Problem bezsenności u pacjentów z zaburzeniami

PRACA POGLĄDOWA
ISSN 1643–0956
Jarosław Kornowski
Oddział Nerwic Szpitala dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Starogardzie Gdańskim
Problem bezsenności u pacjentów
z zaburzeniami nerwicowymi
Insomnia in patients with neurotic disorders
STRESZCZENIE
Osoby cierpiące na zaburzenia nerwicowe stanowią
znaczny odsetek pacjentów w gabinetach lekarzy
pierwszego kontaktu. Bardzo często objawom lękowym towarzyszą uporczywe zaburzenia snu. Terapia bezsenności polega w tych przypadkach na stosowaniu zarówno technik terapii poznawczo-behawioralnej, jak i nowoczesnej farmakoterapii. Niebezpiecznym powikłaniem nieprawidłowo stosowanego leczenia jest uzależnienie od benzodiazepin.
Słowa kluczowe: zaburzenia nerwicowe, zaburzenia snu
ABSTRACT
The anxiety disorders make up quite significant
number patients seeking help from primary care
doctors. Persistent sleep disturbances are very often
a part of the clinical picture of anxiety disorders.
Treatment of insomnia involves both, cognitivebehavior therapy and pharmacotherapy. The clinical
decision to treat an anxious patient with a benzodiazepine should be carefully considered as it can
induce benzodiazepine dependence.
Key words: anxiety disorders, sleep disorders
Zwykły jesienny dzień pracy. Za oknem pada
deszcz. O 8.00 rano jeszcze była szarówka, a o 15.00
już będzie się ściemniać. Przyjąłem dwudziestu pa-
Adres do korespondencji:
dr n. med. Jarosław Kornowski
Oddział Nerwic Szpitala dla Nerwowo i Psychicznie Chorych
ul. Skarszewska 7, 83–200 Starogard Gdański
tel. (058) 562 06 00, e-mail: [email protected]
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2004; 4 (2): 67–71
Copyright © 2004 Via Medica
cjentów. Jestem zmęczony jesienią, szarówką, pacjentami… Wchodzi następny — z wyglądu, smutny, ubranie w nieładzie — sam jego widok wzbudza
moje zniechęcenie. „Dzień dobry… Panie doktorze…
Mam taki problem… Od miesiąca nie śpię…”. Kolejny, który nie może spać — myślę sobie — ale z tym
„od miesiąca” to przesadza. Poza tym za drzwiami
czeka jeszcze ze dwudziestu pacjentów naprawdę
chorych — z dolegliwościami układu krążenia, cukrzycą. Z pewnością tą skargą na bezsenność trzeba
się zająć, ale dziś nie ma na to czasu. Przeprowadzę
badanie fizykalnie, dam skierowanie na morfologię
krwi i może zapiszę nitrazepam. Przy następnej wizycie, za trzy tygodnie, zastanowię się, co dalej. Dziękuję, następny proszę…
Nadmierne obciążenie pracą, brak satysfakcji
finansowej i tak zwani pacjenci nerwicowi nie wzbudzają entuzjazmu lekarza — przeciwnie, wszystko
razem sprzyja raczej rozwojowi zespołu wypalenia
zawodowego. Powstaje zatem pytanie, jak poradzić
sobie z dużą liczbą chorych w praktyce ambulatoryjnej, skarżących się na zaburzenia snu, tak aby mieć
poczucie dobrze wykonanej pracy i choć odrobinę
zadowolenia zawodowego?
