MARKERY NOWOTWOROWE KLINIKA - e

Komentarze

Transkrypt

MARKERY NOWOTWOROWE KLINIKA - e
1
MARKERY
NOWOTWOROWE
KLINIKA
NOWOTOWORÓW
PRZEWODU
POKARMOWEGO
WYKONANO W RAMACH NARODOWEGO GRANTU: „MODYFIKACJA I WDROŻENIE PROGRAMU NAUCZANIA ONKOLOGII W POLSKICH UCZELNIACH MEDYCZNYCH”
PRZYGOTOWANO W KATEDRZE ONKOLOGII AKADEMII MEDYCZNEJ, WROCŁAW 2008 r.
MARKERY
NOWOTWOROWE
• Substancje wysokocząsteczkowe, których
produkcja w komórkach nowotworowych jest
znacząco wyższa niż w prawidłowych.
• Wzrost poziomu markerów jest związany z
obecnością aktywnej choroby nowotworowej.
2
3
POŻĄDANE CECHY
IDEALNEGO MARKERA
 Wysoka czułość i wysoka swoistość:
• czułość testu – zdolność do wykrycia nowotworu
(np. czułość rzędu 80% - badanie wykrywa
chorobę u 8 na 10 chorych, 20% wyników jest
fałszywie ujemnych)
• swoistość testu – zdolność identyfikacji osób
zdrowych (np. swoistość rzędu 80% -choroby
nie wykryto u 8 na 10 zdrowych – 20%
wyników jest fałszywie dodatnich)
4
POŻĄDANE CECHY
IDEALNEGO MARKERA
 Wysoka czułość: dodatni wynik badania u osób
chorych na nowotwór (ujemny w przypadku braku
nowotworu).
 Wysoka swoistość: poziom określonego markera
podniesiony jedynie w przypadku
odpowiadającego mu nowotworu.
5
MARKERY W PRAKTYCE
Uniwersalny marker nie istnieje. (Brak
uniwersalnego testu odpowiadającego na pytanie:
„Czy w organizmie pacjenta rozwija się
nowotwór”?).
Testy oparte na ocenie stężenia markerów
charakteryzują się niższymi niż pożądane
czułością i swoistością.
• Wyniki fałszywie ujemne: prawidłowy poziom
badanego markera pomimo obecnej choroby
nowotworowej.
Wyniki fałszywie dodatnie: podwyższony poziom
określonego markera u osób zdrowych lub u
chorych na choroby inne niż nowotwór.
ZASTOSOWANIE
MARKERÓW W PRAKTYCE
Określone markery są oznaczane w diagnostyce
poszczególnych nowotworów: podejrzewając
określony nowotwór oznaczamy poziom
konkretnego, odpowiadającego mu markera w
celu potwierdzenia lub wykluczenia choroby
(niekiedy więcej niż jednego - w celu różnicowania
nowotworów), natomiast oznaczanie panelu wielu
różnych markerów w każdym przypadku
podejrzenia choroby nowotworowej jest
niecelowe.
6
MARKERY
NOWOTWOROWE
Wydzielane przez komórki nowotworowe; obecne
w płynach ustrojowych (surowicy krwi, moczu).
Związane na powierzchni komórek
nowotworowych.
Uwalniane przez komórki prawidłowe w
odpowiedzi na obecność nowotworu.
7
8
ZASTOSOWANIE
MARKERÓW
Rozpoznawanie nowotworów (oznaczanie poziomu
markerów jako badanie dodatkowe i
uzupełniające).
Diagnostyka różnicowa (poszczególne markery są
charakterystyczne dla określonych nowotworów –
stąd możliwe jest przybliżenie rozpoznania w
przypadku zajęcia jamy brzusznej przez rozsiany
proces nowotworowy).
Określanie stopnia zaawansowania.
Ocena rokowania – wybór rodzaju leczenia.
9
BADANIA PRZESIEWOWE ?
Z uwagi na niską czułość i swoistość oraz zmiany
stężeń markerów występujące zwykle dopiero w
zaawansowanym etapie choroby nowotworowej,
testy oparte na ich oznaczaniu nie mogą być
stosowane jako badania przesiewowe (w ramach
profilaktyki wtórnej).
Badanie poziomu PSA – markera specyficznego
dla prostaty – nie jest obecnie zalecane jako
badanie przesiewowe. Nie wykazano efektu
zmniejszenia umieralności z powodu raka gruczołu
krokowego w wyniku prowadzenia screeningu.
10
MARKERY W MONITOROWANIU
CHOROBY PODCZAS LECZENIA
Spadek poziomu markera oznacza skuteczność
prowadzonego leczenia.
Wzrost poziomu markera podczas terapii oznacza
jej niepowodzenie.
MONITOROWANIE PO
ZAKOŃCZENIU LECZENIA
Monitorowanie stanu pacjentów podczas kontroli
prowadzonej obligatoryjnie po zakończeniu
leczenia.
Celem kontroli jest jak najszybsze wykrycie
nawrotu procesu (wznowy miejscowej lub
przerzutów) i rozpoczęcie odpowiedniego,
zgodnego ze standardem leczenia.
Podwyższenie poziomu markera i dynamika w
postaci różnicy wartości kolejnych pomiarów
świadczą zwykle o wznowie procesu.
11
12
NAJCZĘŚCIEJ OZNACZANE MARKERY
i ODPOWIADAJĄCE IM NOWOTWORY
MARKER
NOWOTWÓR
CEA
Rak jelita grubego
CA 19-9
Rak trzustki
CA 125
Rak jajnika
βHCG
Rak jądra, zaśniad groniasty
AFP
Rak jądra (nienasieniak), Pierwotny rak
wątroby
PSA
Rak gruczołu krokowego
13
Poszczególne markery oznaczane w
przypadkach nowotworów przewodu pokarmowego
omówiono kolejno w części szczegółowej, podczas
omawiania poszczególnych nowotworów.
Poniżej zamieszczono krótkie informacje o
markerach TPS, TPA, p53, których potencjalne
zastosowanie w diagnostyce i terapii nowotworów
sugerowano na podstawie wyników badań, jednak
ich oznaczanie nie znalazło miejsca w standardach
postępowania onkologicznego (głównie z powodu
niskiej specyficzności lub braku wartości
prognostycznej).
14
MARKER TPS
TPS (ang. tissuepolypeptide-specific
antigen) – swoisty
tkankowy antygen
polipeptydowy
G2
M
S
G1
Powstaje w fazach S i
G2 mitozy
Uwalniany z komórek w
fazie M mitozy
15
MARKER TPS
Marker aktywności guza.
TPS nie jest markerem charakterystycznym dla
określonego nowotworu – stanowi marker
proliferujących komórek nabłonka.
Niska specyficzność: podwyższony poziom w
ciąży, cukrzycy, po przeszczepie serca,
uszkodzeniu wątroby i nerek.
16
MARKER TPA
TPA – tkankowy antygen polipeptydowy (tissue
polypeptide antigen).
Substancja produkowana i uwalniana przez
proliferujące komórki.
Wykrywalny w surowicy pacjentów z różnymi
nowotworami (rak żołądka, jelita grubego, płuc,
piersi).
Obecność w zdrowych komórkach nabłonka oraz
podwyższenie stężenia w szeregu chorób
nienowotworowych ogranicza praktyczne
wykorzystanie TPA w onkologii.
17
p53
p53 – gen supresorowy guza
 Marker biologii nowotworu.
 Reguluje ekspresję genów związanych z:
 Apoptozą (zaprogramowaną śmiercią komórki),
 Angiogenezą (powstawaniem naczyń
krwionośnych guza),
 Cyklem komórkowym,
 Utrzymaniem genomu.
18
p53
 Gen p53 koduje białko P53.
 Funkcja białka P53 to :
 Zablokowanie cyklu komórkowego i
umożliwienie usunięcia uszkodzonego DNA
przez mechanizmy naprawcze,
 Aktywacja apoptozy i wyeliminowanie
uszkodzonej komórki (rolą apoptozy jest
usunięcie uszkodzonych i zmutowanych
komórek z organizmu),
 Mutacja genu p53 prowadzi do zaburzenia
homeostazy.
EPIDEMIOLOGIA
NOWOTWORÓW
PRZEWODU
POKARMOWEGO
 Ogólny wzrost
zapadalności (poza
rakiem żołądka).
 Znaczny trend
wzrostowy
zachorowalności na raka
jelita grubego.
 Stały spadek
zapadalności na raka
żołądka.
19
EPIDEMIOLOGIA
20
ZAPADALNOŚĆ, KOBIETY, 2006 R.
LOKALIZACJA
(WG KOLEJNOŚCI)
LICZBA
PRZYPADKÓW
WSPÓŁCZYNNIK
STANDARYZOWANY
% OGÓŁU
ZACHOROWAŃ
okrężnica
3758
10
60.7
odbytnica
2006
5.4
2.24
żołądek
1870
4.8
3.02
pęcherzyk żółciowy
848
4.3
1.37
wątroba
653
1.7
1.05
zgięcie esiczoodbytnicze okrężnicy
299
0.9
0.48
drogi żółciowe
pozawątrobowe
290
0.7
0.47
przełyk
232
0.6
0.37
jelito cienkie
103
0.3
0.17
warga
100
0.2
0.16
Według Krajowego Rejestru Nowotworów w Warszawie
21
EPIDEMIOLOGIA
ZAPADALNOŚĆ, MĘŻCZYŹNI, 2006 R.
LOKALIZACJA
(WG KOLEJNOŚCI)
LICZBA
PRZYPADKÓW
WSPÓŁCZYNNIK
STANDARYZOWANY
% OGÓŁU
ZACHOROWAŃ
okrężnica
4090
15.5
6.38
żołądek
3447
13.1
5.38
odbytnica
3075
11.8
4.80
trzustka
1617
6.2
2.52
przełyk
992
3.9
1.55
wątroba
800
3.1
1.25
zgięcie esiczoodbytnicze okrężnicy
396
1.5
0.62
drogi żółciowe
pozawątrobowe
257
1.0
0.4
pęcherzyk żółciowy
203
0.8
0.32
odbyt
103
0.4
0.16
Według Krajowego Rejestru Nowotworów w Warszawie
22
EPIDEMIOLOGIA
ZGONY, KOBIETY, POLSKA 2006 R.
