Późniejsze wyznaczenie według Protokołu Madryckiego 0 0.1 0.2

Urząd Harmonizacji Rynku Wewnętrznego (OHIM)
Data wpływu
Tylko na potrzeby
OHIM:
Liczba stron
Późniejsze wyznaczenie
według Protokołu Madryckiego
Szczegóły dla postępowania przed OHIM
0
(obowiązkowe)
0.1
Znak zgłaszającego bądź pełnomocnika:
…………………………………….
Język, w jakim wniosek o późniejsze
wyznaczenie ma zostać przedłożony w
WIPO:
francuski
0.2
Formularz OHIM nr
V. 3/04 EM 4 PL
(odpowiada
formularzowi WIPO
nr MM4 EN/FR/ES)
angielski
hiszpański
Język korespondencji z OHIM:
język, w jakim wniosek o późniejsze wyznaczenie ma zostać przedłożony WIPO
polski
0.3
Jeśli zaznaczono 5. B) lub 5. C):
Tłumaczenie wykazu towarów i usług na język, w jakim wniosek o późniejsze
wyznaczenie ma zostać przedłożony WIPO:
załączono
niezałączono, OHIM zostaje niniejszym upoważniony do
przetłumaczenia
0.5
Liczba stron, łącznie z aneksami:
1
Numer rejestracji międzynarodowej:
2
Zgłaszający: (dane muszą odpowiadać wpisowi w Międzynarodowym Rejestrze)
a)
Nazwa/Imię i nazwisko:
b)
Adres:
c)
Adres e-mail:
Jeżeli chcesz otrzymywać wiadomości drogą elektroniczną, prosimy o zaznaczenie tego pola. Po
jego zaznaczeniu:
(i) wszelka korespondencja z Biura Międzynarodowego dotycząca tego zgłoszenia międzynarodowego i
wynikającej z niego rejestracji międzynarodowej będzie od tej pory przesyłana wyłącznie drogą
elektroniczną; i w związku z tym
(ii) wszelka korespondencja z Biura Międzynarodowego dotycząca innych zgłoszeń międzynarodowych lub
rejestracji międzynarodowych, dla których podano ten sam adres e-mail, będzie od tej pory przesyłana
wyłącznie drogą elektroniczną.
Prosimy pamiętać, że w przypadku wyboru komunikacji elektronicznej można zarejestrować tylko jeden adres email na każde zgłoszenie międzynarodowe.
EM 4 PL / S. 2
3a
Pełnomocnik wyznaczony do reprezentacji przed WIPO:
Nazwa/Imię i nazwisko:
Adres:
Numer telefonu:
Numer faksu:
Adres e-mail:
Jeżeli chcesz otrzymywać wiadomości drogą elektroniczną, prosimy o zaznaczenie tego pola. Po
jego zaznaczeniu:
(i) wszelka korespondencja z Biura Międzynarodowego dotycząca tego zgłoszenia międzynarodowego i
wynikającej z niego rejestracji międzynarodowej będzie od tej pory przesyłana wyłącznie drogą
elektroniczną; i w związku z tym
(ii) wszelka korespondencja z Biura Międzynarodowego dotycząca innych zgłoszeń międzynarodowych lub
rejestracji międzynarodowych, dla których podano ten sam adres e-mail, będzie od tej pory przesyłana
wyłącznie drogą elektroniczną.
Prosimy pamiętać, że w przypadku wyboru komunikacji elektronicznej można zarejestrować tylko jeden adres
e-mail na każde zgłoszenie międzynarodowe.
