Ropien nadtwardówkowy jako powiklanie ostrego zapalenia

320
KAZU ISTYKA / CASE REPORTS
5RSLHñQDGWZDUGöZNRZ\MDNRSRZLNïDQLHRVWUHJR]DSDOHQLD
Z\URVWNDVXWNRZDWHJRXOHWQLHJRG]LHFND
(SLGXUDODEVFHVVDVDFRPSOLFDWLRQRIDFXWHPDVWRLGLWLVLQD\HDUROGFKLOG
-HU]\.XF]NRZVNL:DOGHPDU1DURĝQ\&]HVïDZ6WDQNLHZLF]:RMFLHFK%U]R]RZVNL,
0LURVïDZD'XEDQLHZLF]:\ELHUDOVND ’XNDV]3OLFKWD
2WRODU\QJRO3RO
SUMMARY
,QWURGXFWLRQ(SLGXUDODEVFHVVLVWKHFRPPRQHVWLQWUDFUDQLDOFRPSOLFDWLRQRI
DFXWHPDVWRLGLWLV,QVRPHFDVHVWKLVHQWLW\PD\SRVHDGLDJQRVWLFSUREOHP
0DWHULDOVDQGPHWKRGV:HUHSRUWDFDVHRIDFXWHPDVWRLGLWLVIROORZHGE\
DQHSLGXUDODEVFHVVLQWKHPLGGOHFUDQLDOIRVVDDQGDERQHğVWXODWRVXEWHP
SRUDOIRVVD/RFDOL]DWLRQRIWKHDEVFHVVZDVUHYHDOHGE\PHDQVRIFRPSXWHG
WRPRJUDSK\DQGPDJQHWLFUHVRQDQFHLPDJLQJRIWKHKHDGLQHDUO\VWDJHRI
WKHGLVHDVH
5HVXOWV7KHWUHDWPHQWRIFKRLFHZDVPDVWRLGHFWRP\ZLWKHSLW\PDQRWRP\
P\ULQJRVWRP\UHYLVLRQRI]\JRPDWLFDUHDWRHQVXUHGUDLQDJHRIWKHHSLGXUDO
DEVFHVVDQGLQWUDYHQRXVDQWLELRWLFV$IWHUWZR\HDUVRIREVHUYDWLRQWKHFKLOG
LVLQDJRRGFRQGLWLRQZLWKQRUPDOKHDULQJ
&RQFOXVLRQV2VWHRO\VLVYLVXDOL]HGRQ&7VFDQPD\VXJJHVWDQLQWUDFUDQLDO
FRPSOLFDWLRQRFFXUUHQFH05,VKRXOGEHSHUIRUPHGWRGHWHUPLQHWKHSUHFLVH
ORFDOL]DWLRQRIWKHDEVFHVV
+DVïDLQGHNVRZHRVWUH]DSDOHQLHXFKDĂURGNRZHJRSRZLNïDQLDZHZQÈWU]F]DV]
kowe, TK, MRI
.H\ZRUGVDFXWHRWLWLVPHGLDLQWUDFUDQLDOFRPSOLFDWLRQ&705,
ŅE\3ROVNLH7RZDU]\VWZR2WRU\QRODU\QJRORJöZ
ļ&KLUXUJöZ*ïRZ\L6]\L
35$&$=*’26=21$'2'58.8
35=(=(/(.7521,&=1<6<67(0ļ((6
2WU]\PDQR5HFHLYHG
=DDNFHSWRZDQRGRGUXNX$FFHSWHG
Klinika Otolaryngologii
*GDñVNLHJR8QLZHUV\WHWX0HG\F]QHJR
NLHURZQLNSURIGUKDEPHG&6WDQNLHZLF]
=DNïDG5DGLRORJLL
*GDñVNLHJR8QLZHUV\WHWX0HG\F]QHJR
NLHURZQLNSURIGUKDEPHG06WXGQLDUHN
:NïDGSUDF\DXWRUöZ$XWKRUVFRQWULEXWLRQ
:HGïXJNROHMQRĂFL
.RQIOLNWLQWHUHVX&RQIOLFWVRILQWHUHVW
$XWRU]\SUDF\QLH]JïDV]DMÈNRQIOLNWXLQWHUHVöZ
$GUHVGRNRUHVSRQGHQFML/
$GGUHVVIRUFRUUHVSRQGHQFH
LPLÚLQD]ZLVNR-HU]\.XF]NRZVNL
DGUHVSRF]WRZ\
.OLQLND2WRODU\QJRORJLL*80HG
*GDñVN
'ÚELQNL
WHO
HPDLOMHU]\N#JXPHGHGXSO
:VWÚS
Ostre zapalenie wyrostka sutkowatego (OZWS) jest najczęstszym powikłaniem ostrego zapalenia ucha środkowego (OZUŚ). Zapalenie wyrostka sutkowatego rozwija się poprzez stadium przekrwienia błony śluzowej
wywołanego zablokowaniem wejścia do jamy sutkowej.