LOKALIZACJA
KOLEJNOŚCI)
(WG
LICZBA
PRZYPADKÓW
WSPÓŁCZYNNIK
STANDARYZOWANY
% OGÓŁU ZGONÓW
okrężnica
3061
7.1
7.68
trzustka
2122
5.2
5.32
żołądek
1978
4.8
4.96
odbytnica
1006
2.4
2.52
pęcherzyk
żółciowy
954
2.3
2.39
wątroba
945
2.2
2.37
drogi żółciowe
pozawątrobowe
346
0.8
0.87
odbyt
311
0.7
0.78
przełyk
272
0.7
0.68
Według Krajowego Rejestru Nowotworów w Warszawie
23
EPIDEMIOLOGIA
ZGONY, MĘŻCZYŹNI, POLSKA 2006 R.
LOKALIZACJA
(WG KOLEJNOŚCI)
LICZBA
PRZYPADKÓW
WSPÓŁCZYNNIK
STANDARYZOWANY
% OGÓŁU
ZGONÓW
żołądek
3535
13.2
6.83
okrężnica
3330
12.2
6.43
trzustka
2079
7.9
4.02
odbytnica
1387
5.1
2.68
przełyk
1174
4.6
2.27
wątroba
1045
3.8
2.02
odbyt
400
1.5
0.77
drogi żółciowe
pozawątrobowe
237
0.9
0.46
pęcherzyk żółciowy
216
0.8
0.42
Według Krajowego Rejestru Nowotworów w Warszawie
24
KLINIKA
NAJCZĘŚCIEJ
WYSTĘPUJĄCYCH
NOWOTWORÓW
PRZEWODU POKARMOWEGO
25
RAK JELITA GRUBEGO
Drugi pod względem zachorowalności nowotwór u
dorosłych obu płci.
 Wyraźny rosnący trend zapadalności.
26
CZYNNIKI RYZYKA
 dodatni wywiad rodzinny
 rak jelita grubego u krewnych I°: rodziców,
rodzeństwa, dzieci
 zespoły genetycznej predyspozycji
zachorowania na raka jelita grubego
FAP – rodzinna polipowatość jelita grubego
HNPCC – niepolipowaty rodzinny rak jelita
grubego – zespół Lynch I i Lynch II
Zespół Gardnera
Zespół Turcota (rak jelita grubego i nowotwór
OUN)
27
CZYNNIKI RYZYKA
Wiek: większość zachorowań po 50 r.ż.
Rak jelita grubego może pojawić się w każdym
wieku. Wystąpienie nowotworu u osoby młodej
jest przeważnie związane z istniejącą dziedziczną
predyspozycją zachorowania na nowotwór (np.
rak na tle rodzinnej polipowatości jelita grubego u
osób przed 35 r.ż. – 1% ogółu przypadków).
28
CZYNNIKI RYZYKA
wysokie spożycie czerwonego mięsa
wysokoenergetyczna dieta
w bogata tłuszcze zwierzęce
produkty pirolizy węglowodorów (smażenie)
niskie spożycie
warzyw i owoców
(witamin i błonnika)
siedzący tryb życia,
niska aktywność fizyczna
zaparcia
przedłużony kontakt karcinogenów
z błoną śluzową jelita
29
CZYNNIKI RYZYKA
Gruczolaki (polipy) błony śluzowej jelita grubego,
zwłaszcza typu kosmkowego
Wrzodziejące zapalenie jelita grubego (colitis
ulcerosa) – szczególnie w przypadkach o
długotrwałym przebiegu
Choroba Leśniowskiego-Crohna
30
CZYNNIKI PROTEKCYJNE
Wysokie spożycie warzyw i owoców
(antyoksydanty i błonnik przyspieszający pasaż
pokarmowy)
Niesteroidowe leki przeciwzapalne
Preparaty wapnia
Działania niepożądane dwóch ostatnich czynników
powodują brak rekomendacji szerokiego
stosowania ich w ramach profilaktyki raka jelita
grubego w całej populacji.
31
CZYNNIK OCHRONNY
DIETA ŚRÓDZIEMNOMORSKA
CZERWONE
MIĘSO
RYBY I DRÓB
PRODUKTY MLECZNE
OLIWA Z OLIWEK
WARZYWA
OWOCE
PEŁNOZIARNISTE PRODUKTY ZBOŻOWE
32
CZYNNIK OCHRONNY
DIETA ŚRÓDZIEMNOMORSKA
33
RAK JELITA GRUBEGO - OBJAWY
Charakter objawów
zależy od lokalizacji
guza: jest związany z
warunkami
anatomicznymi
Prawa część jelita
grubego: szerokie
światło i płynna treść
jelitowa
Lewa część jelita:
węższe światło, treść
jelitowa o bardziej
stałym charakterze
34
RAK JELITA GRUBEGO - OBJAWY
Rak prawej strony okrężnicy: kątnicy, wstępnicy, poprzecznicy:
Dolegliwości dyspeptyczne
Anemia, osłabienie (przypadek niedokrwistości u starszej
osoby wymaga wykluczenia guza jelita grubego)
Guz wyczuwalny dotykiem przez powłoki
Zaparcia (rzadziej niż w przypadkach raka lewej strony
jelita grubego)
Wyżej wymienione objawy mogą występować pojedynczo.
35
RAK JELITA GRUBEGO - OBJAWY
Rak lewej strony okrężnicy (zstępnicy i esicy):
W związku ze zwężonym światłem jelita i stałą
konsystencją treści jelitowej – zaparcia,
ołówkowato zwężone stolce, wzdęcia, zaparcia na
przemian z wodnistą biegunką
Podawana w wywiadzie zmiana nawyków
oddawania stolca
Krew i śluz w stolcu
36
RAK JELITA GRUBEGO - OBJAWY
Rak odbytnicy:
 Zaparcia, wzdęcia, zwężony stolec
 Parcia daremne (pacjent odczuwa parcie na
stolec wywołane przez zlokalizowany w odbytnicy
guz, którego wydalenie jest oczywiście
niemożliwe).
 Obecność śluzu i świeżej krwi w stolcu
(wydzielanych przez guz odbytnicy)
 Nietrzymanie gazów i stolca
37
RAK JELITA GRUBEGO - OBJAWY
Rak odbytnicy może wystąpić niezależnie i
równocześnie z inną, nienowotworową chorobą
dającą podobne objawy (np. z wrzodziejącym
zapaleniem jelita grubego, guzkami krwawniczymi
odbytu i szczeliną odbytu, powodującymi
pojawienie się świeżej krwi w stolcu).
Czujność onkologiczna wymaga od lekarza
wykluczenia nowotworu jako przyczyny
powyższych objawów.
38
RAK JELITA GRUBEGO - OBJAWY
Objawy sugerujące znaczne zaawansowanie procesu:
Niedrożność przewodu pokarmowego (spowodowana
przez guz obturujący światło jelita)
Zażółcenie powłok (żółtaczka spowodowana
zniszczeniem miąższu wątroby przez przerzuty raka)
Wodobrzusze (rozsiew do jamy otrzewnej)
Wyniszczenie nowotworowe (kacheksja)
39
ROZPOZNANIE
Badanie podmiotowe:
Wywiad rodzinny (podejrzenie zespołu
dziedzicznych predyspozycji zachorowania na
nowotwory w przypadku silnie dodatniego
wywiadu rodzinnego)
Wywiad dotyczący zmiany nawyków oddawania
stolca i wymienionych wcześniej objawów
Wywiad dotyczący chorób przebytych i
współistniejących (predysponujących do
pojawienia się raka)
40
ROZPOZNANIE
Badanie przedmiotowe:
Badanie palpacyjne brzucha (obecność wzdęcia,
wodobrzusza, guza wyczuwalnego przez powłoki
brzuszne, w przypadkach niedrożności przewodu
pokarmowego stwierdzenie obecności objawów
otrzewnowych)
Badanie palcem przez odbyt (badanie per rectum)
Ocena stanu ogólnego pacjenta (ewentualne
wyniszczenie, zabarwienie powłok: bladość jako
oznaka anemii, zażółcenie towarzyszące
przerzutom w wątrobie)
41
ROZPOZNANIE
Badanie per rectum wykonywane obligatoryjnie w
każdym przypadku sugerującym obecność
choroby nowotworowej jelita grubego
30% raków jelita grubego jest wyczuwalnych
podczas badania palcem.
Badanie umożliwia ocenę resekcyjności guza
(nieruchomy = naciekający otaczające struktury
anatomiczne = nieresekcyjny). Wpływa w ten
sposób na wybór metody leczenia.
Zaniechanie badania w w.w. sytuacji jest błędem.
Powyższy błąd obniża szanse wyleczenia.
42
ROZPOZNANIE
Celem prowadzonej diagnostyki jest potwierdzenie
(lub wykluczenie) nowotworu, którego obecność
jest podejrzewana na podstawie wywiadu
uzyskanego od pacjenta.
Po potwierdzeniu rozpoznania wykonywane są
badania mające na celu ocenę stopnia
zaawansowania procesu.
Stopień zaawansowania nowotworu jest
czynnikiem prognostycznym. W bezpośredni
sposób wpływa na wybór metod leczenia.
RAK OKRĘŻNICY DIAGNOSTYKA
Badanie na krew utajoną w stolcu
Kolonoskopia
USG, TK jamy brzusznej
Rtg klatki piersiowej (opcjonalnie TK)
Badanie stężenia CEA (brak wskazań do
oznaczania innych markerów)
Badania laboratoryjne (morfologia krwi, biochemia
z oceną enzymów wątrobowych, układu
krzepnięcia, oznaczenie grupy krwi – przed
leczeniem operacyjnym, badanie ogólne moczu)
43
44
CEA
Antygen karcinoembrionalny ( CEAcarcinoembryonic antigen).
Glikoproteina o masie ~180 kD.
Norma:
0-3 ng/ml (niepalący),
0-5 ng/ml (palacze tytoniu).
Podwyższony poziom w raku jelita grubego
(oznaczany w przypadkach raka okrężnicy i
odbytnicy).
45
CEA
 Wzrost poziomu markera CEA jest proporcjonalny
do stopnia zawansowania choroby (raka jelita
grubego).
 W przypadkach o niskim zaawansowaniu wynik
testu jest często prawidłowy.

Wanebo HJ et al. N Eng J Med 229: 448-451, 1978
STOPIEŃ ZAAWANSOWANIA GUZA
WG SKALI DUKESA
% PRZYPADKÓW Z PODNIESIONYM
MIANEM MARKERA (>5 ng/ml)
Dukes A
3%
Dukes B
25%
Dukes C
45%
Dukes D
65%
46
CEA
Choroby nienowotworowe mogące powodować
wzrost poziomu CEA w surowicy:
 Choroby wątroby: marskość, żółtaczka
mechaniczna, zapalenie wątroby
 Choroby jelita grubego: zapalne (colitis),
uchyłkowatość
 Zapalenie trzustki
 Niewydolność nerek
47
CEA
Z uwagi na niski poziom czułości i specyficzności
(zwłaszcza we wczesnych stadiach), oznaczanie
poziomu CEA nie znajduje zastosowania w
badaniach przesiewowych (screeningu raka jelita
grubego).
