a zachovávalo individuální přístup k dítěti. Pro vyšetření se často využívají vývojové škály, u nejmladších dětí se nejlépe osvědčila vývojová škála dle Reynellové (1979). Tento test je určen pro děti od narození do pěti let a jeho normy jsou rozlišeny s ohledem na závažnost postižení a věk dítěte (Svoboda, Krejčová, Vágnerová, 2001). Charakteristika rané péče – klienti, zásady a cíle Raná péče má preventivní charakter, protože snižuje vliv prvotního postižení a brání vzniku postižení druhotného. To je projevem porušení vazeb dítěte s jeho okolím nebo nedostatečným rozvinutím funkcí postiženého orgánu. Posiluje rodinu, využívá jejich přirozených zdrojů tak, že i dítě s postižením může vyrůstat a prospívat v jejím prostředí. Ekonomický přínos postupně činí rodiče nezávislými na institucích, snižuje nutnost ústavního pobytu a šetří tím státní výdaje. Je předpokladem úspěšné sociální integrace. 196 Je poskytována převážně v přirozeném prostředí dítěte. Základním přirozeným prostředím je rodina. Toto platí zejména pro období od 0 do 3 let. Právě láskyplná a stimulující interakce mezi rodičem a dítětem s postižením je podstatným faktorem rozvoje nejen jeho psychických, ale i fyziologických funkcí. Proto je pro ranou péči typická forma terénní práce (návštěv poradenského pracovníka v domácím prostředí). Poskytuje rodičům nezávislé informace. Služby rané péče jsou sestavovány na základě analýz potřeb individuální rodiny (Raná péče, 2009). Základními charakteristikami klientů rané péče jsou (Hradilková, 1998): raný věk dítěte (0 – 3 roky je specifickým vývojovým obdobím z hlediska zrání, učení, interakce, závislosti a pod.), ve vývoji dítěte byl diagnostikován rizikový faktor (zdravotní postižení, zdravotní a sociální znevýhodnění, sociální vlivy a pod.), dítě je nedílnou součástí rodiny. Hlavními zásadami je pomoc v rodině, klientem je vlastně celá rodina a rodiče jsou partnery v týmu3. Pomoc se uskutečňuje převážně v domácím prostředí dítěte a je respektována jeho individualita a podporována jeho sociální integrace (Hradilková, 1998). Cílem rané péče je zejména snížení negativních důsledků postižení, podpora dítěte a rodiny, posílení kompetencí rodiny a v neposlední řadě také snížení její závislosti na sociálním systému. Nabídnout rodině a dítěti širokou škálu služeb, které zajišťuje tým pracovníků z různých oborů a tím vytvořit základ pro integraci dítěte a rodiny do společnosti. Samotné narození dítěte s postižením velmi těžkou životní situací. Fáze smiřování rodičů s představou odlišnosti dítěte, nedostatek informací. Rodiče neví, jak by se měli správně chovat, a co přesně postižení obnáší. A právě zde je potřeba poskytnout pomoc neprodleně a přístupnou formou a poučit rodiče o diagnóze již v nejranějším věku dítěte. „Pomoc rodičům dětí se takovým postižením v raném věku poskytují v současné době obvykle odborníci občanského sdružení Středisko rané péče pro zrakově postižené“ (Keblova, 2001, s. 30). Cílem je pak v tomto případě dosažení určité rovnováhy rodiny. ,,Ideální 3 Zde je třeba připomenout, že rodina spolu s odborníky musí skutečně pracovat na základě týmové spolupráce. Vytváření a udržování lidských vztahů je základním kamenem v sociálních pracích a to platí stejně pro efektivní komunikaci v týmu. Úcta, empatie, orientace na porozumění, ochota naslouchat a přijmutí nerepresivního postoje vytváří zázemí pro dobrou komunikaci (Kadushin, 2002, p. 67–68). 197 adaptace rodiny znamená uspořádání rodinného života tak, aby splňoval nejen potřeby dítěte s postižením, ale i všech ostatních členů rodiny“ (Pipeková 2006, s. 41). Závěr V České republice je celkem sedm Středisek rané péče – Praha, Brno, České Budějovice, Liberec, Olomouc, Ostrava, Plzeň, jejichž poradci jezdí za rodinami do všech okresů ČR. Služby rané péče jsou poskytovány zdarma, rodiče přispívají pouze na časopis a na týdenní kurzy. Jsou poskytovány převážně v domácím prostředí, které je pro malé děti nejpřirozenější. Zde se cítí nejjistěji, snáze přijímají nové věci i osoby, lépe se učí novým dovednostem a upevňuje se vazba mezi rodiči a dítětem. Střediska rané péče pracují na multidisciplinárním principu, tzn., že mezi poradci rané péče jsou vysokoškolsky kvalifikovaní speciální pedagogové, sociální pracovnice, instruktorky zrakové stimulace, psychologové a další odborníci. Depistáž i péče je prováděna v úzké spolupráci s lékaři. Raná péče o zrakově postižené dítě je prvním krokem na obtížné cestě k postupné možné integraci handicapovaného člověka do většinové společnosti. Zda bude začlenění mladého člověka úspěšné, je odvislé od mnoha faktorů. Počínajíce úrovní zrakové vady, osobnosti dítěte, jeho schopnosti sebeobsluhy a samostatnosti a nezanedbatelnou roli sehrává také podpora rodiny, přátel a učitelů. Vzdělávací systém již umožňuje i těžce zrakově handicapovaným vystudovat vysokou školu a zapojit se, byť s omezením do běžného života. Jak úspěšní tito lidé budou, záleží právě na společných prvních krůčcích v procesu rané péče. Seznam bibliografických odkazů ČÁLEK, O. 1985. Výchova dospívající zrakově postižené mládeže k samostatnosti. Praha : Svaz invalidů v ČR, 1985. 95 s. GOFFMAN, E. 1986. Stigma: Notes on the Management of Spoiled Identity. New York : Simon and Schuster, Inc, 1986. p. 14. HRADILKOVÁ, T. 1998. Raná péče pro rodiny s dětmi se zrakovým a kombinovaným postižením. Praha : Středisko rané péče Praha, 1998. 113 s. ISBN 80-238-3267-0. KADUSHIN, A. – HARKNESS, D. 2002. Supervision in social work. 4th ed. New York : Columbia University Press, 2002. 579 p. ISBN 0-2-311-2094-X. KEBLOVÁ, A. 2001. Zrakově postižené dítě. Praha : Septima, 2001. 67 s. ISBN 80-7216191-1. 198 KUDELOVÁ, I. – KVĚTOŇOVÁ, L. 1996. Malé dítě s těžkým poškozením zraku. Brno : Paido, 1996. 41 s. ISBN 80-85931-24-9. KVĚTOŇOVÁ-ŠVECOVÁ, L. 2000. Oftalmopedie. Brno : Paido, 2000. 70 s. ISBN 8085931-84-2. Národní plán vyrovnávání příležitostí pro občany se zdravotním postižením schválený usnesením vlády ČR č. 256 ze dne 14. dubna 1998 [online]. Praha, 1998 [cit. 2014-01-05]. Dostupné na internete: http://www.vlada.cz/assets/ppov/vvzpo/dokumenty/NPVP-98.pdf. NOVÁK, P. 2005. Pracovní rekvalifikace zrakově postižených v České republice – východiska a přístupy: rigorózní práce. Trnava : Trnavská univerzita v Trnave, Fakulta zdravotnictva a sociálnej práce, 2005. 116 s. OPATŘILOVÁ, D. 2006. Pedagogicko-psychologické poradenství a intervence v raném a předškolním věku u dětí se speciálními vzdělávacími potřebami. Brno : Masarykova univerzita, 2006. 292 s. ISBN 80-210-3977-9. PIPEKOVÁ, J. 2006. Kapitoly ze speciální pedagogiky. 2. rozšíř. vyd. Brno : Paido. 2006. 404 s. ISBN 80-7315-120-0. Raná péče [online] Společnost pro ranou péči, 2009 [cit. 2014-01-07]. Dostupné na internete: http://www.ranapece.cz/spolecnost.htm. ŘÍČAN, P. – KREJČÍKOVÁ, D. a kol. 1997. Dětská klinická psychologie. 3. přeprac. vyd. Praha : Grada Publishing, 1997. 450 s. ISBN 80-7169-512-2. SOUČEK, J. 1992. Z rukopisného odkazu – články k problematice ztráty zraku a osobnosti nevidomého. Praha : Achát, 1992. 82 s. SVOBODA, M. – KREJČOVÁ, D. – VÁGNEROVÁ, M. 2001. Psychodiagnostika dětí a dospívajících. Praha : Portál, 2001. 791 s. ISBN 80-7178-545-8. VÁGNEROVÁ, M. 1995. Oftalmopsychologie dětského věku. Praha : Karolinum, 1995. 182 s. ISBN 80-7184-053-X. Zákon č. 108/2006 Sb. o sociálních službách. 199 Kontaktní adresa autora PhDr. Ing. Pavel Novák Pod Lipou 1495 508 01 Hořice v Podkrkonoší [email protected] 200 VZDELANIE A PRAX SESTIER POSKYTUJÚCICH DOMÁCU OŠETROVATEĽSKÚ STAROSTLIVOSŤ Mária Pipíšková1, Mária Musilová2 1 Agentúra domácej ošetrovateľskej starostlivosti (ADOS RIA), Prievidza 2 Slovenská zdravotnícka univerzita v Bratislave, Fakulta ošetrovateľstva a zdravotníckych odborných štúdií Súhrn Rozvoj vzdelávania spoločne s praxou sestier priamo ovplyvňuje poskytovanie domácej ošetrovateľskej starostlivosti. Cieľom príspevku je analyzovať súčasný stav vzdelanosti sestier a na základe prieskumu zistiť, do akej miery ho uplatňujú vo svojej praxi. Súbor tvorilo 130 sestier pracujúcich v agentúrach domácej ošetrovateľskej starostlivosti na Slovensku. Prieskum bol realizovaný v období október 2011 – február 2012. Na zber údajov bol použitý dotazník vlastnej konštrukcie. Výsledky prieskumu sme spracovali na základe jednotlivých odpovedí respondentov jednorozmernou deskriptívnou štatistikou. Získané poznatky z absolvovaného špecializačného štúdia v špecializačnom odbore ošetrovateľská starostlivosť v komunite využíva pravidelne 61 % sestier. Až u 74 % sestier získané vedomosti z uvedeného špecializačného štúdia pozitívne ovplyvňujú ich činnosť v ADOS. 78 % sestier so stredoškolským vzdelaním a 83 % sestier s vysokoškolským vzdelaním uplatňuje svoje kompetencie vo svojej práci. 96 % sestier s dĺžkou praxe od 6 do 10 rokov uplatňuje dané kompetencie vo svojej práci. Špecializačné štúdium je opodstatnené a vedomosti, ktoré sestry počas jeho absolvovania získali, priamo ovplyvňujú ich prácu v agentúrach domácej ošetrovateľskej starostlivosti. Kľúčové slová Sestry, vzdelávanie, ošetrovateľská prax, domáca ošetrovateľská starostlivosť, agentúra domácej ošetrovateľskej starostlivosti Úvod Domáca ošetrovateľská starostlivosť je jednou z najstarších foriem komplexnej holisticky ponímanej starostlivosti o pacienta, ktorý vďaka nej ani v chorobe nemusí opustiť svoje sociálne prostredie. Má strategické postavenie v mimonemocničnej starostlivosti. Systém poskytovania tejto formy starostlivosti je tradičný a zároveň moderný. Sestry pracujúce 201 v agentúre domácej ošetrovateľskej starostlivosti (ADOS) pracujú pod tlakom neustálych zmien v zdravotníctve. Neodmysliteľne sa ich dotýka ekonomická a sociálna situácia spoločnosti. Musia zabezpečiť optimálny komfort služieb pre pacientov, spolupracovať s rodinou, lekármi a zúčastňovať sa na rokovaniach so zástupcami zdravotných poisťovní, ktorí posudzujú rozsah poskytovanej zdravotnej starostlivosti a rozhodujú o nej. Starostlivosť o pacienta je náročná. Jej realizácia si vyžaduje individuálny prístup k pacientom, čo si od sestry vyžaduje schopnosť nezávisle a flexibilne fungovať v rozmanitých pracovných podmienkach, sústavne sa vzdelávať a dopĺňať si praktické skúsenosti. Tebeľáková (2008, s. III) uvádza, že spoločenský dopyt po službách odbornej ošetrovateľskej starostlivosti v domácom prostredí sa neustále zvyšuje a zároveň sa stáva výrazným článkom v starostlivosti o zdravie jednotlivca, ale aj spoločnosti. Domácu starostlivosť v zmysle Zákona č. 576/2004 Z. z. (§ 8), poskytujú sestry s príslušnou odbornou spôsobilosťou metódou ošetrovateľského procesu. Táto starostlivosť je poskytovaná jednotlivcom alebo ich rodinám v prirodzenom sociálnom prostredí ich vlastného domova, a môžu ju poskytovať výlučne kvalifikované sestry, ktoré sú oprávnenými zdravotníckymi profesionálmi v postavení slobodného povolania. Ošetrovateľské vzdelávanie a prax prešli na prelome 20. a 21. storočia zmenami, ktoré sú výsledkom transformácie zdravotníctva a zvyšujúcej sa profesionálnej prípravy (Kutnohorská, 2010, s. 159). Cieľ práce Cieľom práce bolo zistiť úroveň vzdelania a ošetrovateľskej praxe sestier poskytujúcich domácu ošetrovateľskú starostlivosť a uplatňovanie kompetencií v agentúrach domácej ošetrovateľskej starostlivosti. Súbor, metodika Súbor respondentov tvorili sestry pracujúce v agentúrach domácej ošetrovateľskej starostlivosti na Slovensku. Oslovených bolo 150 respondentov (sestier), pričom do prieskumu sa zapojilo 130 sestier. Najväčšie zastúpenie sestier (20 %) bolo z Prešovského kraja. Najmenšie zastúpenie sestier (3 %) bolo z Trnavského kraja. Najpočetnejšiu skupinu tvorili sestry vo veku 36 – 45 rokov. Stredoškolské vzdelanie vrátane vyššieho odborného vzdelania a niektorého (v dotazníku zisťovaného) druhu špecializačného štúdia dosiahlo 66 sestier, vysokoškolské vzdelanie vrátane špecializačného štúdia dosiahlo 64 sestier. V pracovnej pozícii sestra pracovalo 88 sestier, manažérsku pozíciu zastupovalo 42 sestier. 202 Menej ako 6 rokov praxe v ADOS uviedlo 62 sestier. Pre zber informácií bol použitý dotazník vlastnej konštrukcie, pričom v odpovediach mali respondenti možnosť výberu medzi viacerými odpoveďami v rámci jednej položenej otázky. Dotazník bol dobrovoľný a anonymný. Každé oslovené pracovisko písomne potvrdilo svoju účasť na prieskume formou informovaného súhlasu. Respondenti mohli vyjadriť svoj názor v 22 zatvorených a polootvorených položkách. Distribuovali sme 150 dotazníkov, návratnosť bola 130 dotazníkov (87 %). Výsledky prieskumu sme spracovali na základe jednotlivých odpovedí respondentov jednorozmernou deskriptívnou štatistikou. Na spracovanie a vyhodnotenie výsledkov sme použili počítačový program MS Excel 2003. Výsledky a interpretácia Výsledky analyzujú úroveň vzdelania a ošetrovateľskej praxe sestier poskytujúcich domácu ošetrovateľskú starostlivosť a uplatňovanie kompetencií v ADOS. Údaje sú spracované formou grafov. 70,00% 61 % 60,00% 47 % 50,00% 37 % 40,00% 30,00% 20,00% pravidelne občas takmer vôbec 27 % 16% 12 % 10,00% 0,00% absolvované ŠŠ v odbore ošetrovateľská starostlivosť v komunite absolvované ŠŠ v iných odboroch ošetrovateľstva Graf 1 Využívanie vedomostí z absolvovaného špecializovaného štúdia Graf znázorňuje počet respondentov, ktorí vo svojej praxi využívajú získané vedomosti z absolvovaného špecializačného štúdia (ŠŠ). 61 % sestier, ktoré absolvovali ŠŠ v špecializačnom odbore ošetrovateľská starostlivosť v komunite využíva získané poznatky pravidelne a len 37 % respondentov, ktoré absolvovali ŠŠ v iných špecializačných odboroch 203 ošetrovateľstva. Výskyt respondentov, ktorí uviedli, že občas využívajú získané vedomosti bol v rozmedzí od 16 % (ŠŠ v iných špecializačných odboroch ošetrovateľstva) do 27 % (ŠŠ v špecializačnom odbore ošetrovateľská starostlivosť v komunite). Takmer vôbec nevyužíva vedomosti získané počas špecializačného štúdia v ADOS až 47 % tých respondentov, ktorí absolvovali ŠŠ v iných špecializačných odboroch ošetrovateľstva a 12 % respondentov, ktorí absolvovali ŠŠ v špecializačnom odbore ošetrovateľská starostlivosť v komunite. 80,00% 74 % 73 % 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 26 % 27 % ovplyvnilo neovplyvnilo 20,00% 10,00% 0,00% absolvované ŠŠ v odbore ošetrovateľská starostlivosť v komunite absolvované ŠŠ v iných odboroch ošetrovateľstva Graf 2 Vplyv poznatkov získaných v špecializačnom štúdiu na činnosť sestier v ADOS Graf znázorňuje počet respondentov, ktorých získané poznatky v špecializačnom štúdiu majú vplyv na činnosť sestier v ADOS. Výskyt respondentov, ktorí uviedli, že získané poznatky v špecializačnom štúdiu majú vplyv na činnosť sestier v ADOS bol v rozmedzí od 73 % (ŠŠ v iných špecializačných odboroch ošetrovateľstva) do 74 % (ŠŠ v špecializačnom odbore ošetrovateľská starostlivosť v komunite). 26 % respondentov, ktorí absolvovali ŠŠ v špecializačnom odbore ošetrovateľská starostlivosť v komunite a 27 % respondentov, ktorí absolvovali ŠŠ v iných špecializačných odboroch ošetrovateľstva uviedlo, že získané poznatky neovplyvnili ich činnosť v ADOS. 204 90,00% 80,00% 83 % 78 % 70,00% 60,00% 50,00% áno nie 40,00% 30,00% 22 % 17 % 20,00% 10,00% 0,00% sestry so stredoškolským vzdelaním sestry s vysokoškolským vzdelaním Graf 3 Uplatňovanie kompetencií pri práci v ADOS závislosti od vzdelania Graf znázorňuje počet respondentov, ktorí uplatňujú svoje kompetencie pri práci v ADOS. Až 78 % sestier so stredoškolským vzdelaním a špecializáciou v odbore ošetrovateľská starostlivosť v komunite a 83 % sestier s vysokoškolským vzdelaním a špecializáciou v iných odboroch ošetrovateľstva uviedlo, že uplatňujú svoje kompetencie pri práci v ADOS. 22 % so stredoškolským vzdelaním, ktorí absolvovali ŠŠ ošetrovateľská starostlivosť v komunite a 17 % sestier s vysokoškolským vzdelaním, ktorí absolvovali ŠŠ v iných odboroch ošetrovateľstva uviedlo, že v práci v ADOS neuplatňujú svoje kompetencie. 205 120,00% 96 % 100,00% 80,00% 84 % 74 % uplatňujem neuplatňujem 60,00% 40,00% 26 % 16 % 20,00% 4% 0,00% 0 – 5 rokov 6 – 10 rokov 11 a viac rokov Graf 4 Uplatňovanie kompetencií v závislosti od dĺžky praxe v ADOS Graf znázorňuje počet respondentov, ktorí uplatňovali svoje kompetencie v závislosti od dĺžky praxe v ADOS. 74 % sestier s dĺžkou praxe do 5 rokov, až 96 % sestier s dĺžkou praxe od 6 do 10 rokov a 84 % sestier s dĺžkou praxe viac ako 11 rokov uplatňuje svoje kompetencie v ADOS. Svoje kompetencie v ADOS neuplatňuje 26 % s dĺžkou praxe do 5 rokov, 4 % sestier s dĺžkou praxe od 6 do 10 rokov a 16 % sestier s dĺžkou praxe viac ako 11 rokov. Domáca ošetrovateľská starostlivosť je súčasťou kontinuálnej zdravotnej starostlivosti. Prispieva k tomu, aby sa trend poskytovania zdravotnej starostlivosti na Slovensku uberal smerom k liečbe v domácom prostredí (Tebeľáková, 2008, s. I). Cieľom domácej ošetrovateľskej starostlivosti je poskytnúť osobe komplexnú ošetrovateľskú starostlivosť metódou ošetrovateľského procesu zameranú na udržanie a zlepšenie kvality života, zmierňovanie utrpenia, predchádzanie zdravotným komplikáciám, doliečovanie po skončení ústavnej zdravotnej starostlivosti, zdravotnú výchovu a edukáciu osoby, rodiny a komunity v súvislosti so zdravotným stavom, prevenciu, rehabilitáciu a poradenstvo (Odborné usmernenie MZ SR č. 07547/2007-OZSO, Čl. III). Poskytovaná je sestrami, ktoré pracujú v agentúrach domácej ošetrovateľskej starostlivosti. Na to, aby táto starostlivosť bola poskytovaná na vysokej kvalitatívnej úrovni, je nevyhnutné, aby sestry v záujme zvyšovania kvality poskytovanej starostlivosti v domácom prostredí boli dostatočne teoreticky a prakticky vzdelané. 206 Zmeny, ktoré nastali v systéme vzdelávania sestier po transformácii v zdravotníctve významne ovplyvnili činnosť sestier pracujúcich v ADOS. Ošetrovateľské vzdelávanie bolo nutné koncipovať tak, aby spĺňalo európske normy vzdelávania a zodpovedalo rozvoju ošetrovateľstva vo svete. Zmeny vo vzdelávaní sestier ovplyvnila aj skutočnosť, že Európska únia zaradila túto profesiu medzi regulované povolania. Sestry pracujúce v ADOS sa v zmysle Nariadenia vlády SR č. 296/2010 Z. z. vzdelávajú v sústave špecializačných odborov. V tomto nariadení sa na výkon činnosti odborného zástupcu v ADOS vyžaduje odborná spôsobilosť na výkon odborných pracovných činností a odborná spôsobilosť na výkon špecializovaných pracovných činností v špecializačnom odbore ošetrovateľská starostlivosť v komunite a najmenej päťročná odborná prax (Nariadenie vlády SR č. 296/2010 Z. z., § 13). Výnos MZ SR č. 09812/2008-OL stanovuje, že sestra v rámci personálneho zabezpečenia ADOS má mať špecializáciu v špecializačnom odbore ošetrovateľská starostlivosť v komunite alebo v príslušnom špecializačnom odbore podľa osobitného predpisu. Zaujímavým zistením v našom prieskume bolo, že až 61 % sestier, ktoré absolvovali ŠŠ v špecializačnom odbore ošetrovateľská starostlivosť v komunite využíva získané poznatky pravidelne a negatívnym zistením bolo, že takmer polovica respondentov (47 %) so ŠŠ v iných špecializačných odboroch ošetrovateľstva takmer vôbec nevyužíva získané poznatky (Graf 1). Zisťovali sme, nakoľko ovplyvnili poznatky získané v špecializačnom štúdiu súčasnú prax sestier v ADOS. Viac ako 70 % sestier uviedlo, že získané poznatky v špecializačnom odbore ošetrovateľská starostlivosť v komunite alebo v iných špecializačných odboroch ošetrovateľstva majú vplyv na činnosť sestier v ADOS (Graf 2). Sestry pracujúce v ADOS sa pri poskytovaní domácej ošetrovateľskej starostlivosti riadia aj Vyhláškou MZ SR č. 364/2005 Z. z., ktorou sa určuje rozsah ošetrovateľskej praxe poskytovanej sestrou samostatne a v spolupráci s lekárom a rozsah praxe pôrodnej asistencie poskytovanej pôrodnou asistentkou samostatne a v spolupráci s lekárom. V našom prieskume 78 % sestier so stredoškolským vzdelaním a špecializáciou v špecializačných odbore ošetrovateľská starostlivosť v komunite a 83 % sestier s vysokoškolským vzdelaním a špecializáciou v iných špecializačných odboroch ošetrovateľstva uviedlo, že uplatňujú svoje kompetencie pri práci v ADOS (Graf 3). Konštatujeme, že stupeň dosiahnutého vzdelania nemá výrazný vplyv na uplatňovanie kompetencii v ošetrovateľskej praxi pri poskytovaní domácej ošetrovateľskej starostlivosti. Rovnako ich uplatňujú sestry so stredoškolským, ako i vysokoškolským vzdelaním. Sestry pracujúce v ADOS uplatňujú kompetencie pri svojej práci aj v závislosti na autonómii povolania. 74 % sestier s dĺžkou praxe do 5 rokov, až 96 % sestier s dĺžkou praxe od 6 do 10 rokov a 84 % sestier s dĺžkou 207 praxe viac ako 11 rokov uplatňuje svoje kompetencie v ADOS. Svoje kompetencie v ADOS neuplatňuje 26 % s dĺžkou praxe do 5 rokov, 4 % sestier s dĺžkou praxe od 6 do 10 rokov a 16 % sestier s dĺžkou praxe viac ako 11 rokov (Graf 4). V domácej ošetrovateľskej starostlivosti dominuje pacient a to zaväzuje sestry, ktoré mu poskytujú ošetrovateľskú starostlivosť, k neustálemu dopĺňaniu si vedomostí a zručností tak, aby mohli uspokojiť jeho potreby. Výsledky prieskumu potvrdzujú, že vzdelávanie a ošetrovateľská prax majú priamy vplyv na činnosť domácej ošetrovateľskej starostlivosti, ktorú zabezpečujú ADOS. Záver Zriadenie agentúr domácej ošetrovateľskej starostlivosti si vyžiadali politické, sociálne, spoločenské a ekonomické zmeny. Domáca ošetrovateľská starostlivosť sa ukázala ako jedna z vhodných a výhodných foriem poskytovanej zdravotnej starostlivosti. Zmeny v spoločenskom systéme nášho štátu však neovplyvnili len samotný systém zdravotnej starostlivosti, ale aj vzdelávanie zdravotníckych pracovníkov a teda aj sestier. Z prieskumu vyplýva, že sústavné dopĺňanie si vedomostí a praktických zručností má opodstatnený význam pri poskytovaní domácej ošetrovateľskej starostlivosti. Zoznam bibliografických odkazov KUTNOHORSKÁ, J. 2010. Historie ošetřovatelství. 1. vyd. Praha : Grada Publishing, 2010. 208 s. ISBN 978-80-247-3224-4. Nariadenie vlády SR č. 296/2010 Z. z. o odbornej spôsobilosti na výkon zdravotníckeho povolania, spôsobe ďalšieho vzdelávania zdravotníckych pracovníkov, sústave špecializačných odborov a sústave certifikovaných pracovných činností. Odborné usmernenie MZ SR č. 07547/2007-OZSO o poskytovaní domácej ošetrovateľskej starostlivosti. In Vestník MZ SR. 2007, ročník 55, čiastka 8-10. TEBEĽÁKOVÁ, M. 2008. Spokojnosť pacientov a rodiny s poskytovaním domácej ošetrovateľskej starostlivosti. In Ošetrovateľstvo a pôrodná asistencia. 2008, roč. 6, č. 6, supl. s. I-IV. Vyhláška MZ SR č. 364/2005 Z. z., ktorou sa určuje rozsah ošetrovateľskej praxe poskytovanej sestrou samostatne a v spolupráci s lekárom a rozsah praxe pôrodnej asistencie poskytovanej pôrodnou asistentkou samostatne a v spolupráci s lekárom. 208 Výnos MZ SR č. 09812/2008-OL o minimálnych požiadavkách na personálne zabezpečenie a materiálno-technické vybavenie jednotlivých druhov zdravotníckych zariadení. In Vestník MZ SR. 2008, ročník 56, čiastka 32-51. Zákon č. 576/2004 Z. z. o zdravotnej starostlivosti, službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti a o zmene a doplnení niektorých zákonov. Kontaktná adresa autorky Mgr. Mária Pipíšková ADOS RIA Štúra 5 971 01 Prievidza [email protected] 209 OŠETROVANIE DIABETICKEJ NOHY Z INÉHO POHĽADU Libuša Repiská Agentúra domácej ošetrovateľskej starostlivosti (ADOS Repiská s.r.o.) Súhrn Cieľom domácej ošetrovateľskej starostlivosti je udržanie a zlepšenie kvality života, zmierňovanie utrpenia, predchádzanie a doliečovanie po skončení ústavnej zdravotnej starostlivosti. Diabetická noha je jednou z najčastejších príčin ošetrovateľskej starostlivosti v domácom prostredí, ktorú poskytuje agentúra domácej ošetrovateľskej starostlivosti (ADOS). Vredy vznikajúce na podklade nedostatočného prekrvovania tkaniva, sa tvoria najčastejšie na prstoch a hrane nohy. Uvádza sa, že vred na nohe diabetika vzniká 17 – 50x častejšie ako u pacienta, ktorý diabetom netrpí. Moderná lekárska veda využíva nízkofrekvenčné prúdy na dráždenie nervov pomocou elektród priložených na povrch kože. Aplikáciou pomocou transkutánnej elektrickej nervovej stimulácie (TENS), sa rany hoja rýchlejšie. V príspevku je prezentovaná forma liečby prostredníctvom klasifikácie Nursing Outcomes Classification (NOC). Kľúčové slová NOC, diabetická noha, ošetrovateľská starostlivosť, ADOS, TENS Úvod Aby sa človek mohol hýbať, potrebuje predovšetkým zdravé nohy. Na stav nôh má vplyv nie len spôsob života, zdravotné a telesné predpoklady, ale aj vek a v neposlednej rade charakter obúvania. Plocha chodidla zhromažďuje nervové zakončenia takmer všetkých vnútorných orgánov dôležitých pre fungovanie celého tela. Dlhodobé nosenie nevhodnej obuvi sa môže prejaviť celkovou únavou a stratou koncentrácie, bolesťami hlavy (z obuvi s vysokými podpätkami), tvorbou kŕčových žíl (z úzkej obuvi, ktorá bráni obehu krvi) a radou ortopedických a kožných ochorení nôh. U diabetikov je nevhodná obuv až v 80 % príčinou komplikácií na nohách. Koža uzaviera telové štruktúry a telové tekutiny, čím ich chráni pred vonkajšími škodlivinami (Kozierová a kol., 1995). Na tomto exponovanom mieste sa chová na jednej strane ako bariéra a na druhej strane ako spojenie medzi vonkajším svetom a vnútornými orgánmi. Ak sa táto 210 vonkajšia bariéra prelomí, začína sa zápalový proces imunitnej odpovede jedinca, ktorý eliminuje cudzorodý materiál, pokiaľ je to možné, a pripraví poranenú oblasť tela na hojenie. Hojenie rán je prirodzený jav. Tkanivo človeka aj zvieraťa má schopnosť vyrovnať sa s lokálnym zranením pomocou opravných a regeneračných procesov vlastného tela. Táto schopnosť však podlieha veľkým výkyvom (Bureš, 2006). Delenie diabetickej nohy z hľadiska etiológie Neuropatická (periférna neuropatia) – sú prítomné trhavé až pálčivé bolesti od kolien dolu, ktoré sa stupňujú v kľude, aj v noci. Prejavom je opuch a zníženie alebo strata citlivosti na bolesť, tlak a teplo (senzorická neuropatia), čo zvyšuje pravdepodobnosť poranení (napr. cudzím predmetom v obuvi alebo tvarovo nevhodnou obuvou – otlaky, odreniny, deformity, riziko oparenia horúcou vodou, omrznutie, atď.). Následkom autonómnej neuropatie je zníženie potivosti nôh, spôsobujúca nadmerné vysychanie pokožky a jej praskanie, s rizikom zanesenia sekundárnej infekcie a následného vývoja ulcerácií a mykotických komplikácií (plesní). Motorická neuropatia vedie k ochabovaniu svalov, čo prispieva k vzniku deformít (pokles nožnej klenby, deformity prstov, rozširovanie nohy) a následne k zvyšovaniu lokálnych tlakov na ploche nohy pri chôdzi a riziku poškodenia mäkkých tkanív (vznik mozoľov, otlakov, vývoj ulcerácií a gangrén – odumieranie postihnutých tkanív). Jedným z prejavov neuropatie je aj narušenie bočnej stability pri chôdzi. Angiopatická (ischemická) – je sprevádzaná bolesťami v lýtku a prstoch pri dlhšej chôdzi; studená noha a náchylnosť k vzniku opuchov je spôsobená vplyvom zníženého krvného prietoku. V prípade poranení je znížené prekrvovanie nôh príčinou zhoršenia a predlžovania doby hojenia (až trojnásobne). V spojení s infekciou môže dôjsť k vzniku gangrén, kedy hrozí riziko amputácie postihnutého miesta. Zmiešaná (neuroischemická) – typické sú pre ňu kľudové bolesti. Prejavom je chladná noha bez poznateľného pulzu (Bureš, 2006). Klinický obraz diabetickej nohy strata citlivosti nohy na dotyk, bolesť, teplo, tlak, strata potivosti nohy – vysychanie a porucha regulácie prekrvenia, deformity nohy (kladivkové prsty, otlaky, pokles nožnej klenby, obmedzenie rozsahu pohyblivosti kĺbov nohy), zvyšovanie miery opuchania nohy v priebehu dňa a celková zmena rozmeru nôh. 211 Diabetika nohy nebolia, preto im pacient nevenuje pozornosť a neošetrí si drobné poranenia. Ľahko vznikajú sekundárne infekcie, ktoré nespôsobujú bolesť, sú podceňované a problém sa môže vyvinúť do takých rozmerov, že jediným riešením je amputácia. Na rany pôsobí mnoho vplyvov, či už všeobecnej alebo lokálnej povahy, ktoré môžu mať zásadný vplyv na priebeh jej hojenia. Všeobecné faktory vychádzajú z individuálneho celkového stavu pacienta: vek pacienta, fyziologické starnutie časovo spomaľuje proces hojenia, stav výživy alebo podvýživy. Stav imunity, základné ochorenia, pooperačné komplikácie, lieky majú negatívny vplyv na proces hojenia rán, za zmienku stoja hlavne imunosupresíva, cytostatiká, antiflogistiká a antikoagulanciá. Podľa Grófovej (2007) hojenie rán je komplexný proces vyžadujúci si dostatočnú dodávku energie a živín, ktoré sú potrebné na stavbu nového tkaniva. Miestne vplyvy ovplyvňujú priebeh hojenia rán, stav rany, kvalita starostlivosti a ošetrovanie rán. Medzi najčastejšie poruchy hojenia rán patria: serómy, hematómy, nekrózy mäkkých tkanív, keloidné jazvy. Infekcie rán sú najzávažnejšou poruchou procesu hojenia rán a ich príznaky sú: rubor, tumor, calor, dolor. Pri ošetrovaní rán sa riadime typom rany, jej veľkosťou, množstvom secernovaného exsudátu, stavom rany a jej lokalizáciou. Podporiť hojenie rán je cieľom lekára, ale aj sestry, pri ktorom sa môže používať aj TENS. Táto metóda je založená na poznatku, že dráždením nervových zakončení na rozličných miestach a úrovniach nervového systému, môžeme zlepšiť citlivosť v danej oblasti a urýchliť proces granulácie a epitelizácie rany. Pri metóde TENS sa najčastejšie používajú pravouhlé prúdové impulzy, ktoré sa privádzajú na voľne miesta povrchu tela dvomi (niekedy aj viacerými) elektródami. Základné parametre použitých impulzov závisia od technického vybavenia stimulátorov, ktorých zdrojom prúdu môžu byť aj batérie. Spôsob priloženia elektród určí lekár z týchto variant: na mieste polyneuropatie, v priebehu nervov neuropatickej oblasti, v okolí rany, kontralaterálne, alebo vo vzdialenejšej oblasti. TENS sa môže využívať pri liečbe diabetickej polyneuropatie, dekubitoch a iných poškodeniach tkaniva a nervov. 212 Cieľ práce Cieľom práce bolo urýchliť a skvalitniť ošetrovanie diabetickej nohy u 60 ročného pacienta v ADOS s používaním prístroja TENS. Kazuistika Ide o 60 ročného pacienta – muža s diagnózou Gangréna hallucis, ktorý bol prijatý do ADOS dňa 27.10.2013. Pacient mal pri prijatí do ADOS zhoršenú citlivosť, ťažšie rozoznával bolesť, teplo. Na základe anamnézy sme stanovili sesterskú diagnózu: Zmenená tkanivová periférna perfúzia súvisiaca s diabetes mellitus, prejavujúca sa nekrotickými zmenami na dolných končatinách, zápalom a opuchom. Pacient bol liečený 2 roky na Diabetes mellitus, so zmenami na dolných končatinách, obličkách a retinopatiou. Bol ošetrovaný cestou ADOS. Lokalizácia rany na pravej dolnej končatine – I. metatarsálna kosť z. plantárnej strany. Rana bola ošetrovaná podľa ordinácie lekára – chirurga: 1‰ Chloramínom, Betadine roztokom a neskôr Dermazinom ung. Liečba bola ukončená v auguste 2013, rana v prienere 0,5 mm vo fáze granulácie. Manželka bola pacienta poučená o ošetrovaní rany. Približne po 1 mesiaci sme znovu začali ošetrovať PDK pre novovzniknutý defekt na spodine nohy v priemere 2x2x1 cm s rozlýšením tvorby dutím (obr. 1). Obr. 1 Rana na PDK pred aplikáciou TENS Pacientovi sme aplikovali ordinovanú liečbu do októbra 2013 bez efektu. Rana bolestivá, povlečená, erytématózna. Po konzultácií s ošetrujúcim lekárom sme začali používať TENS (nakoľko sa jednalo o chronického pacienta). Postupne sa rana zmenšovala a vyplňovala (obr. 2). 213 Obr. 2 Rana na PDK po aplikácii TENS Pacient bol počas ošetrovateľskej starostlivosti v ADOS hospitalizovaný 2 týždne na chirurgickom oddelení za účelom podpornej infúznej liečby. Po hospitalízácii sa rana mierne zhoršila. V nasledujúcej tabuľke je zaznamenaný priebeh ošetrovania rany podľa NOC (Tab. 1). Priebežne sme zdravotný stav pacienta a ošetrovanie konzultovali s ošetrujúcim lekárom a výsledky sme zaznamenávali do tabuliek klasifikačného systému NOC (stav rany pri prvom ošetrení, priebeh hojenia 1 krát mesačne alebo pri výrazných zmenách). Pri každom hodnotení sme robili fotodokumentáciu. Na hodnotenie ošetrovateľských výsledkov NOC sme používali Likertovú stupnicu: 1 – žiadne, 2 – mierne, 3 – stredné, 4 – podstatné, 5 – kompletné. Tab. 1 Liečenie rán s defektom podľa NOC (1103) Meno, priezvisko pacienta: X.X. Rok narodenia: 1954 Lekárska dg: I.70.2 KP: XX . Začiatok liečby: 27.10.2013 Ukončenie liečby: pacient je naďalej v starostlivosti ADOS Lokalizácia rany: PDK – spodina nohy Liečba: Betadine, TENS Ošetrovateľská diagnóza: Zmenená tkanivová periférna prefúziia v súvislosti s diabetom prejavujúca sa nekrotickými zmenami na dolných končatinách, zápalom a opuchom 214 Hodnotenie: 1 – žiadne Indikátor 110301 110302 110303 110306 110307 110308 110309 110310 110311 110312 110313 110316 110317 110318 110319 2 – mierne 3 – stredné Dátum a mesiac: Granulácia Epitelizácia Rozlíšenie hnisavej drenáže Rozlíšenie serózno-krvavej drenáže Rozlíšenie okolitého kožného erytému Rozlíšenie edému v okolí rany Rozlíšenie abnormál. okolitej kože Rozlíšenie pľuzgierovej kože Rozlíšenie mokvajúcej kože Rozlíšenie nekrózy Rozlíšenie príškvarov Rozlíšenie tvorenia sa dutín Rozlíšenie zapáchania rany Rozlíšenie veľkosti rany Dĺžka x šírka x hĺbka (cm) Iné špecifiká 4 – podstatné 5 – kompletné 27.10. 