3b
Pełnomocnik wyznaczony do reprezentacji przed OHIM:
uprzednio wskazany w zgłoszeniu podstawowym/rejestracji
podstawowej:
nowo wyznaczony:
Nazwa/Imię i nazwisko:
Numer identyfikacyjny w
OHIM:
Adres:
4
Strony, których dotyczy późniejsze wyznaczenie:
AG
AL
AM
AT
AU
AZ
BA
BG
BH
BQ
BT
BW
BX
BY
CH
CN
CO
CU
CW
Antigua i Barbuda
Albania
Armenia
Austria
Australia
Azerbejdżan
Bośnia i Hercegowina
Bułgaria
Bahrajn
Bonaire, Sint Eustatius i
Saba
Bhutan
Botswana
Kraje Beneluksu
Białoruś
Szwajcaria
Chiny
Kolumbia
Kuba
Curaçao
GH
GR
HR
HU
IE
IL
IN
IR
IS
IT
JP
KE
KG
KP
Ghana
Grecja
Chorwacja
Węgry
Irlandia*
Izrael
Republika Indii
Iran
Islandia
Włochy
Japonia
Kenia
Kirgistan
Koreańska Republika
Ludowo-Demokratyczna
KR Korea Południowa
KZ Kazachstan
LI Lichtenstein
LR Republika Liberii
LS Królestwo Lesotho
NO
NZ
OM
PH
PL
PT
RO
RS
RU
RW
SD
SE
SG
SI
SK
SL
SM
ST
SY
Norwegia
Nowa Zelandia
Oman
Filipiny
Polska
Portugalia
Rumunia
Serbia
Federacja Rosyjska
Rwanda
Sudan
Szwecja
Singapur*
Słowenia
Słowacja
Sierra Leone
San Marino
Demokratyczna Republika
Wysp Świętego Tomasza i
Książęce
Syryjska Republika
EM 4 PL / S. 3
CY
CZ
DE
DK
EE
EG
ES
FI
FR
GB
GE
Cypr
Republika Czeska
Germany
Dania
Estonia
Egipt
Hiszpania
Finlandia
Francja
Wielka Brytania*
Gruzja
LT
LV
MA
MC
MD
ME
MG
MK
MN
MX
MZ
NA
Litwa
Łotwa
Maroko
Monaco
Republika Mołdawska
Czarnogóra
Madagaskar
Republika Macedońska
byłej Jugosławii
Mongolia
Meksyk
Mozambik
Namibia
SZ
SX
TJ
TM
TN
TR
UA
US
UZ
VN
ZM
Arabska
Swaziland
Sint Maarten
Tadżykistan
Turkmenistan
Republika Tunezyjska
Turcja
Ukraina
Stany Zjednoczone**
Uzbekistan
Wietnam
Zambia
Inne:
Wskazując Irlandię, Singapur lub Wielką Brytanię, zgłaszający oświadcza,
że zamierza używać znaku
*
Wskazując Stany Zjednoczone, należy obowiązkowo dołączyć
odpowiednio podpisany aneks do formularza WIPO nr MM18
(oświadczenie o zamiarze używania znaku)
**
5
Towary i usługi, będące przedmiotem późniejszego wyznaczenie:
a)
WSZYSTKIE towary i usługi ujęte w międzynarodowej rejestracji w
odniesieniu do WSZYSTKICH Stron wskazanych w pozycji nr 4
b)
WYLĄCZNIE NASTĘPUJĄCE towary i usługi ujęte w międzynarodowej
rejestracji w odniesieniu do WSZYSTKICH Stron wskazanych w pozycji nr 4
Klasa
c)
Strony
6
Towary i usługi
patrz arkusz dodatkowy
WYLĄCZNIE NASTĘPUJĄCE towary i usługi ujęte w międzynarodowej
rejestracji w odniesieniu do NASTĘPUJĄCYCH Stron (odnośnie pozostałych
Stron wskazanych w pozycji nr 4 zgłaszający zastrzega WSZYSTKIE towary
i usługi ujęte w międzynarodowej rejestracji):
Klasa bądź towary i usługi:
patrz arkusz dodatkowy
Inne dane (wymagane przez wyznaczone Strony):
a) Dane dotyczące uprawnionego:
(i) W przypadku, gdy uprawniony jest osobą fizyczną:
narodowość uprawnionego:
(ii) W przypadku, gdy uprawniony jest osobą prawną:
- status prawny osobowy prawnej:
EM 4 PL / S. 4
- państwo (bądź w danym przypadku, obszar administracyjny wewnątrz
państwa), którego prawu podlega osoba prawna:
b) Wskazanie głównych elementów znaku w podanym/ych kolorze/ach:
c)
Tłumaczenie znaku na język:
angielski:
francuski:
hiszpański:
d)
Tłumaczenie znaku nie jest możliwe
8
Podpis zgłaszającego lub pełnomocnika:
A
Załącznik/i:
Data (DD/MM/RRRR):
nieobowiązkowe
Tłumaczenie wykazu towarów i usług
na język (francuski, angielski, hiszpański), w jakim późniejsze
wyznaczenie ma zostać przedłożone w WIPO
Arkusz opłat
w języku, w jakim późniejsze wyznaczenie ma zostać przedłożone
WIPO
(pozycja nr 5 b, c
niniejszego formularza)
ARKUSZ DODATKOWY
nr: ........ z .........