Następnie tworzy się wysięk z zapaleniem periosteum
[1, 2, 3]. Akumulacja ropy w komórkach powietrznych
i antrum w wyniku stanu zapalnego błony śluzowej oraz
wydzielanie cytokin prozapalnych przyczynia się do
dekalcyfikacji oraz resorpcji kości. Proces ten prowadzi
do stadium mastoiditis coalescens [4]. Na każdym etapie
rozwoju OZWS mogą pojawiać się kolejne powikłania [5].
U niektórych chorych, przy niewłaściwie zastosowanej
antybiotykoterapii, OZUŚ może przerodzić się w utajone
zapalenie wyrostka sutkowatego [6, 7]. Powikłania wewnątrzczaszkowe OZUŚ często są przyczyną wzrostu
oporności bakterii na antybiotyki [7, 8]. Do najczęstszych
powikłań wewnątrzczaszkowych OZWS należą: ropień
nadtwardówkowy w okolicy zatoki esowatej lub w środkowym dole czaszki i zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych
[4, 11]. Drogą rozprzestrzeniania się infekcji z antrum
i epitympanum do przestrzeni nadtwardówkowej mogą
być niecałkowicie zrośnięte szwy w kości skroniowej [1,
11, 12]. Pierwszymi objawami ropnia nadtwardówkowego
środkowego dołu czaszki są: bóle głowy, obrzęk mięśnia
skroniowego w okolicy skroniowo-jarzmowej, odstawanie i opadanie małżowiny usznej [12, 14]. W pierwszym
okresie objawy choroby są niespecyficzne. OZWS może się
rozwinąć przy braku ewidentnej infekcji ucha środkowego
[4]. Powstanie ropnia nadtwardówkowego z przetoką kostną w przedniej części środkowego dołu czaszki jest bardzo
rzadkie. Rozpoznanie powikłania wewnątrzczaszkowego
OZWS opiera się na ocenie klinicznej oraz badaniu obrazowym za pomocą tomografii komputerowej (TK) oraz
rezonansu magnetycznego (MRI) [1, 15]. Leczenie powikłań OZWS polega na podawaniu dożylnym antybiotyków
szerokospektralnych a w przypadku braku poprawy
stanu klinicznego w ciągu 2 dni wskazana jest antromastoidektomia z usunięciem ziarniny, myringostomia oraz
drenaż ropnia [1, 11, 12]. W dostępnym piśmiennictwie
nie spotkaliśmy opisu podobnego powikłania usznopochodnego OZWS. Przedstawiamy przypadek ropnia
nadtwardówkowego u 7-letniego dziecka w środkowym
dole czaszki z przetoką w kości skroniowej, penetrujący
do dołu podskroniowego.