Oczywisty jest fakt, że skargi na bezsenność
w większości przypadków są objawami towarzyszącymi innym stanom chorobowym, natomiast pacjent
może traktować swoje kłopoty ze snem jako przyczynę innych odczuwanych dolegliwości. Chorzy
najczęściej skarżą się na utrudnione zasypianie, wielokrotne budzenie się w ciągu nocy, wczesne budzenie się, płytki, niedający odpoczynku sen. Wykaz zaburzeń snu obejmuje kilkadziesiąt pozycji podzielonych według klasyfikacji DSM-IV (Diagnostic and Statistical of Manual of Mental Disorders, Fourth Edition) [1] na główne grupy: pierwotne zaburzenia snu,
zaburzenia snu wynikające ze schorzeń psychicznych,
inne zaburzenia snu — w tym wynikające ze scho-
www.psychiatria.med.pl
67
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2004, tom 4, nr 2
rzeń somatycznych i spowodowane działaniem substancji psychoaktywnych. Chociaż pod względem
epidemiologicznym najliczniejszą grupę stanowią pacjenci z zaburzeniami snu wynikającymi z zaburzeń
psychicznych [2], to nie można się kierować tą wskazówką w konkretnym przypadku. Zadaniem lekarza
pierwszego kontaktu jest więc przypisanie skarg chorego możliwym przyczynom etiologicznym. Celem
poszerzonego wywiadu, oceny stanu somatycznego, podstawowych badań laboratoryjnych jest wykluczenie takich schorzeń somatycznych, jak: niedokrwienie serca, dychawica oskrzelowa, nadczynność
tarczycy, choroba wrzodowa żołądka, i wielu innych,
które są przyczyną na przykład dolegliwości bólowych. Jeśli lekarz na tym etapie napotyka trudności
diagnostyczne w związku ze zgłaszaniem przez pacjenta bardziej nietypowych skarg dotyczących snu
(np. porażenie przysenne, bezdechy nocne, somnambulizm, podejrzenie napadów padaczkowych), nie
powinien się wahać, by skorzystać z konsultacji specjalistycznej lub zasięgnąć porady bezpośrednio u kolegów z pracowni badań snu, które działają przy wielu klinikach psychiatrycznych. W dalszej części artykułu omówione zostanie postępowanie dotyczące
pacjentów, u których skargi na bezsenność towarzyszą całemu zespołowi objawów nerwicowych. Nie
będzie natomiast poruszany problem zaburzeń snu
towarzyszących innym kategoriom psychiatrycznym
(choroby afektywne, psychozy, zespoły otępienie).
Wymagają one odrębnych opracowań ze względu
na istotne różnice podejść terapeutycznych.
W obecnie obowiązującej klasyfikacji ICD-10
(International Statistical Classification of Diseases and
Health-related Problems, 10th revision) [3], w kategoriach od F40 do F48 zawarte są wskazówki diagnostyczne dotyczące poszczególnych rodzajów zaburzeń nerwicowych, związanych ze stresem i występujących pod postacią somatyczną. Diagnozę
można postawić na podstawie stwierdzenia współwystępowania poszczególnych objawów. Niekiedy
konieczne jest wykluczenie możliwych przyczyn somatycznych zgłaszanych dolegliwości. W miarę możliwości należy jednak wystrzegać się mnożenia badań dodatkowych. Wielokrotnie spotyka się pacjentów, którzy od kilku miesięcy z lękiem oczekują kolejnych badań i ich wyników, a kiedy już wszystko,
co możliwe, zostało zbadane, zgłaszają lekarzowi
wątpliwość, czy nie należy powtórzyć badań, ponieważ wyniki pierwszych z nich mogły już stać się nieaktualne. Istotniejsza dla rozpoznania jest natomiast
próba poszukiwania możliwych czynników psychologicznych, które pozostają w związku czasowym
z wystąpieniem dolegliwości. Proste pytania o sytu-
68
ację życiową pacjenta, relację z bliskimi, pracę zawodową mogą dostarczyć wielu informacji. Stanowią także dobry punkt wyjścia do nawiązania dobrej relacji terapeutycznej i zapoczątkowują elementarne oddziaływania psychoterapeutyczne. Jak wynika z ciekawych badań, które przeprowadzili Badzio-Jagiełło i wsp. [4], dotyczących specyfiki zaburzeń snu w poszczególnych zaburzeniach psychicznych, dla zespołów nerwicowych charakterystyczne
są skargi dotyczące zarówno parametrów zasypiania, jak i snu śródnocnego, a także snu rannego
i budzenia się. Jest to istotna różnica na przykład
w stosunku do depresji, w przypadku której sen śródnocny jest niezmieniony. Ocena, który z okresów snu
— zasypianie, sen śródnocny, sen ranny i budzenie
się — jest zaburzony, jest wartościową wskazówką
diagnostyczną, ale, co także ważne, pomaga również w ustaleniu podejścia terapeutycznego.
