ZAŁĄCZNIK NR 1 do zapytania ofertowego nr 2/2016 OFERTA

„4 Professions 4 Great Future”
Projekt realizowany w ramach programu Erasmus+
Akcja 1 Mobilność edukacyjna
ZAŁĄCZNIK NR 1 do zapytania ofertowego nr 2/2016
OFERTA (FORMULARZ)
dla ZSTiO w Busku – Zdroju na zadanie pn. „Ubezpieczenie uczniów i opiekunów na czas
podróży i odbywania zagranicznej praktyki” w związku z realizacją projektu pt. „4 Professions
4 Great Future" o numerze 2015-1-PL01-KA102-015994 w ramach programu Erasmus+ Akcja 1:
Mobilność edukacyjna - wg danych zamieszczonych w tabeli L.p.
Kraj odby- Wyjazd
wania praktyk
Liczebność grup
uczniowie
1.
2.
3.
Wielka Bry- Busko- Zdrój - 16
tania
Stafford
03.04.2016
Hiszpania
Busko- Zdrój - 16
Ubeda
03.04.2016
Hiszpania
Busko- Zdrój - 16
Ubeda
17.04.2016
Miejsce
Powrót
odbywania praktyk
Całkowity
okres trwania ubezpieczenia
Opiekun
owie
2
Stafford
Stafford - Busko - 14 dni
Zdrój 16.04.2016
2
Ubeda
Ubeda - Busko – 14 dni
Zdrój 16.04.2016
2
Ubeda
Ubeda – Busko – 14 dni
Zdrój 30.04.2016
Pełna nazwa Wykonawcy
Adres
Tel.
NIP/PESEL
W odpowiedzi na zapytanie ofertowe Nr 2/2016
oferuję cenę za ubezpieczenie 54 osób : .................................................... zł brutto,
słownie:................................................................................................................................................
........................................... zł
Stawka podatku VAT ………% (jeżeli Wykonawca jest płatnikiem podatku VAT.)
wg poniższej tabeli :
„4 Professions 4 Great Future”
Projekt realizowany w ramach programu Erasmus+
Akcja 1 Mobilność edukacyjna
Zakres ubezpieczenia
Warunki oferty
Cena brutto na
jednego ubezpieczonego
Koszty leczenia ( min na 120 000,00zł)
Koszty transportu i repatriacji
Następstwa nieszczęśliwych wypadków
- świadczenie w przypadku całkowitego
trwałego uszczerbku na zdrowiu
- świadczenie w przypadku częściowego
trwałego uszczerbku na zdrowiu
- świadczenie w przypadku śmierci
Utrata lub zniszczenie bagażu ( min na 1
000,00 zł)
Odpowiedzialność cywilna
- szkody w mieniu
- szkody na osobie
Assistance
Gwarancja pokrycia kosztów leczenia
Organizacja transportu ubezpieczonego do
kraju, zgodnie z pisemnym zaleceniem lekarza
Organizacja i pokrycie kosztów pobytu
ubezpieczonego w hotelu w przypadku gdy
transport nie może nastąpić
bezpośrednio po zakończeniu leczenia
Organizacja i zwrot kosztów pobytu ubezpieczonego do kraju, w przypadku gdy po
zakończeniu leczenia ubezpieczony nie
może powrócić z zaplanowanym środkiem
transportu
Organizacja transportu zwłok ubezpieczonego do kraju
Organizacja zakwaterowania i powrotu do
kraju osoby towarzyszącej zgodnie z pisemnym zaleceniem lekarza ( min 5 000, 00 zł)
Razem cena brutto na jednego ubezpieczonego
OGÓŁEM cena brutto na 54 ubezpieczonych
2. Oświadczam, że zapoznałem się z treścią zapytania ofertowego i uzyskałem wszystkie
niezbędne informacje do sporządzenia niniejszej oferty.
3. W przypadku wyboru mojej oferty, zobowiązuję się do zawarcia umowy ubezpieczenia
w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego .Okres związania ofertą wynosi 30 dni.
5. Oświadczam/y, że spełniam/y warunki dotyczące:
1) posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli
przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania,
„4 Professions 4 Great Future”
Projekt realizowany w ramach programu Erasmus+
Akcja 1 Mobilność edukacyjna
2) posiadania wiedzy i doświadczenia,
3) dysponowania odpowiednim potencjałem
do wykonania zamówienia,
4) sytuacji ekonomicznej i finansowej.
technicznym oraz osobami zdolnymi
Załączniki:
1. Kserokopia potwierdzona za zgodność dokumentu potwierdzającego prawa do występowania
w obrocie prawnym
2. Umowa (polisa) wraz z warunkami ubezpieczenia.
...................................................................
( miejscowość, data)
................................................
podpis (i pieczęć) osób uprawnionych
do składania oświadczeń woli