2SLVSU]\SDGNX
Chłopiec 7-letni został przyjęty do Kliniki Otolaryngologii
z powodu ostrego zapalenia prawego ucha środkowego
2WRODU\QJRORJLD3ROVNDWRPQUZU]HVLHñSDěG]LHUQLN
KAZUISTYKA / CASE REPORTS
Ryc. 1. A.%DGDQLH7.JïRZ\]bNRQWUDVWHPSURMHNFMDRVLRZDZ\ND]DïRRVWUH]DSDOHQLHZ\URVWNDVXWNRZDWHJR]bSU]HWRNÈ
NRVWQÈZbïXVFHSUDZHMNRĂFLVNURQLRZHM%%DGDQLH05,JïRZ\]bJDGROLQÈSURMHNFMDZLHñFRZDZ\ND]DïRREHFQRĂÊURSQLD
QDGWZDUGöZNRZHJRZbĂURGNRZ\PGROHF]DV]NL]HZ]PRFQLHQLHPRSRQPö]JRZ\FK&%DGDQLH7.NRĂFLVNURQLRZHMSR
PLHVLÈFDFKRGDQWURPDVWRLGHNWRPLLLbRSUöĝQLHQLXURSQLDQDGWZDUGöZNRZHJR'%DGDQLHNRQWUROQHJïRZ\05,7]DOHĝQH
SRPLHVLÈFDFKRGRSHUDFMLZ\ND]DïRUHJUHVMÚ]PLDQ]DSDOQ\FKZSUDZHMNRĂFLVNURQLRZHM
)LJ$3RVWFRQWUDVWD[LDO&7VFDQRIWHPSRUDOERQHVKRZLQJDQDFXWHFRDOHVFHQWPDVWRLGLWLVZLWKERQHğVWXODRIWKHVTXDPDWHPSRUDO
ERQHLQWKHULJKWHDU%*DGROLQXPHQKDQFHG7ZHLJKWHG05,FRURQDOVKRZVDQHSLGXUDODEVFHVVZLWKSDFK\PHQLQJHDOHQKDQFHPHQW
RIPLGGOHFUDQLDOIRVVD&&7VFDQRIWHPSRUDOERQHļLPDJHDIWHUPRQWKVSRVWPDVWRLGHFWRP\DQGHSLGXUDODEVFHVVGUDLQDJH'
)ROORZXSDIWHUPRQWK7ZHLJKWHG05,FRURQDOVKRZSRVWULJKWPDVWRLGHFWRP\FKDQJHVZLWKUHJUHVVLRQRILQĠDPPDWLRQ
i wyrostka sutkowatego z podejrzeniem powikłania wewnątrzczaszkowego. Trzy tygodnie wcześniej z powodu
ostrej infekcji nosa i zatok dziecko było leczone ambulatoryjnie antybiotykiem (amoxycillina). Po 7 dobach leczenia
nastąpiła poprawa stanu miejscowego z ustąpieniem
dolegliwości. W okresie 6 dni przed przyjęciem do kliniki
u dziecka wystąpił jednodniowy wzrost ciepłoty ciała do
39,5° C, wystąpiły silne bóle ucha, głowy oraz pojawił się
2WRODU\QJRORJLD3ROVNDWRPQUZU]HVLHñSDěG]LHUQLN
obrzęk tkanek miękkich okolicy skroniowo-jarzmowej po
stronie prawej. Rok wcześniej dziecko przebyło ostre zapalenie ucha środkowego prawego. W badaniu przedmiotowym stwierdzono opadnięcie górnej ściany przewodu słuchowego zewnętrznego, uwypuklenie i przekrwienie błony
bębenkowej, bolesny obrzęk zapalny tkanek miękkich wokół małżowiny usznej i łuku jarzmowego. W uchu prawym
niedosłuch przewodzeniowy śr. 30 dB, tympanogram typu
321
322
KAZU ISTYKA / CASE REPORTS
B. Ciepłota ciała wahała się od 37,6° C do 38,4° C. W badaniach laboratoryjnych stwierdzono: leukocytoza – 10,6
tys./ul z przesunięciem w lewo, RBC 4,6 T/mm3, płytki
krwi 560 000, CRP – 31,94 mg, ESR – 82 mm/godz. TK
kości skroniowych wykazało rozlane pogrubienie tkanek
miękkich pokrywy czaszki w okolicy skroniowo-jarzmowej
prawej o grubości maksymalnej 25 mm, cechy osteolizy
w łusce prawej kości skroniowej, całkowite zacienienie
komórek powietrznych i rozrzedzenie beleczek kostnych
wyrostka sutkowatego, zacienienie i poszerzenie jamy
sutkowej, jamy bębenkowej i nadbębenka. W badaniu
MRI stwierdzono rozlany stan zapalny w obrębie prawej
kości skroniowej, ropniak nadoponowy o wymiarach 3x4
cm u podstawy płata skroniowego, wzmocnienie opon,
obrzęk mózgu w sąsiedztwie (Ryc. 1). Wdrożono leczenie
dożylne: cefuroxim (2 x 750 mg i.v.), metronidazol (3x