Problemy ze spaniem u pacjentów nerwicowych
wynikają bezpośrednio z przeżywanych przez nich
emocji, napięć i konfliktów — zarówno interpersonalnych, jak i intrapsychicznych. Oczywiście leczenie
przyczynowe powinno polegać na odpowiednich
oddziaływaniach psychoterapeutycznych (wbrew
pozorom możliwych do zastosowania nawet podczas kilkunastominutowej wizyty w gabinecie [5])
oraz farmakoterapii, polegającej głównie na stosowaniu odpowiednio dobranych leków przeciwdepresyjnych [6]. Podejście objawowe do zaburzeń snu
towarzyszących nerwicom opiera się na wykorzystaniu technik terapii poznawczo-behawioralnej i podawaniu preparatów poprawiających sen.
Metody niefarmakologiczne
Do metod niefarmakologicznych należą głównie metody edukacyjne, kontrola bodźców i ograniczenie snu. Stosuje się je najczęściej w bezsenności
przewlekłej [7, 8].
Edukacja dotycząca fizjologii snu
Pacjenci często prezentują wiele własnych przekonań, które niejednokrotnie nasilają lęk i pogłębiają
mechanizm błędnego koła. Skrajnym przykładem jest
nierzadka opinia, że niedobory snu mogą być przyczyną zgonu. Autor wielokrotnie spotykał się podczas swej praktyki na oddziale nerwic z sytuacjami,
kiedy przerażone pacjentki czekały rano pod gabinetem, aby zakomunikować, że właśnie nie przespały
nocy, i żądały natychmiastowej interwencji w obawie, że jeśli taka sytuacja się powtórzy, może to stanowić poważne zagrożenie dla zdrowia, a nawet
życia. Krótka, wypowiedziana łagodnym tonem in-
www.psychiatria.med.pl
Jarosław Kornowski, Problem bezsenności u pacjentów z zaburzeniami nerwicowymi
formacja, że trudności ze snem, choć bardzo nieprzyjemne, nie zagrażają bezpośrednio życiu lub
zdrowiu, z reguły wystarczała. Innym zgłaszanym
problemem jest przedstawiona już na wstępie artykułu relacja o bezsenności utrzymującej się przez kilka miesięcy, która może wywoływać w lekarzu przekonanie, że pacjent go okłamuje, a z pewnością
znacznie przesadza. Tymczasem chodzi zwykle o bardzo płytki sen i częste przebudzenia. Pacjent, słysząc w ciągu nocy na przykład padający deszcz lub
inne docierające odgłosy, sądzi, że w ogóle nie spał.
W tym przypadku wskazana jest również elementarna edukacja. Część chorych oczekuje od lekarzy wytłumaczenia znaczenia ich koszmarnych snów. O ile
byłby to interesujący materiał dla psychoanalityków,
o tyle w praktyce lekarza rodzinnego niejednokrotnie trzeba ograniczyć się do stwierdzenia, że są one
wyrazem napięcia wewnętrznego i sytuacji stresowych przeżywanych za dnia. Dość powszechnym zjawiskiem zgłaszanym przez chorych jest towarzyszące zasypianiu uczucie zapadania się w przepaść. Objaw ten, najbardziej zbliżony do pojęcia omamów
hipnagogicznych, występuje także u osób zdrowych
i jako izolowany nie ma większego znaczenia psychopatologicznego. Przekonania dotyczące koniecznej liczby godzin snu mogą się stać przyczyną zupełnie niepotrzebnie wdrożonego leczenia. Jeden z pacjentów prosił o zapisanie leków nasennych z powodu zbyt wczesnego budzenia się. W rzeczywistości okazało się, że kładzie się do łóżka o godzinie
21.00 i budzi się wypoczęty około 5.00. Był jednak
przekonany, że prawidłowy sen powinien trwać przynajmniej do 6.00 rano.
