Formularz zawiadomienia o śmierci Klienta MetLife PTE

Formularz zgłoszenia zgonu
Po wypełnieniu należy odesłać na adres: MetLife PTE S.A., ul. Przemysłowa 26, 00-450 Warszawa
Dane identyfikacyjne zmarłego Członka Funduszu
Imię
drugie
Imię pierwsze
Nazwisko
Data*
urodzenia*
Numer PESEL
Dane i adres do korespondencji osoby zgłaszającej zgon
Imię i nazwisko
Kraj / kod pocztowy / poczta / miejscowość / ulica / nr domu / nr mieszkania
Adres do
korespondencji
Numer telefonu
stacjonarny /
komórkowy
Adres e-mail
* wymagana, jeśli nie podano numeru PESEL
Załączniki (prosimy wstawić znak „X” w pole odpowiadające załączonym dokumentom)
Odpis skrócony aktu zgonu (oryginał lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem – dodatkowe informacje dostępne
są na stronie internetowej www.metlife.pl w zakładce Obsługa Klienta / Zgłoś roszczenie / Emerytura (OFE oraz IKZE, IKE
w MetLife DFE) – więcej informacji)
Inne
Uwaga: tylko podpisany formularz jest ważny!
Data i podpis osoby zgłaszającej zgon
MetLife Powszechne Towarzystwo Emerytalne Spółka Akcyjna
Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, KRS 0000043539, NIP 526-22-55-979, Kapitał zakładowy: 93 602 400 zł, wpłacony w całości
MetLife PTE S.A. jest spółką z grupy MetLife, Inc.
© MetLife PTE S.A., 2014
WWW_ZGO201409
W celu uzyskania dodatkowych informacji prosimy o kontakt pod numerem telefonu:
22 523 50 70 lub 22 523 56 15, 22 523 56 18, 22 523 56 26, 22 523 55 48.