250 mg i.v.) oraz leki przeciwobrzękowe – 20% mannitol
(3x125 ml i.v.). Wykonano paracentezę i założenie drenu
wentylacyjnego do jamy bębenkowej, a następnie antromastoidektomię, epitympanotomię z odsłonięciem opony
środkowego dołu czaszki w okolicy tegmen tympani. Wykonano ewakuację ropnia zewnątrzoponowego z okolicy
skroniowo-ciemieniowej. Podczas paracentezy stwierdzono
wypływ treści ropnej pod ciśnieniem z jamy bębenkowej.
Śródoperacyjnie wykazano przetokę w łusce kości skroniowej o wymiarach 3x4 mm prowadzącą z jamy czaszki
do okolicy dołu podskroniowego. Ropień nadoponowy miał
kontakt z przednią częścią nadbębenka. Po odsłonięciu
opony w okolicy tegmen tympani stwierdzono samoistny
wypływ ropy. Ropień zdrenowano poprzez przetokę kostną
w łusce kości skroniowej oraz nadbębenek. W wyrostku sutkowatym stwierdzono liczne komórki powietrzne
wypełnione ziarniną i treścią ropną, które oczyszczono.
Zastosowano drenaż przepływowy jamy ropnia w celu
płukania go roztworem antybiotyku. Przebieg pooperacyjny był niepowikłany. W badaniach bakteriologicznych stwierdzono obecność Staphylococcus haemolyticus
i Streptococcus pneumoniae. Badania popłuczyn z jamy
ropnia wykazywały obecność Streptococcus pneumoniae.
Kontynuowano leczenie dożylne penicyliną krystaliczną
przez okres 3 tygodni (3x5 ml j. i.v). Uzyskano poprawę
stanu ogólnego z całkowitym ustąpieniem dolegliwości
bólowych oraz obrzęku zapalnego w okolicy ucha. Kontrolne badanie MRI wykazało całkowite opróżnienie ropnia,
ustąpienie zmian zapalnych w płacie skroniowym oraz
w prawej kości skroniowej. Dziecko wypisano do domu
w stanie ogólnym i miejscowym dobrym po 30 dniach
leczenia, bez ubytków neurologicznych i z prawidłowym
słuchem. Badania kontrolne w okresie 2 lat po leczeniu
nie wykazały nawrotu choroby ucha.
2PöZLHQLH
Powikłania wewnątrzczaszkowe zapalenia ucha środkowego są rzadką, jednak nadal bardzo poważną jednostką
chorobową. Ropień nadtwardówkowy jest najczęstszym
powikłaniem wewnątrzczaszkowym zapalenia wyrostka
sutkowatego lub perlakowego zapalenia ucha środkowego
[1, 5, 12, 16]. Szerokie stosowanie antybiotyków doprowadziło do znaczącego zmniejszenia częstości występowania
powikłań OZWS. Jednakże należy pamiętać, że podobnie
jak w przewlekłym zapaleniu ucha środkowego (PZUŚ),
leczenie antybiotykami ostrego zapalenia ucha środkowego (OZUŚ) może w niektórych przypadkach maskować
objawy rozwijającego się powikłania wewnątrzczaszkowego. Ponadto narastająca oporność na antybiotyki wśród
wielu szczepów bakteryjnych przyczynia się rozwoju
tych powikłań. Leskinen i Jero [12] w grupie 33 dzieci
z powikłaniami OZUŚ leczonych w Klinice Laryngologii
Uniwersytetu w Helsinkach jedynie u 3% stwierdzili
powikłania wewnątrzczaszkowe. Autorzy ci nie zanotowali żadnego przypadku ropnia nadtwardówkowego
w rejonie skroniowo-jarzmowym z przetoką kostną [12].