2013 2 2 3 5 5 5.11. 2013 3 2 2 5 3 27.11. 20113 3 3 1 3 1 27.12. 2013 4 4 1 2 1 16.1. 2014 4 3 1 3 1 4 5 2 4 3 4 4 2x2 1 3 4 2x1,7 0,6 2 2 1,8x1 0,5 Hospital. 1 1 2 2 1,8x 0,8 2x1 0,4 0,2 3.1. – 13.1.2013 hospitalizovaný Prvé hodnotenie prostredníctvom NOC pri ošetrovani rany 27.10.2013, dosahovala epitelizácia a granulácia hodnotu NOC 2, serózno-krvavá drenáž, kožný erytém a edém dosahovali hodnotu NOC 5. Po mesiaci ustúpil kožný erytém a hnisavá drenáž s hodnotením NOC 1, indikátory rozlíšenia tvorby dutín a zapáchania rany dosiahli hodnotu NOC 2. Po hospitalizácii 16.1.2014 granulácia dosahovala hodnotenie NOC 4, epitelizácia, serózno-krvavá drenáž hodnotenie NOC 3. Indikátor rozlíšenia edému bol ovplyvňovaný podľa záťaže. Záver Aplikovaním TENS u pacienta sme urýchlili liečbu a značne sme zlepšili citlivosť v danej oblasti. Pacient pociťoval v topánke aj malý kameň, ktorý pred tým vôbec necítil. Používaním tabuliek NOC sestrám uľahčilo zaznamenávanie priebehu hojenia rany. Ošetrujúcej sestre, ale aj manažérke ADOS a lekárom poskytla dokumentácia NOC výborný prehľad o zmenách v stave rany. 215 Zoznam bibliografických odkazov BUREŠ, I. 2006. Léčba rány. 1. vyd. Praha : Galén, 2006. 78 s. ISBN 80-7262-413-X. GROFOVÁ, Z. 2007. Nutriční podpora. Praktický rádce pro sestry. 1.vyd. Praha : Grada Publishing, 2007. 150 s. ISBN 970-80-247-1868-2. KOZIEROVÁ, B. a kol. 1995. Ošetrovateľstvo 1, 2. Martin : Vydavateľstvo Osveta, 1995. 1474 s. ISBN 80-217-0528-0. Kontaktná adresa autorky Libuša Repiská ADOS Repiská s.r.o. Štúrova 21 949 01 Nitra [email protected] 216 ROLA JAKOŚCI W ROZWIĄZYWANIU PROBLEMÓW PACJENTÓW GERIATRYCZNYCH Bogusława Serzysko 1, Renata Mroczkowska 1, Karina Wawros 2 1 Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu 2 Szpital Specjalistyczny nr 2 w Bytomiu Streszczenie Obecnie rządy krajów Unii Europejskiej w tym i Polski, zaczynają dostrzegać problemy osób starszych. Starzejące się społeczeństwo jest dużym wyzwaniem, jakie stoi przed każdym państwem, ponieważ starzenie się człowieka jest procesem nie tylko fizjologicznym, ale i nieodwracalnym w sferze bio-psycho-społecznej. Demograficzne starzenie się społeczeństw spowodowane zostało między innymi przez wydłużanie przeciętnego trwania życia człowieka i zmniejszającą się liczbą urodzeń. Dlatego zapotrzebowanie na opiekę długoterminową stale będzie rosnąć, w raz z oczekiwaniami tej grupy pacjentów, a odzwierciedleniem tego będzie większe zapotrzebowanie na usługi medyczne i opiekuńcze. Ważna w tym aspekcie powinna być znajomość przez pracowników medycznych problemów zdrowotnych tych osób, a systemu ochrony zdrowia lepsze planowanie i realizacja opieki medycznej. Problemy osób starszych rosną wraz z ich wiekiem, zaczynają się niespodziewanie i dotyczą najczęściej codziennych czynności, kończąc się niejednokrotnie na niesamodzielności. Konsekwencją niesamodzielności jest zazwyczaj uzależnienie od pomocy innych osób, co z kolei wiąże się zapotrzebowaniem na różne formy opieki zdrowotnej, świadczenia opiekuńczo-pielęgnacyjne czy stałą opiekę osób drugich. Opieka długoterminowa stała się więc wyzwaniem dla polityki społecznej i zdrowotnej. Celem poniższej pracy jest przedstawienie działań podejmowanych w kierunku poprawy jakości usług z uwzględnieniem problemów zdrowotnych, pielęgnacyjnych i opiekuńczych z jakimi borykają się osoby starsze nie tylko w Polsce. Słowa kluczowe Opieka długoterminowa, starzenie się, osoby starsze, jakość usług Wstęp Dzisiejsze oczekiwania społeczne coraz bardziej odnoszą się do jakości oferowanych usług, zakresu i charakteru pielęgnowania. Pielęgnowanie natomiast ma odzwierciedlenie w usługach pielęgniarskich, opartych na 217 profesjonalnej wiedzy i zawodowych umiejętnościach. Często kojarzy się z pomaganiem i towarzyszeniem człowiekowi nie tylko w chorobie, ale i zdrowiu, niepełnosprawności, w kształtowaniu umiejętności samoopieki w celu utrzymania komfortu życia codziennego, w cierpieniu lub życia z chorobą (GórajekJóźwik, 2007, s. 40). Niemniej jednak największy nacisk kładzie się na pomaganie, wspieranie i towarzyszenie człowiekowi, nauczenie go samoopieki, w celu osiągnięcia przez niego maksymalnego oczekującego poziomu zdrowia (Zarzycka, Ślusarska, 2008, s. 42–50). Wszystkie powyższe działania ukierunkowane są na pacjenta, który oczekuje spełnienia rozwiązania problemów zdrowotnych na najwyższym poziomie, a efektem końcowym jest jego satysfakcja (Sierpińska, 2008, s. 6–7). Rozwój sektora usług we współczesnej gospodarce, przyczynił się, iż coraz częściej słyszy się o zapewnieniu przez podmioty działalności leczniczej i instytucje wysokiego poziomu jakości. Natomiast ocena poziomu jakości ma wpływ na potrzeby i oczekiwania konsumentów oraz na coraz większą konkurencję między usługodawcami. Powyższe aspekty wpływają na zarządzanie przedsiębiorstwami usługowymi, wymuszając konieczność ustalenia pewnych kryteriów, standardów i mierników jakości świadczonych usług. Jakość w opiece zdrowotnej jest szczególnie ważna, gdyż zależy nie tylko od zadowolenia, ale przede wszystkim od jej wpływu na poziom zdrowia i życie pacjenta. Natomiast o poziomie jakości opieki, decyduje zarówno wartość realizowanych świadczeń medycznych, opieka pielęgniarska, warunki organizacyjno techniczne oraz sposób zarządzania opieką zdrowotną (Piątek, 2008, s. 59–64). Coraz częściej uwidaczniają się różnorodne modele opieki, nie do końca pokrywające się z głównymi założeniami sytemu modelowego. Dobór odpowiedniego modelu ma bardzo duże znaczenie, w zapewnieniu pomocy i wsparciu, w osiągnięciu jak najlepszego poziomu jakości zdrowia i życia. Z jednej strony może podwyższyć stopień zadowolenia pacjenta z opieki, jak również przyczynić się do obniżenia kosztów opieki zdrowotnej. Z drugiej strony wymusza pewne działania, w obliczu wymagających i świadomych podmiotów naszej opieki w tym osób geriatrycznych. Starzenie się społeczeństw stało się faktem, co wiąże się z koniecznością wychodzenia na przeciw osobom starszym i dążeniem do rozwoju opieki długoterminowej. Główne przyczyny tego procesu to spadek liczby urodzeń, spadek umieralności oraz wydłużanie się przeciętnego trwania życia człowieka (Błędowski, 2009, s. 16). Sam proces starzenia się można zinterpretować jako „naturalne, nieodwracalne, nasilające się z wiekiem zmiany metabolizmu i właściwości fizykochemicznych komórek, prowadzące do upośledzenia samoregulacji i regeneracji organizmu, a także przemian morfologicznych i czynnościowych 218 jego tkanek i narządów” (Zych, 2010, s. 167). Według prognoz demograficznych Głównego Urzędu Statystycznego do 2035 roku liczba osób mających 65 lat i więcej w Polsce wzrośnie o 62 % w porównaniu do 2010 roku, a 80 lat i więcej o 96 %. Intensywny wzrost liczby osób starszych przyczyni się do wzrostu zapotrzebowania na świadczenia opiekuńcze i pielęgnacyjne. Starzenie się społeczeństwa w tym podwójnego, ma początek fazy długofalowej, a jej konsekwencje będą odczuwalne w przyszłości. W sferze gospodarki dotyczyć będą wpływu na wzrost gospodarczy i wszystkie najważniejsze procesy ekonomiczne, natomiast w sferze społecznej na strukturę rodziny, popyt mieszkaniowy, trendy migracyjne czy popyt na usługi zdrowotne. W Polsce uwydatniają się wyższe zmiany struktur demograficznych w porównaniu z przeciętnymi zmianami w państwach Unii Europejskiej (Golinowska, 2008, s. 31). Starzenie się człowieka związane jest z naturalnym jego procesem biologicznym. Wraz z wiekiem dochodzi do zmniejszenia jego aktywności, pojawiają się problemy zdrowotne, ograniczenia w funkcjonowaniu życia codziennego. Czynniki genetyczne i środowiskowe również nie są obojętne w tym procesie (używki, odżywianie). Natomiast na wydłużenie życia ludzkiego wpływ ma rozwój cywilizacyjny, medycyny, poprawa jakości leczenia i jakości opieki nad osobami starszymi, poprawa warunków życia, większa świadomość zdrowotna. Również nie jest obojętny styl życia prowadzony we wcześniejszych latach, ponieważ w wieku podeszłym w dużej mierze uwarunkowany jest już nabytą wcześniej postawą wobec własnego zdrowia. W niedalekim czasie, być może starość nie będzie kojarzyła się z tylko chorobą czy niedołęstwem, ponieważ coraz więcej będzie osób starszych, które zaczną dbać o siebie by zachować jak najdłużej dobre zdrowie i sprawność. Niemniej jednak stan dobrej sprawności w późniejszym wieku nie zawsze będzie trwać długo. Jednym może towarzyszyć do ostatnich dni, a innym zostanie skrócony. Bez względu na czas powinno zawsze starać się, by godnie i pożytecznie został on przeżyty (Wojszel, 1996, s. 28–32). Proces starzenia się może przebiegać w trzech rożnych kierunkach: starzenie się zwyczajne – gdy odczuwalne są straty i deficyty jakości życia, starzenie się pomyślne – gdy odczuwalne są proces zwalniania starzenia się, starzenie się patologiczne – gdy dochodzi do szybko postępujących upośledzeń wielu funkcji życiowych organizmu oraz występowania współistniejących jednostek chorobowych (Mianowany, Maniecka-Bryla, Drygas, 2004, s. 172–175). 219 Szacuje się, iż około 10 – 20 % osób starszych ma cechy pomyślnego starzenia, a pozostała część ma choroby przebyte bądź przewlekłe, które u połowy z nich spowodują trwałe upośledzenie funkcjonowania w życiu codziennym (Chodorowski, 2007, s. 487–489). Jednak każdy człowiek będzie przechodził przez ten proces w sposób indywidualny (Porzych i wsp., 2004, s. 165–168). Według ekspertów Światowej Organizacji Zdrowia – WHO, wiek starszy dzieli się na: wiek podeszły, do którego zaliczają się osoby między 60 – 75 rokiem życia, wiek starczy, to osoby między 75 – 90 rokiem życia, wiek sędziwy, to osoby powyżej 90 roku życia (Zych, 2001, s. 202). Według ONZ początkiem starości jest 65 rok życia (Chodorowski, 2007, s. 487–489). Metodyka Praca powstała w oparciu o przegląd dostępnej literatury związanej z opieką długoterminową oraz jakością oferowanych przez nią usług. Wpływ promocji zdrowia, profilaktyki i opieki nad pacjentem w starszym wieku, to proces długofalowy. Niemniej jednak, problemy z jakimi borykaj się osoby starsze zasługują na większą uwagę społeczeństwa. Nie wszyscy dostrzegamy z jakimi problemami mają do czynienia w życiu codziennym. Znając i minimalizując je, będziemy wstanie przy zapewnieniu wysokiej jakości usług, podnieść komfort jakości ich życia i funkcjonowania nie tylko w środowisku opieki całodobowej. Zadowolony pacjent i jego rodzina to w dzisiejszych czasach bezpłatna reklama dla każdego podmiotu działalności leczniczo-opiekuńczego. Pacjent geriatryczny Na stany wpływające na upośledzenie funkcjonowania człowieka mają zespoły geriatryczne, do których zalicza się: cukrzyca, choroby układu krążenia, nowotwory, zaburzenia równowagi, upośledzenie lokomocji, upadki, zespoły otępienne, depresję, bezsenność, nietrzymanie moczu i stolca, upośledzenie wzroku i słuchu, kurcze nocne mięśni kończyn dolnych czy odleżyny. Zazwyczaj współistnieją ze sobą i występują przewlekle co wpływa na utrudnienie leczenia. W późniejszym okresie często prowadzą do inwalidztwa czy niepełnosprawności oraz powodują, że osoba starsza staje się zależna od innych ludzi (Tomiak, Putz, 2003, s. 9–13). W okresie starości dochodzi do zmiany ról zawodowych (np. przejście na emeryturę), rodzinnych i społecznych (np. opieka nad bliskimi, samotność), otwierają się również nowe możliwości dalszego rozwoju człowieka (np. uniwersytet trzeciego wieku). Preferowane jest 220 aktualnie dłuższe funkcjonowanie zawodowe, rodzinne i społeczne, nie mniej uzależnione od stanu zdrowia. Chociaż bieg starzenia się organizmu zachodzi nieuchronnie, to własnym postępowaniem można wpływać na sprawność psychofizyczną i niezależność od otoczenia, która jest tak bardzo ważna dla osoby starszej. Jednak z przekroju literatury wynika, iż nie zawsze osoby starsze prawidłowo wpływają na swoje zachowania zdrowotne. Popełniają błędy żywieniowe, występuje u nich niska aktywność fizyczna oraz wynikające z nich implikacje dla zdrowia, potwierdzone w badaniach naukowych. Okres starości jest ostatnim etapem rozwojowym człowieka, w którym on sam w zależności od przebytej drogi życiowej (dotychczasowych doświadczeń życiowych) przybiera jedną z dwu postaci - integralności lub rozpaczy. W podeszłym wieku osoby bardzo często borykają się z problemami wpływającymi na ich funkcjonowanie, samodzielność czy samopielęgnowanie. Zaczynają się pojawiać w tym okresie problemy zdrowotne, psychologiczne, społeczne, ekonomiczne i inne. Wieloaspektowość tych problemów wymaga całościowego podejścia i organizacji pomocy dla osób starszych. Specyfika opieki geriatrycznej nie tylko w Polsce, obejmuje podejmowanie działań w kierunku utrzymania niezależności życiowej tej grupy wiekowej, również wczesne wykrywanie schorzeń, leczenie i rehabilitację. Dlatego też, by sprostać takiemu szybko rosnącemu zapotrzebowaniu na opiekę, wszystkie kraje świata i Unii Europejskiej proponują podjęcie wspólnych działań reformatorskich, które dotyczą następujących celów długoterminowych: zapewnienie dobrego dostępu do usług opieki zdrowotnej i socjalnych, polepszenie jakości opieki długoterminowej, zapewnienie ciągłości finansowania (Kilańska, 2010, s. 72–78). Zapotrzebowanie na opiekę długoterminową jest ciągle wzrastające i uzależnione od zasobów, jakimi dysponuje dany kraj. Jednak najważniejszą cechą opieki długoterminowej powinna być jej kompleksowość i holistyczność, w ramach zespołu interdyscyplinarnego. Członkowie takiego zespołu, powinni posiadać wysokie kwalifikacje, wspólnie działać na rzecz diagnozowania i terapii istniejących problemów klinicznych, proponować wsparcie w tych dziedzinach, w których chory jest niesamodzielny. Do takiego zespołu zalicza się: lekarza prowadzącego, pielęgniarki, fizjoterapeutów, dietetyka czy psychologa. Zespół ten musi współpracować z pracownikiem socjalnym, tak by wspomóc chorego w trudnej jego sytuacji socjoekonomicznej. Według prof. M. Berthel „prawdziwie profesjonalnym narzędziem w geriatrii nie jest skaner 221 czy endoskop, ale jakość zespołu wielodyscyplinarnego” (Berthel, 2010, s. 56–63). Zgodnie z zaleceniami Światowej Organizacji Zdrowia, dużo uwagi powinno poświęcać się promowaniu zdrowia, pomyślnego starzenia się, poszukiwaniu skutecznych metod profilaktyki schorzeń i dolegliwości w wieku podeszłego. Ważnym aspektem w tej materii jest wyłonienie czynników wpływających na ograniczenie samodzielności oraz objęcie programami profilaktycznymi i promocją zdrowia, leczeniem przyczynowym schorzeń, rehabilitacją i jak najszybszym usprawnianiem. Standardem staje się wprowadzanie Kompleksowej Oceny Geriatrycznej (Comprehensive Geriatric Assessment) w celu określenia potrzeb oraz nakreślenia planu i opieki całościowej geriatrycznej. Rola Kompleksowej Oceny Geriatrycznej (KOG) polega na poszukiwaniu problemów odwracalnych i ich rozwiązywaniu (Wieczorowska-Tobis i wsp., 2006, s. 38–40). Kompleksowa ocena geriatryczna, poza badaniem podmiotowym i przedmiotowym, obejmuje również ocenę sprawności funkcjonalnej w zakresie podstawowych i złożonych czynności życiowych, funkcji psychicznych w kierunku depresji i otępienia, ryzyka upadków oraz niedożywienia (Wieczorowska-Tobis, Grodecka-Gazdecka, 2010, s. 203–208). Ocenie powinno podlegać również występowanie i natężenie bólu. Wstępna klasyfikacja pacjentów geriatrycznych istnieje w wielu krajach, w których opieka nad tą grupą pacjentów jest dobrze rozwinięta. Przodującym państwem jest Belgia, na 110 istniejących szpitali, aż 96 % ma odziały geriatryczne (Baeyens, 2010, p. 474–475), a chorzy po 75 roku życia, poddani hospitalizacji przechodzą wstępną kwalifikację według prostej skali obejmującą np. obecność zaburzeń funkcji poznawczych. W Polsce proponuje się użycie skali kwalifikacyjnej VES-13 dla wstępnej oceny chorych hospitalizowanych w oddziałach geriatrycznych (bądź w szpitalach mających łóżka geriatryczne), których w Polsce jest nadal bardzo niewiele (Kropińska, Wieczorowska-Tobis, 2009, s. 12–16). Kwestionariusz ten ocenia 13 elementów charakteryzujących pacjenta (Min et al., 2009, p. 2070–2076). Pacjent, który uzyska 3 i więcej punktów traktowany powinien być jako osoba wymagają pełnej analizy, a im wyższy wynik w skali, tym ryzyko pogorszenia stanu zdrowia jest większe (Min et al., 2006, p. 507–511). Prowadzenie KOG ma przekład na walory ekonomiczne, co potwierdzają uzyskane dane ze Śląskiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ. Z danych wynika, iż koszty leczenia losowo wybranych dwóch grup (pierwsza hospitalizowana w 3 oddziałach internistycznych, a druga - w 3 oddziałach geriatrycznych) w latach 2004-2006 były większe w grupie, u których nie zastosowano KOG o ponad 25 % – 6908 zł/rok w stosunku do 5161 zł/rok (Derejczyk i wsp., 2008, s. 149–159). W krajach 222 wysoko rozwiniętych mamy do czynienia z różnorodnymi formami organizacyjnymi, które sprawują opiekę nad osobami starszymi. Jednak szczególną rolę w opiece nad tą grupą zajmują profesjonalnie przygotowane pielęgniarki. W Polsce zaczynają się rozwijać rożne formy opieki długoterminowej i społecznej. Coraz bardziej uwidacznia się tendencja wzrostu liczby osób w starszym wieku, dlatego powinno być ukierunkowanie polityki zdrowotnej i społecznej na zaspokajanie potrzeb oraz rozwiązywanie problemów tej grupy wiekowej. Tę populację charakteryzuje większe, niż w pozostałych grupach wiekowych zapotrzebowanie na opiekę socjomedyczną, nie zawsze zagwarantowaną przez państwo. Potrzeby osób samotnych, mieszkających w rodzinach i problemy opieki nad nimi stanowią, jedno z najtrudniejszych zadań społecznych. Problemy osób starszych wynikają z nakładających się i zachodzących zmian inwolucyjnych, wielochorobowości, zmniejszeniu się sprawności funkcjonalnej, pojawianiu się trudności w samoopiece czy pogorszeniu sytuacji materialnej. W Polsce nadal tradycyjną opiekę nad osobą starszą sprawuje rodzina bądź krewni (Kotowska, Wóycicka, 2008, s. 9–10), choć według europejskich badań tendencja jej udziału jest malejąca (Golinowska, 2008, s. 35). W wielu przypadkach sprawowanie opieki nie jest jednak dobrowolną decyzją, ale wynika z konieczności ekonomicznej i finansowej. W państwach rozwiniętych widać rozbudowany system opieki społecznej i zdrowotnej nad osobami starszymi, który przyczynia się do odciążenia rodziny. Ponadto z badań wynika, iż u osób, opiekujących się swoimi bliskimi dochodzi do niekorzystnych obciążeń psychofizycznych, nie zostawiając również oznak wpływu takiej opieki na osobie starszej. Problemy zdrowotne i pielęgnacyjno – opiekuńcze osób starszych i przewlekle chorych Stopniowe ograniczenie sprawności fizycznej oraz zwiększenie zapadalności na choroby przewlekłe to typowe objawy starzejącego się organizmu. Wcześniej przybliżono typowe cechy medycyny geriatrycznej, do których zaliczono: wielochorobowość, polipragmazję, brak typowej symptomatologii oraz występowanie problemów geriatrycznych. Do występujących schorzeń po 60 roku życia zaliczyć można: niewydolność układu sercowo-naczyniowego; niewydolność krążenia mózgowego; schorzenia układu ruchu; choroby metaboliczne. Choroby przewlekłe, to najczęstsza domena występowania u osób starszych. Mają wpływ na zaburzenia czynności całego organizmu, dysfunkcje w sferze biologicznej, rzutują na zdrowie psychiczne i życie społeczne pacjenta. Natomiast długość oraz jakość życia pacjenta w chorobie przewlekłej uzależniona jest od dostępności i jakości świadczeń leczniczych, pielęgnacyjnych, rehabilitacyjnych i opiekuńczych. 223 Do najczęstszych problemów zdrowotnych i społecznych ludzi starszych zalicza się: samotność, współistnienie wielu schorzeń, inwalidztwo, niepełnosprawność, życie w ubóstwie, poczucie nieprzydatności, bezradności i zależności od innych osób. Często towarzyszy im w tych sytuacjach lęk, który nie jest obojętny na stan zdrowia. Zdarza się czasem, iż choroba wyzwala nieprawidłowe postawy wśród członków rodziny, taka jak uwidoczniona nadopiekuńczością, która utrudnia stopniowe usamodzielnianie się, radzenie sobie z trudnościami życia codziennego i niedocenianie potrzeby aktywności psychospołecznej. Z drugiej strony jednak bardziej spotykaną formą jest postawa unikania i odrzucenia chorego, wynikająca z niskiej więzi emocjonalnej czy patologicznej. Pacjenci objęci opieką długoterminowej potrzebują wsparcia ze strony rodziny i personelu medycznego w odzyskaniu sprawności funkcjonalnej, w rozwiązywaniu problemów pielęgnacyjno – opiekuńczych z położeniem dużego nacisku na usprawnianie i rehabilitację. Istniejące problemy zdrowotne i pielęgnacyjne pacjentów w starszym wieku zazwyczaj dotyczą wielu aspektów życia jednocześnie. Mogą się nakładać i współistnieć, potęgując ich złożoność oraz nasilać się powodując stopniowe obniżanie jakości ich życia. Aby wyłonić i określić jakie deficyty w samodzielności i podejmowanych aktywnościach podstawowych czynności codziennych występują u osób starszych, należy zastosować skalę ADL (dotyczy: ubierania, toalety, przyjmowania posiłków, kontroli zwieraczy, korzystania z toalety, spożywanie posiłków, poruszania się). Natomiast deficyty w samodzielności dotyczące złożonych czynności codziennych badane są skalą IADL – np.: zrobienie zakupów, przygotowanie posiłków czy sprzątanie (Graf, 2009, p. 315–316; Lawton, Brody, 1969, p. 179–186). Ograniczenie mobilności, ograniczenia ruchowe można zbadać skalą Barthel (Mahoney, Brody, 1965, p. 56–61). Dzięki niej można bardzo dokładnie sprecyzować konkretne trudności u pacjenta i uwzględnić je przy wprowadzaniu indywidualnego programu rehabilitacyjnego. Istnieją i inne problemy utrudniające funkcjonowanie życia codziennego, do których zalicza się: unieruchomienie z powodu schorzeń – gdy osoba jest obarczona przebywaniem w obrębie łóżka ze wszystkimi konsekwencjami tego stanu; trudności w przygotowywaniu i przyjmowaniu posiłków; występowanie różnorodnych dolegliwości bólowych, zaburzenia funkcji wzroku i słuchu; utrudniony kontakt słowny i komunikacja; zaburzenia snu i bezsenność. Równie ważną stroną jest sfera psychiczna osób starszych, która pozwala na określenie dysfunkcji ich stanu emocjonalnego oraz zaburzeń funkcji poznawczych. W dużej mierze 224 zaburzenia nastroju, pamięci, koncentracji uwagi, niska samoocena i poczucie niższej wartości czy występowanie zaburzeń depresyjnych mogą być przyczyną wpływającą na stopniową utratę ich poczucia bezpieczeństwa fizycznego i psychicznego. Potęgować tę sferę może ponadto brak wsparcia innych, samotność, wyobcowanie społeczne. Problemy ekonomiczne z którymi borykają się osoby w podeszłym wieku są ogromne. Lista z tego typu problemów jest bardzo długa, która cały czas się pogłębia. Nie mniej każdy pacjent czy osoba w starszym wieku powinna być zawsze traktowana indywidualnie i holistycznie (Tomiak, Putz, 2003, s. 9–13). Powinna być dokonana całościowa ocena geriatryczna, która wpłynie na właściwe podjęcie indywidualnej kompleksowej opieki geriatrycznej, gdyż proces starzenia osobom starszym, ogranicza lub odbiera możliwości samodzielnego funkcjonowania oraz autonomię nie tylko ze względu na swój stan fizyczny. Obecnie coraz częściej można spotkać się z zagadnieniami odnoszącymi się do tematu etyki medycznej i związanych z nią zagadnień. Szczególnie powinna ona odnosić się do osób starszych, nie zapominając o czterech fundamentalnych zasadach etycznych: uszanowaniu autonomii, dobroczynności, nieszkodzeniu oraz sprawiedliwości, których przestrzeganie umożliwi poszanowanie ludzkiej godności i wpłynie na wizerunek osób opiekujących się podmiotem opieki (Niebrój, 2004, s. 161–163). Jakość opieki nad osobami starszymi Zapewnienie odpowiedniej opieki zdrowotnej stało sie dzisiaj jednym z najtrudniejszych problemów, szczególnie w świetle rosnącej zmienności pracowników ochrony zdrowia jak i pacjentów (Stievano et al., 2009, p. 391–398). Wszystko co odnosi się do opieki zdrowotnej wysokiej jakości, nadal jest obiektem bardzo ostrej krytyki i dyskusji na całym świecie. Pomimo, iż niezbędna jest dla zdrowia i bezpieczeństwa chorych, to zmiany podnoszące jej atuty postępują wolno. Z analizy literatury odnoszącej się do tego zagadnienia wynika, że państwa nadal mało wywierają presji na programy ich doskonalenia (Burhans, Alligood, 2010, p. 1689–1697). Choć pragnie się poprawy i doskonalenia to opieka pielęgniarska, lekarska czy społeczna nad osobami w starszym wieku jest trudna ze wzglądu na występowanie złożonych problemów zdrowotnych, pielęgnacyjnych i społeczno-psychologicznych. W pielęgniarstwie o wysokiej jakości opieki mówi się od początku jego profesjonalnego rozwoju (Szczepska, 1996, s. 30–32). Jakość stała się jednym z elementów opieki zdrowotnej, ale nie ustępuje innym aspektom istotnym do pielęgnacji. Odnosi się do bezpośrednich relacji między pacjentem a pielęgniarką (Żakowska, Zera, Krupienicz, 2009, s. 39–44). 225 Profesjonalizm pielęgniarki w procesie opieki nad pacjentem starszym, odzwierciedla się w posiadanej przez nią szerokiej wiedzy o procesie starzenia się człowieka, implikacjach zdrowotnych zachodzących zmian inwolucyjnych i chorobowych, wiedzy psychologicznej, pedagogicznej, medycznej. Pielęgniarka pracująca z osobami starszymi wykorzystuje w swojej pracy: promowanie zdrowia, działania profilaktyczne, usprawnianie, przywracanie i utrzymywanie wydolności funkcjonalnej oraz poprawę jakości życia osób starszych. Przez profesjonalne pielęgnowanie wpływa na poprawę zachowań zdrowotnych osób starszych, minimalizację strat i powikłań wynikających ze schorzeń i wieku. Bierze udział w procesie diagnozowania i leczenia oraz zapewnienia godnego umierania. Dokonuje oceny potrzeb zdrowotnych, diagnozuje problemy pielęgnacyjno-opiekuńcze, ocenia deficyt w zakresie samoopieki i samopielęgnacji, określa wydolność funkcjonalną, planuje cele opieki i zadania. Wiele zadań pielęgniarki wynika również z trudnej do realizacji w tej grupie wiekowej funkcji edukacyjnej sprawowanej wobec pacjentów i ich opiekunowi. Pielęgniarka, która pracuje w środowisku naturalnym osób starszych, jest zmuszona do wykonania wiele zadań samodzielnie, współpracuje z lekarzem, rehabilitantem, pracownikiem socjalnym i niekiedy z psychologiem. Natomiast inaczej jest w krajach o wysokim standardzie opieki zdrowotnej i społecznej. Tam pielęgniarki traktowane są jako koordynatorzy geriatrycznej opieki domowej i instytucjonalnej. Sprawują nadzór merytoryczny nad personelem pomocniczym zapewniającym usługi opiekuńcze. Personel pomocniczy udziela pomocy w zakresie podstawowych czynności codziennych, w poruszaniu się, toalecie, ubieraniu się i przy posiłkach. Pielęgniarka zapewnienia specjalistyczną opiekę, prowadzi naukę pielęgnacji dla opiekunów, poradnictwo dotyczące zdrowia i choroby. Taki schemat wydaje się być słuszny i pożądany w warunkach polskich. Można potraktować to, jako nowe wyzwanie i zadania, jakie stawia przed współczesnym pielęgniarstwem jakość opieki nad pacjentem starszym. Osoby starsze, przewlekle chore, stają się odbiorcami świadczeń różnych instytucji opieki zdrowotnej. Zazwyczaj korzystają z opieki długoterminowej, która ma charakter stacjonarny czyli jest realizowana w ramach zakładu opiekuńczo – leczniczego, zakładu pielęgnacyjno – opiekuńczego, indywidualnej lub grupowej opieki domowej długoterminowej. Opieka instytucjonalna zdecydowanie wpływa na obciążenie budżetu państwa i osób indywidualnych. W Polsce do skorzystania opieki instytucjonalnej nadal budzi wiele kontrowersji i jest bardzo ograniczony zbyt małą ich liczbą. Z badań wynika również, iż wstępują psychologiczne konsekwencje pobytu, nawet czasowego, pensjonariuszy w tych placówkach. 226 Państwo powinno zapewnić opiekę psychologiczną dla tych osób, ponieważ mają trudności w zaadaptowaniu się do nowych nieznanych warunków życia, a zwłaszcza w instytucji. Nowe wyzwania w opiece nad osobami starszymi W krajach rozwiniętych uwidacznia się dążenie do jak najdłuższego utrzymania osób starszych w ich naturalnym środowisku domowym, nie tylko z powodu wysokich kosztów utrzymania instytucji, ale również z powodów wymienionych powyżej. W Polsce coraz większe wyzwania niosą ze sobą zmiany demograficzne. Powinno dążyć się do kompleksowego w tym holistycznego systemu opieki długoterminowej, który będzie odpowiadał za zmniejszenie problemów i potrzeb osób niesamodzielnych, wymagających pomocy innych. Kompleksowa opieka oraz wzmacnianie pozycji pacjentów i upodmiotowienie ich, przyczyni się również do tego, i staną się przewodnikami w tworzeniu wysokiej jakości opieki, gwarantując pozytywne efekty tej pracy zarówno dla pielęgniarek, jak i pacjentów (Spancer-Laschinger et al., 2010, p. 4–13). Pogłębiający proces starzenia się demograficznego stanowi poważny problem dla sektora opieki zdrowotnej w Polsce. Osoby starsze coraz częściej będą zgłaszać na zapotrzebowanie i korzystanie z usług opiekuńczych, zabiegów pielęgniarskich, porad lekarskich, zabiegów rehabilitacji (Zarzycka, Czekirda, 2004, s. 8–12). W Polsce należałoby opracować model Kompleksowej Oceny Geriatrycznej, który w rzeczywisty sposób wpłynąłby nie tylko na wszechstronne badanie stanu zdrowia osoby starszej, ale równie uwzględniał jej sytuację rodzinną i bytową. Obecnie to tylko ścisła współpraca lekarza, pielęgniarki i pracownika socjalnego może zapewnić podstawową opiekę dla osoby w podeszłym wieku (Michalska, Łukomska, Jachimowicz-Wołoszynek, 2004, s. 169–171; Szczerbińska, Hubalewska-Hoła, 2003, s. 137–143). Wnioski Stały rozwój i podnoszenie poziomu jakości opieki nad osobami starszymi powinien przyczyniać się do minimalizacji występujących obecnie problemów. Większość aktualnych problemów osób starszych i przewlekle chorych wymaga od całego zespołu leczącego i opiekującego podejmowania takich działań, które w całości lub częściowo byłyby kompensacyjne, wspierająco-edukacyjne, wspomagające przy pewnych czynnościach oraz poradnictwie. Ważnym aspektem staje się nie tylko rozpoznawanie złożonych problemów, ale również ocena rzeczywista potrzeb indywidualnego pacjenta. W opiece nad osobami starszymi zawsze powinna być brana po uwagę współpraca 227 pielęgniarek, lekarzy, rehabilitantów, dietetyka, terapeuty zajęciowego, psychologa, rodziny. Wsparciem powinny zostać objęte nie tylko osoby starsze czy chore, ale również członkowie rodziny najbliższej, które biorą udział w sprawowaniu bezpośredniej opieki nad podopiecznym. Również niezbędne jest stworzenie odpowiednich regulacji finansowych i prawnych dla opiekunów (obecnie brak takich), którzy sprawują opiekę nad taką osobą. Ułatwiłoby to w dużym stopniu możliwość pogodzenia opieki nad podopiecznym z pracą zawodową. Podmioty, które wypełniają politykę społeczną wobec ludzi chorych czy w podeszłym wieku powinny kierować się zasadą pełnej kompleksowości oceny potrzeb, to znaczy brać pod uwagę całościowe diagnozowanie wszystkich aspektów życia jednostki (stanu zdrowia, sytuacji materialnej, warunków mieszkaniowych, sytuacji rodzinnej). W razie pojawiającej się konieczności, stworzenie takiego koszyka usług, który odpowiadać będzie konkretnym potrzebom jednostki. Dla pielęgniarek istotne powinno być zrozumienie występującego problemu. Muszą być świadome wyzwań jakie staje przed pielęgniarstwem. Konieczne wydaje się podjęcie działań nie tylko z zakresu promocji zdrowia, ale i profilaktyki chorób w celu zapewnienia chorym profesjonalnej opieki. Nie mniej jednak należy zdawać sobie sprawę, iż skala problemu jest rosnąca, a brak właściwych podjętych kroków może przyczynić sie do pogorszenia jakości życia tej grupy chorych. Sektor ochrony zdrowia musi zmierzyć się ze wzrastającą liczbą przewlekle chorych. Stopień zadowolenia pacjenta z opieki może wpłynąć pozytywnie na wizerunek instytucji sprawującej opiekę nad osobami starszymi. Istotnym elementem powinno być dążenie do obniżenia kosztów opieki zdrowotnej. Spis literatury BAEYENS, J. P. 2010. Belgian care programme for older patients. In The journal of nutrition, health & aging. 