Edukacja dotycząca zapewnienia właściwej
higieny snu
1. Pacjenci, którzy mają jakiekolwiek trudności ze
snem, nie powinni dopuszczać do drzemek w ciągu dnia. Jest to oczywiste dla lekarza; niestety, jak
to wynika z praktyki szpitalnej, zupełnie uchodzi
uwadze nawet dość dobrze wyedukowanych pacjentów. Mimo zaleceń, aby tego nie robić, powszechną praktyką są próby kładzenia się do łóżka
na przykład po obiedzie i odsypiania zaległości.
Oczywiście powoduje to ponowne trudności z zaśnięciem, pogłębienie się mechanizmu błędnego
koła, żądanie wieczorem leków nasennych. Często pacjenci usprawiedliwiają się: „ja nie śpię, tylko leżę” i nawet obudzeni przez pielęgniarkę
mówią: „miałem tylko zamknięte oczy”. O ile
w warunkach szpitalnych egzekwowanie reżimu
polegającego na niezbliżaniu się do łóżka w ciągu
dnia jest możliwe do wykonania, to w warunkach
ambulatoryjnych pozostaje poza kontrolą. Nieprzestrzeganie tych zaleceń może być natomiast źródłem ciągłych skarg na bezsenność. Poza uporczywym przypominaniem wagi tego zagadnienia,
ewentualnie — poinstruowaniem rodziny pacjenta, lekarz opiekujący się chorym w warunkach
ambulatoryjnych nie ma bezpośredniego wpływu
na te zachowania. Należy także zaznaczyć, że łóżko
ma być tylko i wyłącznie miejscem do snu i do
aktywności seksualnej. Powszechna praktyka oglądania w łóżku telewizji (w tym horrorów), jedzenia, czytania, rozwiązywania krzyżówek, powoduje
warunkowanie się i kojarzenie łóżka z aktywnością, a nie z wypoczynkiem.
2. Czynniki, które mogą w istotny sposób poprawić
parametry snu, to: zapewnienie właściwej temperatury w pomieszczeniu, umiarkowana aktywność
fizyczna w ciągu dnia, nieobjadanie się w godzinach wieczornych, ograniczenie dopływu bodźców
akustycznych, unikanie picia kawy — szczególnie
w godzinach popołudniowych, słuchanie muzyki
relaksacyjnej.
Metoda ograniczenia snu
Pacjent, który po położeniu się do łóżka czeka
bezskutecznie na sen, usilnie stara się zasnąć i nie
może tego osiągnąć, zaczyna się coraz bardziej niepokoić. Z reguły jednak pozostaje w łóżku, zmieniając pozycję ciała, przekładając poduszkę, w nadziei,
że te działania spowodują zaśnięcie. Niestety, okazują się one bezskuteczne. Prawidłowym zachowaniem w tej sytuacji jest opuszczenie łóżka w momencie, kiedy pojawia się pierwsza myśl typu: „nie mogę
spać…”. Po przejściu do innego pomieszczenia należy zająć się czymś, co nie spowoduje nadmiernego
uaktywnienia, na przykład czytaniem niezbyt ciekawej literatury. Ma to doprowadzić do stanu znużenia. Po około pół godzinie można znów się położyć.