Geva i wsp. [15] w materiale 144 pacjentów z OZWS leczonych w latach 1991 do 2002 w Klinice Laryngologii
Dziecięcej w Tel Awiwie rozpoznali 3 przypadki ropni
nadtwardówkowych. Dhooge i wsp. [16] w grupie 28
dzieci z powikłaniami wewnątrzczaszkowymi leczonych
w Klinice Uniwersytetu w Groningen nie rozpoznali
żadnego przypadku ropnia nadtwardówkowego. W materiale Kliniki Laryngologii w Gdańsku pomiędzy 1968
a 2006 rokiem rozpoznano 8 przypadków (22,9%) ropni
nadtwardówkowych będących powikłaniem OZWS [10].
Kangsanarak i wsp. [9] wśród 24 321 chorych leczonych
od 1978 do 1990 z powodu zapalenie ucha zanotowali
0,36% powikłań wewnątrzczaszkowych, wliczając w to
0,02% powikłań OZUŚ. Zapalny proces ropny w uchu
środkowym może wejść w bezpośredni kontakt z oponą
twardą przez sklepienie jamy sutkowej lub epitympanum
oraz niecałkowicie zarośnięte szwy kostne. W sytuacji
objęcia przez zapalenie kości pokrywki jamy bębenkowej lub sutkowej, infekcja może szerzyć się bezpośrednio przez kość lub żyły do wnętrza jamy czaszki [11].
W czasie kontaktu ropy z oponą twardą może uformować się ropień nadtwardówkowy [11, 13]. Ropień nadtwardówkowy w okolicy zatoki esowatej, pojawiający się
najczęściej, może powstać na skutek destrukcji kości
w trójkącie Trautmanna. Ropień w dole środkowym
tworzy się w sytuacji, kiedy dochodzi do zniszczenia
kości tegmen tympani. W niektórych sytuacjach można
spotkać również bezobjawowy ropień nadtwardówkowy
u dzieci w przebiegu OZWS. I tak Rosen i wsp. [11] na
69 przypadków OZWS stwierdzili 4 (6%) bezobjawowe
ropnie nadtwardówkowe. W prezentowanym przez nas
przypadku doszło do zablokowania wejścia do jamy
sutkowej przez ziarninę, co spowodowało wzrost ciśnienia w epitympanum i w jamie sutkowej. Uważamy, że
proces ropny rozprzestrzenił się do jamy czaszki przez
niecałkowicie zrośnięte szwy kości skroniowej. Powikłania OZWS są wywołane tymi samymi bakteriami, co
występujące w OZUŚ. Są to najczęściej: Staphylococcus
aureus, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyoge2WRODU\QJRORJLD3ROVNDWRPQUZU]HVLHñSDěG]LHUQLN
KAZUISTYKA / CASE REPORTS
nes, Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influenzae,
Moraxella catharralis [1, 8, 10]. Streptococcus pneumoniae
jest najczęściej izolowaną bakterią w OZWS [8]. Rozpoznanie powikłania wewnątrzczaszkowego opieramy głównie
na obrazie klinicznym i badaniu radiologicznym [1, 5,
12]. Jak z tego wynika, celowe jest wykonanie TK oraz
MRI w każdym przypadku OZWS u dzieci. W naszym
przypadku obraz MRI umożliwił dokładną lokalizację
oraz zróżnicowanie pomiędzy ropniem mózgu a ropniem
nadtwardówkowym. Leczeniem z wyboru każdego usznopochodnego powikłania wewnątrzczaszkowego jest
paracenteza, antromastoidektomia oraz drenaż ropnia [1,
4, 12, 14]. Na podstawie wyników badań lekowrażliwości
drobnoustrojów u naszego dziecka wykazaliśmy, że leczenie jedynie cefuroksymem było niewystarczające. Dlatego
leczenie kontynuowano penicyliną oraz metronidazolem.
cation of acute otitis media in children Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1998;45:163–166.