2010, vol. 14, no. 6, p. 474-475. BERTHEL, M. 2010. Kruchość zobowiązuje. In Rynek Zdrowia. 2010, t. 10, nr. 63, s. 56-63. BŁĘDOWSKI, P. 2009. Przesłanki demograficzne wprowadzenia nowej formy organizacji i finansowania opieki długoterminowej w Polsce. In Grupa Robocza ds. przygotowania ustawy o ubezpieczeniu od ryzyka niesamodzielności przy Klubie Senatorów Platformy Obywatelskiej. Opieka długoterminowa w Polsce. Opis, diagnoza, rekomendacje. Warszawa, 2009. s. 16-32. BURHANS, L. M. – ALLIGOOD, M. R. 2010. Quality nursing care in the words of nurses. In 228 Journal of Advanced Nursing. 2010, vol. 66, no. 8, p. 1689-1697. DEREJCZYK, J. i wsp. 2008. Gerontologia i geriatria w Polsce na tle Europy – czy należy inwestować w ich rozwój w naszym kraju? In Gerontologia Polska. 2008, t. 16, nr. 3, s. 149-159. GOLINOWSKA, S. 2008. Społeczno-ekonomiczne konsekwencje starzenia się populacji. In KLEER, J. Konsekwencje ekonomiczne i społeczne starzenia się społeczeństwa. Warszawa: PAN, 2008. ISBN-97883-61236-20-7, s. 31-35. GÓRAJEK-JÓŹWIK, J. 2007. Charakterystyka teorii pielęgniarstwa. In GÓRAJEKJÓŹWIK, J. Filozofia i teoria pielęgniarstwa. Lublin : Czelej, 2007. ISBN-83-89309-95-5, s. 40-41. GRAF, C. 2009. The Lawton Instrumental Activities of Daily Living (IADL) Scale. In Medsurg Nursing. 2009, vol. 18 , no. 5, p. 315-316. CHODOROWSKI, Z. 2007. Geriatria: postępy w diagnostyce i terapii. 1. wyd. Gdynia : Grafica, 2007. 502 s. ISBN- 978-83-922961-2-6. KILAŃSKA, D. 2010. Pielęgniarki liderami opieki długoterminowej. In Problemy Pielęgniarstwa. 2010, t. 18, nr. 1, s. 72-78. KOTOWSKA, I. – WÓYCICKA, I. 2008. Sprawowanie opieki oraz inne uwarunkowania podnoszenia aktywności zawodowej osób w starszym wieku produkcyjnym. Raport z badań. Warszawa : Departament Analiz Ekonomicznych i Prognoz Ministerstwo Pracy i Polityki Społecznej, 2008. 178 s. ISBN-978-83-60302-63-7. KROPIŃSKA, S. – WIECZOROWSKA-TOBIS, K. 2009. Opieka geriatryczna w wybranych krajach Europy. In Geriatria. 2009, t. 3, nr. 3, s. 12-16. LAWTON, M. P. – BRODY, E. M. 1969. Assessment of older people: Self - maintaining and instrumental activities of daily living. In Gerontologist. 1969, vol. 9, no. 3, p. 179-186. MAHONEY, F. I – BRODY, E. M. 1965. Functional evaluation: the Barthel Index. In Maryland State Medical Journal. 1965, vol. 14, no. , p. 56-61. MIANOWANY, M. E. – MANIECKA-BRYLA, I. – DRYGAS, W. K. 2004. Starzenie się populacji jako ważny problem zdrowotny i społeczno-ekonomiczny. In Gerontologia Polska. 2004, t. 12, nr. 4, s. 172-175. 229 MICHALSKA, A. – ŁUKOMSKA, A. – JACHIMOWICZ-WOŁOSZYNEK, D. 2004. Opieka geriatryczna Stanach Zjednoczonych – model PACE. In Gerontologia Polska. 2004, t. 12, nr. 4, s. 169-171. MIN, L. C. et al. 2006. Higher vulnerable elders survey scores predict death and functional decline in vulnerable older people. In Journal of the American Geriatrics Society. 2006, vol. 54, no. 3, p. 507-511. MIN, L. et al. 2009. The vulnerable elders-13 survey predicts 5-year functional decline and mortality outcomes in older ambulatory care patients. In Journal of the American Geriatrics Society. 2009, vol. 57, no. 11, p. 2070-2076. NIEBRÓJ, L. 2004. Osoba ludzka czy społeczna: godność człowieka wobec postępującego procesu starzenia się. In Gerontologia Polska. 2004, t. 12, nr. 4, s. 161-163. PIĄTEK, A. 2008. Wybrane aspekty zapewniania jakości opieki pielęgniarskiej. In ŚLUSARSKA, B. – ZARZYCKA, D. – ZAHRADNICZEK, K. Podstawy pielęgniarstwa. Podręcznik dla studentów i absolwentów kierunków pielęgniarstwo i położnictwo. Tom I. Założenia teoretyczne. Lublin : Czelej, 2008. ISBN-9788360608845, s. 59-64. PORZYCH, K. I wsp. 2004. Psychologiczne aspekty starzenia się i starości. In Gerontologia Polska. 2004, t. 12, nr. 4, s. 165-168. SIERPIŃSKA, L. 2008. Badanie poziomu satysfakcji pacjenta. In Magazyn Pielęgniarki i Położnej. 2008, nr.11, s. 6-7. SPANCER-LASCHINGER, H. K. et al. 2010. Towards a comprehensive theory of nurse/patient empowerment: applying Kanter’s empowerment theory to patient care. In Journal of Nursing Management. 2010, vol. 18, no. 1, p. 4-13. STIEVANO, A. et al. 2009. New information exchange system for nursing professionals to enhance patient safety across Europe. In Journal of Nursing Scholarship. 2009, vol. 41, no. 4, p. 391-398. SZCZEPSKA, M. 1996. Standaryzacja jakości opieki pielęgniarskiej. In Pielęgniarstwo 2000. 1996, nr. 4, s. 30-32. SZCZERBIŃSKA, K. – HUBALEWSKA-HOŁA, A. 2003. Korzystanie i zapotrzebowanie osób starszych na świadczenie opieki zdrowotnej i pomocy społecznej. In Gerontologia Polska. 2003, t. 2, nr. 3, s. 137-143. 230 TOMIAK, E. – PUTZ, J. 2003. Najczęstsze problemy zdrowotne populacji pacjentów po 65 r. ż. z ternu wiejskiego w Praktyce Lekarza Rodzinnego. In Problemy Medycyny Rodzinnej. 2003, t. 5, nr. 1, s. 9-13. WIECZOROWSKA-TOBIS, K. i wsp. 2006. Kompleksowa ocena geriatryczna jako narzędzie do analizy stanu funkcjonalnego pacjenta starszego. In Gerontologia Polska. 2006, t. 14, nr. 2, s. 38-40. WIECZOROWSKA-TOBIS, K. – GRODECKA-GAZDECKA, S. 2010. Pacjent onkologiczny-geriatryczny punkt widzenia. In Geriatria. 2010, t. 4, nr. 3, s. 203-208. WOJSZEL, B. 1996. Uwarunkowania zdrowotne jakości życia oraz ocena stanu zdrowia ludzi starych. In Gerontologia Polska. 1996, t. 4, nr. 3, s. 28-32. ZARZYCKA, D. – CZEKIRDA, M. 2004. Dostępność opieki zdrowotnej dla osób starszych w środowisku wiejskim. In Pielęgniarka i Położna. 2004, t. 46, nr. 10, s. 8-12. ZARZYCKA, D. – ŚLUSARSKA, B. 2008. Pielęgnowanie-ewolucja pojęć. In ZARZYCKA, D. – ZAHRADNICZEK, K. – ŚLUSARSKA, B. Podstawy pielęgniarstwa. Tom I. Podręcznik dla studentów i absolwentów kierunków pielęgniarstwo i położnictwo. Lublin : Czelej, 2008. ISBN9788360608845, s. 42-50. ZYCH, A. A. 2001. Słownik gerontologii społecznej. Warszawa : Wydawnictwo Akademickie Żak, 2001. 326 s. ISBN-83-88149-44-X. ZYCH, A. A. 2010. Leksykon gerontologii. Kraków : Impuls, 2010. 278 s. ISBN 978-837587-220-0. ŻAKOWSKA, A. – ZERA, A. – KRUPIENICZ, A. 2009. Jakość opieki pielęgniarskiej w opinii pacjentów po zabiegach urologicznych i ortopedycznych znieczulanych metodą podpajęczynówkową. In Przegląd Urologiczny. 2009, t. 3, nr. 55, s. 39-44. Adres kontaktowy do autora dr Bogusława Serzysko Ogrodowa 21 41 803 Zabrze [email protected] 231 IMPLEMENTÁCIA INFORMAČNO-KOMUNIKAČNÝCH TECHNOLÓGII V ADOS Viera Simočková1, Mária Zamboriová2 1 Katolícka univerzita v Ružomberku, Fakulta zdravotníctva 2 Univerzita Pavla Jozefa Šafárika v Košiciach, Lekárska fakulta, Ústav ošetrovateľstva 2 Vysoká škola zdravotníctva a sociálnej práce sv. Alžbety, Bratislava, Ústav sociálnych vied a zdravotníctva bl. P. P. Gojdiča v Prešove Súhrn Implementácia informačno-komunikačných technológii má za úlohu zjednodušiť administratívu a urýchliť prenos informácií medzi jednotlivými zložkami. Počítačová gramotnosť patrí v dnešnej spoločnosti k základným zručnostiam, ktorými by mal disponovať každý zdravotnícky pracovník. V príspevku chceme poukázať na význam zavádzania informačno-komunikačných technológii v zdravotníctve s dôrazom na agentúry domácej ošetrovateľskej starostlivosti a tiež na postoje sestier k týmto moderným trendom. Kľúčové slová Informačno-komunikačné technológie, elektronizácia, počítačová gramotnosť, ošetrovateľstvo, agentúry domácej ošetrovateľskej starostlivosti Úvod V súčasnosti prebieha elektronizácia takmer vo všetkých sférach spoločnosti. Efektívne uplatňovanie nových informačných technológií kladie na používateľa určité nároky v oblasti vedomostí a zručností, ale hlavne na zmenu spôsobu myslenia. Zavádzanie informačnokomunikačných technológií (IKT) do zdravotníckej praxe patrí ku kľúčovým nástrojom zefektívňujúcim poskytovanie zdravotnej starostlivosti. IKT sú veľkým prínosom aj pre agentúry domácej ošetrovateľskej starostlivosti (ADOS), ktoré predstavujú významnú zdravotnú starostlivosť o občanov všetkých vekových kategórií v domácom prostredí. Implementácia IKT v ADOS ADOS sú určené pre klientov, pacientov, ktorí potrebujú komplexnú ošetrovateľskú starostlivosť v domácom prostredí. Práca v ADOS pozostáva okrem ošetrovateľských činnosti pacientov v domácom prostredí, z veľkej časti z dokumentovania realizovaných výkonov, z evidencie identifikačných údajov, monitorovania potrieb a z mnohých iných správ, ktoré 232 musí každý zdravotnícky pracovník ADOS zodpovedne dokumentovať. V súčasnosti si už len veľmi ťažko vieme predstaviť situáciu, aby sme v ADOS používali klasické metódy vedenia dokumentácie a nevyužívali elektronizáciu. Preto je veľmi dôležité zabezpečiť základnú digitálnu gramotnosť každého zdravotníka, čo patrí k strategickým úlohám aj v rámci prípravy na zdravotnícke povolanie. Cieľom je zaručiť prístup k informáciám a použiteľnosť informačných služieb, čo umožní získavať presné, rýchle, kvalitné a adresné informácie. Stoffová a Pšenáková (2013) odporúčajú v rámci pregraduálnej prípravy študentov venovať zvýšenú pozornosť digitálnej gramotnosti. Počítačová a informatická gramotnosť by sa mala rozdeliť na dve časti: všeobecnú a špeciálnu. Všeobecná počítačová gramotnosť by mala obsahovať základné vedomosti o počítačoch, o ich technických a programových prostriedkoch, ktoré by mal mať každý vzdelaný človek. V rámci špeciálnej počítačovej gramotnosti by mali študenti získať schopnosti zamerané na využívanie štandardných softvérových produktov určených pre študovaný odbor. Už niekoľko rokov sa u nás hovorí o elektronickom zdravotníctve – eHealth, ktorého úlohou je podpora starostlivosti o zdravie občanov prostredníctvom výpočtovej techniky a internetu. eHealth patrí medzi priority akčného plánu informatizácie spoločnosti eEurope 2005. Cieľom eHealth je vytvoriť užívateľsky nenáročné informačné systémy pre pacientov a zdravotníckych profesionálov v rámci Európy. Definované sú tri prioritné oblasti: elektronické zdravotné karty, zdravotnícke informačné siete a softvérové systémy a napokon on-line informácie o zdravom spôsobe života a prevencii pred chorobami (Valášek, 2004). Využívanie informačných systémov u nás je v súčasnosti veľmi rozdielne. Súvisí to vo veľkej miere jednak s ekonomickým potenciálom jednotlivých pracovísk, ale aj s ochotou zdravotníckych pracovníkov rozširovať si svoje vedecké znalosti a odborné zručnosti potrebné pri práci s IKT. Hudáková (2010) hovorí napr. o ,,technofóbii“ zdravotníkov – neschopnosti a neochote niektorých zdravotníckych pracovníkov používať informačné technológie. Pozitívom je, že informatika a zdravotnícke informačné systémy sú už samozrejmou súčasťou študijných programov pre sestry a pôrodné asistentky, čím získavajú cenné vedomosti a zručnosti v oblasti využitia IKT pri poskytovaní ošetrovateľskej starostlivosti, pri riadení a organizácii práce. Elektronizáciu zdravotníctva urýchľuje aj vytvorenie potrebnej legislatívy. 1. júla 2013 vstúpil do platnosti Zákon č. 153/2013 Z. z. o národnom zdravotníckom informačnom systéme (NZIS). Účelom zákona je vytvorenie základného legislatívneho rámca pre informatizáciu zdravotníctva umožňujúceho vybudovanie a prevádzku Národného zdravotníckeho informačného systému, ako jej základného piliera. 233 Informačné systémy poskytujú zdravotníckym profesionálom, medzi ktorých bezpochyby ADOS patria, významnú pomoc pri rutinných činnostiach, ako je napr. vedenie zdravotnej dokumentácie, databáza pacientov a pod. Vďaka IKT sa ponúkajú tiež obrovské možnosti pri skvalitňovaní ošetrovateľskej starostlivosti. Moderné informačné technológie môže sestra využívať na edukáciu pacientov, výmenu skúsenosti či sebavzdelávanie. Magerčiaková (2005) napr. odporúča sestrám využívať elektronickú poštu pri zdravotnej výchove najmä detí a mladých ľudí. Niektoré informácie môže sestra ponúknuť priamo, prípadne odporučí vhodné internetové stránky, na ktorých je možné vyhľadať podrobnosti k téme, ktorá ich zaujíma. Elektronizácia zdravotníctva prináša nové možnosti ako skvalitniť a urýchliť liečebný a ošetrovateľský proces a umožniť rýchly a kvalitný prístup k informáciám. V rámci elektronizácie zdravotníctva (eHealth) prebieha teraz projekt Elektronické služby zdravotníctva, ktorý je financovaný z európskych peňazí v rámci Operačného programu informatizácie spoločnosti. Realizuje prioritné oblasti eHealth – národný zdravotný portál, elektronickú preskripciu, elektronickú zdravotnú knižku (Orban, 2011). Negatívnym faktorom rozvoja elektronizácie zdravotníctva sú postoje zdravotníkov, ktorí nemajú záujem meniť svoj zabehnutý systém. Problémom sa nám zdá byť nezáujem, resp. veľmi malý záujem zamestnávateľov zabezpečovať odbornú prípravu zdravotníkov zameranú na elektronizáciu zdravotníctva. Vzdelávanie pre eHealth musí byť jednak súčasťou pregraduálneho vzdelávania, ale aj celoživotného vzdelávania zdravotníckych profesionálov, čím chceme apelovať na potrebu vzdelávania v oblasti IKT v ošetrovateľstve. Záver Informačné a komunikačné technológie umožňujúce elektronickú komunikáciu patria medzi progresívne prístupy, ktoré sú využiteľné vo všetkých oblastiach ľudskej činnosti. Z analýz týkajúcich sa elektronizácie zdravotníctva vyplýva, že celoplošná elektronizácia zdravotníctva by určite ušetrila značný ekonomický potenciál, ale hlavne – a to je rozhodujúce – by vďaka promptnému prístupu k informáciám pomohla zachrániť ľudské životy. Preto považujeme za dôležité, aby bola dostupná odborná príprava zameraná na využívanie nových technológii, lebo len digitálne gramotný zdravotnícky profesionál dokáže efektívne, primerane a bezpečne využívať informačné a komunikačné technológie, ktoré sú zároveň nástrojom na uľahčenie jeho práce. Prostredníctvom elektronizácie zdravotníctva je možné dosiahnuť kvalitatívny posun súčasnej úrovne poskytovanej zdravotnej starostlivosti na výrazne vyššiu úroveň aj v ADOS. 234 Zoznam bibliografických odkazov HUDÁKOVÁ, Z. 2010. Nové komunikačné trendy v ošetrovateľstve. In Nové trendy vo vzdelávaní a praxi ošetrovateľstva a pôrodnej asistencie. Ružomberok : Vydavateľstvo VERBUM, 2010. ISBN 978-80-8084-548-3, s. 34-45. MAGERČIAKOVÁ, M. 2005. Využitie internetu pri edukácií. In Sestra. 2005, roč. IV, č. 7-8, s. 16. ORBAN, A. 2011. Elektronizácia zdravotníctva. In Beauty & Woman. 2011, roč. 8, č. 11, s. 22-24. STOFFOVÁ, V. – PŠENÁKOVÁ, I. 2013. Nové informačné technológie ako predmet výučby na vysokých školách a univerzitách [online]. 2013 [cit. 2013-06-15]. Dostupné na internete: http://www.fem.uniag.sk/konferencie_a_seminare/uninfos/1998/zbornik/stofpsen.html. VALÁŠEK, M. 2004. Dvere k informatizácii zdravotníctva sa otvárajú [online]. 2004 [cit. 2013-06-01]. Dostupné na internete: http://www.etrend.sk/ekonomika/slovensko/dvere-kinformatizacii-zdravotnictva-sa-otvaraju/36988.html. Zákon č. 153/2013 Z. z. o národnom zdravotníckom informačnom systéme a o zmene a doplnení niektorých zákonov. Kontaktná adresa autorky Doc. PaedDr. PhDr. Viera Simočková, PhD. Katolícka univerzita v Ružomberku Fakulta zdravotníctva Námestie A. Hlinku 48 034 01 Ružomberok [email protected] 235 VYBRANÉ POTREBY U ZOMIERAJÚCICH PACIENTOV V DOMÁCOM PROSTREDÍ Erika Slamková1, Patrícia Dobríková2 1 Agentúra domácej ošetrovateľskej starostlivosti (ADOS sv. Tadeáša), Bánovce nad Bebravou 2 Trnavská univerzita v Trnave, Fakulta zdravotníctva a sociálnej práce Súhrn Súčasťou ošetrovateľskej starostlivosti je práca starostlivosti sestry v agentúre domácej ošetrovateľskej formou ošetrovateľského procesu, prostredníctvom ktorého sú ošetrovateľské intervencie zamerané na uspokojovanie potrieb zomierajúceho. Cieľom príspevku je analyzovať intenzitu bolesti u zomierajúcich pacientov a poukázať na problematiku spirituálnych potrieb zomierajúcich pacientov v domácom prostredí. Súbor tvorilo 214 respondentov v domácom prostredí. Prieskum bol realizovaný v období rokov 2005 – 2011. Na zber údajov sme použili dotazník vlastnej konštrukcie. Na zistenie výskumných výsledkov bol použitý Wilcoxonov test, Pearson Chi – Square test a Spearmanov koeficient poradovej korelácie. 146 respondentov udávalo v úvodnom posúdení sestry (na numerickej škále intenzitu bolesti v rozmedzí od 9 – 10 (neznesiteľná bolesť), avšak pri jednej z posledných návštev sestry ADOS už iba 11 respondentov udávalo na numerickej škále intenzitu bolesti v rozmedzí od 9 – 10 a 57 respondentov udávalo rovnakú intenzitu bolesti, ako pri prvej návšteve, tak aj pri jednej z posledných návštev sestry ADOS. pacienti udávali signifikantne vyššiu intenzitu bolesti pri prvej návšteve sestry ADOS, než pri jednej z posledných návštev (Asymp. Sig. = .000 takže p < 0,05). Zistili sme signifikantne negatívnu koreláciu medzi saturáciou potrieb v rámci duchovnej dimenzie a úzkosťou pacienta (R = -.400, sig.= 0.000). Kľúčové slová Multidisciplinárny prístup, potreby zomierajúceho, ošetrovateľský proces, domáca ošetrovateľská starostlivosť Úvod Problematika vymedzenia, hierarchie a uspokojovania potrieb je skúmaná viacerými odborníkmi (napr. Derňárová, Rybáková, 2008; Morovicsová, 2010; Tomagová, Bóriková a kol., 2008). Ich realizácia úzko súvisí s konaním človeka, s jeho snažením a je súčasťou 236 všetkých oblastí jeho života. Akým spôsobom a do akej miery sa potreby uspokojujú, sa premieta do psychiky každého jedinca a odráža sa v jeho prežívaní avšak výrazne ovplyvňuje aj kontakt človeka s jeho okolím. Každý z nás veľmi intenzívne a citlivo vníma neuspokojovanie alebo nedostatočné uspokojovanie jednotlivých potrieb. Opakované neuspokojenie potreby môže vyústiť do nerovnováhy, výsledkom ktorej môže byť choroba (Tomagová, Bóriková a kol., 2008, s. 17). Pochopenie ľudských potrieb v ich zložitosti, biologickej, psychickej, sociálnej a duchovnej determinovanosti pomáha pri uplatňovaní celostného prístupu k človeku. Uspokojovanie potrieb terminálne chorého a umierajúceho pacienta má byť primerané, efektívne a etické. Z toho dôvodu je potrebné poskytovať paliatívnu ošetrovateľskú starostlivosť vo všetkých sférach ľudskej existencie. Biologická, psychologická, sociálna a spirituálna sféra predstavuje u terminálne chorého a umierajúceho pacienta priestor pre vznik jednotlivých potrieb (Cínová, Kilíková, 2011, s. 14). Jedným z najčastejšie sa vyskytujúcim symptómom u pacientov v terminálnom štádiu, ktorý celkovo narušuje komfort pacienta je bolesť. Európska federácia algeziologickej spoločnosti (European Federation af IASP Chapters – EFIC) delí bolesť na akútnu, chronickú a nádorovú, ktorá má aspekty bolesti aj akútnej aj chronickej (Dobríková a kol., 2005, s. 132). V čase diagnózy má bolesť asi 35 – 45 % pacientov, v pokročilom a terminálnom štádiu má bolesť asi 75 – 90 % pacientov (Hatalová a kol., 2009, s. 47). U ťažko chorých a zomierajúcich pacientov je potrebné dodržať určité zásady liečby bolesti a to predovšetkým lieky proti bolesti užívať pravidelne v rovnakom časovom horizonte a nielen podľa potreby. Potrebné je zvážiť takú formu lieku, ktorá bude pre pacienta najmenej traumatizujúci. Preferujú sa formy tabletkové, čípky, náplaste, spreje. Bolesť je symptóm, ktorého sa pacienti a ich rodiny na konci života obávajú najviac. Tíšenie bolesti patrí medzi základné aspekty poskytovania ošetrovateľskej starostlivosti. Od útleho veku zohráva dôležitú úlohu aj spirituálna dimenzia človeka. U ťažko chorých a zomierajúcich sa dostávajú do popredia okrem biologických, psychických a sociálnych potrieb práve potreby spirituálne. Duchovné potreby sú tie, ktoré súvisia so zmyslom života a smrti. Od zomierajúceho nemôžeme očakávať, že bude tak isto ako my duchovne nastavený a preto musíme rešpektovať zbožnosť, svetonázor či filozofiu. Nemôžeme preto dopustiť žiadnu náboženskú agitáciu, môžeme poskytnúť len svoju prítomnosť, otvorenosť, načúvanie, spolucítenie, podporu, útechu. Formy duchovnosti sa menia v historickom aj socio-kultúrnom kontexte a počas ontogenézy jednotlivca, kde sú významnými medzníkmi etapy vývoja sebareflexie, sebachápania 237 a sebahodnotenia, ako aj spôsoby identifikácie s osobne významnými ľuďmi, prijímanie a zvnútorňovanie hodnôt a utváranie postojov (Tomagová, Bóriková a kol., 2008, s. 169). Dobríková a kol. (2005, s. 79) uvádza, že niektorí ľudia sa mylne domnievajú, že spirituálne potreby majú iba veriaci. Nie je to pravda, pretože spirituálnu stránku osobnosti má každý človek. Mnohokrát sa musíme vysporiadať s pocitmi viny, potrebou odpustenia a zaoberať sa otázkami o zmysluplnosti svojho života. Sestry zohrávajú veľmi dôležitú úlohu pri uspokojovaní spirituálnych potrieb, spočívajúcu v poskytnutí útechy v ťažkom životnom období. Tak ako v zdravotníckom zariadení, tak aj v domácom prostredí je starostlivosť o zomierajúceho náročná a je potrebné k pacientovi pristupovať z pohľadu komplexne, aby boli uspokojené všetky potreby zomierajúceho a tým sa maximalizovala kvalita jeho života. Napriek tomu, že ADOS nedisponujú kompletným multidisciplinárnym tímom odborníkov, ktorý by mali participovať na poskytovaní kvalitnej zdravotnej starostlivosti o zomierajúceho, snažia sa v rámci svojich možností zabezpečovať čo v najväčšej možnej miere všetky potreby zomierajúceho pacienta v domácom prostredí. Cieľ práce Cieľom príspevku je analyzovať intenzitu bolesti u zomierajúcich pacientov a poukázať na problematiku spirituálnych potrieb zomierajúcich pacientov v domácom prostredí. Súbor, metodika Realizovali sme longitudálny výskum v Agentúre domácej ošetrovateľskej starostlivosti sv. Tadeáša v okrese Bánovce nad Bebravou v období rokov 2005 – 2011. Súbor tvorili pacienti v terminálnom štádiu za uvedené obdobie. Celkový počet respondentov bol 214 (tab. 1), z toho bolo 119 žien a 95 mužov. Priemerný vek respondentov bol 74,43 roka, z toho najmladší respondent mal 36 rokov a najstarší respondent 98 rokov. Respondenti boli prijatí do ADOS so základnou primárnou diagnózou. Onkologické diagnózy tvorili 45,8 %, pacientov s NCMP bolo 24,3 %, respondentov s ICHS bolo 14 % a 5,9 % boli respondenti s inými rôznymi diagnózami ako napr. Diabetes mellitus, Sclerosis multiplex, Parkinsonová choroba. Vierovyznanie respondentov bolo rôzne. Až 65,4 % respondentov bolo katolíckeho vierovyznania, 17,3 % tvorili evanjelici, židovského vierovyznania bolo 9 % respondentov, babtistického vierovyznania bolo taktiež 9 % respondentov a ateistov tvorilo 15,4 % respondentov. 238 Tab. 1 Rozdelenie respondentov za obdobie rokov 2005 – 2011 Rok 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Počet respondentov 19 22 42 46 30 26 29 Pre zber informácií bol použitý dotazník vlastnej konštrukcie, ktorý bol vložený do dokumentácie pacienta v ADOS a základné údaje boli do dotazníka zaznamenané počas príjmu pacienta v prvom kroku ošetrovateľského procesu – posudzovanie. Ostatné údaje boli do dokumentácie pacienta zaznamenávané priebežne 1 krát týždenne, čím sme využili metódu obsahovej analýzy. Informácie z dotazníka boli podkladom na naplnenie cieľov výskumu. Spracovaných bolo 214 ošetrovateľských záznamov zomrelých pacientov v Agentúre domácej ošetrovateľskej starostlivosti sv. Tadeáša v Bánovciach nad Bebravou. Pri spracovávaní údajov sme využili počítačový štatistický program SPSS for Windows 11.0. Použili sme frekvenčné tabuľky a pre vykonanie potrebnej korelácie sme použili Spearmanov koeficient poradovej korelácie vzhľadom k ordinálnej a kardinálnej premennej. Zo štatistického programu boli na zistenie výskumných výsledkov použité Wilcoxonov test, Pearson Chi – Square test. Výsledky a interpretácia Výsledky analyzujú intenzitu bolesti u zomierajúcich pacientov, saturáciu duchovných potrieb pacienta. Údaje sú spracované formou tabuliek a grafov. Tab. 2 Intenzita bolesti Intenzita bolesti N priemer štandardná odchýlka bolesť v úvodnom posúdení 214 3,8364 1,59411 bolesť v záverečnom posúdení 214 2,0701 0,82208 Tabuľka zobrazuje priemerné hodnoty bolesti u respondentov. V úvodnom posúdení (pri prvej návšteve) bola priemerná hodnota bolesti respondentov 3,8364. V záverečnom posúdení bola priemerná hodnota bolesti respondentov 2,0701. 146 respondentov udávalo v úvodnom posúdení sestry (pri prvej návšteve sestry) na numerickej škále intenzitu bolesti v rozmedzí od 239 9 – 10, čo predstavuje neznesiteľnú bolesť, avšak pri jednej z posledných návštev sestry ADOS už iba 11 respondentov udávalo na numerickej škále intenzitu bolesti v rozmedzí od 9 – 10 a 57 respondentov udávalo rovnakú intenzitu bolesti, ako pri prvej návšteve, tak aj pri jednej z posledných návštev sestry ADOS. Tab. 3 Porovnanie intenzity bolesti – Wilcoxon Test bolesť v úvodnom posúdení bolesť v záverečnom posúdení Z -10,388 Asymp. Sig.(2tailed) 0,000 Na základe výsledkov Wilcoxonovho testu vyplýva, že pacienti udávali signifikantne vyššiu intenzitu bolesti pri prvej návšteve sestry ADOS, než pri jednej z posledných návštev (Asymp. Sig. = .000 takže p < 0,05). Tab. 4 Vzťah medzi saturáciou potrieb v rámci duchovnej dimenzie u zomierajúcich pacientov a úzkosťou úzkosť Spearman’ s correlat. sig. modlitba - ,400 0.000 7 6 5 4 3 UZKOST 2 1 0 0 1 2 3 4 5 6 7 CITANABO Legenda: 1 – najnižšia úzkosť 6 – najvyššia úzkosť 1 – vôbec nečíta náboženskú literatúru 6 – pravidelne číta náboženskú literatúru Graf 1 Vzťah medzi frekvenciou čítania náboženskej literatúry a úzkosťou 240 7 6 5 4 3 UZKOST 2 1 0 0 1 2 3 4 5 6 7 MODLITBA Legenda: 1 – najnižšia úzkosť 1 – vôbec sa nemodlí 6 – najvyššia úzkosť 6 – modlí sa pravidelne Graf 2 Vzťah medzi frekvenciou modlitby a úzkosťou Pri saturácii potrieb v rámci duchovnej dimenzie sme potvrdili, že čím pacient viac saturuje duchovné potreby vo svojom živote, ako je pravidelná modlitba a čítanie náboženskej literatúry, tým nižší stupeň úzkosti pacient prežíva. Zistili sme signifikantne negatívnu koreláciu medzi saturáciou potrieb v rámci duchovnej dimenzie a úzkosťou pacienta (R = -.400, sig. = 0.000). Umieranie v širokom význame slova je proces, keď nevyliečiteľne chorý človek v relatívne dlhom čase žije pod znamením hroziacej a nakoniec realizujúcej sa smrti. Pojem umierania je v lekárskej terminológii synonymom terminálneho stavu, pri ktorom dochádza k postupnému a nezvratnému zlyhaniu dôležitých vitálnych funkcií tkanív a orgánov, ktorého dôsledkom je smrť (Misconiová, 1998). Cieľom starostlivosti o zomierajúcich pacientov v domácom prostredí je zmierňovanie utrpenia a klinických problémov terminálnej starostlivosti, medzi ktoré okrem iných patrí aj bolesť. Bolesť je jeden z najčastejších symptómov u pacientov, s ktorým sa stretávame nielen v nemocničnom, ale aj domácom prostredí zahrňujúci komplexné fyziologické a psychické reakcie. V procese posudzovania intenzity bolesti u pacientov v domácej ošetrovateľskej starostlivosti má nezastupiteľné miesto práve sestra. Správne realizované posúdenie a zvládnutie bolesti je ukazovateľom efektivity ošetrovateľských intervencií, taktiež prispieva ku vzájomnej komunikácií medzi pacientom a sestrou. Bolesť zasahuje do všetkých oblastí života pacientov v domácej ošetrovateľskej starostlivosti. Má nepriaznivý 241 dopad na fyzickú schopnosť vykonávať každodenné aktivity (Tebeľáková, 2011, s. 148). Intenzita bolesti je hlavným faktorom, ktorý rozhoduje o celkovom vplyve bolesti na pacienta. Súčasne intenzita bolesti určuje, s akou naliehavosťou je potrebné začať diagnostiku a liečbu (Rokyta, Kršiak, Kozák a kol., 2006). Na základe získaných poznatkov z výskumu sme zistili, že z celkového počtu respondentov 146 respondentov udávalo v úvodnom posúdení sestry (pri prvej návšteve sestry) na numerickej škále intenzitu bolesti v rozmedzí od 9 – 10, čo predstavuje neznesiteľnú bolesť, avšak pri jednej z posledných návštev sestry ADOS už iba 11 respondentov udávalo na numerickej škále intenzitu bolesti v rozmedzí od 9 – 10 a 57 respondentov udávalo rovnakú intenzitu bolesti, ako pri prvej návšteve, tak aj pri jednej z posledných návštev sestry ADOS (Tab. 2). Pacienti udávali signifikantne vyššiu intenzitu bolesti pri prvej návšteve sestry ADOS, než pri jednej z posledných návštev (Asymp. Sig. = .000 takže p < 0,05) (Tab. 3). Sestra poskytujúca domácu ošetrovateľskú starostlivosť už pri prvej návšteve na základe sesterskej anamnézy okrem iného zisťuje u pacienta informácie týkajúce sa bolesti. Skrátený assessment bolesti obsahuje otázky, ktoré pomáhajú pacientovi charakterizovať svoju bolesť. Sestra získava informácie o začiatku bolesti, lokalizácii, či vyžarovaní bolesti, o trvaní, intenzite a kvalite bolesti, ako aj o faktoroch zhoršujúcich a znižujúcich bolesť a v neposlednej rade dôležitú informáciu o farmakologickej, či nefarmakologickej liečebnej metóde jej tíšenia. Odborný zástupca ADOS vypracoval pre sestry edukačný plán, ktorý je zameraný na informovanie pacienta a jeho rodiny o možnostiach liečby bolesti, ako aj aktívneho zapojenia sa pacienta a jeho rodiny do procesu starostlivosti. Je to predovšetkým kontaktovanie lekára algeziologickej ambulancie, kde sestra telefonicky podrobne informuje lekára o aktuálnom stave pacienta a jeho bolesti. Algeziológ na základe týchto informácii sestry pracujúcej v ADOS pri osobnej návšteve pacienta, ako aj preštudovaní zdravotnej dokumentácie indikoval pacientovi terapiu na tíšenie bolesti. Uvedené skutočnosti prispeli k výraznému zlepšeniu vnímania bolesti u sledovaných pacientov. Kulichová, Machlicová (2004) uvádzajú, že hoci málo ľudí zomiera na bolesť, mnohí zomierajú v bolesti a ešte viac ich žije s bolesťou. Morley – Forster et al. (2003) uskutočnili v roku 2002 prieskum zameraný na zisťovanie počtu pacientov s chronickou bolesťou v primárnej starostlivosti. V období jedného mesiaca bol priemerný počet pacientov so stredne silnou až silnou bolesťou 94,2 % u lekárov v paliatívnej starostlivosti a 44,7 % pacientov liečených u praktických lekárov. Tebeľáková (2011) uskutočnila prieskum u pacientov v domácej ošetrovateľskej starostlivosti so zameraním na posúdenie intenzity bolesti a jej vplyvu na aktivity života pacientov v domácom prostredí. Najväčšiu skupinu 242 tvorili respondenti (49,5 % žien a 39,6 % mužov), ktorí pociťovali stredne silnú bolesť. Miernu bolesť pociťovalo 33 % žien a 35,8 % mužov a silnú bolesť pociťovalo 17,6 % žien a 24,5 % mužov. Avšak medzi intenzitou bolesti a pohlaviami nebol zistený signifikantný rozdiel (P = 0,45). Informácie o liečbe bolesti sú jednak pre zomierajúcich pacientov v domácom prostredí a ich rodiny v domácom prostredí veľmi dôležité a nevyhnutá je aj dostatočná edukácia pri prvej návšteve sestry pracujúcej v ADOS, ako i monitorig počas celej doby starostlivosti. Sestra musí poznať pacientove odpovede na otázky, aký je jeho pohľad na bolesť, ako pacient subjektívne prežíva bolesť, aby ho vedelo pochopiť okolie. Tiež má mať dostatok informácii o užívaných liekoch ako sú napríklad opiáty, či adjuvancia. Potrebné je, aby sestra dala pacientovi priestor na zapojenie sa do procesu zvládania bolesti. Toplanská, Berešová (2005) vo svojom prieskume uvádzajú, že 54 % respondentov bolo presvedčených, že analgetika poškodzujú pečeň, alebo ich celkovo ohrozujú. Negatíva užívania analgetík v myslení pacientov prevažujú nad ich pozitívnym účinkom – úľavou od bolesti. Pritom 40 % respondentov uvádzalo, že má dostatok informácii o liečbe bolesti. Venovať sa problematike manažmentu bolesti v domácom prostredí zomierajúceho pacienta patrí k morálnemu aspektu sesterskej profesie. Starostlivosť v procese zomierania a po ňom kladie veľké nároky na psychiku opatrovateľa a ostatných členov rodiny, odráža sa v ich telesnom stave, zasahuje do ich sociálnych vzťahov a väčšinou aktualizuje ich duchovnú sféru, otázky osobnej viery a zmyslu života (Šerfelová, 2010, s. 57–60). Pre mnohých pacientov sú to predovšetkým modlitby, alebo náboženská literatúra, ktorá im pomáha zvládať každodenné úskalia zomierajúceho človeka. V modlitbe môže pacient Bohu spontánne vyjadriť myšlienky, ktoré prežíva. Modlitbu môžeme chápať aj ako určitú formu komunikácie. Modlitbou prosí zomierajúci o odpustenie, o ochranu a nádej. Modlitba podnecuje nádej, upevňuje pokoj, prehlbuje dôveru a zmierňuje úzkosť. Podľa výsledkov je zrejme, že čím pacient viac saturuje potreby v rámci duchovnej dimenzie vo svojom živote ako je pravidelná modlitba a čítanie náboženskej literatúry, tým nižší stupeň úzkosti u neho zaznamenávame. Zistili sme teda signifikantne negatívnu koreláciu medzi saturáciou potrieb v rámci duchovnej dimenzie a úzkosťou (R = -.400, sig. = 0.000) (Tab. 4, Graf 1, 2). Úzkosť pochádza z konfrontácie s podstatou existencie – patria sem otázky smrti, zmyslu života, samoty, zodpovednosti, slobody, voľby a pocitu vlastnej hodnoty (Kisvetrová, Kutnohorská, 2010). Yalom (in O Connor, Aranda, 2005) uvádza, že „tí, ktorí mali to šťastie, že prežili dlhý a naplnený život, sa môžu so smrťou zmieriť – úzkosť zo smrti zodpovedá tomu, ako 243 je pacient spokojný so životom“. Kisvetrová, Kutnohorská (2011) uvádzajú štyri špecifické cesty ako terminálne chorí čerpajú silu zo svojej religiozity alebo spirituality. Readresovanie sekundárnej kontroly za život na Boha ako najvyššiu silu, spirituálny alebo religiózny pohľad na svet, kde im transcendentálne myslenie pomáha a zjednodušuje hľadať význam ochorenia a reality smrti, participácia v spirituálnej komunite, kde zomierajúci pociťuje spolupatričnosť, ktorá mu pomáha zvládať úzkosť v zomieraní a zachádzanie so smrťou a umieraním, kde náboženstvo môže vytvárať pre zomierajúceho určitú štruktúru, ktorá mu pomáha nájsť zmysel života. Každá sestra musí plniť jednotlivé ošetrovateľské intervencie vychádzajúc zo skutočnosti, že súčasné ošetrovateľstvo kladie dôraz na holistický prístup, kde patria aj formy duchovnej starostlivosti. Úlohou sestry je riešiť úzkosť zomierajúceho pacienta v domácom prostredí. Jednou z možností, ako môže sestra účinne pomôcť pacientovi s úzkosťou, je využitie klasifikačných systémov, ktoré zabezpečujú použitie jednotného jazyka pri identifikácii problémov pacientov, ktorý sa stáva zrozumiteľný a následnou efektívnou kooperáciou pri uspokojovaní jednotlivých potrieb zomierajúceho pacienta. Záver Agentúry domácej ošetrovateľskej starostlivosti na Slovensku napriek tomu, že nedisponujú multidisciplinárnym tímom odborníkov, ktorý by mali participovať na poskytovaní kvalitnej zdravotnej starostlivosti o zomierajúceho, sa snažia poskytovať komplexnú kontinuálnu paliatívnu starostlivosť, zameranú na uspokojovanie bio-psycho-socio-spirituálnych potrieb zomierajúceho pacienta v domácom prostredí. Sestry pracujúce v ADOS sa snažia svojim profesionálnym prístupom maximalizovať kvalitu života zomierajúceho pacienta v domácom prostredí. Zoznam bibliografických odkazov CÍNOVÁ, J. – KILÍKOVÁ, M. 2011. Ošetrovateľský proces a paliatívna starostlivosť. In Sestra. 