Formularz zgłoszeniowy projektów do zrealizowania w
Transkrypt
Formularz zgłoszeniowy projektów do zrealizowania w
Formularz zgłoszeniowy projektów do zrealizowania w ramach Wrocławskiego BudŜetu Obywatelskiego 2014 Administratorem danych osobowych jest Gmina Wrocław, pl. Nowy Targ 1-8, 50-141 Wrocław. Dane będą przetwarzane w celu realizacji konsultacji Wrocławski BudŜet Obywatelski 2014. Dane nie zostaną udostępnione innym podmiotom. Obowiązek podania danych wynika z ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1591 z późn. zm.). Mam prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania wraz z prawem do kontroli przetwarzania danych zawartych w zbiorze zgodnie z art. 32 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.). Oświadczam jednocześnie, Ŝe podane przez mnie dane są prawdziwe. 1. Podstawowe informacje a) Lider projektu: (imię i nazwisko; adres kontaktowy; telefon lub e-mail) ADAM NOWAK UL. K OSIEDLE X 00-000 WROCŁAW E - MAIL: [email protected] TEL. 123-456-789 b) Nazwa projektu: (do 200 znaków ze spacjami) BUDOWA PLACU FITNESS DLA SENIORÓW NA OSIEDLU X. c) Lokalizacja projektu: (adres działki, numer geodezyjny działki) (do 200 znaków ze spacjami) UL. K OSIEDLE X 00-000 WROCŁAW NR GEODEZYJNY DZIAŁKI: AR_24; 5/18 2. Uzasadnienie (naleŜy opisać projekt, uzasadnić potrzebę jego realizacji, wskazać beneficjentów – do 1800 znaków ze spacjami) PROJEKT TEN DOTYCZY I PROGU KWOTOWEGO WBO 2014 – DO 100 000 ZŁ. NA OSIEDLU X MIESZKA BARDZO DUśO OSÓB STARSZYCH. JEST TO OSIEDLE ZAMIESZKIWANE PRZEZ WIELOPOKOLENIOWE RODZINY. W OBRĘBIE OSIEDLA ZNAJDUJĄ SIĘ ATRAKCYJNE PLACE ZABAW DLA DZIECI, BOISKO DO GRY W PIŁKĘ ORAZ LICZNE ŚCIEśKI ROWEROWE. BRAKUJE JEDNAK CZEGOŚ DLA SENIORÓW. W POBLIśU NIE MA śADNYCH ŚWIETLIC, KLUBÓW, W KTÓRYCH STARSI MIESZKAŃCY NASZEGO OSIEDLA MOGLIBY SIĘ SPOTYKAĆ I SPĘDZAĆ WOLNY CZAS. PLAC FITNESS DLE SENIORÓW ZLOKALIZOWANY W OSIEDLOWYM PARKU ZAWIERAŁBY M.IN. BIEśNIĘ, ROWEREK (2 SZT.), URZĄDZENIE WIOŚLARZ, STEPER (2 SZT.), URZĄDZENIE NORD WALKING, ATLAS DO ĆWICZEŃ MIĘŚNI BRZUCHA, TWISTER, PODWÓJNE KOŁOWROTKI NA MIĘŚNIE RAMION. W OBRĘBIE PLACU FITNESS ZAMIERZAMY TEś POSTAWIĆ 5 ŁAWEK, BY MIESZKAŃCY MOGLI ODPOCZĄĆ PO WYSIŁKU FIZYCZNYM. NA TERENIE INWESTYCJI NIEZBĘDNE BĘDZIE TAKśE UTWARDZENIE NAWIERZCHNI 2 (185 ZŁ BRUTTO/M ) ORAZ USTAWIENIE 3 KOSZY NA ŚMIECI. CAŁKOWITY KOSZT WYKONANIA PROJEKTU WYNOSI OK. 77 500 ZŁ ZA SPRZĘT. 3. Szacunkowy kosztorys (naleŜy oszacować koszty realizacji projektu) Składowe projektu Koszt (brutto) SPRZĘT FITNESS WRAZ Z MONTAśEM (10SZT.) 5 000 x 10 = 50 000 zł ŁAWKI Z MONTAZEM (5 SZT.) 1 600 zł x 5 = 8 000 zł KOSZE NA ŚMIECI Z MONTAśEM (3 SZT.) 1 500 x 3 = 4 500 zł NAWIERZCHNIA śWIROWA UTWARDZONA ok. 15 000 zł Razem 77 500 zł 4. Załączniki (naleŜy dołączyć szkic sytuacyjny planowanego projektu) W TYM MIEJSCU WYMIENIAMY, JAKIE ZAŁĄCZNIKI DODAJEMY. 5. UWAGI ___________________ Niewypełnienie którejkolwiek części formularza skutkuje odrzuceniem projektu z przyczyn formalnych. 2