Zabiegi elektrowstrząsowe w leczeniu depresji w przebiegu raka

OPIS PRZYPADKU
Iwona A. Trzebiatowska
Klinika Chorób Psychicznych i Zaburzeń Nerwicowych Akademii Medycznej w Gdańsku
Zabiegi elektrowstrząsowe
w leczeniu depresji w przebiegu
raka trzustki — opis przypadku
Electroconvulsive therapy in pancreatic cancer-related depression
— case study
Adres do korespondencji:
Streszczenie
dr med. Iwona A. Trzebiatowska
Klinika Chorób Psychicznych
i Zaburzeń Nerwicowych
Akademia Medyczna w Gdańsku
ul. Dębinki 7
80–041 Gdańsk
tel.: (0 58) 349 26 50
Depresja jest schorzeniem, które często występuje w przebiegu choroby nowotworowej.
W niektórych przypadkach może przyjmować formę ciężkiego zespołu z objawami psychotycznymi. W niniejszym artykule przedstawiono przypadek mężczyzny z rakiem trzustki,
u którego z powodu lekoopornej depresji zastosowano terapię elektrowstrząsową, uzyskując dobry efekt.
Słowa kluczowe: elektrowstrząsy, choroba nowotworowa
Abstract
Psychoonkologia
Tom 10, nr 1, 32–34
Copyright © 2006 Polskie
Towarzystwo Psychoonkologiczne
i Wydawnictwo Via Medica
ISSN 1429–8538
Depression in often presented in cancer patients’ population. Sometimes we can observe
severe syndromes with psychotic features. This article presents case report of male with
pancreatic cancer who was successfully treated with electroconvulsive therapy due to treatment-resistant depression.
Key words: electroconvulsive therapy, cancer
Wstęp
Depresja należy do najczęściej występujących
zaburzeń emocjonalnych w przebiegu schorzeń somatycznych, w tym choroby nowotworowej. Zdaniem Derogatisa [1], aż u 44% pacjentów z nowotworem występują różne zaburzenia psychiczne,
z czego 85% stanowią zaburzenia nastroju. Zaburzenia te są spowodowane licznymi czynnikami depresjogennymi związanymi z chorobą nowotworową.
Niektóre z nich mają charakter obciążeń psychologicznych wynikających z choroby, do których należą:
— poczucie zagrożenia życia,
— utrata kontroli,
— niepewność dotycząca przyszłości,
— utrata celu i sensu życia (stygmatyzacja),
— poczucie izolacji [2].
32
Istnieją także inne czynniki depresjogenne, które
wiążą się ze stosowanym leczeniem onkologicznym.
Na przykład usunięcie niektórych części ciała (mastektomia, histerektomia) znacznie zwiększa ryzyko
wystąpienia depresji [3], podobnie jak wyłonienie stomii [4]. Podobny efekt może wywierać zastosowana
radioterapia [5] czy chemioterapia [5, 6]. Do znaczących czynników dotyczących samej choroby zalicza
się zaburzenia metaboliczne związane z niektórymi
typami nowotworu, zwłaszcza z rakiem trzustki.
Choroba afektywna rzadko występuje w grupie
pacjentów już zdiagnozowanych i leczonych z powodu raka. Jednak w tej grupie chorych może wystąpić pełnoobjawowa depresja endogenna, nawet
z cechami melancholicznymi.
Chociaż depresja występuje powszechnie, nadal
jest zjawiskiem „niedodiagnozowanym”. Lekarze
www.psychoonkologia.viamedica.pl
Iwona A. Trzebiatowska, Zabiegi elektrowstrząsowe w leczeniu depresji w przebiegu raka trzustki
postrzegają pacjentów z nowotworem nie jako osoby chore na depresję, lecz jako osoby „adekwatnie”
przygnębione sytuacją. Kolejny problem stanowią
poronne zespoły depresyjne lub tak zwane „maski
depresji”, gdzie obniżenie nastroju nie występuje
lub jest niewielkie, natomiast na pierwszy plan obrazu klinicznego wysuwają się inne objawy, na przykład różne zespoły bólowe.
