Page 1 Data: …………………… Inwestor

Data: ……………………
Inwestor: ………………………………………
Adres: ………………………………………….
NIP: …………………………………………...
Pełnomocnik: …………………………………
Adres do korespondencji: ……………………
…………………………………………………
NIP: ……………………………………………
Tel. : ………………………………………….
Wielkopolski Państwowy Wojewódzki
Inspektor Sanitarny w Poznaniu
61-705 Poznań, ul. Noskowskiego 23
skr. Pocztowa 97
Proszę o wyrażenie zgody na odstępstwo w zakresie:
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
………………………………………………………………………….
.......................................................
czytelny podpis Inwestora lub Pełnomocnika
Załączniki:
1. …………………………………………………..
2. ……………………………………………………
Wniosek powinien zawierać:
- datę,
- adres wnioskodawcy – inwestora
- telefon kontaktowy,
- NIP,
- adres pełnomocnika inwestora (jeśli występuje),
- nazwę i adres organu do którego wnioskodawca się zwraca,
- zakres odstępstwa: wysokość, zagłębienie, oświetlenie, lokalizacja śmietnika,
- krótki opis działalności, lokalizację wnioskowanych pomieszczeń,
- charakter budynku: mieszkalny, handlowy, zabytek, produkcyjny, oświaty, opieki zdrowotnej,
- rodzaj i czas wykonywanej pracy, liczbę pracowników w danym pomieszczeniu,
- dokumentację techniczną w języku polskim, wykonaną zgodnie z wymaganiami rysunku
technicznego budowlanego lub technologicznego w postaci przekroju i rzutu pomieszczeń pracy,
rysunki w skali 1:50 lub 1:100, opis technologiczny pomieszczeń, w dwóch egzemplarzach każdy,
- rzut i przekrój pomieszczeń winny mieć metrykę rysunku, podpis projektanta,
- do wniosku należy dołączyć:
* dla przebudowy nadbudowy i zmiany sposobu użytkowania budynków istniejących - ekspertyzę
techniczną, opracowaną przez właściwą jednostkę badawczo-rozwojową albo rzeczoznawcę
budowlanego wskazującą rozwiązania zamienne,
* dla lokalizacji śmietnika i projektu zagospodarowania terenu: aktualną mapę sytuacyjną, projekt
śmietnika,
- Pełnomocnictwo,
- Wniosek winien być podpisany czytelnie przez wnioskodawcę lub pełnomocnika.
PRZYKŁAD
Poznań dn. 01.01.2008 r.
Sklep Spożywczy ”POZIOMKA” Aniela Kowalska
77-120 Poznań, ul. Warszawska 8
NIP 987-654-32-10
Pełnomocnik: Zbigniew Marecki
61-125 Poznań, ul Radosna 15
NIP 987-654-32-10
Tel. 123 456 789
Wielkopolski Państwowy Wojewódzki
Inspektor Sanitarny w Poznaniu
61-705 Poznań, ul. Noskowskiego 23
skr. Pocztowa 97
Proszę o udzieleni odstępstwa dla lokalizacji poziomu podłogi pomieszczenia pracy
stałej 1,3 [m] poniżej poziomu terenu przyległego do budynku. Sklep spożywczy :Poziomka:
będzie znajdował się w budynku mieszkalno – usługowym przy ul. Warszawskiej 8 na dz. nr
1232/8 w Poznaniu. Pomieszczenie pracy ma wysokość 3,0 m, ma zapewnione oświetlenie
dzienne poprzez dwa okna, nie będą występować czynniki szkodliwe i uciążliwe dla zdrowia
ludzi. Zatrudnionych będzie dwóch pracowników, stanowiska pracy stałej znajdują się w Sali
sprzedaży.
Zbigniew Marecki
czytelny podpis Inwestora lub Pełnomocnika
Załączniki:
1. Pełnomocnictwo
2. Rys nr 1: Rzut pomieszczeń. Sklep spożywczy „Poziomka”
Proj.: inż. Zofia Buła.
3. Rys. nr 2 „Przekrój A-A. Sklep spożywczy „Poziomka”
Proj. Mgr inż. Arch. Zenon Anioł