UMOWA ZGŁOSZENIE na safari - 2010
Transkrypt
UMOWA ZGŁOSZENIE na safari - 2010
ADVENTURE EXPLORERS s.c. ul. Kryniczna 1 / 4 03-934 Warszawa NIP 113-277-05-40 REGON 141915635 Pieczątka agenta: UMOWA ZGŁOSZENIE NA SAFARI TERMIN WYJAZDU od ....................... do ....................... KRAJ / MIEJSCOWOŚĆ ………............................. MIEJSCE WYLOTU ............................... RODZAJ IMPREZY ........................................................................... HOTEL ......................................... RODZAJ POKOJU: STANDARD CAMPING STANDARD LODGE LUXURY SOPA LODGE LUXURY SERENA LODGE PERMANENT TENTED CAMP WYŻYWIENIE: bez wyżywienia BB HB FB All Inclusive OSOBA ZGŁASZAJĄCA: IMIĘ I NAZWISKO ........................................... ADRES: .................................................................................... TEL. KONTAKT.: .............................. ADRES E-MAIL ....................................................................................... DANE UCZESTNIKÓW: LP. IMIĘ I NAZWISKO DATA URODZENIA NUMER PASZPORTU ADRES ZAMELDOWANIA TELEFON KONTAKTOWY 1 2 3 4 5 6 KOSZT ŚWIADCZEŃ: LP. IMPREZA 1 OSOBA DOROSŁA 2 DZIECKO .............. lat 3 DZIECKO .............. lat ILOŚĆ OSÓB / CENA OD OSOBY / DZIECI DZIECKA RAZEM RAZEM: ............................. PLN Strona 1 z 3 OPCJE DODATKOWE: LP. NAZWA 1 Pakiet nurkowy ...... dni (…… nurkowań) 2 Ubezpieczenie KL + NNW + BP rozszerzone o AS + OC sport + SS: 1,40 EUR / dzień (Europa) lub 2,00 EUR / dzień (świat) 3 Ubezpieczenie KL + NNW + BP rozszerzone o SWR: 1,30 EUR / dzień (Europa) lub 2,50 EUR / dzień (świat) 4 Ubezpieczenie KL + NNW + BP rozszerzone o SE: 2,60 EUR / dzień (Europa) lub 5,00 EUR / dzień (świat) 5 Ubezpieczenie KL + NNW + BP + CP: 3,90 EUR / dzień (Europa) lub 7,50 EUR / dzień (świat) 6 Ubezpieczenie KRIT: 2,5% ceny imprezy 7 Inne (jakie?) ............................................................................ ................................................................................................. ILOŚĆ OSÓB CENA OD OSOBY RAZEM RAZEM: ............................. PLN WARUNKI PŁATNOŚCI: CENA CAŁKOWITA: ................................. PLN ZALICZKA 30% ........................ PLN płatna w dniu podpisania umowy ............................... DOPŁATA ........................ PLN płatna na 30 dni przed wyjazdem ............................... Ja niżej podpisana/y ……………………...………………… oświadczam w imieniu swoim oraz uczestników Imprezy Turystycznej, na rzecz których dokonuję płatności za Imprezę Turystyczną, iż zapoznałam/em się z treścią Ogólnych Warunków Ubezpieczenia Podróży KONTYNENTY zatwierdzonych uchwałą Zarządu AXA Nr 1/25/09/2009 z dnia 25.09.2009 roku, jakie obowiązywać będą po zawarciu przez ADVENTURE EXPLORERS s.c. umowy ubezpieczenia na moją rzecz i na rzecz tych uczestników oraz oświadczam w imieniu własnym i tych uczestników, że akceptuję te warunki. Oświadczam także w imieniu swoim oraz innych uczestników imprezy, w imieniu których dokonuję płatności za ww. Imprezę Turystyczną, iż zapoznałam/em się z Warunkami Uczestnictwa w imprezach organizowanych przez ADVENTURE EXPLORERS s.c., które akceptuję własnoręcznym podpisem. Zobowiązuję się do dokonania opłat za ww. Imprezę Turystyczną w terminach podanych w niniejszej Umowie. Upoważniam także organizatora do wystawienia faktury VAT bez mojego podpisu. Uczestnicy zwalniają lekarzy leczących ich w kraju i za granicą z obowiązku dochowania tajemnicy lekarskiej wobec AXA oraz zezwalają na udostępnienia AXA dokumentacji z przebiegu leczenia. ADVENTURE EXPLORERS s.c. nie odpowiada za uszczerbki na zdrowiu Uczestników Imprezy wynikłe w skutek uprawiania sportów wysokiego ryzyka oraz sportów ekstremalnych, a zwłaszcza: nurkowania, trekkingu wysokogórskiego, wspinaczki, windsurfingu, kitesurfingu, kanioningu, raftingu, narciarstwa ekstremalnego. Wyrażam zgodę na przetwarzanie i wykorzystanie moich danych osobowych oraz osób wymienionych w umowie dla celów realizacji Imprezy Turystycznej (Ust. z dn. 29.08.97 o ochronie danych osobowych – Dz. U. Nr 133, poz.883). Strona 2 z 3 Jako organizator turystyki ADVENTURE EXPLORERS s.c. posiada licencję biura podróży nr 757 oraz OC organizatora turystyki AXA Towarzystwa Ubezpieczeń i Reasekuracji S.A. nr 00.258.312. Nasze konto: Alior Bank S.A. 43 2490 0005 0000 4500 7767 5167 Miejscowość, dnia .................................. Podpis i pieczątka Sprzedawcy .................................. Podpis osoby zamawiającej .................................. Strona 3 z 3