karta zgłoszenia pacjenta z podejrzeniem porfirii
Transkrypt
karta zgłoszenia pacjenta z podejrzeniem porfirii
KARTA ZGŁOSZENIA PACJENTA Z PODEJRZENIEM PORFIRII (Karta MUSI być wypełniona przez lekarza kierującego) Klinika Zaburzeń Hemostazy i Chorób Wewnętrznych Instytut Hematologii i Transfuzjologii ul. Indiry Gandhi 14; 02-776 Warszawa Tel: 22 / 34 96 158; Fax: 22 / 34 96 159 DANE PACJENTA Imię i nazwisko: PESEL Adres Telefon PODEJRZENIE PORFIRIIi ostra wątrobowa (AIP, VP, HC) protoporfiria erytropoetyczna (EPP) porfiria późna skórna (PCT) inne (CEP, ALADP) OBAWY KLINICZNE Ból brzucha (charakter bólu, czas trwania, lokalizacja) Nudności Wymioty Zaburzenia neurologiczne (rodzaj zaburzeń) Zmiany skórne (rodzaj zmian, czynnik wywołujący, lokalizacja) Czynniki wywołujący wystąpienie objawów bóle przedmiesiączkowe wysiłek fizyczny leki (jakie) stres głodzenie, utrata masy ciała Kiedy wystąpiły objawy Po raz pierwszy Po raz ostatni Ile było epizodów Jak długo trwa epizod Wpływ leków (jakie leki, efekt działania) Wywiad rodzinny w kierunku porfirii TAK (typ porfirii, stopień pokrewieństwa z pacjentem) NIE Czy wykluczono inne przyczyny występujących objawów Bóle brzucha gastroskopia kolonoskopia USG jamy brzusznej Konsultacja neurologiczna Konsultacja ginekologiczna Inne badania (jakie) TK NIE (dlaczego) ---------------------------------Pieczęć jednostki kierującej -----------------------------------------------------Lekarz kierujący (data, podpis, pieczęć) Telefon kontaktowy: