f-pg2-001-002 pola szare wypełnia pracownik aqua sa ankieta

F-PG2-001-002
POLA SZARE WYPEŁNIA PRACOWNIK AQUA S.A.
ANKIETA DOTYCZĄCA RYCZAŁTOWEGO USTALENIA ILOŚCI DOSTARCZANEJ WODY / ODPROWADZANYCH ŚCIEKÓW1)
DANE ODBIORCY USŁUG:
Imię, nazwisko/nazwa:.................................................................................................................................................................................................... kod odbiorcy...........................
Adres zameldowania/siedziba .................................................................................................. adres korespondencyjny ..............................................................................................
Adres punktu dostawy wody/odprowadzania ścieków .................................................................................................................................................... nr punktu ...............................
1. Cele gospodarstwa domowego:
1)
Cele bytowe – woda/ścieki
L.p.
Ilość
osób
Wyposażenie
Norma
3
[m /osobę
miesiąc]
2)
Podlewanie ogrodu i upraw – woda
Powierzchnia
2
[m ]
Rodzaj uprawy
działka rekreacyjna
1
4)
2. Szklarnie i tunele foliowe
5)
3. Pieczarkarnie
2
3
Mycie samochodu – woda/ścieki
Rodzaj hodowli
Ilość
sztuk
Norma
3
[m /zwierzę
/miesiąc]
1.............................
...............
.....................
Norma
3
2
[m /m /dobę]
1. Ogródek przydomowy,
3)
1)
Hodowla zwierząt – woda
............................
........................
2............................
...............
....................
............................
........................
3…………………..
…………
……………..
…………………..
………………..
Rodzaj
1. Samochód
osobowy
2. Samochód
ciężarowy
3. Traktor,
przyczepa
Ilość
Norma
3
[m /samochód/
miesiąc]
…….
………………..
…….
………………...
…….
………………..
Razem
3
[m /miesiąc]:
Razem
3
[m /rok]:
2. Cele działalności gospodarczej:
1)
Cele bytowe – woda/ścieki
L.p.
Rodzaj
działalności
Rodzaj jednostek
odniesienia j.o.
1
2
3
Ilość
j.o.
Hodowla zwierząt – woda
Norma
3
[m /j.o./
miesiąc]
Gospodarstwo ogrodnicze – woda
Rodzaj hodowli
Ilość
sztuk
Norma
3
[m /zwierzę/
miesiąc]
1...................................
............
........................
1................................
...................... .....................
2...................................
...........
.......................
2................................
3……………………….
………
……………….
3……………………..
Rodzaj uprawy
1)
Mycie samochodu – woda/ścieki
Ilość
Norma
3
[m /samochód/
miesiąc]
1. Samochód osobowy
…….
………………..
...................... .....................
2. Samochód ciężarowy
…….
………………..
………………
3. Traktor, przyczepa
…….
………………..
Powierzchnia
2
[m ]
Norma
3
2
[m /m /rok]
……………...
Rodzaj
Razem
3
[m /miesiąc:
Razem
3
[m /rok]:
3. Inne cele:
L.p.
Rodzaj działalności
3
Ilość j.o.
3
Norma [m /j.o./miesiąc]
....................................................................
(DATA)
1
2
Rodzaj jednostek odniesienia j.o.
...........................................................................
(PODPIS ODBIORCY USŁUG)
3
Razem [m /miesiąc]:
Razem
3
[m /rok]:
....................................................................
(DATA)
...........................................................................
(PODPIS PRACOWNIKA AQUA S.A.)
OBJAŚNIENIA
1)
niepotrzebne skreślić
wpisać odpowiedni symbol:
- wodociąg, bez ubikacji i łazienki – WBU;
- wodociąg, ubikacja bez łazienki – WC;
- wodociąg, zlew kuchenny, wc, brak łazienki i ciepłej wody – WCZ;
- wodociąg, ubikacja, łazienka, lokalne źródło ciepłej wody – LCW;
- wodociąg, ubikacja, łazienka, dostawa ciepłej wody do mieszkania – CCW;
3)
przyjmuje się, że przeciętne podlewanie odbywa się w ciągu 15 dni/m-c w okresie 15.04-15.09,
4)
przyjmuje się, że przeciętne podlewanie odbywa się w ciągu 20 dni/m-c w ciągu całego roku,
5)
przyjmuje się, że przeciętne podlewanie odbywa się w ciągu 30 dni/m-c w ciągu całego roku.
2)