Reprezentacja
Transkrypt
Reprezentacja
Zdjęcie kandydata D E K L A R A C J A ( wypełnić drukowanymi literami) Niniejszym wyraŜam chęć udziału w śeglarskiej Reprezentacji Szczecina w regatach „The Tall Ships Races 2010”. IMIĘ NAZWISKO DATA I MIEJSCE URODZENIA ADRES ZAMIESZKANIA TELEFON KONTAKTOWY E - MAIL PESEL WYKSZTAŁCENIE / WYKONYWANY ZAWÓD SZKOŁA / UCZELNIA / MIEJSCE PRACY ZNAJOMOŚĆ JĘZYKÓW OBCYCH (JĘZYK/STOPIEŃ ZNAJOMOŚCI) DOŚWIADCZENIE śEGLARSKIE (STOPIEŃ śEGLARSKI, ODBYTE REJSY) INNE UMIEJĘTNOŚCI (ARTYSTYCZNE, SPORTOWE, ITP.) MOJE MOCNE STRONY WYBÓR JEDNOSTKI* s/y „Dar Szczecina” s/y „Zryw” „Pogoria” WYBÓR ETAPU** s/y “Dar Szczecina” - Etapy Termin Dni Koszt Wpłata Antwerpia – Aalborg - Skagen 09.07. – 26.07. 18 2550 1275 Skagen – Kristiansand – Hartlepool – Ijmuiden 27.07. – 17.08. 21 2600 1300 Uwaga: dojazd ze Szczecina do Antwerpii busem. Przejazd w cenie rejsu. Wymiana załogi w Skagen. Powrót busem – w cenie rejsu. Wymiana załogi drugiego etapu w Ijmuiden. Powrót do Szczecina busem w cenie rejsu. s/y “Zryw” - Etapy Antwerpia – Aalborg - Skagen Skagen – Kristiansand – Hartlepool Termin 09.07. – 26.07. 27.07. – 10.08. Dni 18 15 Koszt 2235 1850 Wpłata 1120 925 Uwaga: dojazd ze Szczecina do Antwerpii busem. Przejazd w cenie rejsu. Wymiana załogi w Skagen. Powrót busem – w cenie rejsu. „Pogoria” - Etapy Antwerpia – Aalborg - Kopenhaga Kopenhaga – Kristiansand - Hartlepool Termin 10.07 - 26.07 26.07 – 09.08. Dni 17 15 Koszt 3200 2900 Wpłata 1600 1450 Uwaga: dojazd ze Szczecina do Antwerpii autokarem. Koszt przejazdu w cenie rejsu. Podmiana załóg w Kopenhadze. Powrót z Kopenhagi do Szczecina promem, na własny koszt (cena biletu ok. 200 zł + pociąg ze Świnoujścia). Dojazd do Kopenhagi na własny koszt. Cena j/w. Powrót z Hartlepool autokarem do Szczecina. Przejazd w cenie rejsu. DANE DOTYCZĄCE UBIORU*** S * ** *** M L XL XXL naleŜy zaznaczyć cyfrą arabską kolejność wyboru jednostek: pierwsza, druga, trzecia naleŜy zaznaczyć krzyŜykiem wybrany etap rejsu na określonej jednostce naleŜy zakreślić odpowiedni rozmiar UWAGA! Komisja Kwalifikacyjna nie jest zobowiązana do podania przyczyn odrzucenia danej kandydatury do śeglarskiej Reprezentacji Miasta Szczecina. Komisja Kwalifikacyjna z przyczyn organizacyjnych moŜe zaproponować inny przydział na jednostkę lub termin niŜ zadeklarowany przez kandydata. Postanowienia Komisji są ostateczne. Deklarację naleŜy wypełnić drukowanymi literami i złoŜyć w sekretariacie Centrum śeglarskiego – do 15 kwietnia 2010r. ul. Przestrzenna 21 od poniedziałku do piątku w godzinach od 8:00 do 16:00 lub w Biurze ds. Morskich – Urząd Miasta Szczecin pok. 4 – od poniedziałku do piątku w godzinach od 7:30 do 15:30 ZGODA OPIEKUNA WyraŜam zgodę na udział …………………………………………………… w śeglarskiej Reprezentacji Szczecina w imię i nazwisko regatach „The Tall Ships Races2010”. Jednocześnie wyraŜam zgodę na pokrycie kosztów powrotu mojego dziecka wraz z opiekunem, w przypadku raŜącego naruszenia regulaminu jednostki (w szczególności naduŜycie alkoholu). ………………………........................................ miejscowość i data ………………………………………………… czytelny podpis OPINIA SZKOŁY …………………………………………………………………………………………..……………………………………………… …………………………………………………………………………………………..……………………………………………… …………………………………………………………………………………………..……………………………………………… …………………………………………………………………………………………..……………………………………………… ………………………........................................ miejscowość i data ………………………………………………… czytelny podpis OPINIA LEKARSKA Zaświadczam, Ŝe nie ma przeciwwskazań do udziału ………………………………………………………………………… imię i nazwisko w rejsach morskich na jachtach i Ŝaglowcach. ………………………........................................ miejscowość i data ………………………………………………… czytelny podpis ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH WyraŜam zgodę na wprowadzenie do bazy danych i przetwarzanie moich danych osobowych obecnie i w przyszłości przez Miasto Szczecin i jego jednostki organizacyjne, w tym Centrum śeglarskie (zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych- Dz. U. Nr 101 z 2002 r. poz. 926 z późniejszymi zmianami )- w celach związanych z rekrutacją i utworzeniem śeglarskiej Reprezentacji Szczecina w regatach The Tall Ships Races 2010. WyraŜam zgodę na wykorzystanie nieodpłatne mojego wizerunku dla potrzeb promocyjnych Miasta Szczecin, jego jednostek organizacyjnych w tym Centrum śeglarskiego oraz STI. REGULAMIN JeŜeli zostanę powołany w poczet reprezentacji, zobowiązuję się do systematycznego uczestniczenia w programie przygotowań, uczestniczenia w obsłudze imprezy Dni Morza – Sail Szczecin, oraz przestrzegania zasad obowiązujących w Centrum śeglarskim, oraz na jednostce, do której będę przypisany. Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, Ŝe w przypadku nie podporządkowania się obowiązującym zasadom, mogę zostać skreślony z listy reprezentacji wraz z utratą całkowitą lub częściową poniesionych kosztów. Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, Ŝe w razie mojej rezygnacji z udziału w rejsie na mniej niŜ 14 dni przed jego rozpoczęciem wpłacone przeze mnie pieniądze nie zostaną mi zwrócone. Ponadto zobowiązuje się, do niezabierania w rejs sprzętu komputerowego. ………………………........................................ miejscowość i data ………………………………………………… czytelny podpis