Należy poinstruować pacjenta, aby unikał myśli: „teraz staraj się zasnąć”. Powinien raczej mieć przygotowany wcześniej na tę okazję „zestaw” myśli dotyczących przyjemnych wspomnień z przeszłości, fantazji i temu podobnych. Jeśli sen nadal nie przychodzi, należy powtórzyć wszystkie działania. W trakcie
korzystania z tej metody wskazane jest, aby pacjent
prowadził dzienniczek służący do zapisywania orientacyjnego czasu zaśnięcia, przebudzenia, liczby przebudzeń śródnocnych. Na tej podstawie można określić przybliżony czas trwania snu nocnego. W następnych dniach chory powinien tylko taki czas spędzić
w łóżku. Okres ten nie powinien być jednak krótszy
niż 4,5 godziny. Chorym w dalszym ciągu niezadowolonym z rezultatów leczenia można zapropono-
www.psychiatria.med.pl
69
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2004, tom 4, nr 2
wać 36-godzinną deprywację snu. Pacjent spędza
pierwszy dzień, wykonując swoje zwykłe zajęcia
i planuje zajęcia na całą nadchodzącą noc. W nocy
nie powinien ani przez chwilę zasnąć. Po nieprzespanej nocy powinien wytrwać cały następny dzień
i położyć się do łóżka dopiero wieczorem o normalnej porze. Z obserwacji autora wynika, że jest to bardzo skuteczna metoda, przynosząca poprawę jakości snu nawet na wiele dni, także u pacjentów, którzy od wielu miesięcy uskarżali się na problemy ze
snem. W warunkach ambulatoryjnych, zwłaszcza
u osób pracujących zawodowo, powinno się ją zalecać do wykonania z piątku na sobotę. Po bezsennej
nocy nie wolno także prowadzić pojazdów mechanicznych. W razie konieczności zabieg można powtórzyć za kilka, kilkanaście dni. W praktyce metoda ta
może być jednak stosowana u pacjentów dobrze
współpracujących, zmotywowanych i mających dużą
samodyscyplinę. Anegdotyczny jest tu przypadek pacjentki, która najpierw skarżyła się, że nie może
w ogóle w nocy spać, a po zaproponowaniu jej deprywacji snu pod kontrolą personelu pielęgniarskiego, stwierdziła: „ale całej nocy bez spania to ja nie
wytrzymam”.
Powyższe zalecenia można ująć w formie krótkiej listy, wręczanej pacjentowi w trakcie wizyty.
Farmakoterapia
Leczenie farmakologiczne zaburzeń snu, które
towarzyszą objawom nerwicowym, jest uzależnione
od dynamiki narastania i nasilenia objawów psychopatologicznych. W przypadku nagłej reakcji na ciężki
stres lub zaburzeń adaptacyjnych o charakterze przejściowym, których przyczyna ma szansę wygasnąć samoistnie w przeciągu kilku lub kilkunastu dni, występuje bezsenność przygodna lub krótkotrwała. Są to
wskazania do zastosowania leków nasennych [7, 8].
Do najbardziej wskazanych należą niebenzodiazepinowe preparaty nowszej generacji: zolpidem, zopiklon i zaleplon. Na polskim rynku swą pozycję ugruntowały pierwsze dwa z nich. Leki te mają krótki okres
półtrwania (< 6 h), co zapobiega ryzyku kumulacji.
Charakteryzują się także szybkim początkiem działania, nie upośledzają procesów poznawczych i są na
ogół dobrze tolerowane. Po ich zastosowaniu sen jest
bardziej zbliżony do fizjologicznego.
Zolpidem to selektywny agonista receptora
benzodiazepinowego w1(BZD-1). W obrębie kory
mózgu wiąże tylko około 30% obszaru wiązania diazepamu. Zopiklon, podobnie jak benzodiazepiny,
jest agonistą receptora w obrębie kompleksu GABA-A–receptor–kanał chlorkowy, różni się jednak od
70
benzodiazepin selektywnością powinowactwa do
określonych struktur mózgu — kory, hipokampa
i móżdżku [9]. Długość leczenia tymi preparatami
nie powinna przekraczać 2 tygodni. Przeciwwskazaniami do stosowania tych leków są bezdechy
nocne i miastenia.