2011, roč. 10, č. 11-12, s. 14-15. DERŇÁROVÁ, Ľ. – RYBÁROVÁ, Ľ. 2008. Potreby človeka a ošetrovateľský proces 1. 1. vyd. Prešov : Prešovská univerzita v Prešove, Fakulta zdravotníctva, 2008. 141 s. ISBN 978- 80- 8068- 845- 5. DOBRÍKOVÁ, P. a kol. 2005. Nevyliečiteľne chorí v súčasnosti. Význam paliatívnej starostlivosti. 1. vyd. Trnava : Spolok sv. Vojtecha, 2005. 280 s. ISBN 80-7162-581-7. 244 HATALOVÁ, M. a kol. 2009. Sprevádzanie chorých a zomierajúcich. 1. vyd. Bratislava : Don Bosco, 2009. 215 s. ISBN 978-80-8074-095-5. KISVETROVÁ, H. – KUTNOHORSKÁ, J. 2010. Úzkosť zo smrti ako ošetrovateľský problém v domácej starostlivosti. In Paliatívna medicína a liečba bolesti: zborník prednášok z V. ročníka medzinárodnej konferencie hospicovej a paliatívnej starostlivosti. 2010, roč. 3, s. 23. KISVETROVÁ, H. – KUTNOHORSKÁ, J. 2011. Filozofické a psychologické aspekty fenoménu úzkosti zo smrti v paliatívnom ošetrovateľstve. In Paliatívna medicína a liečba bolesti. 2011, roč. 4, č. 1, s. 28-30. KULICHOVÁ, M. – MACHLICOVÁ, V. 2004. Moderné trendy v liečbe nádorovej bolesti. In Sestra. 2004, roč. 3, č. 7-8, s. 14-16. MISCONIOVÁ, B. 1998. Péče o umírajícich hospicová péče. 1. vyd. Praha : Národní centrum domáci péče ČR, 1998. 96 s. MOROVICSOVÁ, E. 2010. Význam a uspokojovanie psychických potrieb v živote človeka. In Ošetrovateľstvo a pôrodná asistencia. 2010, roč. 7, č. 1, s. 10-11. MORLEY – FORSTER, P. K. et al. 2003. Attitudes toward opioid use for chronic pain: a Canadian physician survey. In Pain Research Management. 2003, vol. 8, no. 4, p. 189-194. O CONNOR, M. – ARANDA, S. 2005. Paliatívni péče: pro sestry všech oborů. 1. vyd. Praha : Grada Publishing, 2005. 324 s. ISBN 80-247-1295-4. ROKYTA, R. – KRŠIAK, M. – KOZÁK, J. a kol. 2006. Bolest: monografie a algeziologie. Praha : Tigis, 2006. 684 s. ISBN 80-903750-0-6. ŠERFELOVÁ, R. 2010. Problematika starostlivosti o zomierajúceho z pohľadu opatrovateľa. In Ošetřovatelství a porodní asistence, 2010, roč. 1, č. 2, s. 57-60. TEBEĽÁKOVÁ, M. 2011. Posudzovanie intenzity bolesti u pacientov v domácej ošetrovateľskej starostlivosti. In Bolest. 2011, roč. 14, č. 3, s. 148-152. TOMAGOVÁ, M. – BÓRIKOVÁ, I. a kol. 2008. Potreby v ošetrovateľstve. Martin : Vydavateľstvo Osveta, 2008. 197 s. ISBN 978-80-8063-270-0. TOPLANSKÁ, Z. – BEREŠOVÁ, M. 2005. Aktívny prístup k nádorovej bolesti. In Sestra. 2005, roč. 7, č. 7-8, s. 34-35. 245 Kontaktná adresa autorky PhDr. Erika Slamková ADOS sv. Tadeáša Radlinského 10 957 01 Bánovce nad Bebravou [email protected] 246 VZDELÁVANIE V ODBORE OŠETROVATEĽSTVO Jana Slováková Slovenská komora sestier a pôrodných asistentiek, Regionálne centrum hodnotenia sústavného vzdelávania, Žilina Súhrn Autorka sa vo svojom príspevku zaoberá reformami, ktorými prešlo vzdelávanie v odbore ošetrovateľstvo. Popisuje dve úrovne vo vzdelávaní v odbore ošetrovateľstvo, a to trojstupňové vzdelávanie – nadobúdanie a zvyšovanie odbornej spôsobilosti a sústavné vzdelávanie, kde sa zameriava najmä na akreditované študijné programy, špecializačné a certifikačné štúdium sestier, pričom sa odvoláva na platné legislatívne dokumenty v Slovenskej republike. V závere príspevku poukazuje na výnimky vo vzdelávaní sestier vyplývajúce zo zmien vo vzdelávaní po roku 2004. Kľúčové slová Vzdelávanie, sestry, ošetrovateľstvo, legislatívne dokumenty Úvod Povolanie sestry je regulované povolanie. Zákon NR SR č. 293/2007 Z. z. a Nariadenie vlády SR č. 296/2010 Z. z., ako aj Zákon NR SR č. 578/2004 Z. z. patria medzi legislatívne dokumenty regulujúce povolanie sestry na Slovensku. Cieľom regulácie povolania sestry je ochrana verejnosti prostredníctvom zabezpečenia kompetentnej a dostupnej ošetrovateľskej starostlivosti. Regulačný systém vymedzujú nasledovné oblasti, a to rozsah praxe v odbore ošetrovateľstvo (rozsah činností sestry), normy pre vzdelávanie v odbore (obsah a rozsah štúdia), podmienky odbornej spôsobilosti a mechanizmus jej kontroly a obnovovania (Urbanová, Maskálová, 2012, s. 248). Implementáciu regulácie povolania sestry zabezpečuje vláda prostredníctvom prijatej legislatívy, Slovenská komora sestier a pôrodných asistentiek, ktorá reguluje povolanie prostredníctvom registrácie, sestry akceptovaním príslušnej legislatívy, udržiavaním a rozširovaním vlastnej kompetencie a zamestnávatelia (Tomagová, 2012). 247 Metodika Cieľom nášho príspevku je metódou analýzy platných legislatívnych dokumentov poukázať na vzdelávanie v odbore ošetrovateľstvo, ako jednej z oblastí vymedzujúcej regulačný systém, pričom sa dotkneme aj odbornej spôsobilosti a rozsahu praxe v danom odbore. Vzdelávanie v odbore ošetrovateľstvo Z cieľov Bolonskej deklarácie z roku 1999, prijatím Európskej Stratégie pre vzdelávanie sestier a pôrodných asistentiek v roku 1999, Mníchovskej deklarácie z roku 2000, z odporúčaní Svetovej zdravotníckej organizácie (WHO) z 54. zasadnutia Svetového zdravotníckeho zhromaždenia v roku 2001 a z následnej tvorby smerníc Európskej únie, ako aj odporúčaní Medzinárodnej rady sestier (ICN), Európskej federácie sestier (EFN), vyplývajú a úzko súvisia reformy vo vzdelávaní v odbore ošetrovateľstvo v Slovenskej republike (Súbor dokumentov Svetovej zdravotníckej organizácie ..., 2003, s. 15) Legislatíva prijatá vládou Slovenskej republiky vo vzťahu k vzdelávaniu v odbore ošetrovateľstvo definuje rozsah a minimálne požiadavky kladené na obsah vzdelávania. Jedná sa o Zákon č. 578/2004 Z. z. o poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti, zdravotníckych pracovníkoch, stavovských organizáciách v zdravotníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov, o Vyhlášku MZ SR č. 366/2005 Z. z. o kritériách a spôsobe hodnotenia sústavného vzdelávanie zdravotníckych pracovníkov, o Nariadenie vlády SR č. 296/2010 Z. z. o odbornej spôsobilosti na výkon zdravotníckeho povolania, spôsobe ďalšieho vzdelávania zdravotníckych pracovníkov, sústave špecializačných odborov a sústave certifikovaných pracovných činností. Koncepcia odboru ošetrovateľstva z roku 2006 popisuje „náplň zdravotnej starostlivosti v odbore, rozvoj starostlivosti v odbore a vzdelávanie pracovníkov ošetrovateľstva“. Obsahuje definíciu a charakteristiku odboru, hlavné úlohy starostlivosti, úlohy ošetrovateľstva, vzťah odboru k vedným disciplínam, odborno-metodické vedenie v odbore, povinné hlásenia a spracovania štatistických údajov. Rozvoj starostlivosti v odbore hovorí o trendoch vývoja v odbore a systéme kontroly kvality. Vzdelávanie pracovníkov ošetrovateľstva definuje špecializačné a certifikačné štúdiá a sústavné vzdelávanie. Od roku 2004 prebieha vzdelávanie v odbore ošetrovateľstvo v dvoch úrovniach. Prvá úroveň popisuje vysokoškolské tzv. trojstupňové vzdelávanie, ktorým sa získava alebo zvyšuje odborná spôsobilosť na výkon povolania v odbore a druhá úroveň zahŕňa sústavné vzdelávanie. V zmysle platnej Smernice Rady Európy č. 36/2005/ES o uznávaní odborných kvalifikácií, z Európskej stratégie Svetovej zdravotníckej organizácie pre vzdelávanie tzv. regulovaných 248 nelekárskych profesií a platnej legislatívy v Slovenskej republike sú stanovené dve podmienky pre štúdium v odbore ošetrovateľstvo, a to ukončené stredoškolské vzdelanie maturitnou skúškou a vek uchádzača minimálne 18 rokov. Podobne z platnej legislatívy vyplývajú normy pre vzdelávanie vymedzujúce rozsah a obsah štúdia v odbore ošetrovateľstvo. V prílohe č. 2 Nariadenia vlády SR č. 296/2010 Z. z. sú vypracované Štandardy vzdelávania na získanie odbornej spôsobilosti na výkon odborných pracovných činností v zdravotníckych povolaniach sestra a pôrodná asistentka. Rozsah a obsah štúdia v odbore ošetrovateľstvo Vysokoškolské vzdelávanie 1. stupňa v bakalárskom študijnom programe v študijnom odbore ošetrovateľstvo alebo vyššie odborné štúdium v študijnom odbore diplomovaná všeobecná sestra trvá v dennej forme štúdia tri roky alebo zahŕňa 4600 hodín, z ktorých teoretická výučba predstavuje najmenej jednu tretinu a praktická výučba najmenej jednu polovicu výučby (Nariadenie vlády SR č. 296/2010 Z. z.). Minimálne požiadavky na obsah vzdelávania sú kladené na teoretickú výučbu vo vzťahu k ošetrovateľstvu, základným vedným disciplínam, sociálnym vedám a na praktickú výučbu v ošetrovateľstve. Zvyšovanie odbornej spôsobilosti v odbore ošetrovateľstvo v súčasnej dobe v Slovenskej republike prebieha v dennej a externej forme štúdia vysokoškolským vzdelávaním 2. stupňa v magisterskom študijnom programe a 3. stupňa vysokoškolského štúdia v doktorandskom študijnom programe. Kvalitu študenta, jeho vedomosti, zručnosti a schopnosti po ukončení štúdia a získaní právneho dokladu definuje profil absolventa v danom odbore, ktorý je určený kurikulom v danom študijnom odbore. Vysokoškolským vzdelaním 1. stupňa v bakalárskom študijnom programe v študijnom odbore ošetrovateľstvo a vyšším odborným vzdelaním v študijnom odbore všeobecná diplomovaná sestra získava sestra odbornú spôsobilosť na výkon odborných pracovných činností spojených s poskytovaním ošetrovateľskej starostlivosti, ktoré zodpovedajú rozsahu a získanému vzdelaniu. Odborné pracovné činnosti sestry sú presne zadefinované vo Vyhláške MZ SR č. 364/2005 Z. z., ktorou sa určuje rozsah ošetrovateľskej praxe poskytovanej sestrou samostatne a v spolupráci s lekárom a rozsah praxe pôrodnej asistencie poskytovanej pôrodnou asistentkou samostatne a v spolupráci s lekárom. 249 Sústavné vzdelávanie sestier Sústavné vzdelávanie, ako formu ďalšieho vzdelávania ustanovuje § 68, ods. d) Nariadenia vlády SR č. 296/2010 Z. z. o odbornej spôsobilosti na výkon zdravotníckeho povolania, spôsobe ďalšieho vzdelávania zdravotníckych pracovníkov, sústave špecializovaných odborov a sústave certifikovaných pracovných činností. Sústavné vzdelávanie je v zmysle Zákona NR SR č. 578/2004 Z. z. definované ako „priebežné obnovovanie a udržiavanie získanej odbornej spôsobilosti v súlade s rozvojom príslušných odborov po celý čas výkonu zdravotníckeho povolania“ a je povinné pre každého zdravotníckeho pracovníka. Uskutočňuje sa prostredníctvom akreditovaných študijných programov a neakreditovaných vzdelávacích aktivít. Akreditovaný študijný program sústavného vzdelávania je študijný program akreditovaný Ministerstvom Zdravotníctva Slovenskej republiky. Neakreditovaná vzdelávacia aktivita je jednorazová vzdelávacia aktivita organizovaná oprávneným organizátorom, ktorá sa môže konať na miestnej, okresnej, krajskej, celoslovenskej alebo medzinárodnej úrovni (Zákon NR SR č. 578/2004 Z. z). Špecializačným štúdiom v akreditovanom špecializačnom študijnom programe sa rozširujú vedomosti a zručnosti získané štúdiom a odbornou praxou. Zdravotníckeho pracovníka zaraďuje do špecializačného štúdia vzdelávacia ustanovizeň, ktorá získala osvedčenie o akreditácii, v spolupráci so Slovenskou zdravotníckou univerzitou v Bratislave a stavovskými organizáciami v zdravotníctve, ak osobitný predpis neustanovuje inak (Zákon NR SR č. 578/2004 Z. z). Certifikačnou prípravou v akreditovanom certifikačnom študijnom programe sa získavajú vedomosti a zručnosti potrebné na výkon certifikovaných pracovných činností. V Nariadení vlády SR č. 296/2010 Z. z. je zahrnutá Sústava špecializačných odborov a sústava certifikovaných pracovných činností pre povolanie sestra a pôrodná asistentka. Špecializačné štúdium trvá minimálne jeden rok a jednotlivé špecializačné odbory sú rozdelené do dvoch skupín. Prvá skupina je určená sestrám, ktoré ukončili bakalársky študijný program v odbore ošetrovateľstvo a druhá skupina je určená sestrám s ukončeným magisterským študijným programom v odbore ošetrovateľstvo. Rovnako sú rozdelené do dvoch skupín aj certifikované pracovné činnosti, ktorých dĺžka trvania štúdia je rôzna, od troch mesiacov do jedného roku v závislosti od danej certifikačnej prípravy. Povinnosť sústavného vzdelávania zdravotníckych pracovníkov ustanovuje zákon NR SR č. 578/2004 Z. z. o poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti, zdravotníckych pracovníkoch, stavovských organizáciách v zdravotníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov v ustanovení § 42 a § 80. Tento zákon tiež stanovil povinnosť Komory zhodnotiť sústavné 250 vzdelávanie zdravotníckym pracovníkom, ktorých registruje, v našom prípade Slovenskej komory sestier a pôrodných asistentiek. Základný rámec pre hodnotenie sústavného vzdelávania ustanovuje Vyhláška MZ SR č. 366/2005 Z. z. o kritériách a spôsobe hodnotenia sústavného vzdelávania zdravotníckych pracovníkov. Na základe spomínaných legislatívnych dokumentov vypracovala Slovenská komora sestier a pôrodných asistentiek dve smernice, a to Smernicu k systému hodnotenia sústavného vzdelávania a Smernicu k organizovaniu aktivít sústavného vzdelávania. V týchto dvoch dokumentoch sú vypracované presné kritériá, ktoré je potrebné dodržiavať pri organizovaní aktivít sústavného vzdelávania, ktorých cieľovou skupinou sú sestry a pôrodné asistentky. Kritériá sú kladené jednak na organizátora a Komoru, ale aj na sestry a pôrodné asistentky, ktoré sa sústavne vzdelávajú. Vzdelávanie sestier pracujúcich v Agentúrach domácej ošetrovateľskej starostlivosti Právne normy zadefinované v platných legislatívnych dokumentoch sa týkajú odboru ošetrovateľstva ako takého a následne všetkých sestier s odbornou spôsobilosťou na výkon povolania a tých, ktoré povolanie aktuálne vykonávajú. Sestry vykonávajúce povolanie v agentúrach domácej ošetrovateľskej starostlivosti (ADOS) musia mať nadobudnuté vzdelanie v súlade so svojím odborným zameraním. Rozlišujeme dva typy požiadaviek, ktoré musia byť splnené a ktoré vymedzuje Výnos MZ SR č. 09812/2008OL v rámci personálneho zabezpečenia. Prvá je zameraná na sestru ako odborného zástupcu ADOS poskytujúceho domácu ošetrovateľskú starostlivosť, ktorý podľa Zákona NR SR č. 578/2004 Z. z. osobne zodpovedá za odborné poskytovanie zdravotnej starostlivosti v zdravotníckom zariadení. Na výkon činnosti odborného zástupcu v ADOS sa vyžaduje odborná spôsobilosť na výkon odborných pracovných činností a odborná spôsobilosť na výkon špecializovaných pracovných činností v špecializačnom odbore ošetrovateľská starostlivosť v komunite a minimálne päť rokov odbornej praxe (Nariadenie vlády SR č. 296/2010 Z. z). Druhá požiadavka, ktorú Výnos MZ SR č. 09812/2008-OL vymedzuje v rámci personálneho zabezpečenia je sestra so špecializáciou v špecializačnom odbore ošetrovateľská starostlivosť v komunite alebo v príslušnom špecializačnom odbore podľa osobitného predpisu. Záver Reformy vo vzdelávaní v odbore ošetrovateľstvo sa netýkali len nadobúdania odbornej spôsobilosti, ale mali dopad aj na prax, a tým aj na sestry už s nadobudnutou odbornou 251 spôsobilosťou pre výkon povolania v rokoch pred reformami. Nariadenie vlády SR č. 296/2010 Z. z. vo svojich prechodných a záverečných ustanoveniach hovorí, že „odborná spôsobilosť zdravotníckeho pracovníka na výkon odborných pracovných činností, špecializovaných pracovných činností alebo certifikovaných pracovných činností získaná podľa predpisov účinných do 30. júna 2010 zostáva zachovaná“. Spomínané nariadenie presne popisuje kedy a pri absolvovaní ktorého štúdia nahradeného novým, je sestra odborne spôsobilá na výkon povolania. Napriek reformám, ktorými prešlo vzdelávanie v odbore ošetrovateľstvo, sa stále otvára otázka využitia sestier s nadobudnutím vzdelaním (Bc., Mgr.) v praxi. Kompetencie sestier, ktoré sú presne zadefinované vo Vyhláške MZ SR č. 364/2005 Z. z nie sú rozdelené podľa stupňa dosiahnutého vzdelania. Podobne v danej vyhláške nie sú konkrétne zadefinované špecializačné a certifikačné odborné činnosti. Z toho vyplýva dôležitosť úpravy a novelizácie platných legislatívnych dokumentov v Slovenskej republike. Zoznam bibliografických odkazov HANZLÍKOVÁ, A. 2011. Profesionálne ošetrovateľstvo a jeho regulácia. 1. vyd. Martin : Vydavateľstvo Osveta, 2011. 154 s. ISBN 978-80-8063-360-8. Koncepcia odboru ošetrovateľstva č. 14535/2006-OO. 2006 [online]. 2006. [cit. 2014-02-5]. Dostupné na internete: http://www.vusch.sk/editor/file/Osetrovatelstvo/Koncepcia_odboru_osetrovatelstva.pdf. Nariadenie vlády SR č. 296/2010 Z. z. o odbornej spôsobilosti na výkon zdravotníckeho povolania, spôsobe ďalšieho vzdelávania zdravotníckych pracovníkov, sústave špecializovaných odborov a sústave certifikovaných pracovných činností. Smernica Európskeho parlamentu a Rady Európy č. 36/2005/ES o uznávaní odborných kvalifikácií. 2005. [online]. 2005. [cit. 2014-02-06]. Dostupné na internete: http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=OJ:L:2005:255:0022:0142:sk:PDF. Smernica k organizovaniu aktivít sústavného vzdelávania sestier a pôrodných asistentiek. 2013 [online]. 2013. 36 s. [cit. 2014-02-5]. Dostupné na internete: http://www.sksapa.sk/obsah/vzdelavanie/smernica-k-organizovaniu-asv.html. Smernica systému hodnotenia sústavného vzdelávania sestier a pôrodných asistentiek. 2010. [online]. 2010.19 s. [cit. 2014-02-05]. Dostupné na internete: http://www.sksapa.sk/Hodnotenie-sústavného-vzdelávania/smernica-hodnotenia-sv.html. Súbor dokumentov Svetovej zdravotníckej organizácie pre sestry a pôrodné asistentky 1. 2003. 252 Bratislava : SKSaPA, 2003. 202 s. ISBN 80-967818-5-5. Súbor dokumentov Svetovej zdravotníckej organizácie pre sestry a pôrodné asistentky 2. 2003. Bratislava : SKSaPA, 2003. 456 s. ISBN 80-967818-5-5. TOMAGOVÁ, M. 2012. Vzdelávanie, odborná spôsobilosť a kompetencie sestier (prednáška). In Zvyšovanie právneho povedomia sestier a pôrodných asistentiek. Žilina. URBANOVÁ, E. – MASKÁLOVÁ, E. 2012. Pôrodná asistencia a jej nezávislosť. In Quo vadis zdravotníctvo : zborník príspevkov z vedecko-odbornej konferencie s medzinárodnou účasťou [online]. Prešov : Prešovská univerzita v Prešove, 2012. s. 248-255 [cit. 2013-01-21]. Dostupné na internete: http://www.google.sk/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=web&cd=1&sqi=2&ved =0CDEQFjAA&url=http%3A%2F%2Fwww.pulib.sk%2Fweb%2Fkniznica%2Felpub%2F dokument%2FDernarova6%2Fsubor%2F31.pdf&ei=WHF_UYzsI8bOswby54H4Dg&usg= AFQjCNG2Q3hWYRGecNyofwtiSXIaSglxpg&sig2=G9AKXAHqvRC9-Iy6UP-_Jw. Vyhláška MZ SR č. 364/2005 Z. z., ktorou sa určuje rozsah ošetrovateľskej praxe poskytovanej sestrou samostatne a v spolupráci s lekárom a rozsah praxe pôrodnej asistencie poskytovanej pôrodnou asistentkou samostatne a v spolupráci s lekárom. Vyhláška MZ SR č. 366/2005 Z. z. o kritériách a spôsobe hodnotenia sústavného vzdelávania zdravotníckych pracovníkov v znení neskorších predpisov. Výnos MZ SR č. 09812/2008-OL o minimálnych požiadavkách na personálne a materiálnotechnické vybavenie zdravotníckych zariadení. Zákon č. 293/2007 Z. z. o uznávaní odborných kvalifikácií. Zákon č. 578/2004 Z. z. o poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti, zdravotníckych pracovníkoch, stavovských organizáciách v zdravotníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov. Kontaktná adresa autorky Mgr. Jana Slováková, PhD. Regionálne centrum hodnotenia SV M. R. Štefánika 822/11 010 01 Žilina [email protected] 253 PSYCHOSOCIÁLNE ASPEKTY PREŽÍVANIA ONKOLOGICKÉHO OCHORENIA V DOMÁCOM PROSTREDÍ Dana Stachurová Fakultná nemocnica s poliklinikou F. D. Roosevelta Banská Bystrica Trnavská univerzita v Trnave, Fakulta zdravotníctva a sociálnej práce Súhrn Incidencia onkologických ochorení v krajinách rozvinutého sveta predstavuje problematiku, ktorá je dôležitou súčasťou ústavnej, ale aj domácej ošetrovateľskej starostlivosti. Predĺženie doby prežívania, nárast remisií ochorenia, striedanie fáz domácej a ústavnej liečby znamená dlhodobý časový horizont ochorenia, s ktorým je pacient a jeho rodina v konfrontácii v nemocničnom, ale aj v domácom prostredí. V prežívaní ochorenia v domácom prostredí pôsobia na pacienta faktory, ktoré majú na neho pozitívny, ale aj negatívny vplyv. Ich poznanie je dôležité pre pomoc pacientovi zo strany jeho rodiny, ale aj zo strany zdravotníckych profesionálov, ktorí sa s ním v tejto fáze ochorenia stretávajú. Kľúčové slová Onkologické ochorenie, prežívanie ochorenia, domáce prostredie, psychosociálne aspekty, psychoonkológia Úvod Odhady výskytu onkologických ochorení v celosvetovej populácii v budúcnosti sú varovné. Prognóza pre rok 2020 hovorí 20 miliónoch nových nádorových ochorení (Quinn, 2008, p. 4). Výskyt zhubných nádorov rastie v celosvetovom meradle rýchlejšie ako starne populácia. V Slovenskej republike predstavujú onkologické ochorenia druhú najčastejšiu príčinu smrti hneď za kardiovaskulárnymi ochoreniami (Pleško, 2006, s. 9–10). Každé život ohrozujúce ochorenie zastihne väčšinu ľudí nepripravených (Adam, Vorlíček, Koptíková, 2003, s. 701). Onkologickí pacienti sú vystavení takej veľkej psychosociálnej záťaži, ktorú môžu zdraví ľudia len ťažko pochopiť. Táto záťaž je podmienená závažnosťou ochorenia a liečby a neraz neistou prognózou s vedomím hrozby smrteľného konca ochorenia (Tschuschke, 2004, s. 36). Miera schopnosti vzdorovať onkologickému ochoreniu je jedinečnou vlastnosťou každého pacienta a jej variácie si vyžadujú individuálny prístup, ktorý je založený na rozpoznaní dominantných dôsledkov traumy spôsobenej diagnózou a liečbou nádorovej choroby 254 (Bencová, Lehotská, Švec, 2007, s. 319). Po prepustení z ústavnej liečby, prípadne pri jej dočasnom prerušení sa pacient dostáva do domáceho prostredia, kde na neho pôsobí množstvo faktorov, ktoré ovplyvňujú prežívanie ochorenia. Z hľadiska vnútorného nastavenia k prežívaniu ochorenia má výrazný vplyv typ osobnosti pacienta. Pacienti, ktorí psychicky dostatočne aktívne zvládajú onkologické ochorenie majú lepšie šance na prežitie (Angenendt, Schütze-Kreilkamp, Tschuschke, 2010, s. 43; Tschuschke, 2004, s. 77). Okrem uvedených aspektov na pacienta v domácom prostredí pôsobí niekoľko vonkajších faktorov, ktoré priamo ovplyvňujú zdravotníci alebo rodina. Psychosociálne aspekty pozitívne pôsobiace na prežívanie onkologického ochorenia v domácom prostredí Prepustenie pacienta z ústavnej starostlivosti v priebehu onkologickej liečby pri jej prerušení, alebo po ukončení ústavnej fázy liečby predstavuje výraznú zmenu pre potenciál prežívania ochorenia. Pacient sa dostáva do prostredia určitej sociálnej siete, ktorá ak je dostatočná a efektívna môže byť pre neho veľkou pomocou. Existencia sociálnej siete znižuje riziko úmrtnosti na onkologické ochorenie, rovnako ako aj u iných ochorení (Tschuschke, 2004, s. 77). Onkologickí pacienti žijúci v manželskom vzťahu vykazujú signifikantne lepšiu šancu na prežitie ako slobodní pacienti (Tschuschke, 2004, s. 76). Pacientom s dobrým rodinným zázemím a kvalitnými vzťahmi sa darí lepšie, majú vyššiu kvalitu života, ľahšie zvládajú ochorenie a liečbu, sú menej úzkostní a depresívni. Dobrá kvalita vzťahov je jedným z faktorov, ktoré pozitívne ovplyvňujú dĺžku života pacienta (Andrášiová, 2009, s. 53). Tieto aspekty sú dôležité pre podporu rodiny v pomoci pacientovi, ale aj pre realizáciu domácej ošetrovateľskej starostlivosti. Ak je starostlivosť realizovaná s dôrazom nielen na fyzickú, ale aj psychickú pomoc pacientovi, ide o výrazne napomáhajúci faktor v zvládaní ochorenia. Pre množstvo telesných a psychických problémov, onkologickí pacienti potrebujú určitý vzťah dôvery aj so sestrou, ktorá realizuje domácu ošetrovateľskú starostlivosť. Pre nadobudnutie tohto vzťahu je dôležitá primerane citlivá komunikácia, počas ktorej pacient cíti, že sestra má pre neho dostatok času, aby jej mohol povedať o svojich problémoch. Podporiť tento vzťah možno napr. zabezpečením dôvernej atmosféry pri ošetrovaní, šetrnou technikou ošetrovateľských výkonov, zabezpečením súkromia pri ošetrovaní a to realizáciou komunikácie v úrovní očí (sedenie pri pacientovi počas komunikácie). Dôležité je načúvanie problémom pacienta, povzbudzovanie, aktívne zisťovanie, čo by bolo možné ešte pre neho urobiť. Záujem sestry o problémy pacienta v ňom zvyšuje pocit nádeje a podporuje jeho aktívnu spoluúčasť na liečbe a ošetrovaní (Vorlíček, Abrahámová, Vorlíčková, 2006, s. 169). 255 Realizáciou domácej starostlivosti sa sleduje zmiernenie utrpenia spojené s ochorením. Zmierňovanie bolesti, ktorá postihuje väčšinu onkologických pacientov je tiež jednou z priorít starostlivosti. Jej posudzovanie vyžaduje od sestry schopnosť komunikácie a empatie (Tebeľáková, 2011, s. 149). Okrem jednoduchých škál posudzovania bolesti možno použiť napr. metódu PQRST, kedy sa pátra po mieste bolesti, jej lokalizácii, vyžarovaní, intenzite a čase bolesti (Kulichová, 2007, s. 290). U pacientov v domácej starostlivosti je pri posudzovaní bolesti vhodné použiť nástroje, ktoré posudzujú bolesť, ako napr. dotazník Brief Pain Inventory, ktorý bol vyvinutý na posúdenie chronickej a nádorovej bolesti (Kožuchová, 2011, s. 448). Ak sa podarí s pacientom nadviazať kontakt so vzťahom dôvery, potom je možné komunikovať o bolesti pravdivejšie. Eliminuje sa tým možná disimulácia bolesti v pacientových prejavoch (Hatoková, 2007, s. 113). Dôležité je tiež primerané posúdenie a zmieňovanie nauzey, ktorá tiež patrí medzi najčastejšie sprievodné symptómy fyzického utrpenia pri onkologickom ochorení (Majerníková, Jakabovičová, 2008, s. 32). Pri priamom kontakte s pacientom počas realizácie úkonov domácej ošetrovateľskej starostlivosti je pozitívny tiež efekt terapeutického dotyku. Pôsobí na zmierňovanie bolesti a úzkosti. Terapeutický dotyk je považovaný za neinvazívnu ošetrovateľskú intervenciu a nefarmakologickú metódu napomáhajúcu tlmeniu bolesti (Jackson et al., 2008, p. 113). Prispieva tiež k pocitu bezpečia. Podporné dotyky sú veľmi citlivo vnímané pacientmi a to aj preto, lebo niektorí pacienti trpiaci onkologickým ochorením majú neraz pocit, že sa ich rodina po zistení ochorenia prestala dotýkať (Karešová a kol., 2010; Vorlíček, Abrahámová, Vorlíčková, 2006, s. 169). Odporúča sa nielen verbálny, ale aj haptický kontakt s pacientom na bezpečných častiach tela (ruka, zápästie, lakeť, rameno) vzhľadom k tomu, že väčšina ťažko chorých pacientov potrebuje komunikovať aj dotykom. Na pacienta pozitívne vplýva, ak cíti, že je prejavovaná úcta k jeho telu a to aj napriek fyzickým zmenám sprevádzajúcim ochorenie (Hatoková, 2007, s. 113). Použitie terapeutického dotyku v súvislosti s domácim ošetrovaním, napr. pri preväzoch rany, alebo aplikácii ordinovanej liečby, má pozitívny vplyv. Dôležité je to u pacientov, ktorí museli počas onkologickej liečby podstúpiť amputáciu postihnutej časti tela, bola im zavedená stómia, alebo majú na tele prítomnú malígnu ranu pri pokročilom štádiu onkologického ochorenia. Profesionálne realizovaná domáca ošetrovateľská starostlivosť pozitívne vplýva na zvládanie onkologického ochorenia v domácom prostredí, ak sa riadi konkrétnym zameraním na vyhľadávanie a včasné riešenie problémov špecifických pre onkologických pacientov v súvislosti s vedľajšími účinkami podávanej liečby. V domácej starostlivosti je dôležité presné zameranie na zvládanie a sledovanie konkrétnych symptómov, ktoré súvisia 256 s ochorením alebo liečbou. Ako príklad možno spomenúť Molassiotisovu štúdiu, do ktorej bolo zahrnutých 164 onkologických pacientov v domácej liečbe počas obdobia 18 týždňov, kde sa zistilo lepšie zvládanie a zmiernenie symptómov z vedľajších účinkov perorálnej chemoterapie pri ich včasnom odhalení a riešení v rámci domácej ošetrovateľskej starostlivosti (a symptom – focused home care program) (Molassiotis et al., 2009, p. 1). Pacientovi môže pri zvládaní onkologického ochorenia pomôcť aj edukácia zameraná na manažment bolesti a jej zmieňovanie, spolu s edukáciou zameranou na prevenciu jednotlivých symptómov sprevádzajúcich ochorenie, tiež edukácia o prevencii sekundárnej recidívy ochorenia o samoobslužných úkonoch v prípade nutnosti dlhodobého alebo celoživotného ošetrovania miesta, ktoré je postihnuté onkologickým ochorením a poučenie o možnostiach inštitucionálnej pomoci (Ferell, Winn, 2006, p. 1). Ošetrovateľská a lekárska starostlivosť by mali byť aj v etape domácej liečby ochorenia vzájomné prepojené pre zabezpečenie kontinuity starostlivosti. Z hľadiska lekárskej, ale aj psychosociálnej starostlivosti v domácom prostredí pozitívne na pacienta pôsobí správne realizovaná sekundárna prevencia pre včasné zachytenie možného vzniku iného nádoru, nielen nádoru, pre ktorý je alebo bol pacient onkologicky liečený. Terciárna prevencia je zameraná na prevenciu progresie nádorového ochorenia a prevenciu ďalšieho utrpenia s cieľom zachytiť prípadný návrat nádorového ochorenia po primárnej liečbe (Bendová, Kaňuch, 2011, s. 5). Takto zabezpečená starostlivosť poskytuje pocit určitej odbornej ochrany zdravotníckymi profesionálmi a pacientovi dáva pocit bezpečia v starostlivosti o jeho zdravotný stav. Pomôcť zvládať onkologické ochorenie v domácom prostredí môže aj kontinuálne telefonické spojenie zdravotníckeho personálu a pacienta, čo je realizovateľné predovšetkým u pacientov, ktorí sa zúčastňujú klinických štúdií nových onkologických liekov, ale je veľmi vhodné aj pri kontakte so sestrou poskytujúcou domácu ošetrovateľskú starostlivosť. Poradenská a informačná služba pre onkologických pacientov a ich rodiny je v podmienkach Slovenskej republiky poskytovaná tiež prostredníctvom Linky pomoci a poradenskej služby Ligy proti rakovine (Siracká, 2011, s. 11). Dôležitá je tiež citlivá sociálna intervencia, kedy sociálny poradca v rámci špecializovaného onkologického poradenstva môže pomôcť pri minimalizácii emocionálnych a sociálnych stigiem spojených s ochorením (Bencová, Lehotská, Švec, 2007, s. 320). Pozitívny vplyv na psychický stav pacienta má tiež to, ak dostane od svojho okolia podporu pri nutnosti zmien v oblasti trávenia voľného času, pomoc v obmedzení alebo nemožnosti ďalšej činnosti v rôznych spoločenských, kultúrnych, športových alebo iných aktivitách a pomoc pri realizácii náhradných aktivít (Bartlová, 2005, s. 51). Pozitívny vplyv na psychosociálne prežívanie onkologického ochorenia v domácom prostredí má tiež 257 inštitucionálna pomoc pacientovi prostredníctvom niektorého z centier pomoci onkologickým pacientom, ktoré sú v podmienkach Slovenskej republiky lokalizované v Bratislave, Martine a Košiciach. Možné sú tiež návštevy svojpomocných skupín, ktoré združujú pacientov, ktorí prekonávajú alebo už prekonali onkologické ochorenie. Pozitívny vplyv má najmä stretávanie s bývalými onkologickými pacientmi, ktorí ochorenie prekonali a chcú pomôcť tým, ktorí sú s ochorením konfrontovaní v súčasnosti (Andrášiová, 2009, s. 47). Rekondičné pobyty pre onkologických pacientov majú pozitívny vplyv pre zvýraznenie tohto vplyvu prostredníctvom dlhodobejšej interakcie pacientov, zdravotníckych a sociálnych pracovníkov a dobrovoľníkov snažiacich sa pomôcť pri zvládaní ochorenia. Ak pacient dostane primeranú pomoc a svoje ochorenie psychicky zvládne, niekedy u neho možno pozorovať zmeny v hodnotovom rebríčku (Slováček a kol., 2008, s. 5). Dochádza k spomaleniu rýchleho životného tempa, pacient je nútený intenzívnejšie premýšľať nad svojimi hodnotami, vzťahom k ľuďom. Bilancuje doteraz prežitý život, dochádza k sebareflexii (Adam, Vorlíček, Koptíková, 2003, s. 701). Ide o fenomén tzv. posttraumatického rozvoja. Prežitie závažnej životnej udalosti, akou je choroba a utrpenie, má dopad na psychiku človeka aj v dlhodobom aspekte. Posttraumatický rozvoj u pacienta nastáva, ak došlo k pozitívnemu dopadu traumatických zážitkov na psychiku a traumatická udalosť sa stala odrazovým mostíkom pre osobný rozvoj človeka. Pozitívne zmeny nasledujúce po traume sa prejavujú vo vnímaní seba a v postoji k medziľudským vzťahom. Ide o ľahšie pripúšťanie svojej zraniteľnosti, ale aj sily. Celkovo dochádza k zlepšeniu medziľudských vzťahov cez väčšie ocenenie iných a cez väčší súcit. Zmeny môžu nastať cez duchovnú oblasť, kedy človek ďakuje za každý nový deň, prehodnocuje svoje hodnoty a priority (Krtičková, 2005, s. 23; Nemčeková a kol., 2008, s. 98; Preiss, 2009, s. 49). Z uvedených aspektov vyplýva, že pozitívny vplyv na prežívanie onkologického ochorenia v domácom prostredí je podmienený zmierňovaním telesných symptómov ochorenia, dostatočnou psychickou podporou, vplyvom pozitívnych sprievodných okolností a intervencií. Ich vplyv je individuálny u každého pacienta. V pomoci pacientovi by však mali byť všetky uvedené faktory realizované čo najvýraznejšie. Psychosociálne aspekty negatívne pôsobiace na prežívanie onkologického ochorenia v domácom prostredí Opustenie nemocnice pri prerušení onkologickej liečby, alebo po jej ukončení je pre mnohých pacientov ťažkým obdobím. V nemocničnom prostredí majú pocit blízkosti odbornej starostlivosti a strata tejto opory je niektorými z nich pociťovaná veľmi ťažko. Cítia 258 sa zraniteľnejší (Křivohlavý, 2002, s. 129). Negatívne na nich vplýva ukončenie kontaktu s onkologickými pacientmi, ktorí boli s nimi hospitalizovaní v nemocnici, najmä ak si s nimi vytvorili pozitívny vzťah so vzájomným povzbudzovaním. 20 – 40 % onkologických pacientov trpí psychickými ťažkosťami (úzkosť, depresia, hnev, agresia, smútok, pocity bezmocnosti), ktoré často ostávajú nediagnostikované a neliečené, alebo sú ich príznaky nesprávne interpretované ako sprievodné prejavy liečby, prípadne ako súčasť prežívania ochorenia. Veľkou záťažou s možným negatívnym dopadom na psychiku pacienta je tiež to, ak je po prepustení z nemocnice konfrontovaný s realitou bolestivých telesných symptómov a zmeneného vzhľadu tela po závažnom chirurgickom výkone. Situáciu ešte sťažuje, ak je táto situácia sprevádzaná neprimerane zvládnutými reakciami príbuzných alebo okolia. Pre pacienta môže byť náročné prijatie reality odkázanosti na odbornú pomoc v domácom prostredí. Ak je navyše vzťah s ošetrujúcim lekárom, poznačený paternalistickým prístupom, výsledné pôsobenie na pacienta je traumatizujúce. Negatívny vplyv má možný lekárom naznačovaný nedostatok času pri rozhovore s pacientom (Andrášiová, 2009, s. 110). Rovnaký vplyv možno predpokladať pri takýchto okolnostiach sprevádzajúcich komunikáciu s ošetrujúcou sestrou. Negatívny je tiež vplyv nedostatočného zmierňovania telesných symptómov sprevádzajúcich ochorenie. Vplyv bolesti na psychické prežívanie ochorenia je v jej zasahovaní do všetkých oblastí života, napr. do vykonávania bežných aktivít, negatívnom ovplyvňovaní emočného ladenia s následnou neschopnosťou sústrediť sa na iné činnosti. Spôsobuje psychickú nepohodu (Kožuchová, 2012, s. 448). Je tiež príčinou zvyšovania utrpenia pacienta, lebo nedostatočne riešená bolesť predstavuje vznik a príčinu ďalšieho utrpenia (Nemčeková a kol., 2008, s. 101). Negatívne pôsobí nedostatočné riešenie problémov spojených s pociťovaním únavy, nevoľnosti, narušeného obrazu tela, prípadne iných ťažkostí. Pre pacientov, ktorí boli pred ochorením pracovne aktívni, je veľkým problémom prijatie faktu odkázanosti na pomoc iného človeka a to aj vo fáze domácej starostlivosti. Negatívne môže vplývať aj to, ak sa v priebehu ambulantnej fázy liečby svojho ochorenia, alebo po ukončení liečby pacient nemôže vrátiť do pôvodného zamestnania (Tschuschke, 2004, s. 80). Môže nastať určitá sociálna izolácia. Potreba pacienta povedať o svojich problémoch a pocitoch vtedy neraz ostáva neuspokojená (Křivohlavý, 2002, s. 129). Ak sa pacient v intervaloch medzi fázami onkologickej liečby, alebo po jej ukončení ocitne mimo prostredia nemocnice, môže mať zrazu pocit, že ostal so svojím ochorením sám v prostredí zdravých ľudí, ktorí nemôžu mať pochopenie pre jeho pocity. Ak nedostane dostatočnú citovú podporu u svojich blízkych, príbuzných, priateľov, zdravotníkov, dochádza k výrazne sťaženému psychickému prežívaniu ochorenia, čo sa môže odraziť aj v telesných 259 symptómoch. Niektorí pacienti sa po prepustení do domáceho prostredia obávajú, že budú rodine na záťaž (Andrášiová, 2009, s. 66). Negatívne pôsobí nabádanie okolia k prehnanému šetreniu telesných síl, ale tiež opačná reakcia okolia, kedy pacient nedostane primeranú pomoc pri zvládaní každodenných aktivít, v prípade, že to potrebuje. Pacienti, ktorým chýbajú blízke vzťahy a žijú opustení bez spriazneného človeka, ťažšie v sebe nachádzajú silu podstúpiť celú záťaž liečby (Andrášiová, 2009, s. 53). V domácom prostredí na prežívanie ochorenia negatívne vplýva tiež to, ak životný partner nechce, alebo nevie vybočiť z tradičného spôsobu spolužitia a prispôsobiť vzniknutej situácii vzniknutej z onkologického ochorenia partnera svoju sociálnu rolu (Bártlová, 2005, s. 50). Pacient s onkologickým ochorením môže mať vtedy v partnerskom vzťahu pocit, že jeho partner(ka), alebo manžel(ka) nemá porozumenie pre problémy, ktoré on(ona) musel(a) zvládnuť. V súvislosti s ochorením musia často partneri riešiť problematiku možnej dysfunkcie v sexuálnej oblasti. Niektoré manželské alebo partnerské vzťahy navyše pod vplyvom onkologického ochorenia prejdú takými závažnými zmenami, že dôjde k rozvodu alebo rozchodu partnerov (Tschuschke, 2004, s. 78). Vnímaním rizika zhoršovania, alebo návratu ochorenia je poznačený pacient, ale aj jeho rodina. V dlhodobejšom časovom horizonte sa môže tiež vyskytnúť tzv. klasické podmieňovanie, kedy široké spektrum podnetov môže fungovať ako spúšťač nepríjemnej reakcie, napr. nevoľnosti a vracania ešte aj po veľmi dlhom období od ukončenia liečby. U onkologického pacienta sa môže vyskytnúť posttraumatická stresová porucha (Tschuschke, 2004, s. 62). Podľa Vachona (2006, p. 2) sa pohybuje v rozmedzí od 4 do 19 %. Tschuschke (2004, s. 62) uvádza 4 – 10 % výskyt tejto poruchy u onkologických pacientov. Porucha sa prejavuje narušením spánku, nočným desom, dlho pretrvávajúcim rozrušením, podráždením, strachom, vyhýbaniu sa niektorým miestam, udalostiam, ľuďom, ktorí sú spojení so zážitkom ochorenia (Andrášiová, 2007, s. 46). Môžu sa vyskytnúť opakujúce sa spomienky na chirurgický zákrok, snaha vyhnúť sa bolestivým spomienkam (Tschuschke, 2004, s. 62). Zvýšené riziko posttraumatickej stresovej poruchy u onkologických pacientov majú ženy, mladí pacienti, nedostatočne edukovaní pacienti a pacienti s nedostatočnou emocionálnou a sociálnou oporou (Vachon, 2006, p. 2). Všetky uvedené faktory poukazujú na to, že konfrontácia pacienta s prežívaním onkologického ochorenia v domácom prostredí môže byť negatívne ovplyvnená množstvom sprievodných zaťažujúcich symptómov, udalostí a vzájomných interakcií s ľuďmi. Nedostatočné akceptovanie tejto problematiky môže výrazne sťažiť zvládanie ochorenia. 260 Záver Kombinácia individuálnych reakcií na jednotlivé faktory pôsobiace na prežívanie onkologického ochorenia v domácom prostredí je podmienená osobnosťou každého pacienta. Ich poznanie môže sestre realizujúcej domácu ošetrovateľskú starostlivosť pomôcť pri zvládaní tohto pre pacienta nesmierne náročného životného obdobia. Takmer každé onkologické ochorenie je v súčasnosti sprevádzané fázami striedania ústavnej a domácej liečby. Preto uvedené faktory predstavujú dôležitú etapu v priebehu choroby a ich poznanie s následnou pomocou pacientovi jednu z dôležitých úloh domácej starostlivosti. Zoznam bibliografických odkazov ADAM, Z. – VORLÍČEK, J. – KOPTÍKOVÁ, J. 2003. Obecná onkologie a podpůrna léčba. Praha : Grada Publishing, 2003. 787 s. ISBN 80-247-0677-6. ANDRÁŠIOVÁ, M. 2007. Psychologické minimum o psychickom prežívaní onkologického pacienta. In Via practica. 2007, roč. 4, č. 2, s. 42-46. ANDRÁŠIOVÁ, M. 2009. Keď do života vstúpi rakovina. Bratislava : Landy, 2009. 252 s. ISBN 978-80-970127-0-0. ANGENENDT, G. – SCHÜTZE-KREILKAMP, U. – TSCHUSCHKE, V. 2010. Psychoonkologie v praxi. Praha : Portál, 2010. 328 s. ISBN 978-80-7367-781-7. BARTLOVÁ, S . 2005. Sociologie medicíny a zdravotnictví. Praha : Grada Publishing, 2005. 188 s. ISBN 8024711974. BENCOVÁ, V. – LEHOTSKÁ, V. – ŠVEC, J. 2007. Behaviorálny rizikový profil pacientok s karcinómom prsníka: úloha sociálnej intervencie. In Onkológia. 2007, roč. 2, č. 5, s. 317-320. BENDOVÁ, J. – KAŇUCH, J. 2011. Všeobecné preventívne a vyhľadávacie postupy pri nádorových ochoreniach v primárnej starostlivosti [online]. Bratislava : Slovenská lekárska spoločnosť, Liga proti rakovine, 2011. 24 s. [cit. 2013-11-9]. Dostupné na internete: http://www.vpl.sk/files/file/conferences_files/Onkoprevencia_s_obalkou_do_tlace.pdf. DOSTÁLOVÁ, O. 1993. Jak vzdorovat rakovině. Praha : Grada Publishing, 1993. 205 s. ISBN 80-7164-040-6. FERRELL, B. R. – WINN, R. 2006. Medical and Nursing Education and Training Opportunities to Improve Survivorship Care. In Journal of Clinical Oncology. 2006, vol. 24, 261 no. 32, p. 5142-5148. HATOKOVÁ, M. 2007. Psychologické aspekty starostlivosti o ťažko chorého a zomierajúceho. In Onkológia. 2007, roč. 2, č. 2, s. 112-115. JACKSON, E. et al. 2008. Does Therapeutic Touch Hepl Reduce Pain and Anxiety in Patients With Cancer? In Clinical Journal of Oncology Nursing. 2008, vol. 12, no.1, p. 113-120. KAREŠOVÁ, J. a kol. 2010. Praktické rady pro onkologické pacienty, aneb jak překonat nesnáze při léčbě rakoviny. Praha : Maxdorf, 2010. 143 s. ISBN 978-80-7345-217-9. KOŽUCHOVÁ, M. 2012. Hodnotenie vplyvu bolesti na vybrané dimenzie života pacientov v domácom prostredí. In Ošetrovatelství a porodní asistence [online]. 2012, roč. 3, č. 3, s. 447-453 [ cit. 2014-01-15]. Dostupné na internete: http://periodika.osu.cz/osetrovatelstviaporodniasestence/dok/2012-03/5_kozuchova.pdf. KŘIVOHLAVÝ, J. 2002. Psychologie nemoci. Praha : Grada Publishing, 2002. 200 s. ISBN 80-247-0179-0. KRTIČKOVÁ, K. 2005. Onkologicky nemocný v rodině. In Psychologie dnes. 2005, roč. 1, č. 2, s. 22-23. KULICHOVÁ, M. 2007. Bolesť u onkologického pacienta – diferenciálno-diagnotické spracovanie. In Onkológia. 2007, roč. 2, č. 5, s. 287-291. MAJERNÍKOVÁ, Ľ. – JAKABOVIČOVÁ, J. 2008. Nauzea a vracanie u onkologického pacienta. In Sestra. 2008, roč. 7, č. 7-8, s. 32-33. MOLASSIOTIS, A. et al. 2009. Effectiveness of a Home Care Nursing Program in the Symptom Managenent of Patient with Colerectal and Breast Cancer Recerving Oral Chemotherapy: A Randomized, Contolled Trial. In Journal of Clinical Oncology. 2009, vol. 27, no. 36, p. 6191-6198. NEMČEKOVÁ, M. a kol. 2008. Etika v ošetrovateľstve. Prešov : Filozofická fakulta Prešovskej univerzity, 2008. 129 s. ISBN 978-80-8068-812-7. PLEŠKO, I. 2006. Aktuálne globálne a lokálne poznatky a problémy epidemiológie zhubných nádorov. In Onkológia. 2006, roč. 1, č. 1, s. 8 -13. PREISS, M. 2009. Prežili tragedii a začali lepší život. In Psychologie dnes. 2009, roč. č. 2, s. 47-49. 262 QUINN, A. 2008. Expanding the role of the oncology nurse. In Biomedical Imaging and International Journal. 2008, vol. 4, no. 3, p. 1-6. SIRACKÁ, E. 2011. Výchova onkologického pacienta In La Speranza. 2011, roč. 1, č. 2, s. 11-12. SLOVÁČEK, L. a kol. 2008. Psychologické a psychosociálne intervence u onkologicky nemocných – význam v poskytovaní komplexní protinádorové terapie z pohledu onkologa. In Vojenské zdravotnické listy. 2008, roč. 77, č. 1, s. 2-5. TEBEĽÁKOVÁ, M. 2011. Posudzovanie intenzity bolesti u pacientov v domácej ošetrovateľskej starostlivosti. In Bolest. 2011, roč. 14, č. 3, s. 148-152. TSCHUSCHKE, V. 2004. Psychoonkologie. Praha : Portál, 2004. 215 s. ISBN 80-7178-826-0. VACHON, M. 2006. Psychosocial Distress and Coping After Cancer Treatment: How clinicians can assess distress and which interventions are appropriate-what we know and what we don´t. In American Journal of Nursing. 2006. vol. 106, no. 3, p. 1-3. VORLÍČEK, J. – ABRAHÁMOVÁ, H. – VORLÍČKOVÁ, H. 2006. Klinická onkologie pro sestry. Praha : Grada Publishing, 2012. 356 s. ISBN 978-80-247-3742-3. Kontaktná adresa autorky PhDr. Dana Stachurová THK 37 974 09 Banská Bystrica [email protected] 263 ZDRAVOTNÁ DOKUMENTÁCIA – NEODDELITEĽNÁ SÚČASŤ POSKYTOVANIA ZDRAVOTNEJ STAROSTLIVOSTI Viera Šebeková Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou, pobočka Banská Bystrica Súhrn Autorka v skratke opisuje úlohy Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou, tiež uvádza, že výkon dohľadu vychádza zo zdravotnej dokumentácie pacienta. V nej má byť podľa zákona č. 576/2004 Z. z. zdokumentovaná poskytnutá zdravotná starostlivosť t.j. objektívne aj subjektívne hodnotenie stavu pacienta, diagnostické postupy, ordinovaná liečba, poskytnutá ošetrovateľská starostlivosť a všetky informácie o udalostiach, ktoré sa počas liečby stali a súvisia s pacientom a s jeho ochorením. Dôležité je, aby zdravotná dokumentácia bola vedená v súlade so zákonnými normami. Najčastejšie chyby, ktoré pri výkone dohľadu v dokumentácii vedenej sestrou úrad nachádza, autorka uvádza na konkrétnych príkladoch z dekurzných listov, zo vstupných formulárov aj z prepúšťacích, či prekladacích ošetrovateľských správ. Ošetrovateľská dokumentácia je často obhajobou pre sestru, pre jej prácu. Dôsledne vedená zdravotná dokumentácia je základom pre objektívne posúdenie správnosti poskytnutej zdravotnej starostlivosti. Výkonom dohľadu sa úrad podieľa na skvalitňovaní zdravotnej starostlivosti, ktorej neoddeliteľnou súčasťou je ošetrovateľská starostlivosť. Kľúčové slová Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou, výkon dohľadu, podnet, zdravotná dokumentácia, poskytovateľ zdravotnej starostlivosti, pacient, sestra Úvod Vedenie dokumentácie sestrami pracujúcimi v agentúrach domácej ošetrovateľskej starostlivosti (ADOS) je neoddeliteľnou súčasťou poskytovania zdravotnej starostlivosti a zároveň povinnosťou poskytovateľa. Zdravotnícke zariadenia, vrátane ADOS sú povinné údaje zo zdravotnej dokumentácie spracúvať, poskytovať a sprístupňovať podľa Zákona č. 576/2004 Z.z. (§ 18). Dokumentáciu vedú sestry pracujúce v ADOS jednotne, minimálne v rozsahu a spôsobom uvedeným v prílohách Odborného usmernenia MZ SR č. 07594/2009OZS. 264 Zdravotnú dokumentáciu v rozsahu ošetrovateľskej starostlivosti v ADOS vedie ošetrujúca sestra alebo pôrodná asistentka. Zdravotnú dokumentáciu tvorí: ošetrovateľský záznam, návrh na poskytovanie ošetrovateľskej starostlivosti, dohoda o poskytovaní zdravotnej starostlivosti v rozsahu ošetrovateľskej starostlivosti, dekurz a ošetrovateľská prepúšťacia správa. Správne vedená zdravotná dokumentácia napomáha kvalite a kontinuite poskytovania zdravotnej starostlivosti. Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou vychádza pri výkone dohľadu zo zdravotnej dokumentácie Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou (ÚDZS) je nezávislá inštitúcia, ktorá bola zriadená Zákonom č. 581/2004 Z. z. o zdravotných poisťovniach, dohľade nad zdravotnou starostlivosťou a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov. Podľa tohto zákona sa v oblasti verejnej správy zveruje ÚDZS vykonávanie dohľadu nad poskytovaním zdravotnej starostlivosti a nad verejným zdravotným poistením. Do kompetencie úradu patrí aj zabezpečenie obhliadok mŕtvych tiel a súčasťou ÚDZS sú súdnolekárske a patologicko-anatomické pracoviská. Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou je okrem iného aj centrom pre klasifikačný systém diagnostickoterapeutických skupín. Tiež vychádza pri dohľade zo zdravotnej dokumentácie, ktorá je nedeliteľnou súčasťou poskytovania zdravotnej starostlivosti. Pri zistení nedostatkov v dokumentácii, postupuje prípad na riešenie výšším územným celkom (VÚC). Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou dohliada na správnosť poskytnutej zdravotnej starostlivosti, to znamená nad správnosťou diagnostiky, správnosťou a včasnosťou liečby a adekvátnosťou poskytnutej ošetrovateľskej starostlivosti. Problematiku poplatkov v zdravotníctve, správanie sa zdravotníkov – etiku, ordinačné hodiny, práceneschopnosť, posúdenie invalidity a iné, úrad nemá kompetenciu riešiť, ale postupuje takéto sťažnosti inštitúciám, ktorým to zo zákona prináleží (VÚC, komory, MZ SR, sociálna poisťovňa ...) Úrad vykonáva dohľad nad poskytovaním zdravotnej starostlivosti, ktorej neoddeliteľnou súčasťou je aj ošetrovateľská starostlivosť. Pri výkone dohľadu úrad vychádza zo zdravotnej dokumentácie pacienta, v ktorej je alebo má byť podľa Zákona č. 576/2004 Z. z. zdokumentovaná poskytnutá zdravotná starostlivosť t.j. objektívne aj subjektívne hodnotenie stavu pacienta, diagnostické postupy, ordinovaná liečba, poskytnutá ošetrovateľská starostlivosť a všetky dôležité informácie, či udalosti, ktoré sa počas liečby stali a súvisia s pacientom a s jeho ochorením. 265 Dohľad vykonávajú poverení pracovníci úradu, buď je to dohľad na diaľku alebo na mieste. K prípadom sú prizývaní konzultanti úradu podľa jednotlivých odborností. Dohľad sa vykoná na základe podnetu osoby alebo aj z iniciatívy úradu. Podnet musí obsahovať udaje: kto žiada o prešetrenie poskytnutej zdravotnej starostlivosti, koho a čoho sa konkrétne týka – popis, obdobie – kedy sa skutočnsoť stala, podpis žiadajúceho. Úrad prešetrí aj anonymné – nepodpísané podanie, keď jeho obsah je závažný. O výsledku dohľadu je podávateľ podania informovaný listom. Ak došlo k pochybeniu pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti, úrad ukladá sankčné opatrenia podľa zákona. Zákon č. 576/2004 Z. z. o poskytovaní zdravotnej starostlivosti je kľúčovým zákonom pre zdravotníkov. Podľa tohto zákona sú zdravotnícki pracovníci povinní poskytovať zdravotnej starostlivosti správne. Súčasťou zdravotnej starostlivosti je aj ošetrovateľská starostlivosť. V § 4 ods. 3 tohto zákona je uvedené, že starostlivosť je poskytnutá správne, ak sa vykonajú všetky zdravotné výkony na správne určenie choroby so zabezpečením včasnej a účinnej liečby, s cieľom uzdravenia osoby alebo zlepšenia stavu osoby, so zohľadnením súčasných poznatkov lekárskej vedy. Podľa § 6 ods. 4 uvedeného zákona na poskytovanie zdravotnej starostlivosti sa vyžaduje informovaný súhlas a v § 2 ods. 6 je uvedené, že neoddeliteľnou súčasťou poskytovania zdravotnej starostlivosti je vedenie zdravotnej dokumentácie. Právne vedomie našich občanov rastie a preto je nevyhnutné, aby sestry vo vlastnom záujme mali právne vedomosti z oblasti zdravotníctva, minimálne tej oblasti, čo sa týka ich práce. Sestra by mala vedieť kto smie nahliadať do dokumentácie, či len pacient, a kedy ani pacient nie, čo je porušením zákona v súvislosti so zdravotnou dokumentáciou, ako dlho sa dokumentácia po úmrtí pacienta uchováva, kto je zodpovedný za jej vedenie, aj to, že má byť čitateľná a pravdivá. Je žiaduce pre ošetrovateľskú prax, aby sestra mala Zákon č. 576/2004 Z. z. prečítaný spolu s Odborným usmernením MZ SR o vedení zdravotnej dokumentácie z roku 2009. Podstatná zmena pre vedenie zdravotnej dokuemntácie podľa Odborného usmernenia MZ SR o vedení zdravotnej dokumentácie z roku 2009, oproti predchádzajúcej právnej norme je v tom, že zdravotná dokumentácia je vedená v spoločnom dekurze pre sestru aj lekára a záznamy v nej majú byť vedené chronologicky, t.j. za sebou v čase ako sa skutočnosti udiali. Odborné usmernenie MZ SR o vedení zdravotnej dokumentácie (2009) obsahuje vzory formulárov pre vedenie zdravotnej dokumentácie v jednotlivych typoch zdravotníckych zariadení a podľa jednotlivých odbornosti. Pre ošetrovateľskú starostlivosť je to: vstupný záznam sesterského posúdenia stavu pacienta, dekurzný list spoločný pre sestru aj lekára a prepúšťacia ošetrovateľská správa. 266 Najčastejšie chyby pri vedení zdravotnej dokumentácie zistené výkonom dohľadu: vo vstupnom formulári: nie sú vyplnené všetky časti formulára a tak obraz o pacientovi nie je komplexný, chýba dátum a čas prijatia pacienta do starostlivosti, hmotnosť pacienta nie je zaznačená, dekubit nie je zaznačený pri prijatí, alebo chýba rozmer, lokalizácia, stupeň, chýbajú potencionálne – rizikové diagnózy, podpis sestry je nečítateľný, alebo žiadny; v dekurzných listoch: záznamy nie sú vedené chronologicky, záznamy sú nečitateľné, TK, TT, P – uvedené „zmerané“, ale hodnoty sú uvedené v inom formulári, alebo vôbec nie sú uvedené, pri dokumentovaní cez počítač sú prepísané formulácie o stave pacienta zo dňa na deň, bez aktuálneho zhodnotenia stavu pacienta, nepravdivé údaje – o polohovaní, odbere biologického materiálu, čase vyšetrenia a iné, nesprávne uvedená bilancia tekutín, alebo chýba výdaj, absentujú záznamy o kontakte s príbuznými pacienta; v prepúšťacej (prekladacej) ošetrovateľskej správe: neobsahuje údaje týkajúce sa ošetrovateľskej starostlivosti, len informáciu o rtg snímkoch, preukaze poistenca, alebo len strohý výraz „viď lekárska správa“, správa je bez podpisu, alebo podpis je nečitateľný, chýba čas alebo aj dátumu prepustenia či prekladu. Prídatné formuláre (stupnica bolesti, polohovacie hodiny a iné), nie sú oficiálnou dokumentáciou, len dopĺňajú zdravotnú dokumentáciu a nemôžu ju nahrádzať. Všetko má byť zaznačené v dekurze aktuálne, v chronologickom slede. Je dôležité dať podpísať pacientovi, alebo rodine informovaný súhlas a poučenie. Všeobecné zásady pri vedení zdravotnej dokumentácie: v dokumentácií sa neškrtá, neprepisuje, kto urobí opravu podpíše sa a napíše dátum a čas, dekurzné listy sa číslujú a každý má v záhlaví meno pacienta, dátum narodenia alebo rodné číslo, 267 záznamy musia byť čitateľné a pravdivé. Prečo správne zdokumentovať ošetrovateľské aktivity? máme povinnosť rešpektovať zákon o vedení zdravotnej dokumentácie, zdravotná dokumentácia je zrkadlom poskytnutej starostlivosti, zdravotná dokumentácia je ochrana zdravotníckych pracovníkov. Záver Výkonom dohľadu nad správnosťou poskytnutej zdravotnej starostlivosti sa úrad podieľa na skvalitňovaní zdravotnej starostlivosti a správne vedená zdravotná dokumentácia je základom pre objektívne posúdenie. Vedenie zdravotnej dokumentácie je neoddeliteľnou a významnou súčasťou poskytovania zdravotnej starostlivosti, ktorej význam spočíva v celkovom postupe kontinuálneho zaznamenávania a uchovávania údajov o ošetrovateľských aktivitách sestry alebo pôrodnej asistentky. Zoznam bibliografických odkazov Odborné usmernenie MZ SR o vedení zdravotnej dokumentácie č. 07594/2009 – OZS zo dňa 24. septembra 2009 s účinnosťou od 15. októbra 2009. Zákon č. 576/2004 Z. z. o zdravotnej starostlivosti, službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov. Zákon č. 581/2004 Z. z. o zdravotných poisťovniach, dohľade nad zdravotnou starostlivosťou a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov. Kontaktná adresa autorky PhDr. Viera Šebeková, PhD. Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou, pobočka Banská Bystrica Wolkerova č. 34 974 04 Banská Bystrica [email protected] 268 ANAFYLAKTICKÁ REAKCIA – NAJOBÁVANEJŠÍ NEŽIADUCI ÚČINOK PRI PODÁVANÍ LIEČIV PARENTERÁLNOU CESTOU A MOŽNOSTI JEJ ZVLÁDNUTIA SESTRAMI V DOMÁCEJ STAROSTLIVOSTI Marek Šichman Katolícka univerzita v Ružomberku, Fakulta zdravotníctva, Katedra Ošetrovateľstva Súhrn Príspevok rozoberá problematiku rizika podávania farmakoterapie sestrami v domácej starostlivosti. Rozoberáme výskyt anafylaktickej reakcie a možnosti sestier ako efektívne zvládnuť tento život ohrozujúci stav do príchodu záchrannej zdravotnej služby v domácej starostlivosti. Analyzujeme pojem krajnej núdze definovaný Trestným zákonom Slovenskej republiky ako jeden z nástrojov právnej ochrany pacienta i sestry. Kľúčové slová Sestra, domáca starostlivosť, intervencia, anafylaktická reakcia, krajná núdza Úvod Domáca ošetrovateľská starostlivosť predstavuje v 21. storočí novú éru ošetrovateľskej starostlivosti poskytovanej sestrami o klientov všetkých vekových kategórií v domácej starostlivosti. Tento typ starostlivosti v súčasnosti výrazne expanduje a skôr či neskôr sa stane neoddeliteľnou súčasťou zdravotnej starostlivosti, ktorá bude voľne dostupná pre všetkých klientov, ktorý by potenciálne mohli využiť všetky jej výhody vo svoj prospech. Tento špecifický typ starostlivosti vykonávajú registrované sestry špecialistky alebo pôrodné asistentky na základe licencie na výkon samostatnej zdravotníckej praxe. Súbor výkonov, ktoré môže sestra alebo pôrodná asistentka vykonávať v rámci domácej starostlivosti je uvedený v Katalógu zdravotných výkonov od strany 2074 v Nariadení vlády Slovenskej republiky č. 223/2005 Z. z., ktorým sa mení a dopĺňa Nariadenie vlády Slovenskej republiky č. 776/2004 Z. z. Medzi zdravotné výkony, ktoré sestra môže realizovať v rámci domácej starostlivosti je okrem iného aj: podávanie neinjekčnej liečby – 3413, podávanie liečiva intramuskulárne, subkutánne, intrakutánne – 3416, podávanie liečiva intravenózne – 3418, 269 príprava a podávanie infúzie – 3419. Intravenóznu aplikáciu však sestra môže vykonávať len na základe písomného poverenia ošetrujúceho lekára na intravenóznu aplikáciu. Toto poverenie je súčasťou Vyhlášky Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky č. 364/2005 Z. z., ktorou sa určuje rozsah ošetrovateľskej praxe poskytovanej sestrou samostatne, v spolupráci s lekárom. Materiálnotechnické vybavenie, ktorým sestra disponuje pri svojej návštevnej službe v rámci domácej starostlivosti je uvedené vo Výnose Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky č. 09812/2008-OL o minimálnych požiadavkách na personálne zabezpečenie a materiálnotechnické vybavenie jednotlivých druhov zdravotníckych zariadení. Pri podrobnej analýze tohto materiálno-technického vybavenia je však zarážajúce, že sestry nedisponujú vybavením, potrebným na zvládnutie anafylaktickej reakcie, ako jedného z najobávanejších nežiadúcich účinkov pri podávaní liečiv parenterálnou cestou. Anafylaktická reakcia Definícia anafylaktickej reakcie je dôležitá vzhľadom k špecifickosti zásahov potrebných na jej zvládnutie. European Academy of Allergy and Clinical Immunology navrhla, aby sa anafylaktická reakcia definovala ako: ťažká, život ohrozujúca, generalizovaná, systémová hypersenzitívna reakcia. Vo všeobecnosti možno povedať, že sa jedná o rýchlo sa rozvíjajúci život ohrozujúci stav, v rámci ktorého môže dôjsť k nepriechodnosti dýchacích ciest a/alebo k ťažkostiam s dýchaním a/alebo obehovou nestabilitou, pričom je zvyčajne spojený so zmenami na koži a slizniciach. Anafylaxia môže byť vyvolaná niektorým z veľmi širokej škály spúšťačov, medzi ktoré najčastejšie patria lieky, cudzorodé bielkoviny či polysacharidy v podobe hmyzieho a hadieho jedu a rôzne potraviny. Mortalita nesprávne diagnostikovanej či neliečenej anafylaktickej reakcie je veľmi vysoká. Ak je spúšťačom anafylaxie potravina, smrť bez adekvátneho zásahu nastáva v priemere do 30 – 35 minút od jej požitia. Ak je spúšťačom anafylaxie bodnutie hmyzom, smrť bez adekvátneho zásahu nastáva v priemere do 10 – 15 minút od vpravenia jedu do organizmu. Ak je spúšťačom anafylaxie liek podávaný intravenózne, smrť bez adekvátneho zásahu nastáva v priemere do 5 minút od jeho podania. Z týchto časových údajov vyplýva, že ak sestra podáva lieky v domácej starostlivosti, je nevyhnutné, aby mala k dispozícií materiálno-technické vybavenie, ktoré je potrebné na zvládnutie anafylaxie do príchodu záchrannej služby. Pre diagnostikovanie anafylaktickej reakcie podľa Resuscitation Council United Kingdom je potrebné, aby boli splnené všetky nasledovné kritéria: 270 1. náhly nástup a rýchly priebeh príznakov, 2. problémy v rámci udržania priechodnosti dýchacích ciest a/alebo problémy s dýchaním a/alebo problémy s obehovou nestabilitou, 3. zmeny postihujúce kožu a sliznice v podobe angioedému, začervenania či žihľavky. Treba mať však na pamäti, že zmeny prejavujúce sa na koži a slizniciach samy o sebe nie sú známkou svedčiacou pre anafylaktickú reakciu a zároveň sa nemusia vyskytnúť až v 20 % anafylaktických reakcií. Medzi základné liečebné opatrenia u pacienta s anafylaktickou reakciou patrí: 1. polohovanie – protišoková poloha, pri dyspnoe fowlerova poloha, 2. oxygenoterapia – podávanie kyslíka pomocou tvárovej masky s rezervoárom s prietokom 10 – 15 l/min. 3. podanie Adrenalínu pri šokových prejavoch a dyspnoe v nasledovnej dávke: dospelý – 500 μg Adrenalínu/0,5 ml, dieťa staršie ako 12 rokov – 500 μg Adrenalínu/0,5 ml, dieťa 6 – 12 rokov – 300 μg Adrenalínu/0,3 ml, dieťa mladšie ako 6 rokov – 150 μg Adrenalínu/0,15 ml. Všeobecne platí pravidlo, že dospelým sa podáva 50 μg/kg Adrenalínu a u detí 1 μg/kg Adrenalínu. Odporúča sa podávať ho do svalu, pričom miesto aplikácie je anterolaterálna strana stehna v jeho strednej tretine. Podmienkou úspešnej aplikácie je dostatočne dlhá injekčná ihla, ktorá zabezpečí, aby bol Adrenalín podaný do svalu. Podanie je možné opakovať v 5 – 15 minútových intervaloch podľa aktuálneho stavu pacienta. Intramuskulárna cesta podania je výhodná aj v prípade, ak bol Adrenalín podaný v neindikovanom prípade, nakoľko sa minimalizuje možný výskyt jeho nežiadúcich účinkov v porovnaní s intravenóznym spôsobom podania. 4. Objemová terapia pomocou kryštaloidov u dospelých v dávke 30 ml/kg a u detí v dávke 20 ml/kg. Podávanie koloidov nie je indikované, nakoľko v súčasnosti neexistujú žiadne vedecké dôkazy, ktoré by poukazovali na výhody použitia koloidov pred kryštaloidmi. 5. Podanie antihistaminík aj napriek tomu, že vedecká sila dôkazov pre ich použitie je slabá, no i napriek tomu existujú logické dôvody pre ich použitie. Aplikujú sa intramuskulárne alebo pomaly intravenózne. Podať sa môže Dithiaden v úvodnej 271 dávke 1 mg u dospelého človeka a detí starších ako 6 rokov, u detí mladších ako 6 rokov je úvodná dávka 0,5 mg. Pozornosť treba venovať riedeniu Dithiadenu, nakoľko podľa výrobcu sa môže riediť len 5 % glukózou. 