Leczenie depresji w przebiegu choroby nowotworowej jest porównywalnie skuteczne z terapią
innych zespołów depresyjnych. U ponad 80% prawidłowo leczonych pacjentów uzyskuje się pełną
poprawę kliniczną [7]. W większości przypadków
standardowe postępowanie medyczne, czyli włączenie leku przeciwdepresyjnego w odpowiedniej dawce, umożliwia uzyskanie poprawy samopoczucia
i funkcjonowania w ciągu 2–6 tygodni. Terapię powinno się kontynuować przez kolejne 4–6 miesięcy,
aby zapobiec nawrotowi depresji. Wydaje się, że
ryzyko samobójstwa nie jest duże, wymaga jednak
dokładnego określenia [2].
W przypadku lekooporności (braku poprawy po
dwóch kolejnych terapiach z zastosowaniem leków
przeciwdepresyjnych z różnych grup) należy rozważyć
potencjalizację (dołączenie do leku przeciwdepresyjnego preparatu potencjalizującego, np. soli litu), terapię skojarzoną (jednoczesne użycie więcej niż jednego
leku przeciwdepresyjnego) lub zastosowanie elektrowstrząsów. Wszystkie te metody mają charakter wysoko specjalistyczny i należy je stosować pod nadzorem psychiatry, najlepiej w warunkach szpitalnych
(zwłaszcza w grupie pacjentów z podwyższonym ryzykiem, do których należą chorzy z nowotworem).
Opis przypadku
Pacjenta P.K. w wieku 46 lat przyjęto do Kliniki
Chorób Psychicznych i Zaburzeń Nerwicowych Akademii Medycznej w Gdańsku w 2003 roku. Na podstawie wywiadu ustalono, że w jego rodzinie ze strony ojca stwierdzano przypadki depresji, natomiast
nie zaobserwowano innych chorób przewlekłych lub
schorzeń psychicznych. Przebieg ciąży i porodu był
prawidłowy. Pacjent w dzieciństwie rozwijał się prawidłowo, nie chorował. Nie sprawiał kłopotów wychowawczych, był dzieckiem pogodnym, łatwo nawiązywał kontakt z grupą rówieśników. Naukę rozpoczął o czasie, uzyskał wykształcenie średnie techniczne. Po zakończeniu szkoły pracował w zawodzie
do momentu choroby. Związek małżeński, w którym pozostaje, zawarł w 23. roku życia. Małżeństwo
oceniał jako udane; miał dwoje dzieci.
W 26. roku życia przebył krótkotrwały epizod
obniżenia nastroju, który wiązał z kłopotami w pra-
cy. Nie leczył się z tego powodu, a jego samopoczucie wyrównało się samoistnie w ciągu miesiąca. Poza
tym nie chorował, nie przeprowadzono u niego zabiegów chirurgicznych, nie wystąpił u niego uraz
głowy z utratą przytomności. Pacjent nie nadużywał
alkoholu i nie używał narkotyków; wypalał około
paczkę papierosów dziennie.
Przed 3 miesiącami rozpoznano u niego raka
trzustki. Został poddany operacji radykalnej. Chirurga zaniepokoił fakt, że pacjent nadal skarży się na
silne bóle brzucha i z tego powodu stosuje w niekontrolowany sposób opiatowe leki przeciwbólowe.