U 10-15% chorych na raka jelita grubego stężenie
CEA nie przekracza normy.
Z tego samego względu badanie poziomu CEA nie
może być stosowane jako test potwierdzający lub
wykluczający chorobę nowotworową.
48
ZASTOSOWANIE CEA
 Diagnostyka przed podjęciem leczenia.
 Ocena odpowiedzi na zastosowaną terapię
(spadek poziomu po wyeliminowaniu nowotworu).
 Monitorowanie przebiegu po zakończeniu leczenia
(wzrost stężenia CEA sugeruje nawrót choroby).
49
RAK OKRĘŻNICY –
BADANIA DIAGNOSTYCZNE
badania
cel: rozpoznanie
cel: ocena stopnia
zaawansowania
badanie na krew utajoną
kolonoskopia
biopsja guza i
weryfikacja hist.pat. bioptatu
USG/TK j. brzusznej
Rtg klatki piersiowej
Poziom CEA
cel: ocena stanu ogólnego
(przed leczeniem)
morfologia krwi, biochemia,
ocena enzymów wątrobowych,
układu krzepnięcia,
grupa krwi
OCENA CEA PRZED
ROZPOCZĘCIEM TERAPII
Podwyższony poziom markera (>20 ng/ml – test
Abbotta) sugeruje wyższy stopień zaawansowania
– podejrzenie obecności przerzutów do wątroby,
wymagające oceny w badaniach obrazowych
(USG, TK, MRI). Ocena stopnia zaawansowania
ma bezpośredni wpływ na wybór stosowanych
metod terapeutycznych w ramach leczenia
skojarzonego.
CHIRURGIA
CHEMIOTERAPIA
NAPROMIENIANIE
50
BADANIE CEA PO
ZAKOŃCZENIU LECZENIA
Stężenie CEA określane regularnie po zakończeniu
leczenia radykalnego, podczas wizyt kontrolnych
pacjenta. Test wykonywany co 3 miesiące przez
3 lata wg zaleceń Amerykańskiego Towarzystwa
Onkologii Klinicznej (ASCO).
Stwierdzenie
wzrostu
stężenia
wymaga
powtórzenia testu po 14 dniach i następnie dalszej
diagnostyki
ukierunkowanej
na
wykrycie
lokalizacji wznowy. Wzrost stężenia CEA pomimo
braku zmian w badaniach obrazowych może
kwalifikować
chorego
do
laparotomii
diagnostycznej.
51
52
OCENA CEA PRZED
ROZPOCZĘCIEM TERAPII
Miano CEA ma znaczenie prognostyczne.
Pacjenci z podwyższonym mianem CEA,
nieprzekraczającym 30 ng/ml mają większe
szanse na powodzenie zabiegu wycięcia
przerzutów zlokalizowanych w wątrobie
(najczęstsza lokalizacja zmian metastatycznych
raka jelita grubego). (Bakalakos E. et al. Am J Surg 1999,177: 2-6)
53
BADANIE NA KREW UTAJONĄ
W STOLCU
FOBT – ang. fecal occult blood test, guaiac smear
test.
Sens testu polega na wykryciu krwi wydzielanej
przez większość guzów nowotworowych jelita
grubego (krwawienie często nie daje uchwytnych
objawów klinicznych).
Najbardziej popularnym rodzajem badania jest
test gwajakolowy (hematyna wywołuje barwną
reakcję oksydacji żywicy gwajakolowej).
54
BADANIE NA KREW UTAJONĄ
W STOLCU
Zalety testu na krew utajoną w stolcu:
 Tani,
 Nieinwazyjny,
 Umożliwia wykrycie wczesnych postaci raka jelita
grubego,
 Może być wykonany w domu (dogodność dla
pacjenta),
 Oprócz diety nie wymaga specjalnego
przygotowania (w przeciwieństwie do
kolonoskopii).
55
BADANIE NA KREW UTAJONĄ
W STOLCU
Wady testu:
 Wykrywa obecność krwi w stolcu bez wskazania
przyczyny krwawienia (rak vs choroba
nienowotworowa lub dieta osoby zdrowej),
 Wyniki fałszywie dodatnie powodujące stres
wśród części badanych,
 Do 12% wyników fałszywie dodatnich (zwł. u
osób spożywających mięso),
 Wyniki fałszywie ujemne powodujące przeoczenie
choroby,
 Czułość testu: 40-85%.
56
BADANIE NA KREW UTAJONĄ
W STOLCU
Zalecane jako badanie przesiewowe - raz na rok
u osób po 50 r.ż. (obecnie w Polsce prowadzony
jest kolonoskopowy screening raka jelita
grubego).
Większość guzów jelita grubego krwawi, a stopień
utraty krwi nie zależy od stopnia zaawansowania
nowotworu wg skali Dukesa.
Test Haemoccult pozwala na wykrycie 3 do 5
przypadków na 1000 badanych bez objawów
choroby, w większości raków w stopniu A w skali
Dukesa.
57
BADANIE NA KREW UTAJONĄ
W STOLCU
Należy odstąpić od wykonania testu w
następujących przypadkach:
 Krwawienie miesięczne (3 dni przed, w trakcie,
do 3 dni po zakończeniu),
 Krwawiące guzki krwawnicze odbytu
(hemoroidy),
 Choroba jelit leczona w czasie ostatnich 12
miesięcy,
 Obecność świeżej krwi widocznej w stolcu/
wydobywającej się przez odbyt.
58
BADANIE NA KREW UTAJONĄ
W STOLCU
Wyniki dodatnie pomimo braku obecności raka
jelita grubego mogą wystąpić w następujących
stanach:
 Krwawienie z dziąseł po większych zabiegach
stomatologicznych,
 Krwawienie z nosa, odkrztuszanie krwi
(połykanie),
 Krwawienie z żylaków przełyku,
 Zapalenie błony śluzowej przełyku i żołądka,
 Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy,
 Choroby zapalne jelita grubego (np. colitis
ulcerosa).
59
BADANIE NA KREW UTAJONĄ
W STOLCU
Wyniki dodatnie pomimo braku obecności raka
jelita grubego mogą wystąpić w następujących
sytuacjach:
 Przyjmowanie leków: niesterydowe leki
przeciwzapalne, antykoagulanty, kolchicyna,
kortykosterydy, preparaty żelaza stosowane w
wysokich dawkach,
 Spożywanie czerwonego mięsa, melonów,
brokułów, chrzanu, rzodkiewki i rzepy do 3 dni
przed wykonaniem testu.
Wyniki fałszywie ujemne mogą być spowodowane
przyjmowaniem wysokich dawek witaminy C.
60
BADANIA DIAGNOSTYCZNE
W przypadku
pozytywnego wyniku
testu (potwierdzona
obecność krwi utajonej)
kolejnym wykonywanym
obowiązkowo badaniem
jest kolonoskopia.
Badanie polega na
oglądaniu błony
śluzowej jelita grubego
na całej długości jego
przebiegu.
61
BADANIA DIAGNOSTYCZNE
Fotografia przedstawia
egzofityczny guz
okrężnicy, obejmujący
cały obwód ściany
jelita. Rosnący guz
powoduje zaburzenia
pasażu jelitowego, w
zaawansowanych
przypadkach
niedrożność przewodu
pokarmowego (łac.
ileus) - zatrzymanie
gazów i stolca.
62
BADANIA DIAGNOSTYCZNE
Podczas badania endoskopowego zostaje pobrany
materiał do badania histopatologicznego.
Weryfikacja histopatologiczna guza jest
obowiązkowa w każdym przypadku przed
rozpoczęciem leczenia onkologicznego.
Pominąwszy przypadki niedrożności przewodu
pokarmowego, operowane ze wskazań życiowych
w trybie pilnym w warunkach ostrego dyżuru
chirurgicznego (niedrożność jest stanem
zagrożenia życia), w każdym przypadku
stwierdzenia guza jelita należy pobrać wycinki i
uzyskać weryfikację mikroskopową.
63
HISTOPATOLOGIA
 90% nowotworów jelita grubego stanowią
gruczolakoraki (adenocarcinoma), zwyczajowo w
skrócie na skierowaniu na badanie opisywane jako
adenoca lub ca (np. adenoca coli, ca recti na
skierowaniu z prośbą o oznaczenie poziomu CEA).
 Rola weryfikacji mikroskopowej guza jest
szczególne widoczna w przypadkach zmian
położonych w okolicy odbytu, w której
najczęstszym nowotworem jest rak
płaskonabłonkowy, leczony skutecznie
napromienianiem i chemioterapią, bez
konieczności operowania i wyłaniania sztucznego
odbytu – tak, jak w przypadku leczenia
gruczolakoraka okolicy odbytu.
64
BADANIA DIAGNOSTYCZNE
 Innym badaniem obrazowym, pozwalającym na
stwierdzenie obecności guza/nacieku ściany jelita
grubego jest badanie radiologiczne metodą
podwójnego kontrastu (podanie barytu jako
środka kontrastowego oraz insuflacja powietrza).
 Jest to badanie obecnie rzadko wykonywane.
65
PRZYKŁAD 1.
Pacjentka: 51 lat. Stan ogólny dobry,
Wywiad: ojciec - rak odbytnicy w 67 r.ż.,
Dolegliwości: pobolewanie w okolicy prawego i
łuku żebrowego,
Badanie na krew utajoną w stolcu (+)
USG j. brzusznej: pogrubienie ściany jelita w
okolicy zgięcia wątrobowego okrężnicy. Poza tym
narządy jamy brzusznej bez zmian (w tym
pęcherzyk żółciowy wolny od złogów),
66
PRZYKŁAD 1.
Hgb 10.7 g/dl. Poza tym wyniki badań
laboratoryjnych w normie,
CEA 1.0 ng/ml (w normie),
Kolonoskopia: w okolicy zgięcia wątrobowego
okrężnicy egzofityczny guz o nierównej
powierzchni krwawiącej przy dotyku. Poza tym
błona śluzowa jelita grubego bez zmian,
Badanie hist.pat. wycinków z guza okrężnicy:
adenocarcinoma G2 (gruczolakorak).
67
PRZYKŁAD 1.
