pobierz - lgd ziemi siedleckiej

DEKLARACJA CZŁONKOWSKA
(sektor społeczny: osoba fizyczna)
Dane Członkowskie
Imiona i nazwisko
Seria i numer
dowodu osobistego
Data i miejsce
urodzenia
PESEL
Dane adresowe
Miejscowość
Kod pocztowy
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Gmina
Telefon
E-mail
Deklaracja przystąpienia
Niniejszym deklaruję chęć przystąpienia do Stowarzyszenia Lokalna Grupa Działania Ziemi
Siedleckiej w charakterze członka zwyczajnego.
Oświadczam, że posiadam pełną zdolność do czynności prawnych, nie jestem pozbawiony/a praw
publicznych oraz znany jest mi Statut Stowarzyszenia, którego zapisów zobowiązuję się
przestrzegać.
Oświadczam, że w świetle ustawy z dnia 29 sierpnia1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U.
Nr 133 poz. 883 z późn. zm.) wyrażam zgodę na przechowywanie, przetwarzanie i publikowanie
dla celów związanych z działalnością Stowarzyszenia moich danych osobowych.
Podpis i data :
………………………………………....……………………….…………………..…………………….
__________________________________________________________________________________
Lokalna Grupa Działania Ziemi Siedleckiej
Nr KRS: 0000481573, REGON: 147053726, NIP: 821-264-00-91
Adres: Stary Krzesk 62, 08-111 Krzesk
www.lgdsiedlce.pl