Podejrzewając uzależnienie, skierował go do psychiatry po 2 miesiącach od wykonania zabiegu operacyjnego. W Rejonowej Poradni Zdrowia Psychicznego rozpoznano umiarkowany zespół depresyjny
i włączono leczenie fluoksetyną w dawce 20 mg. Po
4 tygodniach terapii pacjenta skierowano do szpitala z powodu braku efektu klinicznego. Podczas przyjęcia chory charakteryzował się obniżonym nastrojem i napędem, występowały u niego zaburzenia
życia popędowego we wszystkich sferach (zaburzenia snu II i III fazy, obniżenie łaknienia z wyraźną
utratą masy ciała, zanik libido). Ponadto pacjent miał
myśli i zamiary samobójcze, utracił wszelkie zainteresowania i wycofał się nawet z codziennej aktywności, wypowiadał urojenia winy i niskiej samooceny, prezentował silny lęk i niepokój. Rozpoznano
ciężki epizod depresyjny z objawami psychotycznymi. U chorego zastosowano leczenie skojarzone trójcyklicznym lekiem depresyjnym (amitryptylina
w dawce 200 mg) i neuroleptykiem (perazyna
w dawce 200 mg), lecz nie uzyskano u niego poprawy. Z uwagi na stwierdzoną lekooporność (dwie terapie lekami przeciwdepresyjnymi z różnych grup)
i ciężki stan pacjenta (wysokie ryzyko próby samobójczej oraz obecność objawów psychotycznych) rozpoczęto leczenie elektrowstrząsowe po uzyskaniu
pisemnej zgody pacjenta. Wykonano 8 zabiegów
elektrowstrząsowych w znieczuleniu i zwiotczeniu,
uzyskując pełną remisję objawów. Pacjenta wypisano, zalecając mu stosowanie podtrzymującej farmakoterapii w postaci 150 mg wenlafaksyny na dobę.
Po 3 miesiącach stwierdzono u niego przerzuty odległe w wątrobie. Mimo pogorszenia się sytuacji zdrowotnej, nie stwierdzono nawrotu depresji.
Dyskusja
Terapia elektrowstrząsowa budzi olbrzymie emocje, które najczęściej są niekorzystnie wzbudzane
przez media i literaturę. Jest ona metodą dobrze
poznaną, o ustalonej skuteczności i bezpieczeństwie
[8, 9]. Polskie prawodawstwo (Ustawa o Ochronie
www.psychoonkologia.viamedica.pl
33
Psychoonkologia 2006, tom 10, nr 1
Zdrowia Psychicznego) wymaga osobnej zgody pacjenta na zastosowanie tej metody. Poleca się ją
szczególnie w przypadku leczenia pacjentów z dużym ryzykiem podjęcia próby samobójczej (przynosi
szybszy efekt terapeutyczny niż zastosowanie farmakoterapii) z osłupieniem depresyjnym i w przypadku lekooporności. O zakwalifikowaniu pacjenta
do zabiegu w znieczuleniu i zwiotczeniu decyduje
także anestezjolog. Niezbędne jest wykluczenie pewnych stanów somatycznych, takich jak zaburzenia
rytmu serca, zaburzenia wodno-elektrolitowe, niestabilne stężenie glukozy, podwyższone ciśnienie
śródgałkowe i śródczaszkowe (to ostatnie jest szczególnie ważne wśród pacjentów z nowotworem,
u których mogą wystąpić przerzuty do ośrodkowego układu nerwowego) [10].
Zabiegi elektrowstrząsowe stosuje się rzadko
u specyficznych grup pacjentów z depresją, takich
jak dzieci i adolescenci, kobiety w ciąży, pacjenci
z chorobami serca i innymi chorobami somatycznymi
(m.in. chorobą nowotworową [11]). W literaturze
opisano kilka przypadków pacjentów z guzami wewnątrzczaszkowymi (zwłaszcza z oponiakami) leczonymi z powodzeniem terapią elektrowstrząsową [12].
U opisanego pacjenta występowała depresja lekooporna o ciężkim nasileniu, współistniejąca z ob-
jawami psychotycznymi oraz wysokim ryzykiem podjęcia próby samobójczej. Zabiegi elektrowstrząsowe
przynoszą szybszy efekt terapeutyczny niż zastosowanie leków, co jest szczególnie ważne u pacjentów
z wysokim ryzykiem samobójstwa.