Zmiana została zweryfikowana (guz widoczny w
badaniu endoskopowym, gruczolakorak w badaniu
mikroskopowym). Kolejne kroki to ocena stanu
zaawansowania procesu:
USG jamy brzusznej nie wykazało obecności
zmian przerzutowych w narządach miąższowych
jamy brzusznej (zwłaszcza w wątrobie),
Rtg klatki piersiowej bez zmian,
Zwraca uwagę prawidłowy poziom CEA – pomimo
rozpoznania raka okrężnicy.
68
PRZYKŁAD 1.
U pacjentki rozpoznano raka okrężnicy,
wykluczono rozsiew procesu. Stan chorej
określono jako dobry, nie stwierdzono
przeciwwskazań onkologicznych i internistycznych
do leczenia chirurgicznego.
Leczeniem z wyboru (optymalnym w tym
określonym przypadku) jest leczenie chirurgiczne.
Zabieg przeprowadzony w znieczuleniu ogólnym
polega na wykonaniu hemikolektomii
prawostronnej (hemicolectomia dex.) - wycięciu
prawej części jelita grubego.
69
PRZYKŁAD 2.
Pacjentka 65 lat. Wywiad rodzinny ujemny. Stan
ogólny dobry,
W wywiadzie skargi na zaparcia trwające od 4
miesięcy, ołówkowato zwężone stolce z domieszką
krwi. W przeszłości leczona zachowawczo z
powodu hemoroidów,
Wobec obecności krwi w stolcu odstąpiono od
testu FOBT,
W kolonoskopii widoczny guz esicy zwężający jej
światło, w badaniu hist.pat. wycinka z guza
stwierdzono utkanie gruczolakoraka,
Stężenie CEA 22.5 ng/ml.
70
PRZYKŁAD 2.
Przed 4 miesiącami wykonano USG jamy brzusznej,
w którym nie stwierdzono patologii.
Wobec znamiennego wzrostu poziomu CEA
sugerującego rozsiew procesu konieczne jest
wykonanie badań pozwalających na jego
rozpoznanie (lub wykluczających obecność
przerzutów, jeżeli sam guz był przyczyną wzrostu
poziomu markera).
Wykonano TK jamy brzusznej, w którym
uwidoczniono dwie zmiany o charakterze
przerzutów (określane skrótowo jako meta od słowa
metastases), zlokalizowane brzeżnie w prawym
płacie wątroby. Średnica opisanych ognisk nie
przekracza 20 mm.
71
PRZYKŁAD 2.
Leczeniem z wyboru jest w przypadku opisywanej
chorej zabieg operacyjny – wycięcie esicy
(sigmoidectomia), zwłaszcza wobec objawów
podniedrożności przewodu pokarmowego. Obie
zmiany w wątrobie zostaną wycięte jednoczasowo
podczas zabiegu lub w drugim etapie, po
zastosowaniu leczenia systemowego
(chemioterapii).
72
PRZYKŁAD 3.
64-letnia pacjentka bez istotnego wywiadu
chorobowego została hospitalizowana z powodu
osłabienia i bladości powłok. Nie zgłasza zaparć.
Poziom Hgb 8,9 g/dl, podwyższony poziom
enzymów wątrobowych, poziom bilirubiny
prawidłowy.
W kolonoskopii stwierdzono obecność guza
okrężnicy wstępującej, przepuszczającego
fiberoskop.
W badaniu hist.pat. wycinków z guza:
adenocarcinoma G3.
73
PRZYKŁAD 3.
Poziom CEA - 69.5 ng/ml (sugestia znacznego
zaawansowania procesu, prawdopodobny rozsiew
choroby).
W USG jamy brzusznej widoczne liczne zmiany
przerzutowe w obu płatach wątroby.
Rtg klatki piersiowej b.z.
Wobec obrazu rozsianego procesu i braku
objawów zaburzenia drożności jelita odstąpiono od
leczenia chirurgicznego (wycięcie guza nie
spowoduje wyleczenia z choroby, wobec obecności
zmian w wątrobie).
Pacjentka zostaje skierowana na paliatywną
chemioterapię.
74
BADANIA DIAGNOSTYCZNE
 Spektrum badań wykonywanych w przypadkach
raka odbytnicy jest szersze niż w diagnostyce
raków okrężnicy. Obejmuje specyficzne badania
określające zaawansowanie miejscowe guza
(cechę T w systemie TNM).
 W terapii raka odbytnicy zastosowanie ma
większa niż w przypadku raka okrężnicy liczba
metod terapeutycznych. Oprócz chirurgii i
chemioterapii w leczeniu skojarzonym raka
odbytnicy stosowana jest radioterapia.
LECZENIE SKOJARZONE
RAKA ODBYTNICY
CHIRURGIA
LECZENIE SYSTEMOWE
RADIOTERAPIA
75
LECZENIE SKOJARZONE
RAKA ODBYTNICY
Wybór metody leczenia zależy od stopnia
zaawansowania procesu:
 zaawansowania miejscowego (stopnia
naciekania ściany jelita) i regionalnego (zajęcia
okolicznych węzłów chłonnych – węzłów
mesorectum, tkanki otaczającej odbytnicę).
 ewentualnej obecności przerzutów do narządów
odległych (zmian zlokalizowanych najczęściej w
wątrobie).
76
77
RAK ODBYTNICY BADANIA DIAGNOSTYCZNE
Badanie palcem per rectum (brak guza w zasięgu
palca nie zwalnia od obowiązku wykonania
badania endoskopowego – guz może być położony
na głębokosci 12 cm, poza zasięgiem palca
badającego per rectum).
Badanie na krew utajoną w stolcu (bezcelowe
wobec zgłaszanej w wywiadzie krwi w stolcu).
Kolonoskopia, biopsja guza, weryfikacja hist.pat.
guza.
78
RAK ODBYTNICY BADANIA DIAGNOSTYCZNE
Wprawdzie wybadany dotykiem guz odbytnicy
możemy zobaczyć i poddać biopsji w rektoskopii
(prostszej, tańszej i mniej kłopotliwej dla obu
stron), jednak zaleca się wykonanie kolonoskopii
- wobec możliwości współistnienia zmian
synchronicznych (innego ogniska raka w około 4%
przypadków).
79
RAK ODBYTNICY BADANIA DIAGNOSTYCZNE
Poziom CEA (brak wskazań do oznaczania innych
markerów, wyniki badań oceniające czułość
markerów CA 19-9 i TPA w porównaniu z CEA są
sprzeczne).
Badania laboratoryjne (morfologia krwi, biochemia
z oceną enzymów wątrobowych, układu
krzepnięcia, oznaczenie grupy krwi – przed
leczeniem operacyjnym, badanie ogólne moczu).
Ocena czynności zwieraczy odbytu.
80
RAK ODBYTNICY BADANIA DIAGNOSTYCZNE
Zalecenia ASCO nie rekomendują oceny markerów
innych niż CEA. Dotyczy to zarówno CA19-9 (brak
znaczenia w którymkolwiek etapie postępowania),
jak i p53. Jakkolwiek biologiczne obserwacje
dotyczące ekspresji p53 u chorych na raka
okrężnicy i odbytnicy zostały ocenione jako
interesujące, nie potwierdzono znaczenia p53 w
roli czynnika prognostycznego i predykcyjnego.
81
RAK ODBYTNICY BADANIA DIAGNOSTYCZNE
Ocena zaawansowania miejscowego guza
odbytnicy:
 Badanie palcem per rectum: ocena ruchomości
zmiany
oraz następujące badania obrazowe:
 USG przezodbytnicze (TRUS)
 Rezonans magnetyczny miednicy mniejszej
 Ewentualnie TK miednicy mniejszej,
które pozwalają na ocenę naciekania przez guz
poszczególnych warstw ściany odbytnicy.
82
RAK ODBYTNICY BADANIA DIAGNOSTYCZNE
Na podstawie badań obrazowych otrzymujemy
informację dotyczącą zaawansowania
miejscowego guza:
 guz nie przechodzi przez ścianę odbytnicy (cecha
T1 i T2 w systemie TNM),
 guz przechodzi przez ścianę jelita i nacieka
tkankę tłuszczową okołoodbytniczą (cecha T3),
 guz nacieka sąsiednie struktury anatomiczne
(cecha T4).
83
RAK ODBYTNICY - LECZENIE
OCENA ZAAWANSOWANIA MIEJSCOWEGO GUZA
(WYKLUCZONO ROZSIEW)
T1,T2,N0
T3,N0,N1
T4,każde N
CHIRURGIA
RADIOTERAPIA
PRZEDOPERACYJNA 5X5 Gy,
CHIRURGIA
RADIO-CHEMIOTERAPIA
PRZEDOPERACYJNA
84
RAK ODBYTNICY - LECZENIE
Radioterapia przedoperacyjna cechuje się wyższą
skutecznością od radioterapii pooperacyjnej,
jednocześnie jest związana z mniejszym
odsetkiem działań niepożądanych. Dlatego tak
ważne jest przeprowadzenie odpowiednich badań
oceniających stopień zaawansowania procesu i
określona standardem postępowania taktyka
leczenia - kolejność stosowanych w danym
przypadku metod.
85
RAK ODBYTNICY - LECZENIE
Leczenie chirurgiczne polega na wycięciu
odbytnicy z guzem wraz z mesorectum (tkanką
tłuszczową położoną wokół odbytnicy, zawierającą
regionalne węzły chłonne).
W zależności od odległości guza od zwieraczy
odbytu, ich stanu i warunków anatomicznych,
radykalne leczenie chirurgiczne polega na
wykonaniu następujących zabiegów:
 Przednia resekcja odbytnicy z odtworzeniem
ciągłości przewodu pokarmowego,
 Brzuszno-krzyżowa lub brzuszno-kroczowa
amputacja odbytnicy wraz z guzem i odbytem;
wyłonienie przetoki kałowej.
86
RAK ODBYTNICY - LECZENIE
Wyłonienie przetoki
kałowej (anus praeter,
sztucznego odbytu):
Podczas radykalnego
zabiegu brzusznokrzyżowej (lub brzusznokroczowej) amputacji
odbytnicy,
Podczas zabiegu
Hartmanna (wycięcie
fragmentu jelita grubego
z guzem, pozostawienie
zamkniętego kikuta
odbytnicy i wyłonienie
przetoki kałowej).
87
RAK ODBYTNICY - LECZENIE
Wyłonienie przetoki kałowej
(anus praeter, sztucznego
odbytu):
W sytuacji, kiedy guz
odbytnicy jest nieresekcyjny
lub doszło do rozsiewu
procesu (stomia
wyprowadzona w celu
odbarczenia przewodu
pokarmowego),
Odbarczenie niedrożności w
warunkach ostrego dyżuru u
pacjenta z zapaleniem
otrzewnej.
