Załącznik A Wzór wyliczenia opłaty pobieranej przy wnioskach o

Załącznik A
Wzór wyliczenia opłaty pobieranej przy wnioskach o udostępnienie informacji publicznej
I. Wypełnia departament merytoryczny, do którego skierowany jest wniosek o informację
publiczną
1.
Data wpływu wniosku o
informację publiczną
2.
Departament merytoryczny,
do którego wpłynął wniosek
3.
Sposób udostępnienia
informacji wskazany we
wniosku.
4.
Forma udostępnienia
informacji wskazana we
wniosku.
II. Wypełnia departament w którego kompetencji leży zakup materiałów biurowych lub
obsługa urządzeń kserograficznych
5.
6.
Wyliczenie opłaty
(proszę podać szczegółowo w
jaki sposób dokonano
wyliczenia i uwzględnić
koszty biorąc pod uwagę
punkty 1-4)
Podpis dyrektora
departamentu
1
III. Wypełnia departament, w którego kompetencji leży obsługa finansowa urzędu
7.
Numer konta, na który należy
dokonać opłaty
8.
Podpis dyrektora
departamentu
IV. Wypełnia departament merytoryczny, podejmujący decyzje o podjęciu opłaty
14. Łączna wysokość opłaty
15. Decyzja dyrektora o pobraniu
opłaty (właściwe podkreślić)
Pozytywna
Negatywna
16. Data i podpis dyrektora
2