6. Podávanie kortikoidov intramuskulárnym spôsobom alebo intravenóznym spôsobom, pričom je potrebné sa vyvarovať rýchlej venóznej aplikácií pre riziko prehĺbenia hypotenzie. V rámci dávkovania Hydrocortisonu je odporúčané dodržať nasledovnú schému: dospelý a deti nad 12 rokov – Hydrocortison v dávke 200mg, deti 6 – 12 rokov – Hydrocortison v dávke 100 mg, deti 6 mesiacov – 6 rokov – Hydrocortison v dávke 50 mg, deti mladšie ako 6 mesiacov – Hydrocortison v dávke 25 mg. 7. Podávanie symptomatickej liečby v podobe bronchodilatačných liekov, podanie Glukagónu u pacientov, ktorí užívajú betablokátory a v prípade závažnej bradykardie je možné podanie Atropínu. Anafylaktická reakcia je život ohrozujúci stav, ktorý vyžaduje akútny medicínsky i ošetrovateľský zásah, ktorého účelom je jej efektívne zvládnutie a stabilizácia klinického stavu pacienta. V rámci ošetrovateľských intervencií v domácej starostlivosti musí sestra na základe svojho vzdelania a kompetencií, v prípade podozrenia na anafylaktickú reakciu samostatne indikovať a realizovať polohovanie a aplikáciu oxygenoterapie. Podanie Adrenalínu a objemovej terapie sú intervencie mimo rámec rozsahu kompetencií sestry. V prípade, ak sa jedná o záchranu života pri stave ohrozujúcom život postihnutého bez okamžitej liečby, čo anafylaktická reakcia v domácej ošetrovateľskej starostlivosti predstavuje, môže sestra tieto intervencie samostatne indikovať i realizovať. Tieto intervencie môžu sestry vykonať podľa právnej analýzy len v prípade, ak sa podľa Trestného zákona Slovenskej republiky nachádza v stave krajnej núdze. Podanie kortikoidov, antihistaminík či inej symptomatickej liečby sú intervencie mimo rámec kompetencií sestry, v tomto prípade nie je možné využiť právny výklad krajnej núdze podľa Trestného zákona, nakoľko ich realizáciu je možné odložiť o pár desiatok minút a vyčkať tak na indikáciu lekára. Krajná núdza je definovaná Trestným zákonom č. 300/2005 Z. z. Slovenskej republiky, v § 24 ako: čin inak trestný, ktorým niekto odvracia nebezpečenstvo priamo hroziace záujmu chránenému týmto zákonom, nie je trestným činom. O krajnú núdzu nejde, ak bolo možné nebezpečenstvo priamo hroziace záujmu chránenému týmto zákonom za daných okolností 272 odvrátiť inak alebo ak spôsobený následok bol alebo je zjavne závažnejší ako ten, ktorý hrozil. Rovnako nejde o krajnú núdzu ak ten, komu nebezpečenstvo priamo hrozilo, bol podľa všeobecne záväzného právneho predpisu povinný ho znášať. Vo všeobecnosti, v prípade využitia právneho inštitútu krajnej núdze v rámci zdravotníctva je potrebné zabezpečiť, aby bola skutkovo naplnená podstata zásady subsidiarity a proporcionality. Zásadu subsidiarity je možné charakterizovať ako potrebu, aby sa najskôr vyčerpali všetky iné možnosti na zamedzenie hroziacemu nebezpečenstvu, ak to okolnosti dovoľujú. Zásada proporcionality je možné charakterizovať, aby hroziaci následok a následok spôsobený konaním v krajnej núdzi, musia byť v určitom vzájomnom pomere. Platí zásada, že spôsobený následok pri dodržaní ostatných podmienok krajnej núdze môže byť aj rovnako závažný ako ten, ktorý hrozil, nesmie však byť zjavne závažnejší. To znamená, že spôsobený závažnejší následok nesmie byť v hrubom nepomere k tomu, ktorý hrozil. Ak právny výklad krajnej núdze aplikujeme v prípade výskytu anafylaktickej reakcie v domácej ošetrovateľskej starostlivosti, sestra môže využiť tento právny inštitút a môže prekročiť svoje kompetencie v rámci kroku 3 a 4, ale za dodržania nasledovných podmienok: 1. Cieľom musí byť odvrátenie nebezpečenstva hroziaceho klientovi, ktoré v tomto prípade predstavuje zhoršenie klinického stavu až smrť. 2. Nebezpečenstvo by muselo hroziť záujmu chránenému Trestným zákonom, teda v tomto prípade hrozí klientovi. 3. Nebezpečenstvo by hrozilo klientovi priamo, čo aj hrozí. 4. Nebezpečenstvo za daných okolností by nebolo možné odvrátiť inak, čím je dodržaná zásada subsidiarity. Keďže sa jedná o domácu ošetrovateľskú starostlivosť, táto zásada by bola dodržaná. 5. Spôsobený následok konaním sestry by nesmel byť zjavne závažnejší ako ten, ktorý pacientovi hrozí, čím je dodržaná zasadá proporcionality. Podanie Adrenalínu i objemovej terapie a možné komplikácie plynúce z ich podania, by nemali prevýšiť fatálny následok neliečenej anafylaktickej reakcie. 6. Ten, komu nebezpečenstvo hrozilo, nie je povinný ho znášať. V tomto prípade je potrebný súhlas klienta, v prípade poruchy vedomia je tento súhlas automaticky predpokladaný. Záver Sestra v domácej starostlivosti musí poznať svoj rozsah kompetencií a nemala by ich prekračovať. Jedinou legislatívne prípustnou situáciou, kedy sestra v rámci svojej praxe môže 273 prekročiť svoje kompetencie je inštitút krajnej núdze definovaný v Slovenskej republike v Trestnom zákone. Ak však sestra realizuje podávanie liekov parenterálnou cestou v domácej ošetrovateľskej starostlivosti je potrebné, aby dokázala reagovať a mala materiálno-technické vybavenie potrebné na zvládnutie nežiadúcich účinkov, ktoré môžu nastať. Na základe súčasných skúsenosti doporučujeme, aby boli sestry pracujúce v domácej starostlivosti vybavené okrem legislatívne daného materiálno-technického vybavenia naviac: dýchacím samorozpínacím vakom s ventilom na regulovaný pozitívny tlak na konci výdychu s tvárovými maskami a vzduchovodmi pre všetky vekové skupiny, vybavením na inhaláciu kyslíka pre všetky vekové skupiny, prenosnou tlakovou nádobou s kyslíkom s redukčným ventilom a prietokomerom o maximálnom prietoku 15/l min, infúznymi roztokmi v podobe kryštaloidov – F1/1 500 ml – 3x, adrenalínom 1mg/1ml – 3x alebo adrenalínom v autoinjektore 0,15 mg a 0,30 mg – 1x. Zároveň doporučujeme, aby každá sestra, pôrodná asistentka prešla špeciálnym školením zameraným na nácvik postupov a zručností potrebných na zvládnutie akútnych stavov v domácej starostlivosti. Len tak budú sestry naozaj pripravené aj na nepredvídateľné situácie, ktoré môžu v domácej starostlivosti nastať a dokážu ich efektívne riešiť v prospech záujmu a ochrany klienta. Zoznam bibliografických odkazov Emergency treatment of anaphylactic reactions. 2013. In Resuscitation Council (UK.) [online]. 2013, p. 1-50 [cit. 2013-11-04]. Dostupné na internete: http://www.resus.org.uk/pages/reaction.pdf. ESTELLE, F. et al. 2012. Update: World Allergy Organization Guidelines for the assessment and management of anaphylaxis. In Current Opinion in Allergy & Clinical Immunology. 2012, vol. 12, no. 4, p. 389-399. ESTELLE, F. – SIMONS, R. 2009. Anaphylaxis in infants: Can recognition and management be improved? In Current Allergy & Clinical Immunology. 2009, vol. 22, no. 2. Nariadenie vlády Slovenskej republiky č. 223/2005 Z. z., ktorým sa mení a dopĺňa nariadenie vlády Slovenskej republiky č. 776/2004 Z. z. Katalóg zdravotných výkonov. 274 NOWAK, R. et al. 2013. Customizing Anaphylaxis Guidelines for Emergency Medicine. In The Journal of Emergency Medicine. 2013, vol. 45, no. 2, p. 299-306. POKORNÝ, J. a kol. 2010. Lékařská první pomoc. 2. vyd. Praha : Galén, 2010. 474 s. ISBN 9788072623228. ROSEN, P. et al. 2010. Rosens emergency medicine: concepts and clinical practice. 7th ed. Philadelphia : Mosby Elsevier, 2010. 2731 s. ISBN 13-978-0-323-05472-0. RUSSELL, W. S. et al. 2013. Evaluating the management of anaphylaxis in US emergency departments: Guidelines vs. Practice. In The World Journal of Emergency Medicine. 2013, vol. 4, no. 3. Trestný zákon Slovenskej republiky č. 300/2005 Z. z. a o zmene a doplnení niektorých zákonov. Vyhláška Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky č. 364/2005 Z. z., ktorou sa určuje rozsah ošetrovateľskej praxe poskytovanej sestrou samostatne, v spolupráci s lekárom a rozsah praxe pôrodnej asistencie poskytovanej pôrodnou asistentkou samostatne a v spolupráci s lekárom. Výnos Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky č. 09812/2008-OL o minimálnych požiadavkách na personálne zabezpečenie a materiálno-technické vybavenie jednotlivých druhov zdravotníckych zariadení. Kontaktná adresa autora PhDr. et Bc. Marek Šichman Katolícka univerzita v Ružomberku Fakulta zdravotníctva Námestie Andreja Hlinku 48 034 01 Ružomberok [email protected] 275 POSTAVENIE PÔRODNEJ ASISTENTKY V ADOS Eva Urbanová, Erika Maskálová, Lucia Galková Univerzita Komenského Bratislava, Jesseniova lekárska fakulta Martin, Ústav pôrodnej asistencie Súhrn Prezentovaný príspevok poukazuje na postavenie a možnosti pôrodnej asistentky v ADOS (agentúra domácej ošetrovateľskej starostlivosti). Predstavuje tri prípadové štúdie žien v období šestonedelia, pričom jedna z nich využila služby pôrodnej asistentky z ADOS. Jednotlivé štúdie boli realizované v roku 2010 a boli porovnané s následným výskumom z roku 2013, ktorý bol zameraný na zistenie najčastejších problémov žien v postpartálnom období z krátkodobého a dlhodobého hľadiska. Výsledky poukazujú, že kategória žien, ktorá by najviac uvítala starostlivosť pôrodnej asistencie v domácom prostredí sú prvorodičky v období šestonedelia. Kľúčové slová Pôrodná asistencia, ADOS, problémy žien v šestonedelí Úvod Pôrodná asistentka vykonáva svoju činnosť v ADOS v súlade so Zákonom č. 578/2004 Z. z. o poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti, zdravotníckych pracovníkoch, stavovských organizáciách v zdravotníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov. Zároveň musí rešpektovať ďalšie legislatívne predpisy, najmä Vyhlášku MZ SR č. 364/2005 Z. z., kde sa určuje rozsah praxe, ktorú môže vykonávať samostatne alebo v spolupráci s lekárom a Koncepciu odboru pôrodná asistencia MZ SR č. 10973/2006-OO. Predmetom záujmu pôrodnej asistentky pri poskytovaní domácej starostlivosti je klientka v zdraví alebo chorobe a jej rodina. Jej úlohou je edukácia klientok, ktorej výsledkom je zmena ich životného štýlu prispievajúca k udržaniu, podpore alebo prinavráteniu zdravia a uspokojovanie všetkých potrieb klientky v najvyššej možnej miere. Starostlivosť zameranú na uspokojovanie potrieb klientky plánujú, koordinujú a poskytujú pôrodné asistentky priamo v prirodzenom sociálnom prostredí klientky (Hanzlíková a kol., 2006). Szabóová (2002) rozdelila túto starostlivosť na priamu a nepriamu. Priama starostlivosť je priamym kontaktom medzi klientom a poskytovateľom domácej starostlivosti za účelom 276 vykonania fyzikálneho odhadu, stanovenia ošetrovateľských diagnóz vyplývajúcich z potrieb klientky, plánovania, realizácie a vyhodnotenia konkrétnej domácej ošetrovateľskej starostlivosti. K priamej starostlivosti možno zaradiť aj poradenstvo, sledovanie aktuálnych a potenciálnych problémov klientky a ich riešenie, liečebné a špecifické výkony pôrodnej asistencie. Nepriamu starostlivosť tvoria opatrenia potrebné na poskytnutie alebo uľahčenie priamej starostlivosti v rámci konzultácie s inými odborníkmi a realizácie sprostredkovateľských služieb napríklad medzi lekárom a klientkou. Svetlanská (2004) uvádza, že pôrodná asistentka, poskytujúca domácu ošetrovateľskú starostlivosť v ADOS, ošetrí v priemere asi 8 – 10 klientok počas dňa, pričom poskytuje ošetrovateľskú starostlivosť tiež v zmysle Nariadenia vlády SR č. 223/2005 Z. z., ktorým sa vydáva Katalóg zdravotných výkonov. V katalógu zdravotných výkonov sú uvedené výkony sestier a výkony pôrodných asistentiek v ADOS a sestier a pôrodných asistentiek pracujúcich na základe licencie na výkon samostatnej zdravotníckej praxe, ktorý uvádza výkony súvisiace s predmetom činnosti pôrodnej asistentky. Cieľ práce Cieľom prieskumu bolo zistiť, aké špecializované činnosti vykonávajú pôrodné asistentky v ADOS a aká kategória žien (tehotné, šestonedieľky), by najviac uvítala starostlivosť pôrodnej asistencie v domácom prostredí. Súbor, metodika Na zistenie potrebných údajov sme použili výskumný nástroj – prípadovú štúdiu (case study) a pološtruktúrovaný rozhovor. Prípadová štúdia (case study) je špecifickým prípadom kvalitatívnych metód, pretože ide o výskum na vzorke jednej osoby alebo situácie – prípadu. Podľa Strmeňa a Raiskupa môžeme prípadovú štúdiu definovať ako ucelenú a podrobnú štúdiu jednej osoby. Je to súhrnný opis jednotlivých chorobných prípadov s údajmi o začiatku, vývoji a priebehu poruchy či ochorenia, prípadne okolností, ktoré mohli vývoj alebo súčasný stav ovplyvniť (Žiaková a kol., 2009). Pološtruktúrovaný rozhovor bol zameraný na zistenie problémov, vedomostí, zručností a skúseností respondentiek v období šestonedelia a na zistenie významu poskytovanej starostlivosti pôrodnej asistentky v rámci ADOS. Rozhovor bol zostavený vopred a obsahoval otvorené a polootvorené otázky. Všetky rozhovory boli realizované v roku 2010. Vzorku tvorili tri respondentky vo veku 20, 29 a 35 rokov z Košíc a blízkeho okolia. 277 Respondentky boli oslovené telefonicky a s realizáciou pološtruktúrovaného rozhovoru na účely práce ochotne súhlasili. Pri realizácii prieskumu poskytla spoluprácu aj agentúra domácej ošetrovateľskej starostlivosti KADOS v Košiciach. Výsledky a interpretácia Prvý prípad sa týkal 29 ročnej prvorodičky z Košíc a pološtruktúrovaný rozhovor sa uskutočnil 5 týždňov po pôrode v domácom prostredí. Svoje prvé dieťa porodila spontánne v nemocnici v Košiciach, bez komplikácií s využitím odberu pupočníkovej krvi. Pri pôrode bola vykonaná epiziotómia. Narodil sa zrelý zdravý novorodenec mužského pohlavia s hmotnosťou 3070 g a dĺžkou 49 cm. Respondentka má ukončené vysokoškolské vzdelanie 2. stupňa a pracovala ako učiteľka na ZŠ, na 1. stupni v Košiciach. Je vydatá, spolu s manželom a novorodencom bývali v 3 - izbovom byte. Keďže bola prvorodičkou a nemala predchádzajúce skúsenosti so starostlivosťou o dieťa, prejavovala známky neistoty a nevedomosť o kúpaní, prebaľovaní a hygienickej starostlivosti o seba aj dieťa. Nakoľko mi v nemocnici neboli poskytnuté žiadne informácie o celkovej starostlivosti o moje dieťa a ja som nevedela, čo a ako mám robiť, s manželom sme sa sestričky v nemocnici opýtali, či existuje u nás v Košiciach taká možnosť, žeby nás v tom období šestonedelia mohla navštevovať sestrička, ktorá by mi ukázala a poradila, ako sa mám starať o naše dieťa. Sestra nás oboznámila, že existuje takáto možnosť starostlivosti a tak sme sa skontaktovali s ADOS. V druhom týždni šestonedelia navštívila respondentku pôrodná asistentka z KADOS, ktorá návštevy opakovala raz za týždeň. Každá návšteva trvala približne 30 – 40 minút. Pri prvej návšteve pôrodná asistentka najskôr vypísala zdravotnú dokumentáciu a potom šestonedieľke vysvetlila aj názorne ukázala, ako je potrebné vykonávať kúpanie dieťaťa, poskytla jej odborné poradenstvo v starostlivosti o dieťa, ale aj v starostlivosti o seba samu. Súčasťou návštevy pôrodnej asistentky bolo aj meranie vitálnych funkcií šestonedieľky, kontrola hrádze, lochií, prsníkov, ako aj involúcie maternice. Pôrodná asistentka poskytla šestonedieľke informácie ohľadom starostlivosti o popôrodné poranenia, o možných známkach zápalu a o dodržiavaní zásad správnej výživy v súvislosti s prebiehajúcim dojčením. Následne pôrodná asistentka zapísala všetky realizované výkony a zistené ošetrovateľské diagnózy do dokumentácie. Šestonedieľka vyjadrila veľkú spokojnosť s poskytovaním starostlivosti prostredníctvom ADOS. Som veľmi rada, že existuje takáto možnosť starostlivosti, kedy Vám pôrodná asistentka z ADOS poradí a ukáže všetko, 278 čo potrebuje žena v šestonedelí vedieť. Táto agentúra určite splnila moje očakávania a môžem ju len každému odporučiť. Na základe rozhovoru sa zistili nasledovné skutočnosti v popôrodnom období. Dojčenie a laktácia – po opakovaných návštevách pôrodnej asistentky dojčila pravidelne (asi každé 3 – 4 hodiny počas dňa a každých 5 hodín počas noci). Dieťa bolo po dojčení spokojné, množstvo premočených plienok bolo asi 10 za 24 hodín. Starostlivosť o pôrodné poranenia a prsníky – vzhľadom na predchádzajúcu edukáciu pôrodnej asistentky neverbalizovala v tejto oblasti nedostatky. Starostlivosť o dieťa – udávala vyššiu mieru zručností a istotu pri manipulácii s dieťaťom po opakovaných návštevách pôrodnej asistentky. Životospráva – respondentka nefajčila, nekonzumovala alkohol (ani pri slávnostných príležitostiach), bola informovaná o zdravej výžive počas dojčenia. Informácie získala samostatne z dostupných zdrojov, pôrodná asistentka ju v tom len podporila. Druhý prípad sa týka 21 ročnej prvorodičky, ktorá porodila v nemocnici v Košiciach spontánne, bez komplikácií a bez analgézie. Bola jej vykonaná epiziotómia. Otec dieťaťa nebol prítomný pri pôrode. Narodil sa zrelý zdravý novorodenec mužského pohlavia s hmotnosťou 3160 g a dĺžkou 50 cm. Po pôrode udávala nedostatok vedomostí o dojčení a takisto o starostlivosti o dieťa. Techniku a význam dojčenia jej v nemocnici vysvetlila sestra, ktorá s ňou vykonala aj samotný nácvik dojčenia. Pološtruktúrovaný rozhovor sa uskutočnil 6 týždňov po pôrode v domácom prostredí. Na základe rozhovoru sa zistili nasledovné skutočnosti v popôrodnom období. Dojčenie a laktácia – dojčenie v domácom prostredí prebiehalo bez komplikácií, dojčila každé 2 – 3 hodiny počas dňa a každých 5 hodín počas noci. Dieťa malo asi 10 – 12 premočených plienok denne. Niekedy z neznámeho dôvodu odmietalo prsník, plakalo a bolo nespokojné. Respondentka z toho pociťovala veľkú nervozitu a nevedela, čo má v takej situácii robiť. Starostlivosť o pôrodné poranenia a prsníky – v danej oblasti neudávala nedostatok vedomostí a zručností. Starostlivosť o dieťa – vyjadrovala neistotu a strach pri kúpaní svojho dieťaťa po prepustení z nemocnice. V prvých dvoch týždňoch šestonedelia jej s kúpaním pomáhala svokra. Neskôr nadobudla čiastočnú zručnosť, no naďalej sa obávala, že dieťaťu ublíži a boli u nej prítomné známky neistoty. 279 Životospráva – respondentka sa snažila zdravo stravovať, dostupné informácie čerpala z kníh a internetu. Pri rozhovore sa zistilo, že občas konzumuje potraviny nevhodné pre dojčiacu ženu, čo by mohlo prispievať k odmietaniu prsníka dieťaťom, následne bola edukovaná o vhodnej výžive. Problém uvádzala v oblasti spánku – spala asi 6 hodín v noci, spánok bol prerušovaný dojčením a ráno sa necítila oddýchnutá. Respondentka nevyužila služby pôrodnej asistentky z ADOS, nakoľko o tejto možnosti nevedela. Spätne uviedla, že takúto pomoc by uvítala, pretože po pôrode bola odkázaná na pomoc svokry a vôbec si nedôverovala. Často krát bola veľmi vyčerpaná, unavená a v mnohých oblastiach v starostlivosti o dieťa bola stále neistá. Tretí prípad predstavuje 35 ročná treťorodička, ktorá porodila v súkromnej nemocnici v Šaci spontánne, v 41. týždni tehotenstva, bez komplikácií, bez analgézie EDA, bez odberu pupočníkovej krvi. Pacientke bola vykonaná epiziotómia. Otec dieťaťa nebol prítomný pri pôrode. Narodil sa zrelý zdravý novorodenec ženského pohlavia s hmotnosťou 3750 g a dĺžkou 51 cm. Pološtruktúrovaný rozhovor sa uskutočnil 4 týždne po pôrode v domácom prostredí. Na základe rozhovoru sa zistili nasledovné skutočnosti v popôrodnom období. Dojčenie a laktácia – respondentka nemala problémy s dojčením, dojčila každé 2 – 3 hodiny počas dňa, v noci asi každé tri hodiny. Dieťa bolo po dojčení spokojné, a malo 6 – 7 premočených plienok denne. Starostlivosť o pôrodné poranenia a prsníky, starostlivosť o dieťa, životospráva – v daných oblastiach neudávala nedostatok vedomostí a zručností. Respondentka nevyužila služby pôrodnej asistentky z ADOS a ani o tejto možnosti nevedela. Nakoľko mala dostatok vedomostí a skúseností z predchádzajúcich tehotenstiev, nepociťovala potrebu využiť podobné služby. Stotožnila sa s tým, že je to veľmi potrebné pre prvorodičky v období šestonedelia. Záver Všetky tri respondentky sa nachádzali v rovnakej situácii – v období šestonedelia. Rozdiely sa prejavili v oblasti vedomostí, zručností a predchádzajúcich skúseností. Problémy sa načrtli pri dojčení, čiastočne pri starostlivosti o prsníky, pôrodných poranení a starostlivosti o dieťa. Medzery sa objavili aj celkovej životospráve šestonedieľky. Služby pôrodnej asistentky v ADOS využila jedna respondentka (prvorodička), čo hodnotila veľmi pozitívne – pomohla jej nadobudnúť praktické zručnosti pri starostlivosti o dieťa a seba samej, formou edukácie 280 a praktických intervencií. Uvedená respondentka uviedla, že obdobnú starostlivosť by určite využila aj pri druhom dieťati. Ďalšia prvorodička by takúto možnosť veľmi uvítala, no nevedela o nej. Tretia respondentka bola treťorodička, vzhľadom k predchádzajúcim skúsenostiam zvládala obdobie šestonedelia bez problémov a takúto službu nepotrebovala, no určite by ju odporučila pre prvorodičky. Jednotlivé prípady neposkytujú relevantné informácie o tom, aké problémy sa môžu najčastejšie vyskytovať u šestonedieľok a či by vôbec potrebovali domácu starostlivosť poskytovanú pôrodnou asistentkou. V roku 2012/2013 sa v niektorých gynekologických ambulanciách v Košiciach realizoval výskum, ktorý bol zameraný na zistenie najčastejších problémov žien v postpartálnom období z krátkodobého (obdobie šestonedelia, čiže 6 týždňov po pôrode) a dlhodobého hľadiska (obdobie 6 mesiacov po pôrode). Výskumnú vzorku pre krátkodobé postpartálne obdobie predstavovalo 50 respondentiek. Najčastejšie problémy, ktoré sa vyskytovali u žien 6 týždňov po pôrode, boli dojčenie a bolestivosť prsníkov, nedostatok odpočinku (najmä počas dňa), starostlivosť o novorodenca, ako aj neistota ohľadom správnej výživy (Urbanová, Krožerová, 2013). Išlo teda o takmer identické problémy, aké uviedli prvorodičky v predchádzajúcich prípadových štúdiách. Na základe zistených informácií môžeme predpokladať, že kategória žien, ktorá by najviac uvítala starostlivosť pôrodnej asistencie v domácom prostredí sú prvorodičky v období šestonedelia. Špecializované činnosti pôrodnej asistentky by potom pozostávali najmä z kvalitnej edukácie a konkrétnych intervencií v starostlivosti o šestonedieľku. Nevyhnutná je dostupnosť služieb pôrodnej asistencie v prirodzenom prostredí žien po pôrode, čo by sa mohlo realizovať aj prostredníctvom ADOS. Zoznam bibliografických odkazov HANZLÍKOVÁ, A. a kol. 2006. Komunitné ošetrovateľstvo. 2. nezmen. vyd. Martin : Vydavateľstvo Osveta, 2006. 279 s. ISBN 80-8063-213-8. Koncepcia odboru pôrodná asistencia MZ SR č. 10973/2006-OO. Nariadenie vlády SR č. 223/2005 Z. z., ktorým sa mení nariadenie vlády SR č. 776/2004 Z. z., ktorým sa vydáva Katalóg zdravotných výkonov. SVETLANSKÁ, I. 2004. Laktačný program a možnosti ADOS. In Sestra. 2004, roč. 3, č. 11, s. 42-43. SZABOOVÁ, Ž. 2002. Domáca starostlivosť 281 v komunitnom ošetrovateľstve. In HANZLÍKOVÁ, A. a kol. Úloha ošetrovateľstva v ochrane komunitného zdravia. 2. diel. Bratislava : Univerzita Komenského, 2002. ISBN 80-223-1534-6, s. 86-105. URBANOVÁ, E. – KROŽEROVÁ, V. 2013. Problémy žien v postpartálnom období. In Ošetrovateľstvo a pôrodná asistencia. 2013, roč. 11, č. 5, s. 15-17. Vyhláška MZ SR č. 364/2005 Z. z. ktorou sa určuje rozsah ošetrovateľskej praxe poskytovanej sestrou samostatne a v spolupráci s lekárom a rozsah praxe pôrodnej asistencie poskytovanej pôrodnou asistentkou samostatne a v spolupráci s lekárom. Zákon č. 578/2004 Z. z. o poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti, zdravotníckych pracovníkoch, stavovských organizáciách v zdravotníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov. ŽIAKOVÁ, K. a kol. 2009. Ošetrovateľstvo, teória a vedecký výskum. 2. vyd. Martin : Vydavateľstvo Osveta, 2009. 322 s. ISBN 978-80-8063-304-2. Kontaktná adresa autorky Mgr. Eva Urbanová, PhD. Univerzita Komenského v Bratislave Jesseniova lekárska fakulta v Martine Ústav pôrodnej asistencie Malá Hora 5 036 01 Martin [email protected] 282 ŠPECIFIKÁ OŠETROVATEĽSKEJ STAROSTLIVOSTI O PACIENTA S LYMFEDÉMOM Anna Vargová Agentúra domácej ošetrovateľskej starostlivosti (ADOS Krištal spol. s. r.o.), Rožňava Súhrn Lymfedém (miazgový opuch) je vážne ochorenie, ktoré pri včasnej diagnostike a liečbe je možné liečiť. Môže byť primárny, alebo sekundárny. Príčinou primárneho lymfedému je vrodená porucha transportu lymfy. Sekundárny lymfedém vzniká dôsledkom blokády lymfatických ciev a uzlín, napr. po ablácii prsníka. V praxi sa často stáva, že sa príznaky nepripisujú tejto chorobe a nie je teda nasadená ani správna liečba. Ide o ochorenie zaťažujúce chorých, fyzicky i psychicky. Diagnostika, následná liečba a liečba komplikácií lymfedému je v rukách odborníkov z viacerých medicínskych odborov. Ich vzájomná spolupráca zaručuje čo najmenší počet komplikácií a lepšiu kvalitu života chorého. Prístup k pacientovi je individuálny, závisí od stupňa, lokalizácie a klasifikácie základného ochorenia. V rámci poskytovania ošetrovateľskej starostlivosti je úlohou sestry správne posúdiť stav lymfedému, dodržať určité zásady ošetrovania a edukovať pacienta o vzniku, priebehu, liečbe a prognóze lymfedému, o úprave životosprávy, správnom bandážovaní a cvikoch, ktoré môžu pomôcť pri redukcii lymfedému, prípadne zabrániť poškodeniu zostávajúcich lymfatických ciest a ďalšieho tkaniva postihnutého lymfedémom. Kľúčové slová Lymfedém, lymfatický systém, lymfoscintigrafia, lymfodrenáž, bandážovanie Úvod Lymfedém je celoživotné ochorenie. Štúdiami sa zistilo, že lymfedém postihuje častejšie ženy ako mužov. Výskyt lymfedému závisí od rozsahu operačnej rany, od fibrotických zmien v podkoží (zhrubnutie spojivového tkania), od pooperačných komplikácií a taktiež môže vzniknúť po rádioterapii (Hudáková, 2011, s. 89). Lymfedém končatín (zvyčajne v dôsledku kombinovanej obštrukcie lymfatického a venózneho systému, hypoproteinémie) obmedzuje hybnosť, je zdrojom bolestí a recidivujúcich infekcií. Príznaky sa zmiernia dlhodobou intenzívnou rehabilitáciou (bandáže, kompresívne pančuchy, masáže a cvičenie na zlepšenie lymfatickej drenáže), ošetrovaním kože. Pri onkologickom ochorení, ak je prognóza 283 prežívania kratšia ako 2 mesiace, polohujeme postihnuté končatiny vankúšmi, bandážujeme a dbáme hlavne na účinnú analgézu. Pri dlhšej prognóze možno skúsiť kortikoidy (odstránením edému zmiernia obštrukciu), vazoaktívne lieky (Detralex), pri venóznej obštrukcii sa podáva nízkomolekulárny heparín. Diuretiká účinkujú len slabo (zmiernia napätie kože), avšak oslabia pacienta dehydratáciou a elektrolytovou dysbalanciou. Anasarka je zvyčajne preterminálna, možnosti jej terapeutického ovplyvnenia sú minimálne (Sadovská, 2007, s. 39). Lymfedém má chronický celoživotný priebeh, ktorý sa pri neliečení v priebehu života zhoršuje (Husarovičová, 2008, s. 6). Definícia Lymfatický systém je súčasťou obehového systému ľudského tela, úlohou ktorého je vstrebávanie bielkovín a iných veľkomolekulárnych látok a tkanivových tekutín z medzibunkových priestorov a tkanív a ich odstránenie do krvného obehu. Nedostatočný vývoj alebo druhotné poškodenie lymfatického systému vedie k zníženiu absorbčnej a transportnej aktivity lymfatického obehu, v tkanivách sa hromadia látky, ktoré osmoticky viažu vodu, čím vzniká opuch bohatý na bielkoviny, rozvíja sa sekundárny chronický zápalový proces, dochádza k poruche látkovej výmeny v tkanivách, nastáva proliferácia fibrotických vláken, degeneratívne zmeny a porucha obranyschopnosti. Výsledkom je vznik lymfedému. Lymfedém je definovaný ako proteínový opuch, ktorého príčinou je zmenšená transportná a proteolytická kapacita lymfatického systému (Komačeková, 2003, s. 240). Džupina (1999, s. 10) definuje lymfedém ako nahromadenie tekutiny s vysokým obsahom proteínov, podmienený zmenšenou lymfatickou transportnou a proteolytickou kapacitou. Etiológia Postihnutie lymfatického systému môže byť vrodené, spôsobené poruchou v jeho vývoji. Vytvorí sa menej lymfatických ciev, než je potrebných, alebo sú príliš široké a nefunkčné. Opuch môže byť zrejmý ihneď po narodení alebo môže byť viditeľný neskôr. Nazýva sa primárny lymfedém. Sekundárny lymfedém vzniká následkom uzatvorenia lymfatických ciest alebo lymfatických uzlín. Môže byť vyvolaný viacerými príčinami (infekcia, úraz, nádorové ochorenie, zápal, žilové ochorenie, zmeny po ožarovaní a pod). Husarovičová (2008, s. 175) Uvádza, že štatisticky vzniká sekundárny lymfedém u 20 – 40 % pacientov po komplexnej liečbe nádorového ochorenia s chirurgickým odstránením, alebo aj s rádioterapiou axilárnych, inquinálnych alebo panvových lymfatických uzlín. 284 Štádiá lymfedému Lymfedém sa najčastejšie delí do štyroch štádii (Džupina, 1999, s. 10) (Tab. 1). Tab. 1. Štádia lymfedému I. štádium: latentný lymfedém II. štádium: reverzibilný lymfedém III. štádium: ireverzibilný lymfedém IV. štádium: elefantiáza Nedochádza ku klinickej manifestácii, zmeny sú len na bunkovej úrovni. Môže sa objaviť prechodný opuch po banálnych kontúziách. Lymfedém nie je možné objektívne dokázať, subjektívne pacienti pociťujú ťažkosti v zmysle pocitov pálenia, napätia, brnenia v postihnutej končatine. Opuch je na pohmat mäkký, typicky sa zväčšuje k večeru, môžeme ľahko vytlačiť jamku. Cez noc a v kľude ubúda, ústupu môžeme napomôcť eleváciou. Tuhý opuch, ťažko stlačiteľný, cestovitý. V tkanive sú znaky chronického zápalu a fibrotizácie. Konečné štádium rozvoja neliečeného lymfedému. Končatina je obrovská s typickými zmenami: zhrubnutím kože, tvorbou bradavic a lichenifikáciou, praskaním kože a vytekaním lymfy, tvorbou plesní, hlavne medzi prstami, zmenou tvaru prstov (kvadratické prsty). Klinický obraz Lymfedém je hmatateľný a viditeľný opuch časti tela, ktorý vzniká poruchou transportu lymfy miazgovými cievami. Dochádza k hromadeniu tekutiny v tkanivách. Môže postihnúť ktorékoľvek miesto tela, vrátane genitálií, tváre, krku, ale najčastejšie sa vyskytuje na končatinách. Pre lymfatický opuch je typické, že je spočiatku mäkký a možno vytvoriť prstom tlačiacim na kožu jamku. Postupne sa však postihnutá časť stáva tuhšou až tvrdou. Koža je bledej farby so sklonom k poteniu, v neskorších štádiách dochádza k vymiznutiu ochlpenia, koža pripomína vzhľad pomarančovej kože a nadobúda modročervenú až špinavohnedú farbu. Postupným zväčšovaním opuchu dochádza k deformácii končatín, tzv. slonia noha (elefantiáza). Pre lymfedém je typické, že je spočiatku nebolestivý. Môžu byť však prítomné pocity tiaže a napätia. V neskorších štádiách môže byť bolestivosť spôsobená útlakom nervov. Ak ide o opuch končatiny, je vhodné obmedziť fyzickú aktivitu, nezaťažovať končatinu dlhodobým státím alebo sedením, dať ju do zvýšenej polohy a zabandážovať krátkoťažným elastickým obväzom. Diagnostika K diagnostike primárneho lymfedému je potrebná podrobná anamnéza, pohmat postihnutej lokality a zmeranie krajčírskym metrom. U sekundárneho lymfedému je nutné určiť príčinu 285 opuchu. Najdôležitejšou metódou pre správnu diagnostiku a pre zobrazenie funkcie lymfatického systému je lymfoscintigrafia. Pri lymfoscintigrafickom vyšetrení sa do podkožia injekčne vpraví malé množstvo molekúl značených rádiofarmakom a potom sa kamerou sníma ich transport lymfatickým systémom. Vpich je iba mierne bolestivý, ako pri očkovaní. U malých detí sa niekedy na miesto vpichu aplikuje anestetický krém. Toto vyšetrenie sa nesmie vykonávať v tehotenstve a pri dojčení. Mimo vyššie uvedených vyšetrení je niekedy nutné ultrazvukové vyšetrenie brucha, röntgenové vyšetrenie pľúc, vyšetrenie cievneho systému a veľmi výnimočne i CT vyšetrenie alebo vyšetrenie magnetickou rezonanciou. Liečba Lymfedém je chronické postihnutie, ktoré si vyžaduje starostlivosť do konca života. Na redukciu a odstránenie lymfedému sa používajú konzervatívne alebo chirurgické liečebné metódy (Hudáková, 2011, s. 92). Súčasťou liečebných intervencii je: včasná diagnostika, včasná liečba, aplikácia správnej kompresnej liečby, liečba pod dohľadom lymfológa, prevencia infekcie, spolupráca lekár – fyzioterapeut/ lymfoterapeut, sestra – pacient. Základom v liečbe lymfedému je fyzikálna terapia a farmakoterapia pod dohľadom lymfológa. Fyzikálna terapia zahŕňa manuálnu lymfodrenáž (ide o jemnú techniku, kedy vyškolený lymfoterapeut pomocou špecifických nebolestivých hmatov presúva opuch z postihnutých oblastí do oblastí zdravých a pomáha tým správnemu toku lymfy a jej návratu do krvného riečiska). Tlak pri manuálnej lymfodrenáži by mal byť jemný, pod 40 – 45 mmHg a smer ošetrenia je z centra do periférie. Nasleduje lymfodrenáž pomocou prístroja, ktorá dopĺňa prácu lymfoterapeuta. Nasleduje kompresívna liečba – bandážovanie pružnými krátkoťažnými obväzmi s vhodne vloženými elastickými umelými silikonovými vložkami (inlaye), alebo nosenie elastických návlekov. V liečbe lymfedému sa používajú zásadne krátkoťažné obväzy, ktoré sú málo elastické, majú vysoký pracovný ťah a nízky kľudový ťah. Môžu na končatine ostať aj v noci, aj niekoľko dní. Dôležité je skontrolovať postavenie končatiny, zmerať obvod okolo členka. U pacientov s rozmermi 18 – 21 cm, dôsledne 286 vypodložiť oblasť členka polstrovacím materálom (ovínadlá s výstelkou), u pacientov s obvodom viac ako 26 cm, zvýšiť tlak pod bandážou. Skontrolovať všetky záhyby a deformity. Neoddeliteľnou súčasťou liečby opuchov je individuálne upravené cvičenie a dôkladná starostlivosť o kožu, najmä prevencia pred infekciami. Farmakoterapia je iba podporná a užíva sa množstvo preparátov vrátane systémovej enzymoterapie. Chirurgické metódy výrazne znižujú imobilitu a invaliditu pacienta s lymfedémom, vykonávajú sa iba u obmedzeného množstva pacientov a majú obmedzené indikácie, ale veľmi dobré výsledky pre pacienta, aj pre zdravotníkov. Predmetom súčasného výskumu je génová terapia. Ako doplňujúca terapia sa výnimočne používa masážny vibračný stroj, laser, ultrazvuk a magnetoterapia v snahe o uvoľnenie tuhých fibrotických tkanív. Komplikácie Najčastejšou komplikáciou lymfedému sú infekcie. Typické sú plesňové ochorenia, z bakteriálnych infekcií najmä ruža (erysipel), z vírusových bradavice (vulgárne veruky) a pásový opar (herpetické postihnutie). Typickými kožnými zmenami v pokročilejších štádiách sú lymfostatická verukóza (drobné tuhé bradavičnaté útvary farby kože alebo šedého nádychu, najčastejšie lokalizované na horných stranách prstov dolných končatín alebo na predkolení), zhrubnutie kože, rôzne lymfektázie. Útlakom nervových pletencov môže dochádzať k nepríjemným, bolestivým pocitom až poruchám hybnosti z útlaku a odumretiu jednotlivých nervových vláken. Tlakom na vlasové cibuľky dochádza k výpadu ochlpenia. Sú popisované i komplikácie veľmi výnimočné, avšak závažné, a to vznik nádorového bujnenia – lymfangiosarkóm u dlhotrvajúceho lymfedému. Závažné sú tiež psychické ťažkosti u pokročilých štádií, ktoré majú za následok vyradenie z pracovného procesu a plnú invalidizáciu postihnutých. Prevencia Cieľom prevencie je zabrániť poškodeniu zostávajúcich lymfatických ciev a udržať tvorbu lymfatickej tekutiny na čo najnižšej úrovni (Husarovičová, 2003). Potrebné je dodržiavať nasledujúce odporúčania: nemali by byť vykonávané krvné odbery a merania tlaku krvi na postihnutej končatine, snažiť sa zabrániť poraneniu kože, pri poranení treba ranu vydenzifikovať, 287 vhodné natierať kožu hydratačnými krémami, aby nebola suchá a popraskaná, nosiť rukavice pri upratovaní, umývaní riadu, prácach v záhrade, potrebné je chrániť sa pred obarením, nepoužívať žiletky pri holení ochlpenia z dôvodu poranenia sa, veľmi šetrne vykonávať manikúru a nestrihať voľnú kožu, používať repelenty k ochrane pred bodnutím hmyzom, pri opaľovaní používať ochranné krémy s vysokým UV faktorom, najlepšie je sa príliš neopaľovať, nosiť pohodlné oblečenie, ktoré nezaškrcuje postihnuté miesto, chodiť na prechádzky, vhodné je plávanie, rekreačná jazda na bicykli, svalový pohyb pomáha správnemu pohybu lymfy, nechodiť do sauny a chrániť sa pred prechladením, udržiavať si správnu hmotnosť, nenosiť ťažké bremená v postihnutej končatine, pri postihnutej dolnej končatinu nie je vhodné dlhé státie. Hudáková (2011 s. 97) dopĺňa vyššie uvedené odporúčania o tieto: chrániť končatinu pred chladom a omrznutím, vyhýbať sa namáhavým športom, napr. tenis, loptové hry, aerobik, pri výbere dovolenky vyberať si miesta, kde je chladnejšie, vyhýbať sa prudkému slnku, vyberať miesta s malým výskytom hmyzu, psychosociálna rehabilitácia – autogénny tréning, interaktívne sedenia, počas dňa realizovať dychové cvičenia, pri spánku a počas relaxovania je potrebné mať zvýšenú polohu postihnutej končatiny, vyhýbať sa neprimerane teplému prostrediu –solária, bahenné kúpele, dodržiavať diétu – strava má byť vyvážená, má obsahovať dostatočné množstvo vitamínov, minerálov, stopových prvkov. Strava nemá byť mastná, príliš sladká a neodporúčajú sa korenisté jedlá. Záver Riziko vzniku lymfedému je najmä po chirurgických zákrokoch – mastektómiách a po ožarovaní. Aj keď v súčasnosti je snaha o operačné zákroky, s čo najmenším rozsahom. Lymfedém sa vyskytuje u 40 % žien po ablácii prsníka (Džupina, 1999. s. 10). Správnou 288 edukáciou pacientov môžeme významne ovplyvniť priebeh lymfedému. Potrebné je, aby pacienti mali vedomosti o možnosti jeho vzniku a dodržiavali určité zásady, o ktorých je potrebné informovať. Lymfedém je chronické, celoživotné ochorenie, ktoré výrazne mení kvalitu života, ale pri dodržiavaní vyššie uvedených doporučení sa dá dosiahnuť zlepšenie zdravotného stavu a zabrániť progresii ochorenia. Vyžaduje od pacienta schopnosť trvalej adaptácie sa na chorobu a nutnosť zaradiť starostlivosť o postihnutú oblasť do rytmu každodenného života. Zoznam bibliografických odkazov DŽUPINA, A. 1999. Komplexná terapia lymfedému. In Príloha zdravotníckych novín. 