88
RAK ODBYTNICY - LECZENIE
Jeżeli na podstawie analizy czynników
prognostycznych prawdopodobieństwo nawrotu
choroby po zabiegu radykalnym zostaje ocenione
jako wysokie, pacjent jest kwalifikowany do
uzupełniającej (adjuwantowej) chemioterapii
(leczenia systemowego).
Paliatywne leczenie systemowe jest stosowane w
sytuacji, kiedy przeprowadzenie radykalnego
leczenia skojarzonego jest niemożliwe
(nieresekcyjny guz, obecność przerzutów do
narządów odległych).
89
KONTROLA PO ZAKOŃCZENIU LECZENIA
Po zakończeniu leczenia onkologicznego pacjent
znajduje się pod opieką lekarza – w ramach
regularnej kontroli.
Prowadzenie kontroli po zakończeniu leczenia jest
charakterystyczne dla ośrodków onkologicznych.
Celem kontroli jest jak najszybsze wykrycie
ewentualnego nawrotu choroby i podjecie
odpowiedniego leczenia.
W tym celu w regularnych odstępach czasu
wykonywane są określone w standardzie
postępowania badania.
90
KONTROLA PO ZAKOŃCZENIU LECZENIA
 Na podstawie metaanaliz randomizowanych badań
klinicznych Amerykańskie Towarzystwo Onkologii
Klinicznej zaleca wykonywanie następujących badań:
 TK jamy brzusznej i klatki piersiowej, a u pacjentów
leczonych z powodu raka odbytnicy – dodatkowo TK
miednicy mniejszej – co 12 miesięcy przez 3 lata,
 Kolonoskopia po 3 latach, następna – co 5 lat,
 Badanie kliniczne co 3-6 miesięcy,
 Badanie poziomu CEA w surowicy co 3 miesiące przez
3 lata.
Przestawiono zalecenia amerykańskie. Należy
uwzględnić możliwości ekonomiczne – finansowanie
systemu ochrony zdrowia.
91
PRZYKŁAD 4.
63-letni pacjent przed 2 laty był leczony w sposób
skojarzony z powodu gruczolakoraka odbytnicy
T3N1M0 (radioterapia przedoperacyjna, przednia
resekcja odbytnicy, chemioterapia adjuwantowa).
Nie zgłasza poważniejszych dolegliwości.
TK jamy brzusznej wykonane przed 4 miesiącami
nie wykazało zmian, podobnie poziom CEA
mierzony przed 3 miesiącami.
Poziom CEA oznaczony przed tygodniem wykazuje
wzrost do 14 ng/ml.
92
PRZYKŁAD 4.
Wzrost poziomu CEA sugeruje nawrót choroby.
USG jamy brzusznej nie wykazuje zmian w jej
obrębie. Kolejne badania markera wskazuje na
dalszy wzrost stężenia – do 19 ng/ml.
TK miednicy mniejszej wykazuje obecność
miękkotkankowej struktury zlokalizowanej w
okolicy przedkrzyżowej – prawdopodobnie
wznowy procesu.
Chory zostaje zakwalifikowany do relaparotomii i
wycięcia wznowy.
93
RAK ŻOŁĄDKA - EPIDEMIOLOGIA
Świat: 2 miejsce wśród najczęstszych
nowotworów.
Wysoka zapadalność: Daleki Wschód.
Europa i USA: spadkowy trend zapadalności
(związany prawdopodobnie ze zmianą sposobu
przechowywania żywności – zastąpienie jej
konserwowania przechowywaniem w niskich
temperaturach).
94
RAK ŻOŁĄDKA - EPIDEMIOLOGIA
 Środowiskowe czynniki ryzyka:
 Dieta bogata w pokarmy solone, wędzone,
marynowane, peklowane,
 Niskie spożycie warzyw i owoców,
 Przewlekłe niedożywienie,
 Palenie tytoniu.
95
RAK ŻOŁĄDKA - EPIDEMIOLOGIA
Choroby usposabiające do zachorowania na raka
żołądka i stany przedrakowe:
 Zanikowe zapalenie żołądka,
 Achlorhydria,
 Niedokrwistość złośliwa,
 Przerostowe zapalenie żołądka,
 Stan po częściowej resekcji żołądka (rak w
kikucie),
 Infekcja Helicobacter pylori.
96
RAK ŻOŁĄDKA - EPIDEMIOLOGIA
Dziedziczne zespoły zwiększonego ryzyka
zachorowania na raka żołądka: 8 – 10% ogółu
przypadków:
 Zespół Li-Fraumeni,
 Rodzinny rak żołądka o charakterze rozlanym,
 Zespół Lyncha (HNPCC),
 Polipowatość rodzinna przewodu pokarmowego
(FAP),
 Zespół Peutza-Jeghersa.
97
RAK ŻOŁĄDKA - EPIDEMIOLOGIA
 Czynniki protekcyjne:
 Dieta bogata w warzywa i owoce,
 Witaminy A i C,
 Związki wapnia,
 Przechowywanie żywności w lodówkach
(zamiast solenia, peklowania, wędzenia,
marynowania itp.).
RAK ŻOŁĄDKA HISTOPATOLOGIA
Podział Laurena
 Typ jelitowy:
 Pacjenci starsi
 Ograniczony wzrost, rak dobrze zróżnicowany
 Lokalizacja w obwodowej części żołądka
 Rozsiew głównie drogą krwionośną
 Typ rozlany:
 Pacjenci młodsi
 Wzrost naciekający
 Brak związku ze stanami przednowotworowymi
 Rozsiew głównie drogą chłonki
98
RAK ŻOŁĄDKA HISTOPATOLOGIA
Gruczolakorak (rak gruczołowy, adenocarcinoma)
stanowi 95% ogółu przypadków raka żołądka.
Pozostałe 5% - mięsaki: chłoniaki (lymphoma
malignum), mięsaki z tkanki mięśniowej
(leiomyosarcoma), nowotwory wywodzące się z
podścieliska (GIST).
„Wczesny rak żołądka” to rak naciekający jedynie
błonę śluzową lub podśluzową żołądka, niezależnie
od stanu regionalnych węzłów chłonnych. Wyniki
leczenia wczesnego raka żołądka są lepsze od
efektów leczenia pozostałych przypadków.
99
100
RAK ŻOŁĄDKA – DROGI SZERZENIA
Wzrost przez ciągłość – obejmowanie głębszych
warstw ściany żołądka i naciek śródścienny (aż do
linitis plastica), naciekanie otaczających struktur.
Drogą chłonki, lokalizacja trudna do przewidzenia.
Drogą krwi –stosunkowo rzadko, lokalizacja zamian w
wątrobie.
Rozsiew w jamie otrzewnej (częściej w przypadku
raka rozlanego):
 Rozsiew drobnoguzkowy na powierzchni otrzewnej,
 Guz Krukenberga (przerzut do jajnika),
 Próg (półka) Blummera (opór w miednicy mniejszej
w badaniu per rectum),
 Guzek siostry Mary Joseph (przerzut do pępka).
101
RAK ŻOŁĄDKA- OBJAWY
Brak objawów wczesnych
Ból, uczucie pełności w nadbrzuszu, sytości,
osłabienie, wstręt do niektórych pokarmów
(zwłaszcza mięsnych)
Chlustające wymioty (lokalizacja oddźwiernikowa
guza)
Dysfagia (lokalizacja okołowpustowa)
Anemia, wyniszczenie
Węzeł Virchowa (powiększony węzeł chłonny
wyczuwalny w lewym dole nadobojczykowym)
102
RAK ŻOŁĄDKA- OBJAWY
Objawy raka żołądka występują dość późno.
Pojawiające się pobolewania są często odbierane
początkowo jako wynik błędów dietetycznych,
stresu lub jako symptomy choroby wrzodowej.
Skryty przebieg, późne pojawienie się objawów,
ale także i długotrwałe leczenie zachowawcze bez
weryfikacji przyczyny dolegliwości prowadzą do
spotykanej w 30 do 50% przypadków
nieresekcyjności guza – a w konsekwencji niskiej
wyleczalności raka żołądka (25% przeżyć 5letnich).
103
RAK ŻOŁĄDKA- OBJAWY
 Niezwykle ważne są:
 znajomość objawów,
 wczesne zgłoszenie się do lekarza po ich
wystąpieniu,
 unikanie długotrwałego leczenia zachowawczego
– bez wykonania wykluczającej raka
gastroskopii.
104
RAK ŻOŁĄDKA - DIAGNOSTYKA
Gastroskopia, biopsja guza, weryfikacja hist.pat.
Badanie kontrastowe (mniej czułe niż gastroskopia)
USG – ocena ściany żołądka, stanu węzłów chłonnych,
obecności przerzutów
EUS – USG endoskopowe – ocena zaawansowania
miejscowego guza
TK jamy brzusznej
CEA –wzrost poziomu u 1/3 chorych
anemia
105
RAK ŻOŁĄDKA - DIAGNOSTYKA
Linitis plastica – postać raka żołądka, w której
naciek nowotworowy szerzy się śródściennie, nie
powodując widocznych zmian błony śluzowej
żołądka.
Rozpoznanie na podstawie braku podatności
żołądka na insuflację gazu, pogrubienie ścian
widoczne w TK, zaburzenie kurczliwości w badaniu
radiologicznym żołądka.
106
RAK ŻOŁĄDKA - DIAGNOSTYKA
U chorych na raka żołądka można stwierdzić
podwyższone poziomy markerów CEA, CA 19-9,
CA 72-4, TPA i CA 125 (w części przypadków).
Stężenie markerów może korelować ze stopniem
zaawansowania procesu (np. podwyższony poziom
CEA wiązał się z obecnością przerzutów do węzłów
chłonnych i otrzewnej w badaniu Horie i wsp. (Horie
Y et al.: Cancer 1996 May 15;77(10):1991-7).
107
RAK ŻOŁĄDKA - DIAGNOSTYKA
Badanie Kodamy i wsp. wykazało celowość
oznaczania stężeń markerów CA 72-4 i CEA u
chorych na raka żołądka, wskazując korelację ze
stopniem zaawansowania. Wskazano jednocześnie
wzrost CA 72-4 jako objaw poprzedzający
kliniczne stwierdzenie wznowy procesu. (Kodama I. et
al. Int Surg 1995 Jan-Mar;80(1):45-8.) Rolę CA72-4
potwierdziło badanie Marelli i wsp. (Marrelli D et al. Am J
Surg. 2001 Jan;181(1):16-9.) Badanie Lai potwierdziło znaczenie diagnostyczne
markera CA 72-4, negując jego znaczenie
prognostyczne dla wystąpienia wznowy. (Lai I.R. et al.