W opisanym przypadku wystąpił pierwszy epizod choroby afektywnej jednobiegunowej, który
ujawnił się już po rozpoznaniu i podjęciu leczenia
operacyjnego raka trzustki. Na endogenny charakter depresji wskazuje głównie pełnoobjawowy zespół somatyczny występujący u pacjenta (spełnione
kryteria wg Międzynarodowej Klasyfikacji Zaburzeń
Psychicznych i Zaburzeń Zachowania [ICD-10, International Classification of Diseases, tenth revision])
[13] oraz rodzinne obciążenie dziedziczne. Depresja
wystąpiła w związku czasowym z rakiem trzustki,
lecz w tym przypadku nowotwór należy postrzegać
jako swoisty „czynnik spustowy” przyczyniający się
do ujawnienia choroby afektywnej. Przemawia za
tym również brak nawrotu depresji mimo ewidentnego pogorszenia w zakresie choroby nowotworowej (rozsiewu nowotworowego kilka miesięcy po
hospitalizacji psychiatrycznej).
W określonych przypadkach stosowanie elektrowstrząsów może być skuteczną i bezpieczną terapią
depresji w przebiegu choroby nowotworowej.
Piśmiennictwo
1. Derogatis L.R., Morrow G.R., Fetting J., Penman D., Piasetsky S., Schmale A.M. The prevalance of psychiatric disorders among cancer patients. JAMA 1983; 249 (6): 751––757.
2. Maguire P. Depression and cancer. W: Robertson M.M.,
Katona C.L.E. (red.). Depression and physical illness. Willey, Londyn 1997; 21–30.
3. Maguire P., Brooke M., Tait A., Thomas C., Sellwod R.
Effect of counseling on physical disability and social recovery after mastectomy. Clin. Oncol. 1983; 9: 319–324.
4. Thomas C., Medden F., Jehu D. Psychological effects of
stomas: II. Factors influencing outcome. J. Psychosom.
Res. 1987; 31: 317–323.
5. Devlen J., Maguire P., Phyllips P., Crowther D., Chambers
H. Psychological problems associated with diagnosis and
treatment of lymhomas. I. Retrospective study. Br.Med.
J. 1987; 295: 1331–1334.
6. Hughson A.V.M., Cooper A.F., McArdle C.S., Smith D.C.
Psychological impact od adjuvant chemotherapy in the
first two years after mastectomy. Br. Med. J. (Clin. Res.)
1986; 293: 1268–1271.
34
7. Chaturvedi S.K., Maguire P., Hopwood P. Antidepressant
medications in cancer patients. Psych. Oncol. 1994; 4: 57–60.
8. Rich C.L., Spiker D.G., Jewell S.W., Neil J.F., Black N.A. The
efficacy of ECT. A response rate in depressive episodes.
Psychiatry Res. 1984; 11: 167–176.
9. Abrams R. Electroconvulsive therapy. Wyd. 2. New York
(NY). Oxford University Press 1992.
10. Elliot D.L., Linz D.H., Kane J.A. Electroconvulsive therapy,
pretreatment medical evaluation. Arch. Intern. Med. 1982;
142: 979–981.
11. Fried D., Mann J. Electroconvulsive treatment of patient
with known intracranial tumor. Biol. Psychiatry 1988; 23:
176–180.
12. Starkstein S.E., Migliorelli R. ECT in patient with patients
with frontal craniotomy and residual mingioma. J. Neuropsychiatry Clin. Neurosci. 1993; 5: 428–430.
13. Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania w ICD-10. Badawcze kryteria diagnostyczne. (1998)
Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne „Vesalius” Instytut Psychiatrii i Neurologii, Kraków–Warszawa.
www.psychoonkologia.viamedica.pl