Można zaryzykować twierdzenie, że przy obecnym stanie wiedzy należałoby odejść od stosowania benzodiazepin w przypadku bezsenności. Leki
te zaburzają prawidłową strukturę snu, upośledzają
procesy poznawcze, a przez swoje działanie miorelaksacyjne mogą być przyczyną groźnych upadków
i złamań — szczególnie u osób w podeszłym wieku. Mogą prowadzić do uzależnienia ze wszystkimi
jego konsekwencjami (zespoły depresyjne, otępienne, zaburzenia osobowości). Należy także zaznaczyć, że w obecnych regulacjach prawnych dotyczących kierowania pojazdami mechanicznymi benzodiazepiny traktuje się na równi z alkoholem. Nitrazepam, bardzo często stosowany jako lek nasenny, charakteryzuje się niezwykle długim okresem
półtrwania przekraczającym 24 godziny. Przyjęty
w godzinach wieczornych swoje działanie sedatywne rozwija dopiero następnego dnia. Tak jak w przypadku innych benzodiazepin jego metabolity wykrywa się przez długi czas od przyjęcia jednorazowej dawki. Pacjenci powinni mieć świadomość, że
prowadząc pojazdy po zażyciu benzodiazepin,
oprócz zwiększonego ryzyka spowodowania wypadku, mogą się także liczyć z utratą prawa jazdy (szczególnie, jeśli policja zostanie zaopatrzona w testy
pozwalające szybko identyfikować obecność poszukiwanych substancji w ślinie).
W przypadku bezsenności przewlekłej, która
towarzyszy większości zaburzeń nerwicowych, leczenie farmakologiczne powinno się dobierać w odniesieniu do podstawowego zespołu psychopatologicznego. U pacjentów z niezbyt ciężkimi objawami,
a także u tych, którzy w wywiadzie ujawniają dużą
wrażliwość na działania niepożądane leków, warto
zastosować na początku preparaty ziołowe. Sam wieczorny rytuał parzenia ziółek może mieć już znaczenie sprzyjające zasypianiu. Natomiast sprawdzone
klinicznie właściwości w tym zakresie wykazują między innymi takie surowce roślinne, jak waleriana,
melisa, kozłek lekarski. W sprzedaży dostępne są także
gotowe preparaty w formie tabletek zawierające te
składniki. Jeśli stosuje się leki syntetyczne, aby nie
narażać chorych na ryzyko związane z polipragmazją,
należy korzystać z preparatów o profilach anksjolitycznym i nasennym. W przypadku zaburzeń nerwicowych stosuje się głównie niektóre leki przeciwdepresyjne: amitryptylinę, doksepinę, mianserynę, rza-
www.psychiatria.med.pl
Jarosław Kornowski, Problem bezsenności u pacjentów z zaburzeniami nerwicowymi
dziej — dibenzepinę i mirtazapinę. Na uwagę zasługuje opipramol, przeżywający ostatnio swój renesans.
Lek ten, zaliczany do grupy leków przeciwdepresyjnych, pod względem klinicznym jest bardziej utożsamiany z profilem anksjolitycznym. Na podstawie badań z ostatnich lat okazało się, że jest on silnym agonistą receptora sigma i w ten sposób może rozwijać
swoje działanie przeciwlękowe. Wykazuje on dużą
skuteczność w przypadku objawów somatyzacyjnych,
objawów lęku uogólnionego i zespołów lękowych
z towarzyszącymi symptomami depresyjnymi [10].
W razie konieczności może być stosowany przez wiele
miesięcy bez ryzyka uzależnienia. Lek jest dobrze tolerowany, choć część pacjentów w początkowej fazie terapii uskarża się na nadmierną senność w ciągu
dnia. Sytuacji tej można łatwo zapobiec, zaczynając
stosowanie leku od małych dawek. Profesor Prusiński [11] zaproponował schemat leczenia opipramolem polegający na podawaniu w pierwszym dniu
25 mg (½ draż.) na noc, a następnie zwiększaniu dawki o 25 mg każdego następnego dnia, aż do osiągnięcia dawki terapeutycznej 150 mg/dobę. W przypadku zaburzeń snu korzystne jest podawanie większej
dawki leku wieczorem, a mniejszych w ciągu dnia na
przykład ½ drażetki — ½ drażetki — 2 drażetki/ noc.