Hepatogastroenterology 2002 Jul-Aug;49(46):1157-60.)
108
RAK ŻOŁĄDKA - DIAGNOSTYKA
Niska czułość i swoistość badań i ich poziom
wykluczają jednak (w nawiązaniu do poprzedniego
przeźrocza) oznaczanie markerów jako narzędzia
diagnostyczne w rozpoznawaniu raka żołądka.
W niektórych badaniach przedoperacyjne
podniesienie poziomu markerów korelowało z
gorszym rokowaniem. Jednakże zmiana strategii
leczenia (np. dyskwalifikacja od zabiegu) na
podstawie wyniku badania markerów nie jest
stosowana.
109
RAK ŻOŁĄDKA- LECZENIE
Polska: do leczenia radykalnego kwalifikuje się ok.
50% chorych.
Radykalne leczenie chirurgiczne: resekcja żołądka
(całkowita - gastrectomia totalis lub prawie
całkowita- fere totalis) oraz wycięcie regionalnych
węzłów chłonnych (lymphadenectomia regionalis):
węzłów położonych wzdłuż pnia trzewnego, tętnicy
wątrobowej wspólnej, tętnicy śledzionowej,
zlokalizowanych we wnęce śledziony oraz wzdłuż
tętnicy wątrobowej lewej.
110
RAK ŻOŁĄDKA- LECZENIE
Leczenie przypadków nieresekcyjnych (guz
naciekający okoliczne struktury, których wycięcie
nie jest możliwe – np. pień trzewny lub wnękę
wątroby):
Wykonanie omijającego przeszkodę (guz)
zespolenia żołądkowo jelitowego w przypadku
zaburzeń pasażu pokarmowego,
Protezowanie wpustu w przypadkach
nieresekcyjnego raka wpustu,
Przezskórne wyłonienie przetoki odżywczej
(gastrostomii lub mikrojejunostomii),
umożliwiające dojelitowe karmienie pacjenta z
guzem powodującym zaburzenia pasażu
żołądkowego.
111
RAK ŻOŁĄDKA - LECZENIE
 Leczenie skojarzone:
 Chemioterapia – stosowana jako terapia
uzupełniająca. Opinie na temat efektywności
leczenia systemowego w roli terapii
adjuwantowej są podzielone,
 Chemioterapia przedoperacyjna – mająca
zwiększyć odsetek wyleczeń – w ośrodkach
onkologicznych,
 Radioterapia – stosowana w ramach badań
klinicznych,
 Pacjenci z nieadekwatnie wykonaną
limfadenektomią D2 powinni być leczeni
radiochemioterapią.
112
RAK ŻOŁĄDKA - LECZENIE
 „Należy podkreślić, że żaden model leczenia
uzupełniającego nie może zastąpić poprawnego
pod względem radykalności leczenia
chirurgicznego, którego jakość powinna być
monitorowana wynikiem badania
histopatologicznego (…)”
„Zalecenia postępowania diagnostycznoterapeutycznego w nowotworach złośliwych”.
Polska Unia Onkologii 2007/2008
113
RAK PRZEŁYKU
Trzeci pod względem częstości występowania na świecie
nowotwór w obrębie przewodu pokarmowego.
Najwyższa zapadalność: płn. Chiny i Iran
(100/100 000).
Sri Lanka, Indie, Francja, Szwajcaria (10-50/100 000).
Europa (poza Francją i Szwajcarią): <10/100 000.
114
RAK PRZEŁYKU - HISTOPATOLOGIA
rak płaskonabłonkowy (ca squamosum) relatywnie
stała zapadalność
rak gruczołowy (adenocarcinoma) – gwałtownie
rosnąca zapadalność (USA: 1980: 15%, 1994:
60% przypadków raka przełyku)
115
RAK PRZEŁYKU – CZYNNIKI RYZYKA
 dieta (Środkowy i Daleki Wschód)
nitrozaminy, potrawy gorące i pikantne
 alkohol i tytoń dla raka płaskonabłonkowego
 palenie tytoniu:
 wzrost ryzyka 5-10x dla raka płaskonabłonkowego
2
x dla gruczolakoraka
 znaczne nadużywanie alkoholu i palenie tytoniu
wzrost ryzyka 100x
 otyłość: wzrost ryzyka dla gruczolakoraka
spadek
dla raka płaskonabłonkowego
 narażenie zawodowe? (azbest, perchloroetylen) – dla
raka płaskonabłonkowego
RAK PRZEŁYKU – STANY
PRZEDNOWOTOWOROWE
Zespół Plummera i Vinsona (zanik bł. śluzowej
gardła i przełyku -wtórny do niedoboru żelaza i
witamin).
Pooparzeniowe zwężenia przełyku, zwłaszcza po
ekspozycji na ługi.
Achalazja (zwężenie przełyku).
Przełyk Barreta (pojawianie się nabłonka
walcowatego w miejscu płaskiego – metaplazja
nabłonkowa).
116
RAK PRZEŁYKU – DROGI
SZERZENIA
wzrost miejscowy: radialnie (zajmowanie
kolejnych warstw przełyku).
wzdłuż długiej osi przełyku: śródściennie (bł.
podśluzowa i warstwa mięśniowa).
przerzuty drogą limfatyczną – do węzłów
chłonnych głębokich szyi, okołoprzełykowych,
tchawiczych, śródpiersia tylnego i nadbrzusza – w
zależności od lokalizacji guza w przełyku.
przerzuty drogą krwionośną – w fazie
zaawansowanej: zmiany zlokalizowane w
wątrobie, płucach, nadnerczach.
117
118
RAK PRZEŁYKU - OBJAWY
Początkowe: dysfagia i utrata masy w 90%
przypadków (objawy pierwsze, aczkolwiek późno
występujące w związku z brakiem surowicówki i
wobec tego możliwością plastycznego rozszerzania
się przełyku podczas aktu połykania pokarmu;
dysfagia pojawia się po zajęciu ponad 75%
obwodu przełyku).
 Odynofagia (ból podczas przełykania) - 20%.
 Ślinotok, zwracanie, nudności.
 Kacheksja- 10%-80%.
 Ból zamostkowy.
119
RAK PRZEŁYKU - OBJAWY
 Chrypka
 Kaszel, pneumonia
 Rzadko: krwawienie z górnego odcinka przewodu
pokarmowego, zespół żyły głównej górnej, objawy
neurologiczne
W związku z tym, że objawy rak przełyku
pojawiają się stosunkowo późno, a następnie są
często lekceważone przez pacjentów, chorzy do
lekarza zgłaszają się z opóźnieniem. W efekcie
resekcyjność i operacyjność wynoszą w Polsce
zaledwie 20%, zaś odsetek przeżyć 5-letnich –
5%.
RAK PRZEŁYKU –
BADANIE
PRZEDMIOTOWE
Badanie przedmiotowe wnosi niewiele. Niekiedy
występują następujące objawy:
 Powiększone węzły chłonne w okolicach
nadobojczykowych,
 W zaawansowanych przypadkach: powiększenie
wątroby, żółtaczka, wodobrzusze.
120
RAK PRZEŁYKU –
BADANIA: ENDOSKOPIA
Stwierdzenie obecności
guza - jego wielkości,
kształtu, określenie
lokalizacji.
Biopsja i weryfikacja.
Chromoendoskopia (płyn
Lugola – wybarwia
niezmienioną błonę
śluzową, błękit toluidyny
wybarwia ogniska
dysplazji).
121
122
RAK PRZEŁYKU - BADANIA
 Rtg klatki piersiowej:
 poszerzenie śródpiersia,
 obecność przerzutów w płucach
 niedodma, zmiany zapalne
 TK klatki piersiowej:
 Patologia: grubość ściany > 5 mm
 Wady: nie można odróżnić warstw przełyku
 Nieskuteczna w przypadku zmian wczesnych
 badanie powinno objąć okolice
nadobojczykowe, płuca, śródpiersie, wątrobę,
nadnercza, okolicę pnia trzewnego
123
RAK PRZEŁYKU - BADANIA
Radiologiczne badanie z
kontrastem:
 Czułość: 74-97%
 Zwężenie światła
 Zniesienie fałdów
 Zaburzenie osi
przełyku
 Niska skuteczność w
rozpoznawaniu zmian
wczesnych
124
RAK PRZEŁYKU - BADANIA
USG endoskopowe (EUS):
 Ocena stopnia naciekania ściany przełyku,
 Ocena regionalnych węzłów chłonnych.
Inne badania:
 Bronchoskopia,
 Mediastinoskopia,
 Laparoskopia,
 Marker SCC-RA – podwyższony u 42-50%
chorych, nie jest rutynowo oznaczany.
125
RAK PRZEŁYKU - LECZENIE
Leczenie skojarzone: chirurgia, radioterapia,
chemioterapia.
Większość (do 80%) zgłasza się do leczenia w
stadium zaawansowanej choroby.
40% chorych jest kwalifikowanych do leczenia
radykalnego, zaledwie 10% z nich – do zabiegu
operacyjnego.
126
RAK PRZEŁYKU - LECZENIE
Rak przełyku jest jednym z najgorzej rokujących
nowotworów.
Chorzy operowani: 5-letnie przeżycia: 20%.
Śmiertelność okołooperacyjna – 6- 10%.
127
RAK PRZEŁYKU - LECZENIE
Rak przełyku
rozsiew
klin. i hist.pat.
bez cech rozsiewu
Stan ogólny zły
stan ogólny dobry
Zabieg(eksploracja)
przerzuty odległe
i/lub nieresekcyjny guz
paliacja dysfagii
(radioterapia, stent,
ablacja, chth)
brak przerzutów
resekcyjny guz
resekcja
128
RAK PRZEŁYKU - LECZENIE
Odcinek szyjny przełyku:
leczenie z wyboru: radio-chemioterapia lub
radioterapia,
chirurgia w przypadku naciekania podgłośniowego
odcinka krtani lub wznowy po radioterapii,
PLE – pharyngo-laryngo-esophagectomy –
wycięcie przełyku i krtani. Ponieważ wyniki
leczenia radio-chemioterapią i okaleczającą
chirurgią są podobne, leczeniem z wyboru jest
radio-chemioterapia.
129
RAK PRZEŁYKU - LECZENIE
Piersiowy odcinek przełyku – cz. środkowa i
dolna:
Zabieg Ivor-Lewisa: wycięcie przełyku wraz z
regionalnymi węzłami chłonnymi, odtworzenie
ciągłości przewodu pokarmowego za pomocą żołądka,
Resekcja transhiatalna: wycięcie przełyku z dostępu
przez cięcie na szyi i laparotomię (otwarcie jamy
brzusznej), bez torakotomii (otwarcia klatki
piersiowej),
Wybór techniki w zależności od preferencji chirurga.
