Wniosek o dopisanie do spisu wyborców osoby przebywającej

………………………………………………
Zębowice, ……………………………………
(nazwisko i imię)
……………………………………………..
(adres zamieszkania)
Wójt Gminy Zębowice
Wniosek o dopisanie do spisu wyborców osoby przebywającej czasowo na obszarze gminy
lub nigdzie niezamieszkałej przebywającej na obszarze gminy w okresie obejmującym dzień
wyborów.
Na podstawie art.28 § 1 i 4 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. – Kodeks wyborczy
(Dz. U. Nr 21 poz. 112 ze zm.) wnoszę o dopisanie mnie do spisu wyborców:
Dane wnioskodawcy :
1. Nazwisko ……………………………………………….
2. Imię (imiona) …………………………………………
3. Imię ojca ………………………………………………..
4. Data urodzenia ……………………………………….
5. Nr ewidencyjny PESEL …………………………….
6. Adres zameldowania na pobyt stały (lub ostatnie miejsce zameldowania)
………………………………………………………………………………………………………………………………..
7. Adres pobytu …………………………………………………………………………………………………………
8. Dokument tożsamości seria ………. nr ……………………… wydany przez ………………………
…………………………………….
(podpis)
Adnotacje urzędowe:
Wnioskodawca został dopisany do spisu wyborców
obwód Nr …… w ……………………………………. poz. …….
……………………………………
(podpis pracownika)