Dzielenie drażetek na połowę w praktyce nie sprawia
pacjentom większych trudności.
Lecząc pacjentów nerwicowych, trzeba pamiętać, że niektóre leki przeciwdepresyjne w pierwszej
fazie terapii mogą pogarszać sen. Należą do nich:
imipramina, klomipramina, maprotylina, moklobemid, selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego
serotoniny (SSRI, selective serotonin reuptake inhibitor), wenlafaksyna. Jeśli istnieją wskazania do ich
stosowania, na przykład SSRI w lęku napadowym,
to w pierwszych dniach leczenia można dołączyć zolpidem lub zopiklon. Według niektórych autorów niekorzystne jest jednak łączenie zolpidemu z imipraminą, paroksetyną i sertraliną [7].
Jak widać, zaburzenia snu towarzyszące nerwicom, są złożonym zagadnieniem. Terapia wymaga nawiązania przyjaznej relacji z pacjentem, zaproponowania mu wyważonych rozwiązań. Czy można
tego dokonać w trakcie krótkiej wizyty ambulatoryjnej? Trzeba spróbować…
PIŚMIENNICTWO
1. American Psychiatric Association Commite on Nomenclature
and Statistics. Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders, DC Washington 1994.
2. Skalski M., Szelenberger W. The frequency of DSM-IV disorders diagnoses in Warsaw Sleep Disorders Clinic. J. Sleep Res.
2000; 9 (supl. 1): 176.
3. Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Poblemów
Zdrowotnych, Rewizja dziesiąta. Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania w ICD-10. Opisy kliniczne i wskazówki diagnostyczne. Uniwersyteckie Wyd. Med. Vesalius. Instytut Psychiatrii i Neurologii. Kraków–Warszawa 1997.
4. Badzio-Jagiełło H., Nowicki Z., Jakitowicz J. i wsp. Zaburzenia
snu w różnicowaniu zespołów psychopatologicznych. Psychiatr. Pol. 2000; 4 (supl. 2): 205–211.
5. Aleksandrowicz J.W. Zaburzenia nerwicowe, zaburzenia osobowości i zachowania dorosłych (wg ICD-10) psychopatologia, diagnostyka, leczenie. Collegium Medicum UJ, Kraków
1997.
6. Rzewuska M. Leczenie zaburzeń nerwicowych. Farmakoterapia w Psychiatrii i Neurologii. 1999; 1: 47–75.
7. Szelenberger W. Standardy leczenia bezsenności Polskiego
Towarzystwa Badań nad Snem. Farmakoterapia w Psychiatrii
i Neurologii. 2003; 1: 5–16.
8. Szelenberger W., Skalski M. Zaburzenia snu. W: Bilikiewicz A.,
Pużyński S., Rybakowski J., Wciórka J. (red.). Psychiatria. Wyd.
1 T. 2. Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, Wrocław
2002; 538–554.
9. Rzewuska M. Leki nasenne i farmakoterapia bezsenności. W:
Kostowski W., Pużyński S. (red.). Psychofarmakologia Doświadczalna i Kliniczna. Wyd. 3. Wydawnictwo Lekarskie PZWL,
Warszawa 1996: 263–265.
10. Müller W.E., Möller H.J. Opipramol — lek przeciwlękowy i rozjaśniający nastrój. Przekł. pod red. A. Prusińskiego. Via Medica, Gdańsk 2003.
11. Prusiński A. Opipramol (Pramolan®) w leczeniu zaburzeń nerwicowych. Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2003; 1:
57–62.
www.psychiatria.med.pl
71