130
RAK PRZEŁYKU - LECZENIE
Rekonstrukcja ubytku – odtworzenie
ciągłości przewodu pokarmowego za
pomocą:
 Żołądka (możliwość mobilizacji, dobre ukrwienie),
 Okrężnicy,
Wolnych przeszczepów jelita (zespolenie naczyń
krezkowych z t. szyjną zewn. i żyłą szyjną
wewnętrzną).
131
RAK PRZEŁYKU - LECZENIE
Większość chorych nie kwalifikuje się do
radykalnego zabiegu operacyjnego.
W przypadkach nieresekcyjnych i nieoperacyjnych
stosowane jest leczenie paliatywne, umożliwiające
chorym przełykanie pokarmu, płynów, śliny.
Zespolenia omijające nie są obecnie wykonywane
ze względu na wysoką śmiertelność
okołooperacyjną rzędu 40%.
132
RAK PRZEŁYKU - LECZENIE
Stosowane są następujące metody leczenia
paliatywnego:
 Rozszerzanie: rozszerzadła Edera, Puestowa,
balon –z terapią laserową.
 Ostrzykiwanie guza etanolem
 Laser Nd:Yag i argonowy (waporyzacja)
 Protezowanie przełyku: endoprotezy – wady:
brak elastyczności, perforacje, martwica,
przemieszczenie
 Stenty samorozprężalne
Brachyterapia
 Wyłonienie przetok odżywczych (gastro- i
jejunostomii)
133
RAK TRZUSTKI
Czynniki ryzyka:
 Wiek (większość zachorowań po 60 r.ż.)
 Palenie tytoniu (nitrozaminy zawarte w dymie) ryzyko dwukrotnie wyższe u palaczy
 Dieta wysokotłuszczowa i
wysokowęglowodanowa, uboga w warzywa i
owoce
 Przewlekłe zapalenie trzustki
 Cukrzyca (sześciokrotny wzrost ryzyka u kobiet
chorujących na cukrzycę)
134
RAK TRZUSTKI - OBJAWY
Objawy pojawiają się dość późno – z tego
względu wielu chorych zgłasza się do lekarza
w późnych stadiach choroby:
 Żółtaczka (spowodowana uciskiem dróg
żółciowych przez guz głowy trzustki lub
zniszczeniem wątroby przez przerzuty)
 Bóle brzucha
 Wymioty (powodowane przez guz głowy trzustki
uciskający dwunastnicę, powodujący wysoką
niedrożność przewodu pokarmowego)
 Guz brzucha i wodobrzusze w zaawansowanych
stadiach procesu
135
RAK TRZUSTKI - OBJAWY
Gorączka
Cukrzyca
Zespół Trousseau (wędrujące zakrzepowe
zapalenie żył)
Utrata masy ciała związana z zaburzeniami
łaknienia
136
RAK TRZUSTKI - BADANIA
USG jamy brzusznej – czułość 80-90%
TK jamy brzusznej – standard diagnostyki raka
trzustki
Endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna
(ECPW, ang. ERCP)
Magnetyczny rezonans i cholangiopankreatografia
rezonansu magnetycznego (MRCP)
Przezskórna biopsja cienkoigłowa guza pod
kontrolą USG – w przypadkach nieresekcyjnych, w
planowaniu leczenia skojarzonego
137
RAK TRZUSTKI - DIAGNOSTYKA
 Badania laboratoryjne:
 Zwykle bez odchyleń od normy
 Hiperbilirubinemia i wzrost poziomu enzymów
cholestatycznych w przypadkach
przebiegających z żółtaczką zaporową
 Umiarkowana niedokrwistość
138
RAK TRZUSTKI - DIAGNOSTYKA
 Badania laboratoryjne: markery
 Wzrost poziomu markerów Ca 19-9 i CEA
 Korelacja poziomu CA 19-9 i stadium
zaawansowania raka trzustki
 Wzrost poziomu CA 19-9 w przypadkach
zapalenia trzustki wyklucza przydatność w
różnicowaniu guza zapalnego i
niskozaawansowanego raka trzustki
139
RAK TRZUSTKI - DIAGNOSTYKA
 Wysoki (powyżej 1000 U/l) poziom markera
CA 19-9 sugeruje nieoperacyjność guza
 Niska czułość i swoistość testu ograniczają jego
zastosowanie. Wysokie stężenie markera CA 199 nie jest czynnikiem dyskwalifikującym od
leczenia operacyjnego
 Marker TPA: wysoka czułość, niska
specyficzność ograniczają zastosowanie testu u
chorych na raka trzustki
140
CA 19-9
Marker raka trzustki.
Dla raka trzustki średnia czułość testu wynosi
81%, zaś jego specyficzność - 90% (Steinberg).
Jako wartość graniczną przyjęto 37 U/ml.
Marker oznaczany drogą radioimmunometryczną.
Pacjenci z grupą krwi Lewis a-b (5% populacji) nie
wytwarzają antygenu CA 19-9.
141
CA 19-9
Oprócz raka trzustki, podwyższony poziom
markera CA19-9 stwierdza się w następujących
stanach:
 Zaawansowane stadia innych nowotworów (rak
dróg żółciowych, wątroby, rzadziej: żołądka,
jelita grubego, jajnika, rzadko: płuca, piersi i
macicy)
 Ostre i przewlekłe zapalenie trzustki
 Marskość wątroby
 Zapalenie dróg żółciowych
 Żółtaczka
142
RAK TRZUSTKI - LECZENIE
Klasyfikacja i wybór strategii leczenia wg Polskiej
Unii Onkologii:
Rak resekcyjny – brak naciekania narządów
sąsiednich i przestrzeni zaotrzewnowej,
stwierdzony w badaniach obrazowych
Rak miejscowo nieresekcyjny – stwierdzono
naciekanie naczyń przestrzeni zaotrzewnowej.
Brak przerzutów do narządów odległych
Rak uogólniony – rozsiew procesu: obecne
przerzuty do narządów odległych
143
RAK TRZUSTKI - LECZENIE
Standaryzowane współczynniki zapadalności i
umieralności z powodu tego nowotworu są do
siebie zbliżone.
Objawy raka trzustki są niecharakterystyczne.
Symptomy pojawiają się w zaawansowanej fazie
choroby, wskutek czego pacjenci zgłaszają się do
lekarza późno, z nowotworami w zaawansowanych
stadiach.
Resekcyjność i operacyjność przypadków raka
trzustki nie przekraczają w Polsce 20%, a
przeżycia 5-letnie – 7%.
144
RAK TRZUSTKI - LECZENIE
 Rak resekcyjny:
 Radykalne leczenie operacyjne:
 Wycięcie głowy trzustki z dwunastnicą i częścią
dalszą żołądka sp. Whippe’a lub sp. Traverso –
Longmire’a - z zaoszczędzeniem oddźwiernika
(pancreatoduodenectomia) w przypadkach
guzów głowy trzustki.
 Częściowe, obwodowe wycięcie trzustki
(pancreatectomia subtotalis) – w przypadkach
guzów trzonu i ogona trzustki.
 Całkowite wycięcie trzustki (pancreatectomia
totalis) w przypadkach zmian wieloogniskowych.
145
RAK TRZUSTKI - LECZENIE
 Rak resekcyjny:
 Zabiegi wykonywane u chorych na raka trzustki
należą do najtrudniejszych w chirurgii.
 Częstość towarzyszących im powikłań jest
wysoka.
 Leczenie chirurgiczne raka trzustki powinno
mieć miejsce w wysoko wyspecjalizowanych
ośrodkach, dysponujących odpowiednim
doświadczeniem w wykonywaniu tego typu
zabiegów: śmiertelność okołooperacyjna nie
powinna przekraczać 5%.
146
RAK TRZUSTKI - LECZENIE
Rak miejscowo nieresekcyjny i rozsiany – zabiegi
paliatywne:
 Endoskopowe protezowanie dróg żółciowych
(preferowane) lub zespolenie przewodowojelitowe wykonywane w celu ich odbarczenia
(odbarczenie żółtaczki mechanicznej
spowodowanej przez guz uciskający drogi
żółciowe).
 Zespolenie żołądkowo-jelitowe wykonywane w
przypadkach zaburzeń pasażu pokarmowego
(odbarczenie niedrożności).
 Powyższe zabiegi mają charakter paliatywny.
Ich skuteczność polega uniknięciu poważnych
konsekwencji obecności guza dzięki ominięciu
przeszkody pasażu.
147
RAK TRZUSTKI - LECZENIE
Leczenie bólu w przypadkach nieresekcyjnych i
nieoperacyjnych.
Ból towarzyszący rakowi trzustki jest bardzo
dotkliwy.
Silnie działające środki przeciwbólowe z grupy
opioidów mogą nie wystarczać do jego zniesienia.
Niefarmakologiczne leczenie bólu u chorych na
raka trzustki:
 Radioterapia,
 Neuroliza splotu trzewnego,
 Blokada nerwów trzewnych.
148
RAK TRZUSTKI - LECZENIE
 Leczenie skojarzone:
 Radioterapia i chemioterapia stosowane
uzupełniająco po leczeniu radykalnym w
przypadkach operacyjnych nie należą do
standardu postępowania. Są stosowane w
ramach badań klinicznych.
 Chemioterapia paliatywna w IV stopniu
zaawansowania - u chorych w dobrym stanie
ogólnym, stosowana do czasu wystąpienia
progresji choroby lub nasilenia objawów
toksycznych.
149
RAK WĄTROBY - EPIDEMIOLOGIA
Polska należy do krajów o najniższej zapadalności
na raka wątroby (HCC, hepatocellular carcinoma).
Nowotwór ten jest natomiast poważnym
problemem epidemiologicznym w Afryce i Azji – w
skali światowej HCC jest jednym z najczęściej
występujących nowotworów.
Rak wątroby dużo częściej pojawia się u mężczyzn
niż u kobiet.
150
RAK WĄTROBY - EPIDEMIOLOGIA
 Czynniki etiologiczne:
Marskość wątroby, niezależnie od swojej etiologii,
jest związana z rakiem wątroby w 80%
przypadków:
 Nadużywanie alkoholu,
 Zakażenie wirusami powodującymi zapalenie
wątroby typu B i C.
Aflatoksyna (produkowana przez grzyby), obecna
w nieprawidłowo przechowywanych orzeszkach
ziemnych i zbożach.
Hemochromatoza.
151
RAK WĄTROBY - OBJAWY
Objawy raka wątroby pojawiają się późno.