1999, s. 10-11. HUDÁKOVÁ, Z. 2011. Lymfedém a edukácia pacienta pri lymfedéme. In Sborník VI. Mezinárodní konference všeobecných sester a pracovníků vzdělávajících nelékařská zdravotnická povolání [online]. Brno : Katedra ošetřovatelství LF MU, 2011, s. 89-97 [cit. 2013-01-21]. Dostupné na internete: http://usl.upol.cz/gacr/ikony/webove_stranky/files/ Sbornik_k_IV_Mezinarodni_konferenci.pdf. HUSAROVIČOVÁ, E. a kol. 2003. Lymfedém – prevencia a liečba. Liga proti rakovine, Bratislava, 2003. 18 s. HUSAROVIČOVÁ, E. – POLÁKOVÁ, M. 2008. Lymfedém a liečba metódami fyzioterapie. In Onkológia. 2008, roč. 3, č. 2, s. 175-177. KOMAČEKOVÁ, D. a kol. 2003. Fyzikálna terapia. Martin : Vydavateľstvo Osveta, 2003. 363 s. ISBN 80- 8063-133-6. SADOVSKÁ, O. 2007. Starostlivosť o onkologického pacienta v pokročilom štádiu ochorenia. In Via practica. 2007, roč. 4, s. 31-40. Kontaktná adresa autorky Mgr. Anna Vargová ADOS Krištal spol. s r.o Komenského 26 048 01 Rožňava [email protected] 289 HISTÓRIA DOMÁCEJ STAROSTLIVOSTI V KONTEXTE NEPROFESIONÁLNEHO, PROFESIONÁLNEHO A CHARITATÍVNEHO OŠETROVATEĽSTVA Drahomíra Vatehová1, Rastislav Vateha2 1 Agentúra domácej ošetrovateľskej starostlivosti (ADOS Eva, s.r.o.), Stropkov 1 Vysoká škola zdravotníctva a sociálnej práce sv. Alžbety, Bratislava, detašované pracovisko Rožňava 2 VATCHIR, s.r.o., chirurgická ambulancia, Stropkov Súhrn Poznanie histórie nám umožňuje objasniť a porozumieť postaveniu a úrovni ošetrovateľstva v jednotlivých historických etapách. Na základe znalosti dejín domácej ošetrovateľskej starostlivosti môžeme analyzovať prítomnosť a riešiť súčasné problémy a prognózovať budúcnosť ošetrovateľskej teórie a praxe. Z historického hľadiska môžeme odhaliť tri systémy domácej starostlivosti, ktoré sa vzájomne prelínajú a ktoré ovplyvnili modernú domácu ošetrovateľskú starostlivosť. Cieľom príspevku je priblížiť domácu ošetrovateľskú starostlivosť v jednotlivých historických obdobiach od starovekého, tradičného systému starostlivosti, cez druhý typ starostlivosti, ktorý sa vyvíjal spolu s kresťanstvom a bol spojený so starostlivosťou o špecifické skupiny ľudí až po tretí systém starostlivosti, ktorý sa rozvíjal spolu s pokrokmi v medicíne. Kľúčové slová História, ošetrovateľstvo, domáca starostlivosť, ADOS Úvod Aj keď je ošetrovateľstvo staré ako ľudstvo samé a patrí medzi najstaršie povolania, stále sa hľadá a formuje ako veda aj ako umenie, ktoré sa prejavuje v rozvíjaní citov, lásky, ale aj vlôh, dôvtipu, vôle a schopnosti pomáhať. Niektorí autori pripisujú ošetrovateľstvu také prívlastky ako múdrosť, láska, pomoc a svetlo lampy. V súčasnosti sa ošetrovateľstvo chápe ako samostatná vedná disciplína, ktorá sa z hľadiska predmetu jej skúmania pokladá za vedu reálnu a humanitnú a z hľadiska svojho cieľa za vedu aplikovanú (Žiaková a kol., 2009, s. 114). Dnešné ošetrovateľstvo je veľmi vzdialené ošetrovateľstvu v minulosti. Avšak ak chceme pochopiť ošetrovateľstvo dneška a súčasne sa 290 pripraviť na ošetrovateľstvo budúcnosti musíme tiež porozumieť jeho minulosti. Metodika Postupovali sme rámcovo v jednotlivých fázach, kde v prvom kroku sme sformulovali a vymedzili cieľ. Cieľom nášho príspevku bolo prehľadne popísať a porovnať neprofesionálne, charitatívne a profesionálne ošetrovateľstvo z pohľadu histórie domácej ošetrovateľskej starostlivosti. Sprehľadnili sme dostupnú literatúru o danom probléme, vytvorili teoreticky rámec. Pre získanie relevantných zdrojov boli použité voľne prístupné databázy a knižné publikácie. V druhom kroku sme naplánovali stratégiu pri zbere a analýze údajov o danej problematike. Potom nasledoval samotný zber, analýza údajov a následne spracovanie. Vyhľadávanie bolo naplánované a prebiehalo v priebehu decembra 2013 a januára 2014. Pričom pri vyhľadávaní boli použité kľúčové slová: história, ošetrovateľstvo, domáca starostlivosť, ADOS. Rámcové rozdelenie ošetrovateľstva do troch historických období Ak vychádzame z chronologickej periodizácie dejín, môžeme hovoriť o ošetrovateľstve v staroveku (cca 3000 rokov pred Kristom až 476 po Kristovi), ošetrovateľstve stredoveku (rok 476 až 1500 po Kristovi), ošetrovateľstve novoveku (rok 1500 až 1918 po Kristovi) a ošetrovateľstve v najnovších dejinách (po roku 1918). Keďže vývoj sveta a jednotlivých krajín je nerovnomerný, označenie historických epoch neplatí univerzálne pre všetky územia a všetky historické obdobia. Každé obdobie však malo svoje špecifiká, ktoré do určitej miery ovplyvnili rozvoj domácej ošetrovateľskej starostlivosti. Domáca ošetrovateľská starostlivosť v staroveku Historické obdobie staroveku sa začína vznikom prvých staroorientálnych mestských štátov. Ošetrovateľstvo v tejto epoche označujeme ako neprofesionálne. Predstavuje tradičný systém ošetrovania, v ktorom človek ošetroval sám seba, svojich blízkych, alebo sa ošetrovanie uskutočňovalo v spoločenstvách. Ošetrovaniu sa venovali hlavne ženy a kňazi a kňažky rôznych náboženstiev. Poznatky, skúsenosti a zdedené múdrosti si odovzdávali z pokolenia na pokolenie ústnou formou. Ľudia spoločne v rodinách prežívali svoje radosti i starosti. V domácnostiach sa rodilo, liečilo a zomieralo za účasti všetkých členov rodiny. Domáca starostlivosť bola nevyhnutnou a jedinou formou starostlivosti vzhľadom na úroveň medicínskych poznatkov (Hanzlíková a kol., 2006, s. 244). Významnou osobnosťou staroveku, ktorá prispela k obohateniu ošetrovateľstva bol Chammurabi (alebo Chammurapi). 291 Bol šiesty panovník Starobabylonskej ríše. Vládol v rokoch 1792 až 1750 pred Kristom. V Mezopotámii v tomto období existovalo veľa mestských štátov, ale vďaka Chammurabimu sa postupne najdôležitejším stal Babylon, ktorý si ich za jeho vlády podmanil. Do podmanených miest dosadzoval svojich správcov, ktorí plnili jeho rozkazy a riadili zverené územie. Pre ošetrovateľstvo jeho prínos spočíva v tom, že dal napísať Chammurabiho zákonník, ktorý v deviatej kapitole presne stanovoval činnosti pre lekárov a ošetrujúcich. Povoľoval a diktoval rôzne výkony. Je to zbierka právnych ustanovení, ktoré boli vytesané klinovým písmom na 2,25 metrov vysokej stéle z čierného dioritu (Klíma, 1988, s. 195). Toto obdobie odborníci nazývajú aj obdobím neprofesionálneho ošetrovateľstva. Bolo to historicky najdlhšie obdobie, kedy človek pociťoval vnútornú potrebu starať sa o seba, o svoje zdravie a o zdravie svojich blízkych. Dominujúce postavenie v ošetrovateľskej starostlivosti mali ženy. Tieto ženy boli bylinkárky a babice zároveň. Na liečenie a ošetrovanie používali prírodné zdroje. Tento spôsob ošetrovania pretrvával aj na území Slovenska až do príchodu kresťanstva a v určitých podobách existuje dodnes (Farkašová a kol., 2009, s. 23). Domáca ošetrovateľská starostlivosť v stredoveku Obdobie stredoveku sa na celom svete nieslo v znamení vzniku a zániku rôznych ríš. Za prechod od staroveku k stredoveku sa obvykle považuje pád Západorímskej ríše v roku 476. V mene viery bolo vyhlásených veľa vojen. Tisícročné obdobie stredoveku bolo obdobím viery, vojen a utrpenia, hladomoru a prepychu. Bolo to heterogénne obdobie a oproti staroveku znamenalo úpadok v ochrane a podpore zdravia. Stredoveké mestá stavali ochranné múry, ale vnútri bola veľmi nízka úroveň hygieny. Ľudia pokladali za nemorálne sa zaoberať vlastným telom, zriedkavo sa kúpali a často nosili špinavé oblečenie (Hanzlíková, 2011, s. 23). Ošetrovateľstvo v tomto období môžeme označiť ako charitatívne. Vyvíjalo sa spolu s nástupom kresťanstva a so vznikom rádov (cirkevných, rytierskych, svetských), kláštorov, v ktorých bola poskytovaná prvá cielene organizovaná ošetrovateľská starostlivosť. Ošetrovateľstvo na zameriavalo na vyzdvihnutie ľudskej hodnoty každého jednotlivca, na uspokojovanie najzákladnejších potrieb života ako bolo prístrešie, hygiena a duchovná podpora a neskôr aj na liečebnú starostlivosť (Farkašová a kol., 2009, s. 23). V stredoveku bol založený prvý rád sestier – ošetrovateliek Augustínok, ktoré sa špecializovali na poskytovanie ošetrovateľských služieb v domácnosti, a rád Vincentiek, ktoré svoju činnosť vykonávajú dodnes aj u nás. Prvé sestry vyučovali chudobné deti, navštevovali opustených starých ľudí v ich domoch, starali sa o siroty, boli posielané aj na bojiská k raneným vojakom, k väzňom a do nemocníc (Hanzlíková a kol., 2006, s. 244). 292 Domáca ošetrovateľská starostlivosť v období novoveku a najnovších dejín Viacerí autori za začiatok novoveku považujú Lutherovu reformáciu v roku 1517, objavenie Ameriky v roku 1492, významné ekonomické zmeny, ktoré nastali v 16. storočí. Je tu viacero medzníkov, ktoré sú spoločné pre svetové aj národné dejiny, pretože Francúzska revolúcia v roku 1789 i revolučné roky 1848 – 1849 ovplyvnili vývoj viacerých európskych krajín. Kým v stredoveku vládla predstava, že ľudia sú časťou jednotného svetového božieho poriadku a každý človek má v ňom svoje pevné, božím riadením určené miesto, dané jeho sociálnym pôvodom, v novoveku sa tieto stredoveké scholastické predstavy postupne prekonávali. Rámcovo môžeme označiť novovek za obdobie v rokoch 1500 až 1918. V tomto období na rozvoj profesionálneho ošetrovateľstva mali vplyv Tereziánske a Jozefovské reformy v rokoch 1717 až 1780. Takisto založenie lekárskej fakulty v roku 1770 na pôde jezuitskej univerzity v Trnave, ktorá bola založená v roku 1635. Vzdelávali sa tu i pôrodné baby. 19. storočie znamenalo nielen nástup éry profesionálneho ošetrovateľstva, ale aj začiatky komunitného ošetrovateľstva. Priemyselná revolúcia mala nepriaznivý vplyv na zdravotný stav ľudí, čo si vyžiadalo zmenu zdravotnej starostlivosti. Ošetrovateľská starostlivosť sa presunula aj do terénu. V roku 1859 vznikla v Anglicku moderná koncepcia domácej starostlivosti, ktorej autorom bol Wiliam Rathbon. On sám prišiel na túto myšlienku v čase, keď mu umierala manželka na zhubnú chorobu, a tak spolu s Florence Nightingaleovou založili prvú školu pre sestry návštevnej služby, ktoré poskytovali ošetrovateľskú starostlivosť chudobným a odkázaným ľuďom. Založili tiež asociáciu obvodných sestier, čím podporili návštevné ošetrovateľstvo (Hanzlíková a kol., 2006, s. 244). V roku 1859 Florence Nightingaleová vydala v Londýne Poznámky o ošetrovateľstve: Čo to je a čo to nie je. Táto publikácia bola určená ošetrovateľkám a ženám všeobecne, ktoré sa tiež starali o svojich blízkych v domácnostiach (Kozierová a kol., 1995, s. 1404). Prvé pokusy o poskytovanie domácej starostlivosti v Amerike sa začali v roku 1885 v Buffalo podľa pokynov lekárov. Následne vznikla v roku 1887 vo Philadelphii spoločnosť domácej starostlivosti a v roku 1888 v Bostone oblastná asociácia domácej starostlivosti. Všetky tieto organizácie navrhli a riadili neprofesionáli. V roku 1893 bola zriadená ošetrovateľská služba pod záštitou ministerstva zdravotníctva a pod vedením Lilian Waldovej a Mary Bewsterovej, ktoré zaviedli termín verejná zdravotná sestra. Waldová a Rogersová založili ošetrovateľskú školu, ktorá bola zameraná na poskytovanie ošetrovateľskej starostlivosti v domácnostiach. Na britských ostrovoch predzvesťou komunitného ošetrovateľstva boli dva ošetrovateľské rády – rád Írske sestry a rád Milosrdné sestry. V Európe sa domáca ošetrovateľská starostlivosť koncom 19. storočia zameriava na ošetrovanie starých ľudí s výnimkou 293 Holandska, kde sa ošetrovateľská starostlivosť v domácnostiach poskytuje všetkým bez ohľadu na vek. V 20. storočí dochádza k neustálemu zvyšovaniu nákladov na zdravotnú starostlivosť na celom svete, populácia starne, sú prítomné zmeny rolí v rodine, vzrastá dopyt po poskytovaní služieb v domácnosti zo strany verejnosti. Tieto faktory ovplyvňujú rozvoj domácej ošetrovateľskej starostlivosti (Hanzlíková a kol., 2006, s. 245). V súčasnosti existujú agentúry domácej ošetrovateľskej starostlivosti, čo je ambulantná forma zdravotnej starostlivosti poskytovanej v domácom prostredí alebo v inom prirodzenom sociálnom prostredí fyzickým osobám všetkých vekových kategórií, ktoré spĺňajú určité kritéria, a to: vyžadujú ošetrovateľskú starostlivosť, sú imobilné, čiastočne mobilné a nie sú schopné samostatne prísť do ambulantného zdravotníckeho zariadenia, nevyžadujú ústavnú zdravotnú starostlivosť alebo ju odmietajú. Cieľom domácej ošetrovateľskej starostlivosti v súčasnosti je poskytnúť osobe komplexnú ošetrovateľskú starostlivosť metódou ošetrovateľského procesu, zameranú na zlepšenie a udržanie kvality života, zmierňovanie utrpenia, prevenciu komplikácií, doliečovanie po skončení ústavnej zdravotnej starostlivosti, rehabilitáciu a poradenstvo, zdravotnú výchovu a edukáciu jednotlivca, resp. rodiny a komunity v súvislosti so zdravotným stavom (Žiaková a kol., 2009, s. 12). Záver Záverom možno povedať, že v priebehu dejín od najstarších čias až po súčasnosť sa poskytovanie ošetrovateľskej starostlivosti v domácom prostredí alebo v inom prirodzenom sociálnom prostredí vyvíjalo. Zmenilo sa z neškolenej práce na povolanie regulované štátom. Kým na začiatku to bolo neprofesionálne ošetrovateľstvo, kde sa v domácnostiach rodilo, liečilo, zomieralo za účasti všetkých členov rodiny, vedomosti, schopnosti a zručnosti sa odovzdávali z pokolenia na pokolenie a starostlivosť bola prevažne zverená ženám bylinkárkam a babiciam, v stredoveku to bolo charitatívne ošetrovateľstvo, ktoré bolo spojené so vznikom rehoľných rádov. Bolo zamerané na rešpektovanie ľudskej hodnoty každého jednotlivca, na uspokojovanie najzákladnejších potrieb života ako bolo prístrešie, hygiena a duchovná podpora a neskôr aj na liečebnú starostlivosť. 19. storočie sa spája s profesionalizáciou ošetrovateľstva a s rozvojom komunitného ošetrovateľstva. V súčasnosti profesionálnu ošetrovateľskú starostlivosť metódou ošetrovateľského procesu poskytujú v domácom prostredí alebo v inom prirodzenom sociálnom prostredí fyzickým osobám všetkých vekových kategórií agentúry domácej ošetrovateľskej starostlivosti. 294 Zoznam bibliografických odkazov FARKAŠOVÁ, D. a kol. 2009. Ošetrovateľstvo – teória. 3. dopl. vyd. Martin : Vydavateľstvo Osveta, 2009. 244 s. ISBN 978-80-8063-322-6. HANZLÍKOVÁ, A. a kol. 2006. Komunitné ošetrovateľstvo. 2. nezmen. vyd. Martin : Vydavateľstvo Osveta, 2006. 280 s. ISBN 80-8063-213-8. HANZLÍKOVÁ, A. 2011. Profesionálne ošetrovateľstvo a jeho regulácia. 1. vyd. Martin : Vydavateľstvo Osveta, 2011. 155 s. ISBN 978-80-8063-360-8. KLÍMA, J. 1988. Ľudia Mezopotámie: cestami dávnej civilizácie a kultúry pri Eufrate a Tigrise. Bratislava : Vydavateľstvo Obzor, 1988. 312 s. KOZIEROVÁ, B. a kol. 1995. Ošetrovateľstvo 1, 2. 1. slov. vyd. Martin : Vydavateľstvo Osveta, 1995. 1474 s. ISBN 80-217-0528-0. ŽIAKOVÁ, K. a kol. 2009. Ošetrovateľský slovník. 1. vyd. Martin : Vydavateľstvo Osveta, 2009. 218 s. ISBN 978-80-8063-315-8. Kontaktná adresa autorky PhDr. Drahomíra Vatehová, PhD. ADOS Eva, s.r.o. akad. Pavlova 321/10 091 01 Stropkov [email protected] 295 ALLOPLASTYKA STAWU BIODROWEGO JAKO CZYNNIK UTRUDNIAJĄCY ODZYSKANIE I UTRZYMANIE SPRAWNOŚCI FUNKCJONALNEJ U PACJENTÓW OBJĘTYCH ŚWIADCZENIEM PIELĘGNIARSKIEJ OPIEKI DŁUGOTERMINOWEJ Karina Wawros1, Renata Mroczkowska2, Bogusława Serzysko2 1 Szpital Specjalistyczny nr 2 w Bytomiu 2 Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu Streszczenie Pielęgniarki opieki długoterminowej często opiekują się pacjentami po zabiegu endoprotezoplastyce stawu biodrowego. Aby zaplanować i podjąć odpowiednie działania pielęgnacyjne u takiego pacjenta konieczna jest znajomość istoty zabiegu, oraz zasad postępowania zarówno przed jak i po operacji. Opieka nad takim pacjentem wymaga od pielęgniarki opieki długoterminowej nie tylko odpowiednich kwalifikacji, ale również bardzo szerokiej wiedzy z tego zakresu. Zarówno okres przedoperacyjny jak i pooperacyjny wymaga zwrócenia uwagi nie tylko na pojawienie się nowych problemów pielęgnacyjnych u pacjenta, ale także konieczność modyfikacji planu pielęgnacji problemów istniejących przed zabiegiem operacyjnym. Alloplastyka stawu biodrowego jest czynnikiem utrudniającym odzyskanie i utrzymanie sprawności u pacjentów a zwłaszcza u osób w wieku podeszłym. Dokładna analiza czynników ryzyka, powikłań pooperacyjnych, a także zasad postepowania usprawniającego w znacznym stopniu pozwala na szybsze odzyskanie sprawności pacjenta. Holistyczne podejście do problemu opieki pielęgniarskiej nad pacjentem po endoprotezoplastyce stawu biodrowego, a także włączenie do procesu rekonwalescencji osób innych specjalności nie tylko medycznych (pielęgniarka podstawowej opieki zdrowotnej, rehabilitant, dietetyczka, pracownik socjalny) pozwala pielęgniarce opieki długoterminowej na pełną realizację planu pielęgnacji i zapewnienie kompleksowej opieki pacjentowi. Słowa kluczowe Endoprotezoplastyka, alloplastyka, opieka długoterminowa Wstęp Wraz z demograficznym starzeniem się społeczeństwa, spowodowanym wydłużaniem się przeciętnego trwania życia, oraz zmniejszeniem się liczby urodzeń, wzrasta zapotrzebowanie 296 na usługi pielęgnacyjno-opiekuńcze (Golinowska, 2008, s. 31, 35, 45). Jedną z form udzielanych świadczeń jest opieka długoterminowa, która jest świadczeniem usług, pomocy i wsparcia dla osób przewlekle chorych i niepełnosprawnych także niedołężnych osób starszych przy współudziale rodziny w formie świadczenia realizowanego w zakładzie opiekuńczo – leczniczym, pielęgnacyjno – opiekuńczym lub środowisku domowym (Szwałkiewicz, 2013, s. 124–205). Opieką długoterminowa objęci są osoby, których choroby przewlekłe bądź urazy doprowadziły do obniżenia aktywności fizycznej do stopnia który uniemożliwia wykonywanie podstawowych czynności życia codziennego. Pacjenci objęci opieką długoterminową to w większości osoby w wieku podeszłym (Szwałkiewicz, 2013 s. 184–207). Stopniowe ograniczenie aktywności fizycznej związanej z wiekiem znacząco wpływa na pogłębienie zmian zwyrodnieniowych stawów, a następstwo osteoporozy zwłaszcza u kobiet często prowadzi do złamań w obrębie głowy lub szyjki kości udowej a staw biodrowy jest jednym z najbardziej obciążonych stawów człowieka, który spełnia dwie zasadnicze funkcje: podporowa i lokomocyjną (Szopińska, 2005, s. 28–35). Ograniczenie niskiej aktywności fizycznej prowadzi do pojawienia się nowych problemów pielęgnacyjnych u chorych po endoprotezoplastyce stawu biodrowego. Udział w procesie pielęgnacji, rehabilitacji edukacji pacjenta po zabiegu endoprotezoplastyki jest kluczową rolą pielęgniarki opieki długoterminowej, która wymaga wysokiej wiedzy, doświadczenia oraz musi być oparta na holistycznym podejściu do pacjenta. Urazy u pacjentów w wieku podeszłym związane są ze zwiększoną liczbą powikłań oraz wysoką śmiertelnością (Mosakowska, Więcek, Błędowski, 2012, s. 454). Niskie rezerwy czynnościowe i choroby współistniejące mają niekorzystny wpływ na rozpoznanie i przebieg leczenia u osób starszych. Pacjenci z tej grupy wiekowej są dwukrotnie częściej hospitalizowani z powodu następstw urazów niż reszta populacji (Mosakowska, Więcek, Błędowski, 2012, s. 454). Upadki są jedną z najczęstszych przyczyn urazów, powikłań pourazowych i związanej z nimi śmiertelności u ludzi starszych. Poważnymi typowymi złamaniami u w wieku podeszłym są złamania bliższej nasady kości udowej. Większość pacjentów nie odzyskuje sprawności sprzed wypadku, lub w wielu przypadkach dochodzi do powtórnych złamań tej samej okolicy (Szopińska, 2005, s. 28–35). Metodyka Na podstawie dostępnej literatury lat 2000 – 2013 dokonano analizy złożoności problemów pielęgnacyjnych u pacjentów po alloplastyce stawu biodrowego, zarówno w okresie przed jak 297 i pooperacyjnym, objętych opieka długoterminową. Pojęcie i wskazania do endoprotezoplastyki stawu biodrowego Określenie zadań pielęgniarki opieki długoterminowej u pacjenta po endoprotezoplastyce stawu biodrowego jest niezwykle istotna dla procesu pielęgnacji chorego i zależy od wielu czynników. Wskazania do przeprowadzenia alloplastyki stawu biodrowego to najczęściej, zniszczony procesem zwyrodnieniowym staw biodrowy oraz całkowite lub częściowe złamanie kości udowej (szyjki kości udowej), które najczęściej dotyczy ludzi starszych, kobiet jako powikłanie osteoporozy głównie pomenopauzalnej, ale także procesów nowotworowych kości, przyjmowanie leków obniżających odporność, długotrwałe unieruchomienie zaburzenia gospodarki wapniowej, wrodzona choroba kości, niedobór wapnia i białka, choroby mózgu (Szopińska, 2005, s. 21–30). W procesie pielęgnacji należy uwzględnić nie tylko istniejące wcześniej problemy, ale także uwzględnić planowanie działań w stosunku problemów pielęgnacyjnych które pojawią się po zabiegu operacyjnym (Szwałkiewicz, 2013, s. 10–34). Endoprotezoplastyka to zastąpienie uszkodzonych elementów stawu sztucznymi elementami odwzorowującymi jego anatomiczne części co pozwala na zniesienie bólu i umożliwia wykonywanie podstawowych ruchów: chodzenie, podnoszenie ciężarów. W przypadku wymiany całego stawu biodrowego stosuje się protezę całkowita, natomiast jeżeli pozostawia się naturalna panewkę a wymienia jedynie główkę kości udowej zakłada się protezę częściową (Szopińska, 2005, s. 18–35). Osadzenie endoprotezy na kości dokonywana jest w dwojaki sposób: endoprotezę bezcementowa poprzez wcisk lub wkręt, natomiast cementową osadza się za pomocą cementu kostnego. Wyboru osadzenia endoprotezy dokonuje się na podstawie wskazań oraz wieku pacjenta. U młodszych pacjentów zazwyczaj stosuje się całkowitą endoprotezę bezcementową lub system mieszany czyli całkowita endoproteza która jest częściowo zacementowana u pacjentów starszych całkowita endoprotezę cementową (Szopińska, 2005, s. 28–35). Postepowanie przedoperacyjne jest niezwykle istotne dla procesu usprawniania pacjenta po zabiegu alloplastyki na które składa się rehabilitacja, edukacja pacjenta i jego rodziny, wsparcie emocjonalne. Ważną rolę odgrywa prawidłowo zbilansowana dieta, która wpływa na prawidłowy stan tkanki kostnej oraz wzmacnia jej naturalne procesy regeneracyjne a także na utrzymanie prawidłowej masy ciała (Dziekońska, Latosiewicz, Kulikowska, 2013, s. 355–359). 298 Rehabilitacja przedoperacyjna powinna uwzględniać: zwiększenie zakresu ruchu w chorym stawie oraz symetrycznym, wzmocnienie mięśni w obrębie chorego stawu, wzmocnienie mięśni brzucha i grzbietu, rozluźnienie mięśni nadmierne napiętych, naukę chodu z balkonikiem i o kulach po płaskim podłożu oraz schodzenie i wchodzenie po schodach o kulach naukę wykonywania czynności dnia codziennego oraz naukę wykonywania gimnastyki oddechowej. Należy również uwzględnić poziom lęku pacjenta Dla pacjenta z wysokim poziomem lęku większość procedur medycznych może być niezrozumiała co prowadzi do problemu z wyrażeniem zgody na procedury medyczne. Przedoperacyjna rozmowa z chorym i wyjaśnienie wszelkich niezrozumiałych kwestii zmniejsza poziom lęku u pacjenta. Edukacja pacjenta powinna być dostosowana do wieku pacjenta, poziomu wykształcenia. Istotny jest udział pielęgniarki w edukacji chorego, powinna udzielać informacji pacjentowi zgodnie ze swoimi kompetencjami i aktualna wiedzą (Dziekońska, Latosiewicz, Kulikowska, 2013, s. 355–359). Pielęgniarka powinna wyjaśnić sposób i celowość przygotowania do zabiegu operacyjnego a także w zakresie sposobu usprawniania chorego po operacji. Rola pielęgniarki opieki długoterminowej na tym etapie procesu leczenia pacjenta jest bardzo istotna, biorąc udział w działaniach przedoperacyjnych, głównie w zakresie edukacji i wsparcia rodziny, pielęgniarka rozpoczyna pierwszy etap rehabilitacji pacjenta co umożliwia szybszy powrót chorego do środowiska domowego (Dziekońska, Latosiewicz, Kulikowska, 2013, s. 355–359). Edukacja rodziny w zakresie możliwości: nabycia sprzętu ortopedycznego, środków higienicznych i pielęgnacyjnych, oraz sposobu pielęgnacji, a także możliwości usprawniania chorego, zapobiegania odleżynom, są dla rodziny wsparciem (Szwałkiewicz, 2013, s. 34–102). Powszechnie uważa się, że przygotowanie pacjenta odbywa się w chwili przyjęcia pacjenta do oddziału, nieliczna literatura wskazuje na istotną rolę pielęgniarki opieki długoterminowej w przygotowaniu pacjenta, która w analogiczny sposób, może za wyjątkiem przygotowania fizycznego, musi przygotować pacjenta oraz jego rodzinę do pielęgnacji (Szwałkiewicz, 2013, s. 68–134). 