Wzór wypełnionego wniosku - Ministerstwo Gospodarki Morskiej i

WZÓR WYPEŁNIONEGO WNIOSKU
Jan Kowalski
Warszawa, dnia
dd-mm-rrrr
Imię i nazwisko
ul. Nowy Świat 4/6
adres zamieszkania
00-400 Warszawa
WNIOSEK
Wnoszę o uwierzytelnienie następującego dokumentu:
1
dyplom ukończenia Wyższej Szkoły Morskiej w Szczecinie
Dokument będzie wykorzystywany w
szt.
obrocie prawnym z zagranicą – Brazylia/
/postępowaniu wizowym w ambasadzie Zjednoczonych Emiratów Arabskich
podpis
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------1. Zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r. poz. 922) informuje się,
że Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku jest Minister Gospodarki Morskiej i Żeglugi Śródlądowej z siedzibą
w Warszawie 00-400, ul. Nowy Świat 6/12.
2. Zebrane dane będą przetwarzane przez Administratora wyłącznie w celach związanych z uwierzytelnianiem dokumentu.
3. Podane dane osobowe nie będą udostępniane innym odbiorcom.
4. Podanie danych jest dobrowolne, jednakże niezbędne do rozpatrzenia wniosku.
5. Przysługuje Panu/Pani prawo dostępu do treści oraz poprawiania swoich danych.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Ja niżej podpisana/-y wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Administratora moich danych osobowych zawartych we wniosku na potrzeby
procesu uwierzytelnienia dokumentu.
…………………………………………………..
data i podpis