Do najczęściej spotykanych (choć dość
niecharakterystycznych) należą:
 Tępy ból w prawej okolicy podżebrowej,
 Powiększenie wątroby, guz wyczuwalny
dotykiem w prawym podżebrzu,
 Zaburzenia apetytu, biegunki lub zaparcia,
 Żółtaczka,
 Wodobrzusze.
152
RAK WĄTROBY - DIAGNOSTYKA
 Badanie przedmiotowe:
Objawy marskości wątroby: powiększenie
wątroby wyczuwalne dotykiem, „głowa
meduzy” – charakterystyczna dla marskości
sieć poszerzonych, powierzchownie
położonych naczyń powłok brzucha,
teleangiektazje, zaczerwienienie skóry rąk,
ginekomastia, wodobrzusze.
Guz w prawej okolicy podżebrowej.
153
RAK WĄTROBY - DIAGNOSTYKA
 Badania obrazowe:
 USG jamy brzusznej,
 TK jamy brzusznej,
 Badanie rezonansu magnetycznego jamy
brzusznej,
 Biopsja cienkoigłowa guza pod kontrolą USG i
weryfikacja w badaniu mikroskopowym.
154
RAK WĄTROBY - DIAGNOSTYKA
 Badania laboratoryjne:
 Podwyższony poziom markera AFP (αfetoproteiny) w surowicy,
 Poziom AFP>400-500 ng/ml silnie sugeruje
obecność raka wątrobowokomórkowego (norma:
<20 ng/ml),
 Wskazania do badania przesiewowego w grupie
mężczyzn chorych na przewlekłe zapalenie
wątroby i/lub jej marskość: oznaczanie AFP i
wykonywanie USG jamy brzusznej co 3-6
miesięcy.
155
AFP
 α fetoproteina.
 Glikoproteina.
 Dwa warianty o istotnym znaczeniu klinicznym:
 Wariant wątrobowy,
 Wariant woreczka żółtkowego (yolc sac).
 Marker pierwotnego raka wątroby i raka jądra
(nienasieniaka).
156
AFP
 Podwyższony poziom AFP występuje w
następujących, innych niż rak wątroby stanach:
 Marskość wątroby,
 Zapalenie wątroby.
 W chorobach nienowotworowych podwyższenie
wartości markera ma charakter przemijający
(przeciwnie niż w nowotworach).
157
RAK WĄTROBY - LECZENIE
 Leczenie radykalne:
 Resekcyjność przypadków raka wątroby wynosi
3–30%.
 Leczeniem z wyboru jest leczenie chirurgiczne
– wycięcie guza z marginesem tkanek
zdrowych. Marskość wątroby towarzysząca
rakowi wątrobowokomórkowemu utrudnia
leczenie chirurgiczne.
158
RAK WĄTROBY - LECZENIE
Klasyfikacja Childa w modyfikacji Pugha – ocena
wydolności marskiej wątroby:
Liczba punktów
1
2
3
Stężenie bilirubiny
(mg/dL)
1-1.9
2-2.9
>2.9
Stężenie albumin
(g/dL)
>3.5
2.8 – 3.4
<2.8
Wskaźnik protrombinowy (%)
>65
40-65
<40
wodobrzusze
brak
niewielkie
znaczne
encefalopatia
brak
Stopień I i II
Stopień III i IV
 Punktacja: grupa A: 6-6 pkt, grupa B: 7-9 pkt, grupa C:10-15 pkt.
159
RAK WĄTROBY - LECZENIE
 Znaczenie praktyczne klasyfikacji Childa i Pugha:
 Częściowa hepatektomia jest wykonywana u
pacjentów z wydolnością zmienionej wątroby w
skali A i u części lepiej rokujących pacjentów z
grupy B.
 Leczenie chirurgiczne jest przeciwwskazane u
chorych z grupy C – zalecane leczenie
objawowe.
160
RAK WĄTROBY - LECZENIE
 Leczenie paliatywe:
 Zniszczenie guza za pomocą następujących
metod:
Alkoholizacja (ostrzyknięcie guza 96%
etanolem),
Termoablacja,
Kriodestrukcja,
Embolizacja.
161
PRZERZUTY DO WĄTROBY
Przerzuty do wątroby występują w populacji
europejskiej 30 razy częściej niż pierwotne
nowotwory wątroby.
Wątroba jest najczęstszym miejscem lokalizacji
przerzutów krwiopochodnych.
Połowa przerzutów do wątroby stanowią przerzuty
raka jelita grubego, następnie – raków: żołądka,
trzustki, dróg żółciowych, płuca i piersi. Utkanie
histologiczne odpowiada utkaniu guza
pierwotnego, będącego źródłem przerzutów.
162
PRZERZUTY DO WĄTROBY
25% - 30% chorych ma zmiany przerzutowe
zlokalizowane w wątrobie w chwili rozpoznania
guza jelita grubego.
U 20% - 25% zmiany metastatyczne w wątrobie
pojawią się w ciągu 5 lat od leczenia.
PRZERZUTY DO
WĄTROBY - OBJAWY
 Rodzaj objawów w zależności od lokalizacji ogniska
pierwotnego, historii choroby (pacjent po zabiegu
radykalnym, ognisko pierwotne zostało usunięte,
objawy spowodowane przerzutami do wątroby, lub
objawy spowodowane przez obie lokalizacje u
chorego z nieresekcyjnym i/lub nieoperacyjnym
nowotworem),
 Osłabienie, zaburzenia apetytu,
 Dyskomfort w prawym podżebrzu rzadziej ból,
 Powiększenie wątroby,
 Rzadko objawy niewydolności wątroby i nadciśnienia
wrotnego.
163
164
PRZERZUTY DO WĄTROBY DIAGNOSTYKA
USG jamy brzusznej
TK jamy brzusznej
Badania laboratoryjne
PET
Biopsja guza pod kontrolą USG i weryfikacja
mikroskopowa
PRZERZUTY DO WĄTROBY DIAGNOSTYKA
 Badania laboratoryjne:
 Badanie podstawowe: oznaczenie stężenia CEA
(skoro 50% przerzutów do wątroby stanowią
raki jelita grubego). Badanie stężenia AFP
pozwala na różnicowanie przerzutu z
pierwotnym rakiem wątroby. (Czułość testu:
40%-70%, swoistość: 90%)
 Stężenie CEA ma znaczenie prognostyczne, niski
poziom markera (<5 ng/ml) jest korzystny
rokowniczo.
 Testy biochemiczne nie mają znaczenia we
wczesnym okresie choroby – nie są
charakterystyczne.
165
PRZYKŁAD 5.
57-letnia kobieta zgłosiła się do lekarza z powodu
uczucia
dyskomfortu
w
okolicy
prawego
podżebrza. W badaniu USG stwierdzono liczne
zmiany ogniskowe wątroby, opisane jako budzące
podejrzenie przerzutów. Poza tym narządy jamy
brzusznej bez zmian, trzustka trudna do oceny
(przesłonięta gazami jelitowymi). Badanie TK,
poza
zmianami
wątroby
nie
wykazało
nieprawidłowości.
Wykonano
kolonoskopię
i
gastroskopię, nie znajdując patologii w obrębie
badanych narządów. TK klatki piersiowej bez
zmian.
Pytanie: jaki jest charakter guzów: przerzuty
nowotworu o nieznanej lokalizacji czy też zmiany
pierwotne (HCC)?
166
167
PRZYKŁAD 5.
Oznaczono poziom markerów: CEA – 1.0 ng/ml,
CA19-9 15 ng/ml, AFP – 740 ng/ml.
Podwyższony poziom AFP sugeruje obecność raka
wątrobowokomórkowego (pierwotnego nowotworu
wątroby).
Wykonano biopsję guza pod kontrolą USG. Wynik
badania mikroskopowego przemawia za
rozpoznaniem HCC.
PRZERZUTY DO WĄTROBY LECZENIE
Kwalifikacja do leczenia chirurgicznego: pacjenci z
przerzutami
ograniczonymi
do
wątroby
(dodatkowe
przerzuty
o
lokalizacji
pozawątrobowej
dyskwalifikują
od
leczenia
operacyjnego).
Uzasadnione jest usuwanie przerzutów raka jelita
grubego, nerki i rakowiaka. (20% - 40% przeżyć
5- letnich pacjentów operowanych z powodu
przerzutów raka jelita grubego).
Resekcje przerzutów nowotworów innych niż
wyżej wymienione są wykonywane wyjątkowo. W
takich przypadkach rokowanie jest niepomyślne
(odsetek przeżyć 5-letnich nie przekracza 5%).
168
169
PRZERZUTY DO WĄTROBY LECZENIE
Leczenie systemowe: chemioterapia paliatywna –
wydłuża czas przeżycia chorych na raka jelita
grubego.
Alkoholizacja przerzutów, termo- i krioablacja,
embolizacja tętnicy wątrobowej właściwej metody stosowane, bez udokumentowanego
wpływu na długość przeżycia.
170
RAK PĘCHERZYKA ŻÓŁCIOWEGO
Trzykrotnie częściej u kobiet niż u mężczyzn.
Zapadalność wzrasta po 50 r.ż.
Częściej chorują osoby otyłe.
W większości przypadków współwystępuje z
kamicą pęcherzyka żółciowego.
Często współwystępuje przewlekłe zapalenie
pęcherzyka żółciowego.
171
RAK PĘCHERZYKA
ŻÓŁCIOWEGO - OBJAWY
 Ból w okolicy prawego łuku żebrowego
 Guz wyczuwalny w prawym podżebrzu
 Nudności i wymioty
 Żółtaczka
RAK PĘCHERZYKA
ŻÓŁCIOWEGO
DIAGNOSTYKA
Badanie USG jamy brzusznej
TK jamy brzusznej
Większość zmian rozpoznawana jest
śródoperacyjnie bądź w w badaniu hist.pat.
pęcherzyka żółciowego usuniętego z powodu
kamicy żółciowej (przypadkowo rozpoznane
zmiany niskozaawansowane).
172
RAK PĘCHERZYKA
ŻÓŁCIOWEGO - LECZENIE
 Leczeniem z wyboru jest chirurgia:
 Cholecystektomia (wycięcie pęcherzyka
żółciowego) we wczesnych przypadkach
nowotworu (cecha T1).
 Cholecystektomia z wycięciem loży pęcherzyka
żółciowego oraz usunięcie węzłów chłonnych
wnęki wątroby.
 Leczenia uzupełniającego nie stosuje się.
Radiochemioterapia uzupełniająca ma miejsce w
badaniach klinicznych.
173

Podobne dokumenty