299 Rehabilitacja po wszczepieniu protezy stawu biodrowego rozpoczyna się w pierwszej dobie po zabiegu operacyjnym i trwa przez wiele tygodni. W pierwsze dobie po operacji postepowanie obejmuje postepowanie redukujące dolegliwości bólowe, obrzęk, profilaktykę przeciwzakrzepową oraz ćwiczenia krążeniowo – oddechowe. Wczesne usprawnianie pooperacyjne jest rolą zespołu medycznego oddziału na którym przebywa pacjent. Chory najczęściej zostaje wypisany w 8 – 10 dobie po zabiegu operacyjnym w tym okresie należy zadbać ot aby pacjent nie przeciążał stawu i jednocześnie stosować odpowiednie ćwiczenia usprawniające. Po wyjściu ze szpitala pacjent wykonuje ćwiczenia samodzielnie lub pod kontrolą rehabilitanta, pielęgniarki bądź wyedukowanej rodziny. Istotna jest systematyczność ćwiczenia codziennych czynności takich jak: wstawanie, siadanie, kładzenie się, chodzenie po schodach. Należy pamiętać o zasadniczej różnicy w usprawnianiu pacjenta z endoprotezą cementowa a bezcementową w zakresie obciążania operowanej kończyny (Pozowski, 2002, s. 25–52). Po założeniu protezy bezcementowej nie należy obciążać przez 6 tygodni, natomiast po całkowitej alloplastyce cementowej kończynę można obciążać od razu. W pierwszym etapie rehabilitacji, w etapie ćwiczeniowym, kładzie się nacisk na zapobieganie przykurczom, odleżynom, zapaleniu oskrzeli/płuc, powikłaniom zakrzepowo – zatorowym oraz dolegliwościom bólowym przez ułożenie kończyny w rozwórkach w pozycji pośredniej (Hrycaj, Łącki, 2002, s. 7–15). Po wszczepieniu endoprotezy bezcementowej pacjent przez 6 tygodni nie może układać się na boku, za wyjątkiem ćwiczeń przy odpowiednim odwiedzeniu. W pierwszej fazie usprawniania chorego kładzie się nacisk na optymalną ruchomość, siłę mięśniową, chód, postawę ciała oraz optymalny ciężar ciała (Pozowski, 2002, s. 27–45). Chodzenie o kulach Niezwykle istotnym i trudnym etapem usprawniania chorego po endoprotezie stawu biodrowego jest chodzenie o kulach. Reedukację chodu rozpoczyna się od prawidłowego trzymania kul, przenoszenia kul do przodu oraz umiejętnego przerzucania masy ciała. Do opanowania chodzenia o kulach niezbędne jest utrzymanie równowagi. Nauka chodzenia o kulach polega na dobraniu odpowiedniego kroku (Księżopolska-Pietrzak i wsp., 2000, s. 8–14). Rodzaje chodu o kulach Chód czteromiarowy: polega na naprzemiennym przenoszeniu do przodu najpierw kuli 300 prawej, potem nogi lewej, następnie kuli lewej a nogi prawej. Taki chód jest dla pacjenta bezpieczny, stwarza dobre warunki statyczne, ponieważ istnieją stale trzy punkty podparcia ciała: jedna kończyna dolna oraz dwie kule lub dwie kończyny dolne i jedna kula. Chód trójmiarowy: pacjent najpierw przenosi obie kule jednocześnie do przodu i następnie jedną nogę a potem dostawia drugą nogę. Dostawny: pacjent przenosi najpierw lewą kulę do przodu, potem prawą kulę do przodu, następnie lewą nogę do przodu i prawą nogę do przodu; Chód jest również bezpieczny gdyż istnieją trzy punkty podparcia (Pozowski, 2002, s. 35–58). Chód dwumiarowy: tak zwany naprzemienny – który polega na jednoczesnym przenoszeniu do przodu prawej kuli i lewej nogi. Naprzemienny z symetryczną pracą kończyn górnych – polega na jednoczesnym przenoszeniu do przodu obu kul i jednej nogi, potem drugiej nogi. Chód dwumiarowy jest stosowany w pierwszych dobach po zabiegu operacyjnym ponieważ nie obciąża on kończyny. Dobranie choremu odpowiednich typów chodu i wyuczenie go kilku sposobów chodzenia jest bardzo ważne dla prawidłowego przebiegu usprawniania (Pozowski, 2002, s. 15–36). Chodzenie po schodach Kolejnym elementem w rehabilitacji jest nauka chodzenia po schodach, jest jednym z najtrudniejszych etapów usprawniania i można ją rozpocząć jedynie wówczas gdy istnieje dobra siła mięśniowa mięśnia czworogłowego. Chodzenie po schodach z pomocą dwóch kul: wchodzenie: na stopień wyżej, pacjent stawia kończynę nieoperowaną i prostując ją w kolanie dostawia kończynę nieoperowaną a następnie kule. Schodzenie: na stopniu niżej pacjent stawia kończynę operowaną razem z kulami i dostawia kończynę nieoperowaną. Chodzenie po schodach z pomocą jednej kuli: Kula znajduje się po stronie operowanej kończyny a pacjent trzyma się poręczy po stronie nieoperowanej, wchodzenie: kończynę nieoperowaną pacjent stawia na stopniu powyżej i prostując kolano dostawia razem z kulą kończynę operowaną. Schodzenie: na stopniu niżej chory stawia kończynę operowaną razem z kulą i dostawia kończynę zdrową (Pozowski, 2002, s. 25–59). Dieta Istotna jest dieta i zapobieganie nadwadze. Dieta powinna dostarczać do organizmu niezbędne 301 składniki mineralne, mikroelementy i witaminy a także, egzogenne nienasycone kwasy tłuszczowe. Prawidłowo skomponowana dieta wpływa prawidłowy stan tkanki kostnej, poprzez wzmacnianie jej naturalnych procesy regeneracyjne oraz zapobiega zmniejszeniu się wytrzymałości i gęstości. Nadwaga jest współczesnym problemem społecznym i jest przeciwwskazaniem do aktywności sportowej pacjentów z endoprotezą. Dlatego prawidłowo zbilansowana dieta powinna być jednym z elementów składowych kompleksowej opieki nad pacjentem po zabiegu alloplastyki stawu biodrowego (Księżopolska-Pietrzak i wsp., 2000, s. 10–13). Fizykoterapia Z uwagi na kompleksowy charakter usprawniania pacjenta należy pamiętać o fizykoterapii. Można stosować: Lampę Bioptron która przyspiesza gojenie rany jak również ma działanie przeciwobrzękowe oraz przeciwbólowe. Stosowanie zabiegów zimnem również wykazuje działanie, przeciwobrzękowe oraz obkurczając naczynia krwionośne zapobiega wylewom krwawym. Natomiast zabiegi ciepłem również działają przeciwbólowo oraz rozluźniająco. Po powrocie ze szpitala pacjent powinien unikać ze szczególnie: leżenia na boku, zakładania nogi na nogę, dźwigania ciężkich przedmiotów, siadania na niskich krzesłach, korzystania z wanny, noszenia niestabilnego i niewygodnego obuwia. Należy także unikać ruchów przywiedzenia i rotacji zewnętrznej (Księżopolska-Pietrzak i wsp., 2000, s. 9–13). Pacjent po wszczepieniu endoprotezy powinien nosić wygodne obuwie na płaskim obcasie, używać kabiny prysznicowej zamiast wanny, spać na plecach w pierwszych miesiącach po operacji, korzystać z podwyższonej deski sedesowej w pierwszych tygodniach po operacji. Zalecane formy aktywności u pacjentów po operacji endoprotezoplastyki: pływanie bez wykonywania gwałtownych ruchów, jazda na rowerze dozwolona od 3 miesiąca po operacji, spacery po płaskim terenie (Pozowski, 2002, s. 25–42). Zapobieganie powikłaniom po zabiegu alloplastyki Powikłania pooperacyjne występują dosyć rzadko, odpowiednie przygotowanie oraz edukacja pacjenta zmniejszają ryzyko ich wystąpienia do minimum. Powikłania wczesne Powikłania wywołane znieczuleniem – zależą od rodzaju znieczulenia. Sposób przygotowania pacjenta różni się w zależności od trybu operacji tzn. tego czy wykonana jest w trybie pilnym (ostrym) czy planowym. Bez względu na tryb zabiegu operacyjnego odpowiednie 302 przedoperacyjne procedury anestezjologiczne pozwalają zapewnić bezpieczeństwo choremu. Zatorowość płucna – spowodowana jest oderwaniem się skrzepliny powstałej podczas zabiegu operacyjnego. Zapobieganie temu powikłaniu polega na wczesnym uruchamianiu chorego, oraz stosowanie metod farmakologicznych – środków obniżających krzepliwość krwi (heparyny drobnocząsteczkowe niefrakcjonowane). U pacjentów którzy pozostają w długotrwałym unieruchomieniu podaje się leki przeciwzakrzepowe z grupy heparyn (Fibak, 2002, s. 99–105). Zapalenie płuc – zwłaszcza ludzie w wieku podeszłym narażeni są na to powikłanie. Osłabienie odruchu kaszlowego, zwiększenie objętości zalegającej, zmniejszenie podatności płuc, zmniejszenie pojemności dyfuzyjnej płuc, zmniejszenie wysycenia krwi tętniczej tlenem, predysponuje osoby starsze do zachorowania na zapalenie płuc. Stosowanie gimnastyki oddechowej, profilaktyki w postaci szczepień przeciwko grypie, a także wykluczenie bądź wyleczenie przed zabiegiem operacyjnym istniejących infekcji górnych dróg oddechowych, pozwala na zmniejszenie ryzyka wystąpienia zapalenia płuc (Księżopolska-Pietrzak i wsp., 2000, s. 8–10). Porażenie nerwu strzałkowego – dochodzi przy złym ustawieniu kończyny podczas pobytu chorego w łóżku, dlatego należy zwracać uwagę na prawidłowe ułożenie kończyny (PorezRadziszewska i wsp., 2003, s. 169–172). Infekcja operowanego stawu – jest najczęstszym powikłaniem w chirurgii i może być przyczyną skrócenia okresu „użytkowania” endoprotezy. Może rozwinąć się zarówno we wczesnym jak i odległym okresie pooperacyjnym. Infekcja wczesna po zastosowaniu właściwego leczenia nie musi prowadzić do obluzowania endoprotezy, jednak późna infekcja jest oporna na leczenie i doprowadza do obluzowania sztucznego stawu oraz zniszczeń i konieczności usunięcia implantu. Infekcja późna, operowanego stawu biodrowego najczęściej jest infekcją endogenną, przeniesione drogą krwi z innego miejsca ustroju np.: migdałki, zęby, zatoki. Pacjenci chorzy na reumatoidalne zapalenie stawów po totalnej endoprotezoplastyce stawów biodrowych, leczeni przewlekle steroidami lub lekami immunosupresyjnymi są szczególnie narażeni na ryzyko infekcji. Wczesne wykrywanie i leczenie ognisk infekcyjnych, pozwala ochronić operowana kończynę (Głowacki, Stefaniak, Gruca, 2008, s. 10–16). Powikłania późne Zazwyczaj dotyczą okresu poszpitalnego, dlatego edukacja pacjenta i rodziny w dużym stopniu pozwala na ich zapobieganiu. 303 Zwichnięcie stawu – aby zapobiegać temu powikłaniu należy wykonywać ćwiczenia usprawniające zgodnie z zasadami, a także przestrzegać je w wykonywaniu czynności życia codziennego (Wodzisławski i wsp., 2003, s. 108–110). Obluzowanie implantu – jest najpoważniejszym z późnych powikłań operacji alloplastyki stawów, większość przypadków rozpoznawana jest jako obluzowania aseptyczne. Zapobieganie jak w zakażeniu operowanego stawu (Wodzisławski i wsp., 2003, s. 108–110). Złamania okołoprotezowe – stanowią po aseptycznym obluzowaniu endoprotez, drugą co do częstości przyczynę wskazań do wykonania alloplastyk rewizyjnych, dochodzi do nich na skutek nadmiernego pociągania, zginania, skręcenia, zgniatania. Profilaktyka tego powikłania dotyczy poprawnego wykonywania zarówno ćwiczeń, czynności dnia codziennego jak i prawidłowo wykonywanych czynności podczas pielęgnacji chorego (Marczyński, 2009, s. 105–108). Dolegliwości bólowe – utrzymujące się kilka tygodni po alloplastyce mogą mieć różny charakter mogą się pojawić na skutek uszkodzenia gałązek unerwiających okolicę miejsca operowanego. Ponadto często przy problemach ze stawem biodrowym, na skutek nierównomiernego obciążania kończyny, dochodzi do przyspieszenia rozwoju zwyrodnienia odcinka lędźwiowego co także może być przyczyna dolegliwości bólowych (Wodzisławski i wsp., 2003, s. 108–110). Utrzymujące się przez wiele tygodni dolegliwości u pacjenta po endoprotezoplastyce nie tylko stanowią dyskomfort lecz utrudniają proces rehabilitacji. Po powrocie ze szpitala pacjent powinien kontynuować leczenie przeciwbólowe, a w przypadku obecności długotrwałego bólu należy zdiagnozować przyczynę lub/i podjąć leczenie w poradni leczenia bólu. Należy pamiętać, że ból ogranicza aktywność, oprowadza do powikłań ze strony układu krążenia, oddechowego, przewodu pokarmowego a także zwiększa ryzyko powikłań zakrzepowo – zatorowych. Leczenie bólu przewlekłego u osób w wieku podeszłym wymaga indywidualnego podejścia W leczeniu przeciwbólowym istotne znaczenie mają choroby współistniejące oraz stosowane leki. Wraz z wiekiem pogarsza się wchłanianie z przewodu pokarmowego, pogorszeniu ulegają przepływy narządowe a proces starzenia i schorzenia współistniejące wpływają na stężenia białek wiążących leki (Marczyński, 2009, s. 105–108). Uczulenia na metal lub hydroksyapatyt – endoproteza która jest wykonana z metalu może wywoływać reakcje alergiczne, gdyż cząsteczki z których jest wykonana mogą przenikać do tkanek wywołując u niektórych pacjentów odczyn zapalny. Pacjenci mogą wykazywać reakcje alergiczne na składniki z których wykonane są implanty. Jeżeli pacjent w wywiadzie podaje reakcje anafilaktyczne należy wykonać testy uczuleniowe i określić alergie. 304 W przypadku alergii stosuje się endoprotezę wykonaną bez użycia metali na które pacjent wykazuje alergię lub pokrytej specjalną warstwą ochronną (Głowacki, Stefaniak, Gruca, 2008, s. 10–16). Wnioski W grupie ludzi wieku podeszłego obserwuje się ograniczenie aktywności fizycznej, zaburzenia równowagi i sprawności chodu, co jest następstwem wielu współistniejących chorób takich jak np. zwyrodnienie stawów, osteoporoza. Czynniki te sprzyjają uszkodzeniu stawu biodrowego przez proces zwyrodnieniowy bądź, są przyczyną urazu w następstwie którego dochodzi do złamania szyjki kości udowej. W takim przypadku najczęściej istnieje konieczność wykonania zabiegu endoprotezoplastyki stawu biodrowego. W takiej sytuacji u ludzi starszych, niezależnie od stopnia sprawności sprzed zabiegu, dochodzi do obniżenia aktywności fizycznej co zdecydowanie wpływa na jakość ich życia ,oraz nakłada większe obowiązki na pielęgniarkę oraz rodzinę w zakresie pielęgnacji. Jednym z istotnych założeń procesu pielęgnacji jest reedukacja chodu, pomimo iż u pacjentów opieki długoterminowej występuje wiele innych problemów pielęgnacyjnych, oddziaływania należy ograniczyć do osiągnięcia najważniejszych celów. Podczas planowania opieki nad pacjentem po alloplastyce stawu biodrowego niezwykle istotna jest wiedza pielęgniarki długoterminowej z zakresu: istoty zabiegu, postępowania przed jak i pooperacyjnego, możliwości wystąpienia powikłań pooperacyjnych, rehabilitacji. W procesie usprawniania należy uwzględnić współpracę z rehabilitantem, psychologiem, pracownikiem socjalnym, dietetykiem. Z uwagi na fakt, iż wymiar czasowy pielęgniarki opieki długoterminowej z pacjentem jest ograniczony godzinowo, dobowo jak i tygodniowo, pielęgniarka musi realizować plan opieki we współpracy z zespołem terapeutycznym, aby osiągnąć optymalne wyniki usprawniania (Szwałkiewicz, 2013, s. 243–256). W wielu przypadkach pacjenci po endoprotezoplastyce stawu biodrowego, są objęci opieką długoterminową przed zabiegiem, dlatego pielęgniarka opieki długoterminowej zapoznana zarówno ze stanem zdrowotnym pacjenta, problemami pielęgnacyjnymi, sytuacją rodzinną, jest wszechstronnym specjalistą biorącym udział w rozwiązaniu wielu problemów oraz 305 powinna być koordynatorem zespołu terapeutycznego który uczestniczy w procesie usprawniania pacjenta po powrocie do domu. Niesamodzielność tych pacjentów uzależnienie od innych osób jest sygnałem wskazującym na zapotrzebowanie na różne formy opieki zdrowotnej, a co za tym idzie potrzebę stworzenia kompleksowego, spójnego systemu opieki długoterminowej otwartego na zaspokajanie potrzeb osób niesamodzielnych. Należy wypracować system holistyczny zapewniający kompleksowość opieki. Spis literatury DZIEKOŃSKA, M. – LATOSIEWICZ, R. – KULIKOWSKA, A. Pielęgnowanie pacjenta po endoprotezoplastyce stawu biodrowego. In Hygeia Publik Health. 2013, t. 48, nr. 3, s. 355-359. FIBAK, J. 2002. Zapobieganie pooperacyjnej zakrzepicy żylnej. Chirurgia. Warszawa : PZWL, 2002. 773 s. ISBN 83-200-2708-X. GŁOWACKI, J. – STEFANIAK, T. – GRUCA, Z. 2008. Zakażenie miejsca operowanego w chirurgii wideoskopowej i endoskopii. In Wideochirurgia i inne techniki małoinwazyjne. 2008. t. 1, nr. 3, s. 10-16. GOLINOWSKA, S. 2008. Konsekwencje ekonomiczne i społeczne starzenia się społeczeństwa. Warszawa : PAN, 2008. 196 s. ISBN 97883-61236-20-7. HRYCAJ, P. Z. – ŁĄCKI, J. K. 2002. Od zwyrodnienia do zapalenia – współczesne poglądy na patogenezę choroby zwyrodnieniowej stawów. In Nowa Medycyna. 2002, nr. 2, s. 7-15. KSIĘŻOPOLSKA-PIETRZAK, K. i wsp. 2000. Postępowanie z chorym po totalnej alloplastyce stawu biodrowego. In Borgis – Postępy Nauk Medycznych. 2000. nr 2. s. 8-14. MARCZYŃSKI, W. 2009. Przyczyny septycznego obluzowania protez stawów biodrowych. In Sepsis. 2009. t. 3, nr. 2, s. 105-108. MOSAKOWSKA, M. – WIĘCEK, A. ¬ BŁĘDOWSKI, P. 2012. Aspekty medyczne, psychologiczne, socjologiczne i ekonomiczne starzenia się ludzi w Polsce. Poznań : Termedia. 2012. 598 s. ISBN -978-83-62138-81-4. PODREZ-RADZISZEWSKA, M. i wsp. 2003. Uszkodzenia endoprotezy stawu biodrowego jako przyczyna niepowodzeń alloplastyki. In Chirurgia Narządów Ruchu i Ortopedia Polska. 2003, t. 68, nr. 3, s. 169-172. 306 POZOWSKI, A. 2002. Mam sztuczny staw biodrowy. Warszawa. 2002. 64 s. ISBN 978-83-200-3537-7. SZOPIŃSKA, K. 2005. Choroba zwyrodnieniowa stawu biodrowego-etiologia, etiopatogeneza oraz objawy radiologiczne i kliniczne. In Kwartalnik Ortopedyczny. 2005, t. 1, s. 28-35. SZWAŁKIEWISZ, E. 2013. Opiekun medyczny w praktyce. Warszawa, 2013. 421 s. ISBN 9788320043365. WODZISŁAWSKI, W. i wsp. 2003. Złamania kości udowej u pacjentów z endoprotezą stawu biodrowego. In Kwartalnik Ortopedyczny. 2003, t. 2, s. 108-110. Adres kontaktowy do autora Karina Wawros Lic. pielęgniarstwa. Specjalista Pielęgniarstwa Anestezjologicznego i Intensywnej Opieki Gagarina 10/11 41-506 Chorzów [email protected] 307 ZDRAVIE AKO SÚČASŤ METAPARADIGMY V OŠETROVATEĽSTVE Mária Zamboriová1, Viera Simočková2 1 Univerzita Pavla Jozefa Šafárika v Košiciach, Lekárska fakulta, Ústav ošetrovateľstva 1 Vysoká škola zdravotníctva a sociálnej práce sv. Alžbety, Bratislava, Ústav sociálnych vied a zdravotníctva bl. P. P. Gojdiča v Prešove 2 Katolícka univerzita v Ružomberku, Fakulta zdravotníctva, Katedra pôrodnej asistencie Súhrn Zdravie, podpora, udržiavanie a prinavrátenie zdravia sú ústrednou témou ošetrovateľstva. Chápanie pojmu zdravie ako všeobecne uznávanej hodnoty závisí od spoločnosti, jej kultúry a od stupňa jej rozvoja. Ošetrovateľstvo je založené na vedeckých poznatkoch overených výskumom, ku ktorým patrí aj koncepcia zdravia. Nové vedecké prístupy v ošetrovateľstve a ich aplikácia v praxi metodologicky vychádzajú z celostného prístupu k človeku v zdraví i v chorobe, čím je opodstatnené skúmať zdravie z rôznych aspektov, čo je cieľom aj tohto príspevku. Kľúčové slová Zdravie, metaparadigma ošetrovateľstva, choroba Úvod V preambule ústavy Svetovej zdravotníckej organizácie sa zdravie definuje ako „stav kompletnej fyzickej, duševnej a sociálnej pohody a nielen ako stav neprítomnosti choroby a slabosti”. Táto definícia bola prijatá Medzinárodnou konferenciou zdravia v New Yorku, 19 – 22. júna 1946. 22. júla 1946 podpísali tento dokument zástupcovia 61 štátov (oficiálne záznamy o Svetovej zdravotníckej organizácie, č. 2, s. 100). Definícia nadobudla účinnosť od 7. apríla 1948 a trvá dodnes (World Health Organisation, 2014). Zdravie je telesné, duševné a sociálne blaho. Je to opak choroby, nielen jej neprítomnosť alebo porucha funkcie. Zdravie je forma existencie organizmu, ktorá však nepredstavuje trvalý a nepremenný jav, ide o dynamický proces, ktorý vychádza z interakcie s prostredím. Vo vonkajšom prostredí pôsobia faktory fyzikálne, chemické, biologické a psychické (Hanzlíková a kol., 2006). Zdravotný stav človeka je taktiež významným determinantom postavenia človeka v rodine, v práci i v ďalších oblastiach spoločenského života. Zdravie celej spoločnosti je kritériom posudzovania jej existencie, rozvoja i reprodukcie. V zdravej 308 spoločnosti sa môže vyvíjať zdravý jedinec a zdraví jedinci tvoria zdravú spoločnosť. Zabezpečenie zdravia pre spoločnosť má tak veľký význam pre jedinca (Zákon NR SR č. 355/2007 Z. z.). Zdravie ako pojem metaparadigmy ošetrovateľstva Pojem zdravie chápu ľudia rozlične. Súvisí to so spoločnosťou, v ktorej človek žije, so vzdelaním, hodnotovým systémom človeka, s tým, čo rozumie pod pojmom zdravie a čo pre neho zdravie znamená. Vzhľadom k problémom s definíciou zdravia bývajú pre vedecké účely často vytvárané tzv. operačné definície zdravia, ktoré sú orientované na tie charakteristiky zdravia, resp. chorôb, ktoré sú relevantné k cieľu zamýšľanej štúdie. Zdravie má výraznú objektívnu i subjektívnu zložku (Farkašová a kol., 2005). Metaparadigma (disciplinárna paradigma) je vedľa naddisciplinárnej paradigmy na jednej strane a poddisciplinárnej paradigmy (konceptuálny model) na druhej strane stredným hierarchickým stupňom vertikálnej štruktúry paradigmy. Metaparadigma ošetrovateľstva predstavuje globálny pohľad na to, čím sa ošetrovateľstvo ako veda zaoberá. Metaparadigma plní poznávaciu a metodologickú funkciu (Palenčár, 2009b). Metaparadigma je najširší, najglobálnejší pohľad určitej disciplíny na skúmanie určitého problému alebo javu (Kubicová, Musilová, 2009). Metaparadigma je jadro alebo obsah, či predmet, ktorým sa príslušná vedná disciplína zaoberá. Je globálnym pohľadom na obsahové zameranie vednej disciplíny. Tvorí prvú úroveň odlíšenia medzi vednými disciplínami. Špecifikovaná je koncepciami a teóriami. Každá vedná disciplína má zvyčajne jedinú metaparadigmu, z ktorej sa odvíjajú viaceré koncepčné modely obsahujúce všeobecné koncepcie a teórie. Metaparadigmatické koncepcie determinujúce ošetrovateľstvo a jeho prax vo všeobecnej rovine sú: osoba ako príjemca ošetrovateľského výkonu (jednotlivec, rodina, skupina, komunita, spoločnosť), prostredie je významné vonkajšie a vnútorné okolie príjemcu i okolnosti, za akých k ošetrovateľským úkonom dochádza, zdravie je stav blaha či osobnej pohody, nielen neprítomnosť nemoci, či choroby príjemcu, ošetrovateľstvo, pod ktorým rozumieme činnosti vykonávané sestrou v spolupráci s príjemcom alebo v jeho mene (Pavlíková, 2007). 309 Metaparadigma plní predovšetkým funkcie, ktorých realizácia je nevyhnutnou podmienkou konštituovania akejkoľvek samostatnej vednej disciplíny. V prvom rade ide o poznávaciu funkciu metaparadigmy, ktorej hlavným cieľom je vymedzenie predmetu poznania. Súčasťou vymedzenia predmetu každej disciplíny, je tak identifikácia jeho základných zložiek a všeobecný popis ich správania, ako i určenie špecifického zorného uhla, z ktorého hľadiska bude touto disciplínou skúmaný. S poznávacou funkciou metaparadigmy je úzko spojená i metodologická funkcia, t.j. charakteristika metód a spôsobov poznávania v danej disciplíne (Palenčár, 2009a). Pretože ošetrovateľstvo nie je iba teoretickou vedou, ale i praktickou disciplínou, metaparadigmatické pojmy a tvrdenia tak zohľadňujú nielen teoreticko-výskumné ciele, ale i prakticko-klinické ciele, hlavne zachovať zdravie a kvalitu života, resp. eliminovať chorobu pacienta (Csisko, 2013). Definície a pohľady na zdravie Penderová (1996) definovala svoj model upevňovania zdravia. Je založený na sociálnej teórii, ktorá podčiarkuje dôležitosť poznávacieho procesu pri zmene správania v prospech zdravia. Tento model deklaruje prístupy k zdraviu v komunite. Aby sme sa dozvedeli čo najviac o zdraví komunity, je potrebné definovať komunitu, opísať populáciu (pohlavie, vekové rozvrstvenie, úroveň príjmov, zamestnanosť, vzdelanostná úroveň a etnický pôvod, natalita, mortalita, socio-ekonomický status: plat, zamestnanosť a vzdelanie), identifikovanie štruktúr, ktoré organizujú komunitu, rizikové faktory ovplyvňujúce zdravie komunity, vývoj chorobnosti, úmrtnosti, výskyt infekčných chorôb, ekologickú situáciu a identifikovanie možností pre ovplyvnenie rizikových faktorov v komunite, sociálne služby, zdravotnícke služby, dobrovoľnícke organizácie (Rybárová, 2013). Callista Royová (1984) uvádza, že „zdravie je stav a proces bytia a stávania sa integrovaným a celistvým“. Podľa Dorothy Oremovej (1985), „zdravie je stav indivídua charakterizovaný zdravým či úplným vývojom ľudských štruktúr a telesnej i duševnej funkčnosti“. Slovo „blaho“ sa používa v zmysle vnímaného stavu existencie indivídua. Je to stav charakterizovaný zážitkom spokojnosti, radosti a šťastia, duchovným smerovaním k naplneniu sebaideálu a pokračujúcej personalizácie. Je asociovaný so zdravým, úspechom v osobných predsavzatiach a dostatkom zdrojov (Farkašová a kol., 2005; Nemcová, Hlinková a kol., 2010). Sú popísané viaceré modely zdravia (Kozierová, Erbová, Olivieriová, 1995; Koňošová, 2009), napr.: Klinický model chápe ľudí ako fyziologické systémy s príslušnými funkciami. Zdravie 310 definuje ako chýbanie znakov a symptómov choroby. Ekologický model sa zakladá na vzťahu ľudí k prostrediu. Zreteľne sa ukazuje, že zdravie je podmienené prírodným a sociálnym prostredím. Ekologický model má tri interaktívne prvky: 1. hostiteľ: osoba alebo skupina, ktorá môže, a nemusí byť vystavená riziku nemoci či choroby; 2. agens: faktory prostredia, ktoré svojou prítomnosťou alebo chýbaním môžu vyvolať nemoc či chorobu; 3. prostredie. Model hrania roly definuje zdravie na základe schopností indivídua plniť svoje spoločenské úlohy. Adaptačný model (Kozierová, Erbová, Olivieriová, 1995) je založený na chápaní zdravia ako tvorivého procesu. V tomto modeli zdravia je choroba poruchou schopnosti adaptácie. Najvyšší stupeň zdravia možno dosiahnuť maximálnou flexibilitou adaptácie na prostredie. Eudaimonistický model zhŕňa najkomplexnejší pohľad na zdravie. Na zdravie sa pozerá ako na stav uskutočňovania osobného potenciálu. Ide nielen o rozvíjanie osobného potenciálu, ale aj vrodených, ako aj získaných schopností človeka. Choroba je pri takomto chápaní stav, ktorý zabraňuje sebarealizácii a využitiu vlastných schopností človeka. Stratégie pre rozvoj zdravia a choroba WHO vo svojich programoch Zdravie pre všetkých do roku 2000 a Zdravie pre 21. storočie akcentuje prevenciu ako základnú metódu používanú v starostlivosti o zdravie populácie. Na tomto základe bola formulovaná úloha ošetrovateľstva (Žiaková, 2014). Zmyslom stratégie pre rozvoj zdravia je zachovať ľudí a spoločenstvo zdravé, a to posilňovaním zdravia, predchádzaním nemociam a poraneniam, poskytovaním zdravotnej starostlivosti, kde existujú tri kategórie intervencie: akcie k posilňovaniu zdravia prevenciou nemoci a úrazov, zabezpečenie dobrej zdravotnej starostlivosti tým, ktorí majú poruchu zdravia, inovácia mechanizmu mobilizácie spoločenských zdrojov pre rozvoj zdravia, kde sa vychádza sa zo základných hodnôt pre 21. storočie: 1. zdravie ako kľúč ku spoločenskému rozvoju, 2. rovnováha a solidarita v zdraví, 3. rozvoj zdravia zameraného na človeka, 4. súcit a etika ako základ zdravotníckych akcií (Stanek a kol., 2008). 311 K determinantom zdravia radíme: biologické determinanty – genetické danosti populácie (10 – 15 %), zdravotnú starostlivosť (15 – 20 %), environmentálne determinanty – životné prostredie, sociálne prostredie, ekonomické prostredie (20 – 30 %), behaviorálne determinanty – životný štýl obyvateľstva (50 – 60 %) (Guliš, 2006). Spôsob života, životný štýl človeka má medzi determinantmi zdravia kľúčové postavenie. Za rozhodujúce prvky životného štýlu sa pokladajú stravovanie, chuť do jedla, pohybová aktivita, fajčenie, pitie alkoholu, sexuálny život, stres, bytové a pracovné prostredie. Tieto atribúty môžu pozitívne, ale i negatívne ovplyvniť duševné zdravie. V súvislosti s dĺžkou života sa stále viac hovorí o jeho kvalite (Dimunová, Dankulicová Veselská, Stropkaiová, 2013). Ako uvádza Ondriášová (2005), na človeka pôsobia celý život psychologické faktory, ako stres, konflikt, frustrácia, rôzne straty a životné príhody. Rodina predstavuje významný článok pri podpore a udržiavaní zdravia. Rodina je vzájomné spojenie ľudí na citovom základe. Emotívne spojenie vyjadruje aj spoločné úsilie pri plnení každodenných činností. Rebríček hodnôt býva v mnohých prípadoch ovplyvňovaný kultúrou rodiny. Hodnotový systém rodiny determinuje aj pohľad na podporu zdravia, obzvlášť duševného zdravia. Rodina môže byť činiteľom ohrozenia zdravia. Mnohé ochorenia vznikajú na podklade narušených rodinných vzťahov (Zrubcová, 2011). Choroba alebo ochorenie je výrazom narušenia rovnováhy medzi organizmom a prostredím, je porucha telesných, kognitívnych, sociálnych alebo psychických funkcií, ktoré negatívne ovplyvňujú výkonnosť a zdravie organizmu. Choroba je porucha zdravia, je potenciál vlastností organizmu, ktoré obmedzujú jeho možnosti vyrovnať sa počas života s určitými nárokmi pôsobením vonkajšieho a vnútorného prostredia bez porušenia životných funkcií. Choroba je významným faktorom ovplyvňujúcim kvalitu zdravia a kvalitu života (Sovariová Soósová, Suchanová, Tirpáková, 2011; Sovariová Soósová, Tamaškovičová, 2009). Zdravie sa stáva najdôležitejšou ľudskou hodnotou zvlášť v čase jeho narušenia chorobou, slabosťou, poškodením (Raková, Dimunová, 2011). Ochrana zdravia je súhrn opatrení spočívajúcich v predchádzaní vzniku, šírenia a v obmedzovaní výskytu ochorení a iných porúch zdravia, v zlepšení zdravia prostredníctvom starostlivosti o zdravé životné podmienky, pracovné podmienky a zdravý spôsob života je porucha telesných, kognitívnych, sociálnych alebo psychických funkcií, ktoré negatívne ovplyvňujú výkonnosť a zdravie organizmu. Choroba 312 je každá odchýlka od normálneho priebehu životných procesov človeka, je spojená s oslabením napadnutého organizmu alebo jeho časti (Hanáček, 2013). Choroba je bio-sociálny jav predstavujúci novú kvalitu života. Choroba je výsledkom interakcie patologických a kompenzačných procesov, ktoré vedú k poškodeniu buniek, tkanív a systémov organizmu, čo sa prejavuje obmedzením schopností organizmu vyrovnať sa s vplyvmi prostredia a vznikom porúch jeho životných funkcií. Aj v pojme choroba je obsiahnutý aspekt objektívny a subjektívny. Na vytváraní obrazu choroby sa podieľajú: patologické reakcie, patologické procesy a patologické stavy. Patologická reakcia je najjednoduchšia, obyčajne krátko trvajúca, kvantitatívne alebo kvalitatívne neadekvátna odpoveď organizmu na (bunky, tkaniva, orgánu) noxu. Patologický proces je komplex patologických a obranno-adaptačných reakcií vyvolaných pôsobením noxy na organizmus. Ide o na seba nadväzujúce procesy, výsledkom ktorých, je vychýlenie jednej alebo viacerých fyziologických funkcií mimo ich referenčný interval. Patologický stav je patologická zmena, ktorá je v priebehu času stabilná alebo sa mení len málo počas dlhšieho obdobia. Hranica medzi zdravím a chorobou nie je vždy jednoznačná nakoľko závisí od rôznych aspektov. Záver Zdravie je rozhodujúce pre integritu jednotlivcov, rodín i celej spoločnosti a dosiahnutie čo najlepšieho stavu zdravia obyvateľov patrí podľa Rakovej, Čicákovej (2012) k celospoločenskému úsiliu. Vnímanie zdravia alebo choroba môže byť subjektívnym fenoménom i objektívnou skutočnosťou. Zdravie je v centre pozornosti ošetrovateľstva a nachádzame ho tiež ako významný komponent pri legislatívnom vymedzení ošetrovateľskej praxe (Toplanská, 2009). Zdravie je definované súborom objektívne zistiteľných a merateľných parametrov štruktúr a funkcií organizmu, ako aj súborom subjektívnych, ťažko jednoznačne kvantifikovateľných parametrov, napr. pocity sily, fyzickej aj psychickej výkonnosti, šťastia, schopnosti prekonávať prekážky. Čím hlbšie je zdravie študované, tým výraznejšie vystupuje jeho celostný a hodnotový charakter. Zoznam bibliografických odkazov CSISKO, M. 2013. Metaparadigma ošetřovatelství [online]. 2013 [cit.2014-01-05]. Dostupné na internete: http://zdravi.e15.cz/clanek/sestra/metaparadigma-osetrovatelstvi-460963. DIMUNOVÁ, L. – DANKULICOVÁ VESELSKÁ, Z. – STROPKAIOVÁ, S. 2013. Vybrané parametre pri posudzovaní kvality života seniorov v domácej a inštitucionalizovanej 313 starostlivosti [online]. 2013 [cit. 2014-01-04]. Dostupné na internete: http://www.osetrovatelstvo.eu/archiv/2013-rocnik-3/cislo-1/vybrane-parametre-priposudzovani-kvality-zivota-seniorov-v-domacej-a-institucionalizovanej-starostlivosti. FARKAŠOVÁ, D. a kol. 2005. Ošetrovateľstvo: teória. Martin : Vydavateľstvo Osveta, 2005. 215 s. ISBN 80-8063-182-4. GULIŠ, G. 2006. Podpora zdravia a hodnotenie dopadu na zdravie [online]. 2006 [cit. 2014-01-10]. Dostupné na internete: http://www.savez.sk/files/download/2006/konferencia/01hlavne/05Gulis.pdf. HANÁČEK, J. 2013. Choroba a zdravie [online]. 2013 [cit. 2013-12-10]. Dostupné na internete: http://www.jfmed.uniba.sk/fileadmin/user_upload/editors/PatFyz_Files/Prednasky_v_slovenci ne/11Choroba_a_zdravie.ppt. HANZLÍKOVÁ, A. a kol. 2006. Komunitné ošetrovateľstvo. Martin : Vydavateľstvo Osveta, 2006. 279 s. ISBN 80-8063-213-8. KOŇOŠOVÁ, H. 2009. Zdravie a ošetrovateľstvo. In FARKAŠOVÁ, D. a kol. Ošetrovateľstvo: teória. Martin : Vydavateľstvo Osveta, 2009. ISBN 978-80-8063-322-6, s. 51-57. KOZIEROVÁ, B. – ERBOVÁ, R. – OLIVIERIOVÁ, R. 1995. Ošetrovateľstvo 1., 2. Martin : Vydavateľstvo Osveta, 1995. 1474 s. ISBN 80-217-0528-0. KUBICOVÁ, Ľ. – MUSILOVÁ, M. 2009. Koncepčné modely a teórie ošetrovateľstva. In FARKAŠOVÁ, D. a kol. Ošetrovateľstvo: teória. 3. dopl. vyd. Martin : Vydavateľstvo Osveta, 2009. ISBN 978-80-8063-322-6, s. 70-76. NEMCOVÁ, J. – HLINKOVÁ, E. a kol. 2010. Moderná edukácia v ošetrovateľstve. Martin : Vydavateľstvo Osveta, 2010. 260 s. ISBN 978-80-8063-321-9. ONDRIÁŠOVÁ, M. 2005. Psychiatria. Martin : Vydavateľstvo Osveta, 2005. 117 s. ISBN 80-8063-199-9. PALENČÁR, M. 2009a. Ošetrovateľstvo ako veda. In ŽIAKOVÁ, K. a kol. Ošetrovateľstvo: teória a vedecký výskum. 2. preprac. vyd. Martin : Vydavateľstvo Osveta, 2009a. ISBN 80-8063-304-2, s. 55-81. 314 PALENČÁR, M. 2009b. Metaparadigma. In ŽIAKOVÁ, K. Ošetrovateľský slovník. Martin : Vydavateľstvo Osveta, 2009b. ISBN 978-808063-315-8, s. 67-70. PAVLÍKOVÁ, S. 2007. Modely ošetrovateľstva v kocke. Praha : Grada Publishing, 2007. 144 s. ISBN 978-80-247-1918-4. RAKOVÁ, J. – ČIČÁKOVÁ, Ľ. 2012. Postoj sestier k edukácii na interných ošetrovacích jednotkách. In Sestra. 2012, č. 5-6, s. 41-43. RAKOVÁ, J. – DIMUNOVÁ, L. 2011. Výchova k zdraviu ako primárna oblasť edukačného pôsobenia zdravotníckych pracovníkov. In Zdravie, chudoba a sociálne vylúčenie z aspektu pomáhajúcich profesií. Bratislava : VŠZaSP sv. Alžbety v Bratislave, 2011. ISBN 978-8089464-06-7, s. 312-316. RYBÁROVÁ, Ľ. 2013. Uplatnenie metódy ošetrovateľského procesu v komunitnej praxi [online]. 2013 [cit. 2013-11-05]. Dostupné na internete: http://www.unipo.sk/public/media/7613/25.pdf. SOVÁRIOVÁ SOÓSOVÁ, M. – SUCHANOVÁ, R. – TIRPÁKOVÁ, L. 2011. Bolesť, funkčný stav, úzkosť, depresia a sociálna interakcia u seniorov s reumatoidnou artritídou. In Ošetřovatelství a porodní asistence. 2011, roč. 2, č. 3, s. 239-247. SOVÁRIOVÁ SOÓSOVÁ, M. – TAMAŠKOVIČOVÁ, M. 2009. Vplyv biologickej liečby na kvalitu života pacientov s Crohnovou chorobou. In Revue ošetrovateľstva, sociálnej práce a laboratórnych metodík. 2009, roč. XV, č. 2, s. 55-60. STANEK, V. a kol. 2008. Sociálna politika. Bratislava : Sprint dva, 2008. 375 s. ISBN 978-80-8939-302-2. TOPLANSKÁ, Z. 2009. Legislatíva v ošetrovateľskej praxi. In VELKOVÁ, S. – TOPLANSKÁ, Z. Právne aspekty v ošetrovateľstve a pôrodnej asistencii. Košice : UPJŠ, ISBN 978-80-7097-760-6, s. 94-139. World Health Organisation. WHO definition of Health [online]. 2014 [cit. 2014-01-05]. Dostupné na internete: http://www.who.int/about/definition/en/print.html. Zákon NR SR č. 355/2007 Z. z. o ochrane podpore a rozvoji verejného zdravia. ZRUBCOVÁ, D. 2011. Podpora duševného zdravia v kontexte ošetrovateľstva [online]. 2011 [cit. 2014-01-15]. Dostupné na internete: http://www.ped.muni.cz/z21/knihy/2011/41/texty/cze/04_zrub cova_CZE.pdf. 315 ŽIAKOVÁ, K. 2014. Funkcie ošetrovateľstva [online]. 2014 [cit. 2014-01-05]. Dostupné na internete: http://typo tri.tym.sk/studenti/Funkcie_%20osetrovatelstva.doc. Kontaktná adresa autorky Doc. PhDr. Mária Zamboriová, PhD. Univerzita P. J. Šafárika Lekárska fakulta Ústav ošetrovateľstva Tr. SNP 1 040 66 Košice [email protected] 316
Podobne dokumenty
program - Pielęgniarstwo Specjalistyczne
Najčastejšie problémy pri ošetrovaní chorého so stareckou demenciou Humańska M. A., Orszewska A., Felsmann M. (Toruń, PL) Zadania edukacyjne w zapobieganiu powikłań cukrzycowych u pacjentów w wieku...
Bardziej szczegółowo20 ROKOV AGENTÚR DOMÁCEJ OŠETROVATEĽSKEJ STAROSTLIVOSTI NA SLOVENSKU v Slovenskej republike
żywych urodzeń (Kline et al., 2007, p. 1287; Mikołajewska, 2008 s. 53). W Europie wynosi 1,6-2,2/100 000 żywych urodzeń (Barisic et al., 2008, p. 51). Etiologia CdLS jest złożona. U około połowy pa...
Bardziej szczegółowo