5.
Nadal D, Herrmann P, Baumann A, Fanconi A. Acute mastoiditis: clinical, microbiological and therapeutic aspects
Eur J Pediatr 1999;149:560–564.
6.
Samuel J, Fernandes CMC, Steinberg JL. Intracranial otogenic complications: A persisting problem. Laryngoscope
1986;96:272 –78.
7.
Babin Lemarchand EV, Moreau S, Goullet de Rugy M, Valdazo A, Bequignon A. Failure of antibiotic therapy in acute
otitis media J Laryngol Otol 2003;117:173–76.
8.
Zapalac Billings JK, Schwade N, Roland P. Suppurative complications of acute otitis media in the era of antibiotic resistance Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2002;128:660–63.
9.
Kangsanarak J, Nauvacharoen N, Fooanant S, Ruckphopunt K. Intracranial complications of suppurative otitis
media: 13 years' exprience Am J Otol 1995;16:104–109.
:QLRVNL
1. Standardem postępowania we wszystkich przypadkach OZWS z zachowaną błoną bębenkową
powinno być wykonanie paracentezy z drenażem
jamy bębenkowej oraz dożylna antybiotykoterapia.
2. Wystąpienie objawów neurologicznych u chorego
z OZWS jest wskazaniem do wykonania TK oraz
MRI głowy.
3. Każde powikłanie wewnątrzczaszkowe OZWS jest
wskazaniem do wykonania antromastoidektomii.
10. Kuczkowski J, Narożny W, Stankiewicz C, Kowalska B, Brzozowski W, Dubaniewicz-Wybieralska M. Complications of acute mastoiditis in children. Otolaryngol Pol 2007;41:445-51.
11. Rosen A, Ophir D, Morshak G. Acute mastoiditis: A review
of 69 cases Ann Otol Rhinol Laryngol 1986;95:222–224.
12. Leskinen K, Jero J. Complications of acute otitis media in
children in southern Finland Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2004;68:317–324.
13. Park H, Jang H, Shim D, Shin H, Ahn J, Shin J. Surgical
management of acute mastoiditis with epidural abscess,
Acta Otolaryngol 2006;126:782–784.
14. Kuczkowski J, Narożny W, Stankiewicz C, Mikaszewski B,
3,¥0,(11,&7:2
Iżycka-Świeszewska E. Zygomatic abscess with temporal
1.
myositis – a rare extracranial complication of acute otitis
Go C, Bernstein JM, De Jong AL, Sulek M, Friedman EM.
Intracranial complications of acute mastoiditis Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2000;52:143–148.
2.
Hoppe JE, Coster S, Bootz F, Niethammer D. Acute mastoiditis – relevant once again. Infection 1994; 22:178–182.
media, Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2005;69:555–59.
15. Geva A, Oestreicher-Kedem Y, Fishman G, Landsberg R,
DeRowe A. Conservative management of acute mastoiditis
in children, Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2008;72:629–34.
3.
Benito MB, Gorricho BP. Acute mastoiditis: increase in the
incidence and complications Int J Pediatr
intracranial complications of acute suppuratice otitis me-
4.
Bizakis JG, Velegrakis GA, Papadakis ChE, Karampekios
dia in children: renewed interest. Int J Pediatr Otorhinola-
SK, Helidonis ES. The silent epidural abscess as a compli-
ryngol 1999;49 Suppl 1:109–14.
2WRODU\QJRORJLD3ROVNDWRPQUZU]HVLHñSDěG]LHUQLN
16. Dhooge I, Albers F, Van Cauwenberge P. Intratemporal and
323